25种重大疾病定义保险的疾病定义使用规范知多少

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《重大疾病保险的疾病定义使用规范》
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以下是保监会制定的,关于重大疾病的疾病定义及相关使用规范。的疾病定义和使用规范,前言 , 为方便消费者比较和选择重大疾病保险产品,保护消费者权益,结合我国重大疾病保险发展及现代医学进展情况,并借鉴国际经验,中国保险行业协会与中国医师协会共同制定重大疾病保险的疾病定义(以下简称“疾病定义”)。 为指导使用疾病定义,中国保险行业协会特制定《重大疾病保险的疾病定义使用规范》(以下简称“规范”)。根据重大疾病保险的起源、发展和特点,本规范中所称“疾病”是指重大疾病保险合同约定的疾病、疾病状态或手术。 1适用范围
本规范中的疾病定义在参考国内外成年人重大疾病保险发展状况并结合现代医学进展情况的基础上制定,因此,本规范适用于保险期间主要为成年人(十八周岁以上)阶段的重大疾病保险。
2.1保险公司将产品定名为重大疾病保险,且保险期间主要为成年人(十八周岁以上)阶段的,该产品保障的疾病范围应当包括本规范内的恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)、重大器官移植术或造血干细胞移植术、终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期);除此六种疾病外,对于本规范疾病范围以内的其它疾病种类,保险公司可以选择使用;同时,上述疾病应当使用本规范的疾病名称和疾病定义。
2.2根据市场需求和经验数据,各保险公司可以在其重大疾病保险产品中增加本规范疾病范围以外的其它疾病种类,并自行制定相关定义。2.3重大疾病保险条款和配套宣传材料中,本规范规定的疾病种类应当按照本规范3.1所列顺序排列,并置于各保险公司自行增加的疾病种类之前;同时,应当对二者予以区别说明。 2.4保险公司设定重大疾病保险除外责任时,对于被保险人发生的疾病、达到的疾病状态或进行的手术,保险公司不承担保险责任的情形不能超出本规范3.2规定的范围。
3重大疾病保险条款的相关规定
重大疾病保险条款中的疾病名称、疾病定义、除外责任和术语释义应当符合本规范的具体规定。3.1重大疾病保险的疾病名称及疾病定义
被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病,应当由专科医生明确诊断。 3.1.1恶性肿瘤
指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。 下列疾病不在保障范围内:(1)原位癌;(2)相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;(3)相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病;(4)皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌);(5)TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌(注);(6)感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。
注:如果为女性重大疾病保险,则不包括此项。
3.1.2急性心肌梗塞
指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。 须满足下列至少三项条件:(1)典型临床表现,例如急性胸痛等;(2)新近的心电图改变提示急性心肌梗塞;(3)心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高,或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化;(4)发病90天后,经检查证实左心室功能降低,如左心室射血分数低于50%。
3.1.3脑中风后遗症
指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。 3.1.4重大器官移植术或造血干细胞移植术
重大器官移植术,指因相应器官功能衰竭,已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。 造血干细胞移植术,指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤,已经实施了造血干细胞(包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞)的异体移植手术。
3.1.5冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术) 指为治疗严重的冠心病,实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。 3.1.6终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)
指双肾功能慢性不可逆性衰竭,达到尿毒症期,经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。
3.1.7多个肢体缺失
指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端(靠近躯干端)以上完全性断离。
3.1.8急性或亚急性重症肝炎
指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死,导致急性肝功能衰竭,且经血清学或病毒学检查证实,并须满足下列全部条件:(1)重度黄疸或黄疸迅速加重;(2)肝性脑病(3)B超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩;(4)肝功能指标进行性恶化。
3.1.9良性脑肿瘤
指脑的良性肿瘤,已经引起颅内压增高,临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等,并危及生命。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,并须满足下列至少一项条件:(1)实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术; (2)实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。 脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。 3.1.10慢性肝功能衰竭失代偿期
指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件:(1)持续性黄疸;(2)腹水;(3)肝性脑病; (4)充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。 因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。
