保护视力色:
主要政策依据
一、基本医疗保险政策依据
1.《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）
2.《四川省贯彻&国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定&的意见》（川府发〔1999〕30号）
3.《四川省人民政府关于&乐山市城镇职工基本医疗保险暂行办法&的批复》（川府函〔2000〕72号）
4.《关于印发&乐山市城镇职工基本医疗保险实施细则&的通知》（乐府发〔2000〕185号）
5.《关于印发&四川省城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法&的通知》（川劳社发〔2000〕11号）
6.《乐山市城镇职工基本医疗保险费用结算办法》（乐市劳发〔2000〕53号）
7.《关于基本医疗保险若干问题的处理意见》（乐市劳医保〔2001〕6号）
8.《关于对基本医疗保险部分病种（项目）住院费用实行定额包干和最高限价的试行意见》（乐劳社发〔2003〕38号）
9.《关于加强基本医疗保险住院费用管理和调整异地住院起付线的通知》（乐劳社发〔2003〕136号）
10.《乐山市劳动和社会保障局关于对基本医疗保险白内障患者置换人工晶体等手术项目住院费用实行最高限价管理的通知》（乐劳社发〔2006〕112号）
11.《关于&乐山市社会保险事业管理局关于实施“家庭病床”意见的请示&的批复》（乐劳社发〔2007〕101号）
12.《关于印发&乐山市医疗保险异地就医及转诊治疗管理暂行规定&的通知》（乐社险发〔2008〕58号）
13.《关于印发&乐山市医疗保险特殊疾病门诊管理实施办法&的通知》（乐社险发〔2008〕59号）
14.《乐山市劳动和社会保障局关于调整基本医疗保险部分病种（项目）住院费用定额包干和限价标准的通知》（乐劳社发〔2009〕12号）
15.《关于印发〈乐山市医疗保险外伤住院管理暂行办法〉的通知》（乐社险发〔2009〕3号）
16.《关于公布2010年城镇职工、居民基本医疗保险待遇支付标准等政策的通知》（乐劳社发〔2009〕76号）
17.《关于印发&乐山市城镇职工基本医疗保险市级统筹试行办法&的通知》（乐府办发〔2011〕25号）
18.《关于印发&乐山市基本医疗保险特殊疾病门诊管理办法&的通知》（乐人社发〔2012〕91号）
19.《关于城镇职工基本医疗保险市级统筹个人账户结算管理有关问题的通知》（乐人社发〔2012〕97号）
20.《关于公布2015年基本医疗保险有关待遇政策的通知》（乐人社发〔2015〕1号）
二、工伤生育保险政策依据
1.《中华人民共和国社会保险法》（中华人民共和国主席令第35号）
2.《工伤保险条例》（国务院令第375号）和《国务院关于修改&工伤保险条例&的决定》（国务院令第586号）
3.《乐山市劳动和社会保障局关于贯彻&乐山市工伤保险市级统筹试行办法&的实施意见》（乐劳社办〔2010〕64号）
4.《乐山市人民政府办公室关于批转乐山市工伤职工住院治疗伙食补助费及转往市外就医交通食宿费用支付办法的通知》（乐府办发〔2011〕27号）
5.《四川省人民政府关于贯彻实施&国务院关于修改工伤保险条例决定&的通知》（川府发〔2011〕28号）
6.《乐山市人民政府办公室关于印发乐山市生育保险市级统筹试行办法的通知》（乐府办发〔2012〕126号）
7.《关于贯彻乐山市生育保险市级统筹试行办法有关问题的通知》（乐人社发〔2012〕86号）
基本医疗保险本地就医
服 务 指 南
一、办理程序
第一步：参保人持身份证、参保凭证社会保障卡（证）到定点医院办理住院就医，同时提供身份证复印件一份由定点医院归入病历档案中。
第二步：参保人员入院时，须向就诊定点医院缴纳自费预付金，预付金额由定点医院根据病情确定。
第三步：参保人员在各定点医院住院治疗期间，患者或家属应在每日发生的住院费用清单上签字确认并按手印留存。
第四步：参保人员办理出院手续时，直接与该定点医院结算住院期间个人自负部分。由患者或家属在“乐山市基本医疗保险住院费用结算单”上签字确认、按手印并留存联系电话。
二、所需资料
（一）社会保障卡或城乡居民基本医疗保险证；
（二）身份证原件；
（三）意外伤害人员住院，需提供住院首次病程记录、《乐山市医疗保险意外伤害情况申报表》由医院盖章后交到参保地医保经办机构审批。
（一）服务机构：乐山市境内各级定点医院
