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交通事故中 非医保范围医疗费不应核减
[导读]周某开轿车把王某撞伤，给王某造成各项经济损失共计18.3955万元(其中医疗费10.5万元)，王某要求周某赔偿无果，故诉至法院，本案的争议焦点为&非医保范围医疗费&是否应该核减？案情周某开轿车把王某撞伤，给王某造成各项经济损失共计183 955万元(其中医疗费10.5万元)，周某在保险公司投保了交通事故强制保险和商业三者险。王某要求周某赔偿无果，故诉至法院，要求周某
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　　[导读]周某开轿车把王某撞伤，给王某造成各项经济损失共计18.3955万元(其中医疗费10.5万元)，王某要求周某赔偿无果，故诉至法院，本案的争议焦点为&非医保范围医疗费&是否应该核减？
　　周某开轿车把王某撞伤，给王某造成各项经济损失共计183 955万元(其中医疗费10.5万元)，周某在公司投保了交通事故强制保险和商业三者险。王某要求周某赔偿无果，故诉至法院，要求周某和保险公司承担赔偿责任。
　　争议焦点
　　开庭审理后，原、被告间的争议焦点为&非医保范围医疗费&是否应该核减？
　　第一种观点认为: 非医保范围用药的费用应该核减，因为保险公司与周某签订的保险合同中已经明确约定：保险公司按照国家基本的标准核定医疗费用的赔偿金额，非医保范围用药保险公司不予赔偿。而且保险公司已经履行了告知的义务，根据意思自治，该合同合法有效，非医保范围用药应该核减。
　　第二种观点认为：非医保范围用药的费用不应该核减，因为周某在保险公司投保了交强险和第三者责任险，所以周某给王某造成的损害应该由保险公司承担。且周某与保险公司所签订是格式条款合同，根据《中华人民共和国合同法》第四十条规定提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。保险合同中规定的保险公司不承担受害者非医保范围用药费用的条款无效，所以保险公司应该承担原告非医保范围用药的费用。
　　笔者同意第二种观点。主要理由有：
　　第一、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款规定：&医药费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。所以保险公司主张受害者用药不合理和没有必要的话，应该承担相应的举证责任。
　　第二、投保人在投保的时候无法清楚的了解医保用药的范围，而且受害者在医院治疗的过程中，用药的选择权一般都掌握在医生手中。如果患者伤情严重，不选用非医保范围内用药将对受害者的生命健康造成重大的影响，这时选择非医保范围内的用药也是属于治疗过程中合理的、必要的费用。保险公司主张非医保范围用药应予扣除的主张应不予支持。
　　第三、保险公司的该条款明显会损害投保人的权利，免除自己的责任，同时使受害者无法从保险公司处得到赔偿，从而间接的损害了事故中受害者获得赔偿的权利。保险公司关于核减非医保范围用药的条款免除了自己的责任，加重投保人的责任，该条款无效。
　　因此，笔者认为交通事故中，受害者在治疗过程中支出的合理的、必要的医疗费就应予以支持，非医保范围内医疗费不应扣除。
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【交通事故律师】交通事故中非医保范围医疗费是否应核减-北京交通律师,交通事故律师咨询,交通事故赔偿律师,人身损害赔偿律师
浏览：2187 次 | 来源：中国法院网 | 作者： | 更新：12-09-20
【交通事故律师】交通事故中非医保范围医疗费是否应核减-北京交通律师,交通事故律师咨询,交通事故赔偿律师,人身损害赔偿律师
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【交通事故律师网 交通事故赔偿】张某开轿车把胡某撞伤，给胡某造成各项经济损失共计25万元（其中医疗费9万元），张某在保险公司投保了交通事故强制保险和商业三者险。胡某要求张某赔偿无果，故诉至法院，要求张某和保险公司承担赔偿责任。开庭审理后，原、被告间的争议焦点为“非医保范围医疗费”是否应该核减？
第一种观点认为: 非医保范围用药的费用应该核减，因为保险公司与张某签订的保险合同中已经明确约定：保险公司按照国家基本的标准核定医疗费用的赔偿金额，非医保范围用药保险公司不予赔偿。而且保险公司已经履行了告知的义务，根据意思自治，该合同合法有效所以非医保范围用药应该核减。