3.1.11脑炎后遗症或脑膜炎后遗症
指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。 3.1.12深度昏迷
指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级(Glasgowcomascale)结果为5分或5分以下,且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上。
因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。
3.1.13双耳失聪
指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失,在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下,平均听阈大于90分贝,且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。
注:如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任,须在疾病定义中特别说明。
3.1.14双目失明
指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失,双眼中较好眼须满足下列至少一项条件:(1)眼球缺失或摘除;
(2)矫正视力低于0.02(采用国际标准视力表,如果使用其它视力表应进行换算);(3)视野半径小于5度。注:如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任,须在疾病定义中特别说明。
3.1.15瘫痪
指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失,指疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后,每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬,或不能随意识活动。 3.1.16心脏瓣膜手术
指为治疗心脏瓣膜疾病,实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。 3.1.17严重阿尔茨海默病
指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失,临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退,其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,且自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。 神经官能症和精神疾病不在保障范围内。
注:如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任,须在疾病定义中特别说明。 3.1.18严重脑损伤
指因头部遭受机械性外力,引起脑重要部位损伤,导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍,指脑损伤180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。 3.1.19严重帕金森病
是一种中枢神经系统的退行性疾病,临床表现为震颤麻痹、共济失调等。须满足下列全部条件:(1)药物治疗无法控制病情;(2)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。 继发性帕金森综合征不在保障范围内。注:如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任,须在疾病定义中特别说明。 3.1.20严重Ⅲ度烧伤
指烧伤程度为Ⅲ度,且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的20%或20%以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。
3.1.21严重原发性肺动脉高压
指不明原因的肺动脉压力持续性增高,进行性发展而导致的慢性疾病,已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限,达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级,且静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg。 3.1.22严重运动神经元病
是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病,包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件。
注:如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任,须在疾病定义中特别说明。
3.1.23语言能力丧失
指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力,经过积极治疗至少12个月(声带完全切除不受此时间限制),仍无法通过现有医疗手段恢复。精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。
注:如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任,须在疾病定义中特别说明。3.1.24重型再生障碍性贫血
指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。须满足下列全部条件:(1)骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断;(2)外周血象须具备以下三项条件:①中性粒细胞绝对值≤0.5*109/L;②网织红细胞<1%; ③血小板绝对值≤20*109/L。 3.1.25主动脉手术
指为治疗主动脉疾病,实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉,不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。 动脉内血管成形术不在保障范围内。 3.2重大疾病保险的除外责任
因下列情形之一,导致被保险人发生疾病、达到疾病状态或进行手术的,保险公司不承担保险责任:3.2.1投保人、受益人对被保险人的故意杀害、故意伤害;3.2.2被保险人故意自伤、故意犯罪或拒捕; 3.2.3被保险人服用、吸食或注射毒品;3.2.4被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证的机动车;3.2.5被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病;