1.《乐山市医疗保险意外伤害情况申报表》可在乐山市人力资源和社会保障网点击“资料下载”选项下载或到定点医院领取。
2．参保人员若社会保障卡丢失或正在办理中，可先办理挂失后，凭本人身份证办理入院。
（二）基本医疗保险相关待遇标准
1.起付标准（俗称门槛费）、报销比例、封顶线：详见65页《乐山市2015年基本医疗保险待遇一览表》。
2.有下列情形之一的，起付线可调整：
（1）参保人员在一个自然年度内多次住院的，从第二次起，起付线按10%逐次降低，但最低不应低于该次住院起付线的50%。
（2）参保人员因恶性肿瘤放化疗住院、肾功能衰竭透析住院、精神疾病住院治疗，一个年度内，只计算一次住院起付线。
（3）参保人员患“B”类特殊疾病，符合“B”类特殊疾病门诊管理办法的门诊医疗费用，按就诊医院的住院起付线标准，在一个自然年度内参保人员只负担一次（不同等级医院，就高补差）。
（4）参保人员因病情需要涉及转院继续治疗的，由低级别的定点医疗机构转往高级别的定点医疗机构，只补计统筹基金起付标准差额；由高级别的定点医疗机构转往低级别的定点医疗机构，不再另计统筹基金起付标准。
3.统筹基金支付待遇计算
（1）基本医疗保险
城镇职工基本医疗保险待遇计算公式为：（一次性住院医疗费用总额－完全自费费用－部分支付项目个人先付费用－起付线）×报销比例（与医院级别有关）。
（2）城镇职工补充医疗保险
城镇职工补充医疗保险待遇计算公式为：（进入基本医疗保险统筹报销程序的费用－统筹支付）×90%（异地按75%）。
（3）城乡居民大病保险
城乡居民大病保险待遇计算公式为：对单次住院需个人负担的合规医疗费用以及多次住院累计需个人负担的合规费用达到7000元赔付起付线后，超过赔付起付线标准部分×分段报销比例（详见20页五、城乡居民医保待遇计算举例）；分段报销比例详见65页《乐山市2015年基本医疗保险待遇一览表》。
注：合规费用=住院总费用-完全自费费用-起付线-基本医疗统筹报销费用。
4.住院床位费用按日限额纳入报销范围的标准：
（1）本地普通床位三级医院15元/日，二级医院15元/日，一级及以下医院10元/日。
（2）市境外异地：三级医院20元/日，二级医院15元/日，一级及以下医院10元/日。
5.部分支付项目个人先付费用：
（1）各类特殊和一次性医用材料诊疗项目个人先付比例：详见65页《乐山市2015年基本医疗保险待遇一览表》。
（2）使用国家和省规定的《基本医疗保险药品目录》中乙类药品费和部份支付费用诊疗项目个人先付比例为18%。
6.属于基本医疗保险统筹基金支付范围的项目：
（1）住院医疗费。
（2）特殊疾病门诊医疗费（含A类、B类）。
（3）城乡居民普通疾病门诊医疗费。
7.不属于统筹基金支付的医疗费用及项目：
（1）应当从工伤保险基金中支付的；
（2）应当由第三人负担的；
（3）应当由公共卫生负担的；
（4）在境外就医的。
8.住院费用定额包干和限价的部分病种（项目）及限价（详见下表）
包干和限价的部分病种（项目）及限价标准一览表
（1）白内障人工晶体置换术
从入院到出院，其住院总费用（指住院床日费、诊疗检查费、手术费&含麻醉费&、材料费&含进口人工晶体费&、药品费、诊疗费、护理治疗费、辅助科室检查费等符合基本医疗保险支付范围的项目）按医院等级实行最高限价。
（2）经尿道输尿管镜超声气压弹道碎石术
从入院到出院，其住院总费用（指住院床日费、诊治检查费、手术费&含麻醉费&、治疗费&含体外碎石&、材料费&含支架&、药品费、护理费、辅助科室检查费等符合基本医疗保险支付范围的项目）按医院等级实行最高限价。
（3）鼻中隔偏曲手术治疗
从入院到出院，其住院总费用（指住院床日费、诊治检查费、手术费&含麻醉费&、治疗费、材料费、药品费、护理费、辅助科室检查费等符合基本医疗保险支付范围的项目）按医院等级实行最高限价。
（4）声带息肉摘除术
从入院到出院，其住院总费用（指住院床日费、诊治检查费、手术费&含麻醉费&、治疗费、材料费、药品费、护理费、辅助科室检查费等符合基本医疗保险支付范围的项目）按医院等级实行最高限价。
（5）择期单侧疝修补术：择期双侧疝修补术定额包干费用按单侧疝修补术包干费用另加1次手术费。疝修补术内置材料费支付范围原则上限男60周岁、女55周岁及以上的参保人员。
（6）射频消融手术：限治疗室上性心动过速。从入院到出院总费用（含住院费、药费、手术费及材料费）。
（7）冠状动脉支架手术：从入院到出院总费用（含住院费、药费、手术费及材料费等）。
（8）精神疾病住院：参保人员新发精神疾病首次住院其前三个月内住院费用按项目付费，前三个月内住院总费用最高不超过上述定额标准的2倍。
四、职工医疗保险待遇计算举例
例一、一位在职职工患病，年度内首次住院，在乐山武警医院（三七二医院）发生住院费总计4800元，其中完全自费60元，属医保部分支付的诊疗项目费800元（个人应先自付18%,为144元），材料费120元（个人应先自付20％为24元），乙类药品600元（个人应先自付18%,为108元），个人应付住院起付线920元。其结算报销如下：
1.基本医疗保险应报销额2906元。即（-24-108-920）×82%＝2906元。
2.补充医疗保险赔付574元。即（-24-108-920-2906）×90%＝574元。
3.个人应负担总额1320元。
例二、一位退休职工患病，年度内首次住院，在乐山市人民医院，发生住院费总计17500元，其中完全自费60元，乙类药品3500元（个人应先自付18%,为630元），属医保部分支付的诊疗项目2000元（个人应先自付18%，为360元），材料费4500元（其中单价在100元以下的各类材料费有180元，个人应先自付18%，为32.4元；单价在100元至1000元的有800元，个人应先自付20%，为160元；单价在1000元至10000元的有3520元，个人应先自付30%，为1056元，材料费个人先付共为1248元），个人应付住院起付线920元。其结算报销如下：
1.基本医疗保险应报销额12425元。即（-360-）×87%＝12425 元。
2.补充医疗保险赔付1671元。即（-360-25）
×90％＝1671元。
3.个人应负担总额3404元。
例三、一位退休人员患病，从市中医院转诊到川大华西医院住院，在川大华西医院共发生住院费360000元，其中完全自费2580元，乙类药品13000元（个人应先自付18%，个人应先自付 2340元），属医保部分支付的诊疗项目12000元（个人应先自付18%，个人应先自付费2160元），材料费2000元（其中单价在100元以下的有180元，个人应先自付18%，为32元；单价在100元至1000元的有1820元，个人应先自付20%，为364元，材料费个人先自付共为396元），个人应付住院起付线160元（转院补差），基本医保报销比例为78%，其报销计算如下：
1.基本医疗保险报销260000元。（2015年统筹基金支付封顶线260000元）。
2.补充医疗保险赔付总额69273元，其中：
A：住院费赔付：
260000÷78%×22%×75%＝55000元。
B：高额补充医疗保险赔付额：
（0-6-160-260000÷78%）×75%＝14273元。
个人应负担总额：
（000-69273）＝30727元。
五、城乡居民医保待遇举例
例、市中区一参加城乡居民医保二档的居民，年度内首次住院在乐山市人民医院，发生住院费总计89982.01元，其中完全自费12982.01元，乙类药品和诊疗项目的个人应先自付4979.62元，住院起付线为850元。其结算报销如下：
1.基本医疗保险应报销额56936.30元，即（82.01-4979.62-
850）×80%＝56936.30 元。
2.大病保险赔付合计6738.91元。具体计算：
合规费用=82.01-
=19213.70元；
元段应赔付：8000×50%
元段应赔付：
（00）×65%=2738.91元。
3.本次住院费个人负担共计26306.80元。
职工医保个人账户消费
服 务 指 南
一、门诊个人账户划入
（一）正常缴费单位的在职人员个人账户月划入额 = 年龄值0.18元×实足年龄＋个人月缴费基数的2%＋个人月缴费基数超规定的月缴费基数（3145元）部分×6%×30%；
（二）个体劳动者缴费人员个人账户月划入额 = 年龄值0.18元×实足年龄＋月缴费基数的2%（月缴费基数3145元×2%）；
（三）退休人员个人账户月划入额 = 〔年龄值0.18元×实足年龄＋月缴费基数的2%（月缴费基数3145元×2%）〕 ×110%。
（注：缴费基数按市人力资源和社会保障局每年公布的标准执行）
二、个人账户消费范围
（一）参保人员使用社会保障卡在本市联网结算的定点医疗机构发生的住院和特殊疾病门诊的自付部分费用以及普通门诊费用。
（二）参保人员使用社会保障卡在本市联网结算的定点零售药店购药的费用。
（三）异地安置和长期居住异地的参保人员在居住地的门诊、购药等医疗费用。
三、个人账户消费规定