3.2.6战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱; 3.2.7核爆炸、核辐射或核污染;
3.2.8遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常。
3.3术语释义
3.3.1六项基本日常生活活动 。
六项基本日常生活活动是指:(1)穿衣:自己能够穿衣及脱衣;(2)移动:自己从一个房间到另一个房间;(3)行动:自己上下床或上下轮椅;(4)如厕:自己控制进行大小便;(5)进食:自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中;(6)洗澡:自己进行淋浴或盆浴。
3.3.2肢体机能完全丧失
指肢体的三大关节中的两大关节僵硬,或不能随意识活动。肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢 。 3.3.3语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失
语言能力完全丧失,指无法发出四种语音(包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音)中的任何三种、或声带全部切除,或因大脑语言中枢受伤害而患失语症。
咀嚼吞咽能力完全丧失,指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍,以致不能作咀嚼吞咽运动,除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。 3.3.4永久不可逆
指自疾病确诊或意外伤害发生之日起,经过积极治疗180天后,仍无法通过现有医疗手段恢复。
3.3.5专科医生
专科医生应当同时满足以下四项资格条件:(1)具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;(2)具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》,并按期到相关部门登记注册;(3)具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》;(4)在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。
3.3.6感染艾滋病病毒或患艾滋病
艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒,英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征,英文缩写为AIDS。 在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性,没有出现临床症状或体征的,为感染艾滋病病毒;如果同时出现了明显临床症状或体征的,为患艾滋病。3.3.7遗传性疾病
指生殖细胞或受精卵的遗传物质(染色体和基因)发生突变或畸变所引起的疾病,通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。3.3.8先天性畸形、变形或染色体异常
指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定。
4重大疾病保险宣传材料的相关规定
在重大疾病保险的宣传材料中,如果保障的疾病名称单独出现,应当采用以下主标题和副标题结合的形式4.1恶性肿瘤——不包括部分早期恶性肿瘤
4.2急性心肌梗塞
4.3脑中风后遗症——永久性的功能障碍
4.4重大器官移植术或造血干细胞移植术——须异体移植手术
4.5冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)——须开胸手术
4.6终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)——须透析治疗或肾脏移植手术
4.7多个肢体缺失——完全性断离
4.8急性或亚急性重症肝炎
4.9良性脑肿瘤——须开颅手术或放射治疗 。 4.10慢性肝功能衰竭失代偿期——不包括酗酒或药物滥用所致
4.11脑炎后遗症或脑膜炎后遗症——永久性的功能障碍
4.12深度昏迷——不包括酗酒或药物滥用所致
4.13双耳失聪——永久不可逆
注:如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任,须在副标题中注明。
4.14双目失明——永久不可逆
注:如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任,须在副标题中注明。
4.15瘫痪——永久完全
4.16心脏瓣膜手术——须开胸手术
4.17严重阿尔茨海默病——自主生活能力完全丧失
注:如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任,须在副标题中注明。
4.18严重脑损伤——永久性的功能障碍
4.19严重帕金森病——自主生活能力完全丧失
注:如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任,须在副标题中注明。
4.20严重Ⅲ度烧伤——至少达体表面积的20%
4.21严重原发性肺动脉高压——有心力衰竭表现
4.22严重运动神经元病——自主生活能力完全丧失
注:如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任,须在副标题中注明。4.23语言能力丧失——完全丧失且经积极治疗至少12个月
注:如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任,须在副标题中注明
4.24重型再生障碍性贫血
4.25主动脉手术——须开胸或开腹手术
5.1中国保险行业协会建立常设机构,研究重大疾病保险相关疾病医疗实践的进展情况,并组织人员定期对疾病定义及规范进行修订。
5.2本规范自发布之日起施行。日后,保险公司签订的保险期间主要为成年人(十八周岁以上)阶段的重大疾病保险合同应当符合本规范。对本规范施行前已经签订的重大疾病保险合同,保险公司要做好相关服务工作。 5.3本规范由中国保险行业协会负责解释。
综上所述,此次保监会制定关于重大疾病的疾病定义及相关使用规范,分别从主要适用年龄,保障重疾的重疾,理赔证明重疾的方式,医生资质的要求等方面做了明确的规定,方便市民进行就诊以及后期理赔事宜。
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《重大疾病保险的疾病定义使用规范》全文----保监会和医师协会统一制定