（一）市境内参保人员的个人账户消费统一使用社会保障卡在医院和药店刷卡消费。参保人员在本市范围内任何一家定点医疗机构和定点零售药店就医购药时，凭本人社会保障卡直接结算，个人账户余额不足时，参保人员用现金支付。
（二）异地安置和长期居住异地的参保人员在居住地的门诊、购药等医疗费用，凭发票回参保地经办机构在参保人个人账户余额中报销。报销时需提供以下资料：
1.医院或药店盖章正规发票原件;
2.身份证复印件；
3.银行账户或银行卡复印件（注明开户银行，城市名称）；
4.若非本人办理，还需提供代理人身份证原件及复印件、联系人电话号码。
注：职工异地安置人员个人账户有足够余额才能享受。
基本医疗保险特殊疾病门诊
申请审核服务指南
一、办理程序
第一步：申请人持申报材料到参保地医疗保险经办机构待遇审核窗口提出申请。申请材料齐全、符合政策规定的，予以受理；申请材料不齐全，窗口工作人员一次性告知应当补齐的材料，待申请材料齐全后予以正式受理。
第二步：正式受理后，窗口工作人员签署审核意见，并将参保人员选定的特殊门诊医院和特殊疾病名称录入乐山市基本医疗保险信息管理系统。
注：参加基本医疗保险的人员，患B类特殊疾病门诊时不涉及此步骤。
二、申办报销材料
（一）申办资料
1.本人身份证、社会保障卡（证）；
2.《乐山市医疗保险特殊疾病门诊审批表》（2份）；
3.二级及以上医院出具的疾病诊断证明或出院证、相关辅助检查资料原件。
备注：《审批表》可在乐山市人力资源和社会保障网点击“资料下载”选项下载或到参保地定点医院、医保经办机构柜台领取。
以上资料交由参保地医保经办机构柜台每年1—2月和7—8月办理。
（二）特殊门诊报销资料
A类（门诊慢病）：
1.处方笺；
2.门诊（或特殊门诊定点药店）发票原件；
3.《特殊疾病门诊审批表》原件；
4.特殊疾病门诊报销本；
5.身份证复印件；
6.银行账户或银行卡复印件（注明开户银行，城市名称）；
7.若非本人办理，还需提供代理人身份证原件及复印件、联系人电话号码。
以上资料交由参保地医保经办机构柜台每年3月、6月、9月、12月25日前办理。
B类（门诊大病）：
1.身份证复印件；
2.社会保障卡原件及复印件；
3.门诊病情证明原件（需医院盖章）；
4.门诊发票原件；
5.门诊费用清单原件；
6.银行账户或银行卡复印件（注明开户银行，城市名称）；
7.若非本人办理，还需提供代理人身份证原件及复印件、联系人电话号码；
8.如有补充保险和享受大病保险的人员，需同时提供原件和复印件。
以上资料交由参保地医保经办机构柜台即可办理。
（三）职工医保普通门诊报账应提供的资料
职工医保市内门诊个人账户消费统一使用社会保障卡（或医保卡）医院和药店刷卡即可。
（四）城乡医保普通门诊报账应提供的资料
城乡居民（含学生、儿童）凭社会保障卡（证）到村卫生室，社区、乡镇医院看病购药后直接报销。
三、申办和报销时间
A类疾病申办时间：每年1-2月和7-8月。
A类疾病报销时间：每年3月、6月、9月、12月，当年的费用应在12月25日前结清。
四、特殊门诊支付项目及标准
（一）A类特殊门诊支付项目及标准
1.A类病种包括：糖尿病、原发性高血压、癫痫、震颤麻痹症、精神类疾病（精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍、焦虑症、强迫症）、血管性痴呆、席汉氏综合症、肾病综合症、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、肺心病、高心病、冠心病、心脏支架植入术后。
年内起付线、支付比例、支付限额详见65页《乐山市2015年基本医疗保险待遇一览表》。
2.在《审批表》上选定的定点医疗机构购药的A类特殊疾病门诊病人，持《审批表》、本人身份证、社会保障卡（证）在定点医疗机构直接结算；特殊情况不能办理的，由本人持相关材料到基本医疗保险参保关系所在地的医疗保险经办机构办理。
3.2012年10月1日以后申报特殊疾病门诊的参保人员就医购药，以及《乐山市基本医疗保险特殊疾病门诊管理办法》中新增病种的就医购药均应在定点医疗机构办理。
参保人选定特殊疾病门诊定点医疗机构后，原则上当年不办理定点医疗机构的变更。因病情或治疗需要，可在次年1-2月申请变更定点医疗机构。
4.医保经办机构审核同意之前发生的费用、不在选定的定点医疗机构或未签订协议的定点零售药店发生的门诊费用、超出审核量或处方剂量以及不按卫生部规定逐月开取的特殊疾病门诊费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。