&&为方便消费者比较和选择重大疾病保险产品,保护消费者权益,结合我国重大疾病保险发展及现代医学进展情况,并借鉴国际经验,中国保险行业协会与中国医师协会共同制定重大疾病保险的疾病定义(以下简称“疾病定义”)。
&&为指导保险公司使用疾病定义,中国保险行业协会特制定《重大疾病保险的疾病定义使用规范》(以下简称“规范”)。
&&根据重大疾病保险的起源、发展和特点,本规范中所称“疾病”是指重大疾病保险合同约定的疾病、疾病状态或手术。
&&1&适用范围
&&本规范中的疾病定义在参考国内外成年人重大疾病保险发展状况并结合现代医学进展情况的基础上制定,因此,本规范适用于保险期间主要为成年人(十八周岁以上)阶段的重大疾病保险。
&&2&使用原则
&&2.1&保险公司将产品定名为重大疾病保险,且保险期间主要为成年人(十八周岁以上)阶段的,该产品保障的疾病范围应当包括本规范内的恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)、重大器官移植术或造血干细胞移植术、终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期);除此六种疾病外,对于本规范疾病范围以内的其它疾病种类,保险公司可以选择使用;同时,上述疾病应当使用本规范的疾病名称和疾病定义。
&&2.2&根据市场需求和经验数据,各保险公司可以在其重大疾病保险产品中增加本规范疾病范围以外的其它疾病种类,并自行制定相关定义。
&&2.3&重大疾病保险条款和配套宣传材料中,本规范规定的疾病种类应当按照本规范3.1所列顺序排列,并置于各保险公司自行增加的疾病种类之前;同时,应当对二者予以区别说明。
&&2.4&保险公司设定重大疾病保险除外责任时,对于被保险人发生的疾病、达到的疾病状态或进行的手术,保险公司不承担保险责任的情形不能超出本规范3.2规定的范围。
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&&3&重大疾病保险条款的相关规定&&重大疾病保险条款中的疾病名称、疾病定义、除外责任和术语释义应当符合本规范的具体规定。&&3.1&重大疾病保险的疾病名称及疾病定义&&被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病,应当由专科医生明确诊断。&&3.1.1&恶性肿瘤&&指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。&&下列疾病不在保障范围内:&&(1)原位癌;&&(2)相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;&&(3)相当于Ann&Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病;&&(4)皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌);&&(5)TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌(注);&&(6)感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。&&注:如果为女性重大疾病保险,则不包括此项。&&3.1.2&急性心肌梗塞&&指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件:&&(1)典型临床表现,例如急性胸痛等;&&(2)新近的心电图改变提示急性心肌梗塞;&&(3)心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高,或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化;&&(4)发病90天后,经检查证实左心室功能降低,如左心室射血分数低于50%。3.1.3&脑中风后遗症&&指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:&&(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;&&(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;&&(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。&&3.1.4&重大器官移植术或造血干细胞移植术&&重大器官移植术,指因相应器官功能衰竭,已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。&&造血干细胞移植术,指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤,已经实施了造血干细胞(包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞)的异体移植手术。&&3.1.5&冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)&&指为治疗严重的冠心病,实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。&&冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。&&3.1.6&终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)&&指双肾功能慢性不可逆性衰竭,达到尿毒症期,经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。&&3.1.7&多个肢体缺失&&指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端(靠近躯干端)以上完全性断离。&&3.1.8&急性或亚急性重症肝炎&&指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死,导致急性肝功能衰竭,且经血清学或病毒学检查证实,并须满足下列全部条件:&&(1)重度黄疸或黄疸迅速加重;&&(2)肝性脑病;&&(3)B超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩;&&(4)肝功能指标进行性恶化。&&3.1.9&良性脑肿瘤&&指脑的良性肿瘤,已经引起颅内压增高,临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等,并危及生命。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,并须满足下列至少一项条件:&&(1)实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术;&&(2)实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。&&脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。&&3.1.10&慢性肝功能衰竭失代偿期&&指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件:&&(1)持续性黄疸;&&(2)腹水;&&(3)肝性脑病;&&(4)充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。&&因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。&&3.1.11&脑炎后遗症或脑膜炎后遗症&&指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:&&(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;&&(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;&&(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。&&3.1.12&深度昏迷&&指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级(Glasgow&coma&scale)结果为5分或5分以下,且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上。&&因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。&&3.1.13&双耳失聪&&指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失,在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下,平均听阈大于90分贝,且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。&&注:如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任,须在疾病定义中特别说明。&&3.1.14&双目失明&&指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失,双眼中较好眼须满足下列至少一项条件:&&(1)眼球缺失或摘除;&&(2)矫正视力低于0.02(采用国际标准视力表,如果使用其它视力表应进行换算);&&(3)视野半径小于5度。&&注:如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任,须在疾病定义中特别说明。&&3.1.15&瘫痪&&指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失,指疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后,每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬,或不能随意识活动。
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&&3.1.16&心脏瓣膜手术&&指为治疗心脏瓣膜疾病,实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。&&3.1.17&严重阿尔茨海默病&&指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失,临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退,其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,且自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。&&神经官能症和精神疾病不在保障范围内。&&注:如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任,须在疾病定义中特别说明。&&3.1.18&严重脑损伤&&指因头部遭受机械性外力,引起脑重要部位损伤,导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍,指脑损伤180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:&&(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;&&(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;&&(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。&&3.1.19&严重帕金森病&&是一种中枢神经系统的退行性疾病,临床表现为震颤麻痹、共济失调等。须满足下列全部条件:&&(1)药物治疗无法控制病情;&&(2)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。&&继发性帕金森综合征不在保障范围内。&&注:如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任,须在疾病定义中特别说明。&&3.1.20&严重Ⅲ度烧伤&&指烧伤程度为Ⅲ度,且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的20%或20%以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。&&3.1.21&严重原发性肺动脉高压&&指不明原因的肺动脉压力持续性增高,进行性发展而导致的慢性疾病,已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限,达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级,且静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg。&&3.1.22&严重运动神经元病&&是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病,包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件。&&注:如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任,须在疾病定义中特别说明。&&3.1.23&语言能力丧失&&指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力,经过积极治疗至少12个月(声带完全切除不受此时间限制),仍无法通过现有医疗手段恢复。