（二）B类特殊门诊支付项目及标准
1.B类病种包括：恶性肿瘤（放疗、化疗）、慢性白血病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、重症肌无力、慢性活动性丙型肝炎、地中海贫血、器官移植术后抗排斥治疗、慢性肾功能不全（终末期）、慢性肾功能不全（氮质血症期）、肝硬化、白内障人工晶体置换术、血友病、甲状腺功能亢进或低下、儿童苯丙酮尿症。
2.B类特殊疾病门诊年度起付线标准：按就诊医院的住院起付线标准，在一个自然年度内参保人员只负担一次（不同等级医院，就高补差）。
3.恶性肿瘤（放疗、化疗）、慢性肾功能衰竭透析治疗和肾移植术后抗排斥药物治疗的费用，支付比例统一为90%。
4.B类特殊疾病门诊参照住院方式管理。乐山市境内发生的B类特殊疾病门诊费用在发生费用的定点医疗机构直接结算；乐山市境外发生的B类特殊疾病门诊费用持相关资料到基本医疗保险参保关系所在地的医疗保险经办机构报销。
基本医疗保险异地就医
服 务 指 南
一、办理程序
第一步：参保人员出院后持申报材料到参保地医疗保险经办机构医保住院窗口提交申请。申请材料齐全、符合政策规定的，予以受理；申请材料不齐全的，窗口工作人员一次性告知应当补全的材料，待申请材料齐全后予以正式受理。
第二步：正式受理后，窗口工作人员在15个工作日内（特殊情况除外）进行费用审核，并通过乐山市统一的医疗保险信息管理系统打印拨付单据。
二、异地住院应提供的资料
异地住院是指：在乐山市以外的定点医院（异地住院即时结算已备案人员除外）住院，需先全额垫付医疗费用，再回参保地医保经办机构报销。
（一）基本医疗保险报账应提供以下资料
1．参保人员的出（转）院证原件；
2．住院费用清单原件；
3．住院费发票原件；
4．社会保障卡；
5．身份证复印件；
6．银行账户或银行卡复印件（注明开户银行，城市名称）；
7．联系人电话号码；
8．如非本人办理，还需提供代理人身份证原件及复印件、联系电话号码；
9．意外伤害人员住院，还需提供以下资料交由参保地医保经办机构审批。
（1）本人写的受伤经过，由单位或社区、乡镇盖章；
（2）住院首次病程记录。
10．入院前有急诊抢救的门诊发票需提供：
（1）门诊发票（报销联原件，医院盖章）；
（2）门诊费用清单原件（医院盖章）；
（3）急诊记录（医院盖章）。
（二）职工补充医疗保险报账应提供以下资料
1．住院费发票在1万元以下的需提供：
（1）参保人员的出（转）院证复印件；
（2）住院费发票复印件；
（3）身份证复印件；
（4）银行账户或银行卡复印件（注明开户银行，城市名称）；
（5）联系人电话号码。
2．住院费发票在1万元以上的需提供：
（1）参保人员的出（转）院证复印件；
（2）住院费发票复印件；
（3）身份证复印件；
（4）银行账户或银行卡复印件（注明开户银行，城市名称）；
（5）联系人电话号码；
（6）住院费用清单复印件。
（三）城乡居民大病保险报账应提供以下资料
1.参保人员的出（转）院证复印件；
2.住院费发票复印件；
3.身份证复印件；
4.银行账户或银行卡复印件（注明开户银行，城市名称）；
5.联系人电话号码；
6.住院费用清单复印件；
7.意外伤害人员住院，要提供《乐山市医疗保险意外伤害情况申报表》复印件。
三、异地住院即时结算应提供的资料
异地住院即时结算应具备以下三个条件之一：
A．长期异地安置申请办理后
B．转诊异地住院备案后
C．异地急诊抢救住院备案后
（一）长期异地安置申报应提供的资料：
1．已迁走的户口本复印件或居住地社区开具的证明；
2．在职人员需单位提供派遣证明原件；
3．乐山市职工医保异地安置登记表。
备注：《异地安置登记表》可在乐山市人力资源和社会保障网http://ww
w.点击“资料下载”选项下载或到参保地医保经办机构柜台领取
以上资料交由参保地医保经办机构柜台即可办理。
（二）转诊异地住院备案申报应提供的资料：
1．本地医院转诊证明原件；
2．本人身份证复印件；
3．转入医院的入院证明原件。
以上资料交由参保地医保经办机构柜台即可办理。
（三）异地急诊抢救住院备案申报应提供的资料
1．就诊医院急救证明复印件（医院盖章）；
2．本人身份证复印件；
3．就诊医院入院证明复印件（医院盖章）；
4．意外伤害人员需提供住院首次病程记录、《乐山市医疗保险意外伤害情况申报表》。
以上资料传真至参保地医保经办机构备案。
（四）异地住院即时结算应提供的资料