&&精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。&&注:如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任,须在疾病定义中特别说明。3.1.24&重型再生障碍性贫血&&指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。须满足下列全部条件:&&(1)骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断;&&(2)外周血象须具备以下三项条件:&&①&中性粒细胞绝对值≤0.5×109/L&;&&②&网织红细胞<1%;&&③&血小板绝对值≤20×109/L。&&3.1.25&主动脉手术&&指为治疗主动脉疾病,实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉,不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。&&动脉内血管成形术不在保障范围内。&&3.2&重大疾病保险的除外责任&&因下列情形之一,导致被保险人发生疾病、达到疾病状态或进行手术的,保险公司不承担保险责任:&&3.2.1投保人、受益人对被保险人的故意杀害、故意伤害;&&3.2.2&被保险人故意自伤、故意犯罪或拒捕;&&3.2.3&被保险人服用、吸食或注射毒品;&&3.2.4&被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证的机动车;&&3.2.5&被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病;&&3.2.6&战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;&&3.2.7&核爆炸、核辐射或核污染;&&3.2.8&遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常。
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&&3.3&术语释义&&3.3.1&六项基本日常生活活动&&六项基本日常生活活动是指:(1)穿衣:自己能够穿衣及脱衣;(2)移动:自己从一个房间到另一个房间;(3)行动:自己上下床或上下轮椅;(4)如厕:自己控制进行大小便;(5)进食:自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中;(6)洗澡:自己进行淋浴或盆浴。&&3.3.2&肢体机能完全丧失&&指肢体的三大关节中的两大关节僵硬,或不能随意识活动。肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢。&&3.3.3语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失&&语言能力完全丧失,指无法发出四种语音(包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音)中的任何三种、或声带全部切除,或因大脑语言中枢受伤害而患失语症。&&咀嚼吞咽能力完全丧失,指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍,以致不能作咀嚼吞咽运动,除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。&&3.3.4&永久不可逆&&指自疾病确诊或意外伤害发生之日起,经过积极治疗180天后,仍无法通过现有医疗手段恢复。&&3.3.5&专科医生&&专科医生应当同时满足以下四项资格条件:(1)具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;(2)具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》,并按期到相关部门登记注册;(3)具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》;(4)在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。&&3.3.6感染艾滋病病毒或患艾滋病&&艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒,英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征,英文缩写为AIDS。&&在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性,没有出现临床症状或体征的,为感染艾滋病病毒;如果同时出现了明显临床症状或体征的,为患艾滋病。&&3.3.7遗传性疾病&&指生殖细胞或受精卵的遗传物质(染色体和基因)发生突变或畸变所引起的疾病,通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。&&3.3.8先天性畸形、变形或染色体异常&&指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定。4&重大疾病保险宣传材料的相关规定&&在重大疾病保险的宣传材料中,如果保障的疾病名称单独出现,应当采用以下主标题和副标题结合的形式。&&4.1&恶性肿瘤——不包括部分早期恶性肿瘤&&4.2&急性心肌梗塞&&4.3&脑中风后遗症——永久性的功能障碍&&4.4&重大器官移植术或造血干细胞移植术——须异体移植手术&&4.5&冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)——须开胸手术&&4.6&终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)——须透析治疗或肾脏移植手术&&4.7&多个肢体缺失——完全性断离&&4.8&急性或亚急性重症肝炎&&4.9&良性脑肿瘤——须开颅手术或放射治疗&&4.10&慢性肝功能衰竭失代偿期——不包括酗酒或药物滥用所致&&4.11&脑炎后遗症或脑膜炎后遗症——永久性的功能障碍&&4.12&深度昏迷——不包括酗酒或药物滥用所致&&4.13&双耳失聪——永久不可逆&&注:如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任,须在副标题中注明。&&4.14&双目失明——永久不可逆&&注:如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任,须在副标题中注明。&&4.15&瘫痪——永久完全&&4.16&心脏瓣膜手术——须开胸手术&&4.17&严重阿尔茨海默病——自主生活能力完全丧失&&注:如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任,须在副标题中注明。