参保人员在参保地医保经办机构申请备案后，凭新型社会保障卡、身份证可直接到异地联网即时结算定点医院住院。
注：异地住院登记办理联系电话详见64页（乐山市医疗保险异地就医即时结算业务咨询电话）。
四、医疗待遇
（一）个人账户报销（请见《职工医保个人账户消费服务指南》）。
（二）住院待遇：办理了异地安置备案手续人员在异地定点医院发生的住院医疗费执行本地同级定点医院报销政策。其余全额垫付医疗费用的异地住院人员、转诊异地住院人员、异地急诊和抢救人员均按异地报销比例和起付线标准享受待遇。
参保人员在异地（省内省外）二级以下公立医院或二级以上医保定点医院就医住院发生的费用，基本医疗保险基金按规定支付。
参保人员在异地（省外）医院住院发生的四川省基本医疗保险药品目录以外，但就医地药品目录（以当地省人社厅文件为准）以内的药品费用，基本医疗保险基金按规定支付。
参保人员在异地（省外）医院住院发生的四川省基本医疗保险不予支付，但就医地基本医疗保险准予支付的诊疗项目（以当地省人社厅文件为准）费用，基本医疗保险基金按规定支付。
参保人员异地（省内省外）住院发生的医院制剂费用，基本医疗保险基金不予支付。
乐山市基本医疗保险执行的是四川省统一的药品和诊疗项目目录，参保人应执行参保地的医疗保险政策，凡未纳入四川省药品和诊疗项目目录的不予报销。
基本医疗保险转诊治疗
服 务 指 南
一、办理程序
第一步：由主管医生提出转诊申请。
第二步：科主任审核后病情符合转诊条件的，在申请单上签字同意。
第三步：分管院长审查签字同意，定点医疗机构盖章。
二、申报材料
本人身份证。
本人社会保障卡（证）。
由定点医疗机构盖章的转院证。
参保人员凡是按照规定转诊治疗的，住院起付线按规定就高计算一次。
参保人员转往市境外就诊的医疗机构必须是一家当地二级及以上非营利性医保定点医疗机构。病人在异地医院再次转诊治疗的费用，应按二次住院重新计算住院起付线标准。
职工医保家庭病床申请
服 务 指 南
一、办理程序
第一步：申请人持申报材料到参保地医疗保险经办机构住院待遇审核窗口提出申请。申请材料齐全、符合政策规定的，予以受理；申请材料不齐全的，窗口工作人员一次性告知应当补全的材料，待申请材料齐全后予以正式受理。
第二步：正式受理后，基本医疗保险待遇审核窗口工作人员对申报材料进行审核、签署意见，并将审核结果录入乐山市统一的医疗保险信息管理系统。
二、申报材料
本人社会保障卡（或医保卡）。
本人身份证。
二级及以上医院的出院证。
4.社区卫生服务中心或一级或末定级基层定点医疗机构填写的《乐山市城镇职工基本医疗保险家庭病床申请表》。
申报家庭病床需经本人或家属凭二级及以上医院的出院证到符合条件的定点医疗机构领取申请表，经定点医疗机构审核同意，统一报医保经办机构审批。
开展家庭病床只限社区卫生服务中心及一级或未定级基层定点医疗机构。
家庭病床纳入基本医疗保险住院支付的病种暂定为：脑血管意外后遗症伴瘫痪、晚期癌症病人、临终关怀病人等。
家庭病床从批准之日执行。家庭病床费用（符合基本医疗保险报销范围）一般控制在1个月1400元以内，每3个月结算一次。
家庭病床参保人员因病情变化办理重新住院手续后，家庭病床待遇自动终止，出院后需办理家庭病床的，应重新申报。
家庭病床实行年度管理，一个年度内，参保人员只缴纳一次家庭病床住院起付费，即就诊医院的住院起付线。
医保经办机构审批之前发生的家庭病床医疗费、超出核准的治疗方案和药品范围的家庭病床医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。
工伤保险待遇核定服务指南
一、办理程序
第一步：用人单位提交申请材料。
第二步：正式受理后，由窗口工作人员根据申报材料进行核定，将核定的待遇通过财务转账支付给用人单位，再由用人单位支付给工伤职工。
二、申报材料
《工伤认定决定书》（原件）。
《乐山市职工劳动能力鉴定表（一）》（原件），鉴定中心出具的劳动能力鉴定收费票据原件、医院出具的医学检查诊断收费票据原件。
出院证、住院（或门诊）费用结算发票、住院清单或门诊处方笺、相关检查报告单、病情诊断证明书、出院证。
《企业职工工伤医疗费用申报花名册》（单位盖章）。
《工伤职工基本情况登记表》（单位盖章）。
《工伤保险医疗费用结算表》（单位盖章）。
涉及第三人的工伤中属于交通事故的还需提供《道路交通事故责任认定书》、《道路交通事故损害赔偿调解书》；属于遭受暴力伤害的，需提供公安机关出具的遭受暴力伤害证明和赔偿证明资料；经人民法院判决或调解的，需提供民事判决书或民事调解书等证明资料原件及复印件。
工亡职工亲属申请供养亲属抚恤金待遇的还需提供《工伤保险工亡职工供养亲属登记表》（单位盖章，一式三份）。
申请定期待遇需提供领取资格证明原件。提供居民身份证原件及复印件、与工亡职工关系证明、依靠工亡职工生前提供主要生活来源的证明。孤儿、孤寡老人需提供民政部门相关证明；完全丧失劳动能力的，需提供劳动能力鉴定中心的鉴定结论。
工伤职工与单位解除劳动合同领取一次性医疗补助金的：提供解除劳动合同的文件原件及复印件，工伤人员个人银行存折或储蓄卡原件及复印件。
三、备注（详见：工伤保险待遇享受一览表）
（一）工伤保险基金支付项目及标准
1.治疗工伤的医疗费用：在签订工伤保险服务协议的定点医疗机构（紧急情况除外）治疗工伤和进行工伤康复发生的符合工伤保险基金支付范围的费用。
2.住院伙食补助费：在本市和其他地级市及以下城市医疗机构住院治疗的，每人每日补助15元；到成都等省会城市医疗机构住院治疗的，每人每日补助30元。
3.到统筹地区以外就医的交通费用：汽车按长途客车票、火车按硬卧车票、轮船按三等舱船票、动车组按坐票、飞机按区间火车硬卧车票、城市公交车（含城市轨道交通）按车票据实支付。
4.市外治疗时合理的临时性食宿费用：工伤人员因病床紧张等待入院等合理原因临时性外宿，住宿费凭住宿费票据按每人每日不超过120元实报实销，同时给予每人每日50元的伙食补助费。
5.经核定的配置伤残辅助器具费用纳入工伤保险基金支付。
详见：乐山市人力资源和社会保障局关于转发《省人力资源和社会保障厅关于印发〈四川省工伤保险辅助器具配置目录〉的通知》的通知（乐人社办发〔2015〕5号）
6.生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费，按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付，其标准分别为乐山市上年度职工月平均工资的50%、40%或者30%。
注：职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费。
7.一次性伤残补助金（一级至十级伤残职工）
（1）一级至四级伤残职工标准分别为：27个月、25个月、23个月、21个月的本人工资。
（2）五级、六级伤残职工标准分别为：18个月、16个月的本人工资。
（3）七级至十级伤残职工标准分别为：13个月、11个月、9个月、7个月本人工资。
8.一级至四级伤残职工按月领取的伤残津贴标准分别为：本人工资的90%、85%、80%、75%，按月支付。
9.终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金（五级至十级伤残职工）。
（1）五级、六级伤残职工（经工伤职工本人提出与用人单位解除或者终止劳动关系的），标准分别为：14个月、12个月乐山市上年度职工月平均工资。
注：①保留与用人单位劳动关系的，由用人单位安排适当工作，难以安排工作的，由用人单位按月发给伤残津贴，标准分别为：本人工资的70%、60%，并由用人单位按照规定为其缴纳应缴纳的各项社会保险费。
②经工伤职工本人提出与用人单位解除或者终止劳动关系的，由用人单位支付一次性伤残就业补助金，标准分别为60个月、48个月乐山市上年度职工月平均工资。
（2）七级至十级伤残职工工伤医疗补助金（劳动、聘用合同期满终止或者职工本人提出解除劳动聘用合同的），标准分别为：10个月、8个月、6个月、4个月乐山市上年度职工月平均工资。
注：劳动、聘用合同期满终止或者职工本人提出解除劳动聘用合同的，由用人单位支付一次性伤残就业补助金标准分别为：26个月、18个月、10个月、6个月乐山市上年度职工月平均工资。
10.因工死亡的（包括在停工留薪期内因工伤导致死亡的），其近亲属领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金。
（1）丧葬补助金，为6个月的乐山市上年度职工月平均工资。
（2）供养亲属抚恤金，经确认可以享受供养抚恤金的按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为：配偶每月40%，其他亲属每人每月30%，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。