&&4.18&严重脑损伤——永久性的功能障碍&&4.19&严重帕金森病——自主生活能力完全丧失&&注:如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任,须在副标题中注明。&&4.20&严重Ⅲ度烧伤——至少达体表面积的20%&&4.21&严重原发性肺动脉高压——有心力衰竭表现&&4.22&严重运动神经元病——自主生活能力完全丧失&&注:如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任,须在副标题中注明。&&4.23&语言能力丧失——完全丧失且经积极治疗至少12个月&&注:如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任,须在副标题中注明&&4.24&重型再生障碍性贫血&&4.25&主动脉手术——须开胸或开腹手术&&5&附则&&5.1&中国保险行业协会建立常设机构,研究重大疾病保险相关疾病医疗实践的进展情况,并组织人员定期对疾病定义及规范进行修订。&&5.2&本规范自发布之日起施行。日后,保险公司签订的保险期间主要为成年人(十八周岁以上)阶段的重大疾病保险合同应当符合本规范。对本规范施行前已经签订的重大疾病保险合同,保险公司要做好相关服务工作。&&5.3&本规范由中国保险行业协会负责解释。&&来源:中国保险行业协会
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这是中国保监会和中国医师协会统一协商后对重大疾病保险的25种重大疾病所作的统一定义全文。购买重大疾病保险前务需了解清楚。
爱你忆万年
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这个是有点专业性的,一般人看不懂,最好是理赔前让你的主治大夫看看,是否符合再去
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是否符合理赔标准,主治医师一般不太愿意下定论。在购买前咨询医生,估计更多持反对意见的,因为主治医生根据的是临床医学,保险根据的是保险医学,二直差别很大。
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其实保监会插手的很多东西对客户都未必是好事,比如主动脉手术,以前没有开胸说,但统一后却增加了这点。
爱你忆万年
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那其实理赔起来怕还是很困难的了,要严格符合才行,除非身故和完全高残的就没有异议了,这个理赔对广大投保人来说是最有意见的了,当初我买的平安万能,明明我在深圳已经完全符合理赔的,完全没有异议,,属于深度昏迷的,我在ICU住了一个月,应该提前给付的,结果我转院到广州了,居然平安又跟着去了,,到广州我已经清醒了你跑去干什么呢?如果我等这钱救命的话,不是完蛋了,规定是过了时间要给付利息的,也不知道给没给,虽然最后还是赔了,可是效率太低,那是救命钱呀,在当时,提前给付变成社保报销了
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3.1.12&深度昏迷&&指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级(Glasgow&coma&scale)结果为5分或5分以下,且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上。如果昏迷分级和持续达到96小时以上,完全可以到保监会投诉,再不行就诉讼,保险官司多数一到法院保险公司就输,本身保险法也有规定当双方产生歧义时,应当作出对投保人有利的判决。在理赔上,我从业那么多年来倒还没有碰过难题,有一次帮助别人到某公司理赔,人家还误以为是哪个律师事务所的。[爱你忆万年](&22:23:31)那其实理赔起来怕还是很困难的了,要严格符合才行,除非身故和完全高残的就没有异议了,这个理赔对广大投保人来说是最有意见的了,当初我买的平安万能,明明我在深圳已经完全符合理赔的,完全没有异议,,属于深度昏迷的,我在ICU住了一个月,应该提前给付的,结果我转院到广州了,居然平安又跟着去了,,到广州我已经清醒了你跑去干什么呢?如果我等这钱救命的话,不是完蛋了,规定是过了时间要给付利息的,也不知道给没给,虽然最后还是赔了,可是效率太低,那是救命钱呀,在当时,提前给付变成社保报销了
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了解清楚是否能接受这样的理赔条件后再决定是否投保,减少被误导,更不会被骗上当
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重大疾病保险知识一、什么是重大疾病保险?&&&&&&重大疾病保险是当被保险人在保险期间内发生保险合同约定的疾病、达到约定的疾病状态或实施了约定的手术时给付保险金的健康保险产品。重大疾病保险的根本目的是为病情严重、花费巨大的疾病治疗提供经济支持。&二、重大疾病保险有什么保证功能?&&&&&&重大疾病保险&所保障的“重大疾病”通常具有以下两个基本特征:一是“治疗花费巨大”,此类疾病需要进行较为复杂的药物或手术治疗,需要支付昂贵的医疗费用。重大疾病保险给付的保险金主要有两个方面的用途:一是为保险人支付因疾病、疾病状态或手术治疗所花费的高额医疗费用;二是为被保险人患病后提供经济保障,尽可能避免被保险人的家庭在经济上陷入困境。&三、本次我国保险行业对哪些重大疾病保险的疾病的定义进行了统一和规范?&&&&&&在本次定义制定工作中,中国保险行业协会与中国医师协会合作,根据成人重大疾病保险的特点,对我国重大疾病保险产品常见的25种疾病的表述进行了统一和规范,这25种疾病的名称如下:&1.恶性肿瘤—不包括部分早期恶性肿瘤&2.急性心肌梗塞&3.脑中风后遗症—永久性功能障碍4.重大器官移植术或造血干细胞移植术—须异体移植术&5.冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)—须开胸手术&6.终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)—须透析治疗或肾脏移植手术&7.多个肢体缺失—完全性断离&8.急性或亚急性重症肝炎&9.良性脑肿瘤—须开颅手术或放射治疗&10.慢性肝功能衰竭失代偿期—不包括酗酒或药物滥用所致&11.脑炎后遗症或脑膜炎后遗症—永久性功能障碍&12.深度昏迷—不包括酗酒或药物滥用所致&13.双耳失聪—永久不可逆&14.双目失明—永久不可逆&15.瘫痪—永久完全&16.心脏瓣膜手术—须开胸手术&17.严重阿尔茨海默病—自主生活能力完全丧失&18.严重脑损伤—永久性功能障碍&19.严重帕金森病—自主生活能力完全丧失&20.严重Ⅲ度烧伤—至少达体表面积的20%&21.严重原发性肺动脉高压—有心力衰竭表现&22.严重运动神经元病—自主生活能力完全丧失&23.语言能力丧失—完全丧失且经积极治疗至少12月&24.重型再生障碍性贫血&25.主动脉手术—须开胸或开腹手术&&&&&&从世界各国的经验来看,重大疾病保险所保障的多种疾病中,发生率和理赔率最高的疾病有三至六种,这些疾病对重大疾病保险产品的价格影响最大。