（3）一次性工亡补助金，标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍；停工留薪期满按月享受伤残津贴的一级至四级工伤人员，2011年1月1日以后死亡的，享受一次性工亡补助金，标准为50个月全省上年度职工平均工资（注：停工留薪期一般不超过12个月，伤情严重或情况特殊，经市劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月）。
11.符合规定的鉴定费由工伤保险基金支付。
（二）市本级工伤保险定点医疗机构名单
（三）辅助器具配置服务协议机构
生育保险待遇核定服务指南
一、申请条件
（一）生育、流产或实施计划生育手术符合婚姻法、计划生育政策等法律法规规定。
（二）参加生育保险并在生育、流产或施行计划生育手术当月前已连续不间断足额缴费满12个月。
二、办理程序
第一步：申请人在生育或实施计划生育手术之日起120日内提出申请（逾期未申报的，作为自动放弃处理）。
第二步：正式受理后，窗口工作人员根据申报材料进行核定，将核定的待遇通过财务转账支付给用人单位，再由用人单位支付给职工。
三、申报材料
（一）享受生育津贴、生育医疗费需提供以下证明材料：
1.填报《乐山市生育保险待遇申报表》一份（加盖单位行政公章）。
2.财政部门制作或监制的医疗服务收费票据原件及出院证明书原件。
3.生育服务证、婴儿出生证或其它医学证明、婚姻证明原件及复印件，本人身份证复印件。
4.男职工配偶医疗补助享受人员还需提供配偶户籍证明原件及复印件、配偶无业证明原件。
（二）申领计划生育手术费须提供以下证明材料：
1.填报《乐山市生育保险待遇申报表》一份（需加盖单位行政公章）。
2.手术费收费票据、病情证明书原件，婚姻证明原件及复印件，本人身份证复印件。
3.申报输精管吻合术、输卵管吻合术费用，除需上述证明外，还需提供计划生育委员会的相关证明。
四、生育保险待遇支付标准（详见：生育保险待遇享受一览表）
（一）生育津贴
生育津贴（原产假工资）以女职工所在单位上年度职工月平均工资除以30天为基数，按不同情形分别计算：
1.妊娠满7个月生产或流产的乘以98日。
2.妊娠满4个月不满7个月生产或流产的乖以42日。
3.妊娠不满4个月流产的乘以15日。
4.剖宫产增加15日。
5.多胞胎每多生产一个婴儿增加15日。
6.实行晚育（指已婚妇女24周岁以上生育第一个子女）的，在上述标准的基础上增加30日。
生育津贴由生育保险经办机构按前款规定拨付给用人单位，用于支付女职工在生育产假和计划生育手术休假期间应享受的工资待遇。生育津贴和产假工资不重复享受。
除前款规定外，符合有关规定增加的产假及产假期间的工资待遇，由女职工所在单位按规定执行。
（二）生育医疗费
生育医疗费包括女职工因怀孕、生育发生的检查费、接生费、手术费、住院床位费和药品等费用。生育医疗费按以下标准实行定额结算：
1.妊娠满7个月剖宫生产或剖宫流产的3200元。
2.妊娠满7个月生产或流产的2500元。
3.妊娠满4个月不满7个月生产或流产的1200元。
4.妊娠不满4个月流产的500元。
5.多胞胎每多生产一个婴儿增加500元。
（三）计划生育手术费
计划生育手术费按以下标准实行定额结算：
1.宫内放置节育器、宫内取出节育器、长效缓释避孕皮下埋植剂取出术200元。
2.非计划怀孕施行人工流产术（含药物流产术）、长效缓释避孕皮下埋植剂植入术、男职工施行输精管结扎术500元。
3.非计划怀孕妊娠4个月以上施行引产术、输卵管结扎术、输卵管吻合术、输精管吻合术1200元。
（四）职工未就业配偶生育医疗待遇
参加生育保险的职工其单位按规定为其连续不间断足额缴纳生育保险费满12个月，其配偶属非城镇户籍人口或城镇无业人员，符合计划生育政策规定生育、施行计划生育手术的，由生育保险基金按上述标准支付生育医疗费、计划生育手术费，但不享受生育津贴。
夫妻双方单位均参加了生育保险，女方符合享受生育保险待遇条件的由女方享受，男方不再享受生育保险待遇。
基本医疗保险待遇享受具体业务有关要求，请咨询参保地医保经办机构。
乐山市基本医疗保险待遇享受
业务咨询电话一览表
待遇审核支付
2101656（职工医保科）
2135500）城乡医保科）
2101626（工伤生育科）
2121676（财务科）&&&&&&
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&温馨提示：社会保障卡新办、补办、挂失和使用，请咨询市社保局电话：2101906。