为保险消费者权益,充分发挥重大疾病保险的保障功能,本次疾病定义制定工作确定,行业统一定义使用后,以“重大疾病保险”命名、保险期间主要未为成年人阶段的保险产品,其保险范围必须包括6种必保疾病:&1.恶性肿瘤—不包括部分早期恶性肿瘤&2.急性心肌梗塞&3.脑中风后遗症—永久性功能障碍&4.重大器官移植术或造血干细胞移植术—须异体移植术&5.冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)—须开胸手术&6.终末期肾病(或呈慢性肾功能衰竭尿毒症期)—须透析治疗或肾脏移植我国保险市场上已经售出的大多数重大疾病保险产品包含这些疾病保障责任。&四、投保重疾保险时应注意什么?&&&&&&首先,消费者应该根据需求认真选择合适的重大疾病保险产品&,遇有不明白的地方可向业务员或保险公司咨询。其次,决定投保重大疾病保险后,需回答个人健康及家族病史等与投保有关的问题,投保人和被保险人一定要仔细阅读并如实填写。如果相关情况没有如实告知保险公司,将来申请给付保险金时可能无法得到保险保障。最后,投保人和被保险人一定要在投保单相应落款处签上自己的名字,没有投保人和被保险人的亲笔签名,往往会引起纠纷。&五、投保重疾保险后要注意什么?&&&&&&投保人在收到保险公司合同后应再次仔细阅读合同的具体内容,对合同有疑异的地方可以向保险公司或业务员咨询。重大疾病保险通常设有10天的犹豫期(犹豫期的起始日为投保人书面签收保单日),投保人若发现购买的产品与自身需求不相符时,在犹豫期内退保,保险公司会全额或在扣除保单工本费后无息退还已交保险费,并且自始不承担保险责任。投保人若在犹豫期后退保,将会受到较大的费用损失。如果投保人选择分期缴纳保险费,逾期未缴保险费,超过60天的宽限期后,保险合同效力中止。在保险合同效力中止后两年内,投保人可以向保险公司申请恢复合同效力,保险公司做出是否同意复效的决定,双方协商并达成协议,投保人补交保险费后,合同效力恢复。自合同效力终止之日起二年内双方未达成协议的,保险公司有权解除合同。&六、任何索赔重大疾病保险金?&&&&&&重大疾病保险合同中均有“保险金申请&”条款,在发生合同约定的保险事故后,应及时通知保险公司,并按“保险金申请”条款中的要求,准备相关资料向保险公司申请给付保险金。需要提供的与确认保险事故有关的证明和资料主要包括保险合同、被保险人身份证明、专科医生诊断证明或手术证明等。
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正确认识重大疾病保险范围中的“Ⅰ型糖尿病”责任&&&胰岛素依赖型糖尿病&(Ⅰ型糖尿病),约占糖尿病病人总数的10%,常发生于儿童和青少年。1型糖尿病发病时需依靠外源胰岛素存活,一旦中止胰岛素治疗则威胁生命。&&&&而更多的人所患的属于非胰岛素依赖型糖尿病,约占糖尿病病人总数的90%,发病年龄多数在35岁以后。
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根据上市保险公司公布的报表显示:&&&&&中国太保前三季度总赔付支出是292.84亿元,同比上升19%;第三季度赔付支出97.13亿元,同比增长17%,相当于日均赔付支出1.08亿元。  &中国平安前三季度保险合同赔付支出416.84亿元,而去年同期的保险合同赔付支出只有278.87亿元,同比上升49.47%;&第三季度中国平安的赔付支出是139.35亿元,同比增长43.54%,相当于日均赔付支出1.55亿元。  &中国人寿前三季度保险合同赔付支出609.22亿元,去年同期只有403.91亿元,同比增长50.83%;仅第三季度,中国人寿的赔付支出是150.23亿元,相当于日均赔付支出1.67亿元。
爱你忆万年
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&&我一下就占了3项,昏迷,瘫痪,脑炎后遗症可是真的能赔的只有一项,昏迷,其他的条件是要完全和永久性的,只要还能稍微动动,都不属于完全,这个是比较苛刻的,个人认为起码可以按程度来区分,不是1和0的关系,应该和残疾程度比例来分更人性化
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确实重大疾病保险的赔偿标准比较苛刻,所以更多的只能从延长生命和不拖累家人的角度去理解,所以必须在投保前看清楚条款,认为可以接受的情况下才购买。[爱你忆万年](&16:33:19)&&我一下就占了3项,昏迷,瘫痪,脑炎后遗症可是真的能赔的只有一项,昏迷,其他的条件是要完全和永久性的,只要还能稍微动动,都不属于完全,这个是比较苛刻的,个人认为起码可以按程度来区分,不是1和0的关系,应该和残疾程度比例来分更人性化
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&&&本报讯【记者&康民】科隆再保险公司(Gen&Re)12月18日在京发布的第四次重大疾病调查显示,尽管中国重疾险保单包括40种或更多种疾病,但是96.5%的理赔集中在10种疾病上。科隆再保险是国际上最大的再保险集团之一。&­  据介绍,这份名为《重大疾病调查2007》的报告是科隆再第一次对中国国内保险行业进行的跨公司重大疾病数据分析。该报告的数据涵盖了中国人寿、平安、太平洋、友邦等中国12家主要保险公司。数据显示,2000年至2004年间,中国主要保险公司共承保新保单约630万单,合计理赔91560件。&­  调查显示,中国的女性更倾向购买重大疾病保险,女性被保险人比男性被保险人多22%。平均保额较低,2004年重大疾病保单的平均保额约为人民币3万元。与保额小于人民币两万元的保单相比,保额超过人民币7万元以上的保单在第一保单年度的理赔率是小额保单的两倍,而该数字在第二和第三保单年度降到66%和30%。男性的第一保单年度理赔率比其他保单年度高12.5%,提示存在着某种逆向选择倾向。&­  与其他国家、地区一样,尽管中国重疾险保单包括40种或更多种疾病,但是96.5%的理赔集中在10种疾病上。这一数字在女性中为97.7%,其中癌症理赔率占84.4%。&­  报告称,中国的保险公司理赔速度较快,平均为30天,而其他国家、地区平均为42天。与其他市场比较,中国的整体理赔经验没有显示任何不良状态,甚至略好。重大疾病保险对灾难性的严重疾病提供有实质意义的保障,同时也是老百姓买得起的保险,它有希望继续成功。&­  据了解,此前科隆再曾分别于1996年、2000年和2003年发布过3次重大疾病调查报告,前3次的调查覆盖了中国香港、新加坡和马来西亚市场的重大疾病保险产品的经验。而第四次重大疾病调查包括了中国、中国香港、新加坡、马来西亚、南非和英国市场在2000年至2004年间的重大疾病保险的经验调查结果。&­  科隆再亚太区寿险健康险首席执行官Dr.&Wolfgang&Droste说,重大疾病调查的目的是发现市场趋势、理赔经验和地区差异,为产品定价和将来产品开发奠定基础。该调查分析报告将被印刷出版,并分发给中国的寿险、健康险公司。&­&&&&中国保险报­
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