第二种观点认为：非医保范围用药的费用不应该核减，因为张某在保险公司投保了交强险和第三者责任险，所以张某给胡某造成的损害应该由保险公司承担。且张某与保险公司所签订是格式条款合同，根据《中华人民共和国合同法》第四十条规定提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。保险合同中规定的保险公司不承担受害者非医保范围用药费用的条款无效，所以保险公司应该承担原告非医保范围用药的费用。
笔者同意第二种观点。主要理由有：
第一、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款规定：“医药费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。所以如果保险公司主张受害者用药不合理和没有必要的话，应该承担相应的举证责任。
第二、投保人在投保的时候无法清楚的了解医保用药的范围，而且受害者在医院治疗的过程中，用药的选择权一般都掌握在医生手中。如果患者伤情严重，不选用非医保范围内用药将对受害者的生命健康造成重大的影响，这时选择非医保范围内的用药也是属于治疗过程中的合理的、必要的费用。保险公司主张非医保范围用药应予扣除的主张不予支持。
第三、保险公司的该条款明显会损害投保人的权利，免除自己的责任，同时使受害者无法从保险公司处得到赔偿，从而间接的损害了事故中受害者获得赔偿的权利。所以笔者认为保险公司关于核减非医保范围用药的条款免除自己的责任、而加重投保人的责任，该条款无效无效。
综上，交通事故中，受害者在治疗过程中支出的合理的、必要的医疗费就应予以支持，非医保范围内医疗费不应扣除。
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本案医疗费能否扣减
　来源：宜宾新闻网 时间：
【案情介绍】
日，李某某驾驶&“三无”摩托车从古宋镇城区往石海镇方向行驶，当该车行至古宋镇温水溪路段时，撞上停靠在路边的某保险公司承保的四轮农用货车，兴文县公安局交通管理大队经现场勘查后作出《道路交通事故责任认定书》，认定李某某负此次事故的主要责任，农用车驾驶员王某某（系本案法定车主）承担此次事故的次要责任。李某某受伤后立即送往兴文县中医院住院治疗，为此支付医药费1180元，李某某在出院时报销了新农合700多元。双方因赔款项未达成一致协议，李某某将保险公司和王某某起诉至法院。王某某及第三人保险公司对医疗费赔偿部分提出异议，认为已由新农合报销的医疗费不应再予赔偿。&
【分歧观点】&
第一种意见认为：该医疗费应当予以核减。因为人身损害赔偿是赔偿被害人造成的损失，具有填补性质。原告的一部分医药费从新农合得到报销，已减轻了李某某的损失，已减轻部分不能再次获得赔偿，李某某不能在医疗费上获利。
第二种意见认为：该医疗费不能予以核减。交通事故的受害人通过新农合报销部分医疗费后能否再向相关赔偿义务人请求全额支付医疗费的问题，我国现行法律对此没有明确规定。但由于受害人与侵权人、新农合之间建立的是不同的法律关系，交通事故受害人基于侵权人的侵权行为向侵权人主张赔偿医疗费属于民法调整的范畴，向新农合主张报销医疗费则属于社会法调整的范畴，二者属于不同部门法调整的范畴，赔偿义务主体也不同;而我国现行法律并没有禁止受害人向社保部门报销医疗费后再向相关赔偿义务人行使医疗费的赔付请求权，受害人通过新农合报销部分医疗费的行为亦没有加重赔偿义务人的赔偿责任，因此，赔偿义务人的赔偿责任亦没有理由因受害人向新农合报销部分医疗费而应予以减轻。
【笔者观点】
笔者赞同第二种意见。理由如下：
一、法律关系不同，赔偿义务主体不同。受害人与侵权人、新农合之间建立的是不同的法律关系，交通事故受害人基于侵权人的侵权行为向侵权人主张赔偿医疗费属于《侵权责任法》调整的范畴，基于我国目前建立的新型农村合作医疗保障体系，赔偿权利人向新农合主张报销医疗费则属于《合同法》、《保险法》调整的范畴，二者属于不同部门法调整的范畴，赔偿义务主体不同。并且，新型农村合作医疗费的报销，是以农村居民以户为单位按照约定交纳了相关“参合费”为前提，具有社会福利性质的保险人与被保险人的法律关系。
二、社会功能不同，法律价值不同。新型农村合作医疗体系建立的根本目的是为了保障农村居民在患病时能够得到医疗救治，而不是为了减轻有过错的侵权人的侵权赔偿责任。医疗保险是为保护弱者而不是为了袒护有过错的强者，我国现行法律并没有禁止受害人向新农合报销医疗费后再向相关赔偿义务人行使医疗费的赔付请求权，符合“法无禁止即允许”的民法原理，受害人通过新农合报销部分医疗费的行为亦没有加重赔偿义务人的赔偿责任，因此，赔偿义务人的赔偿责任亦没有理由因受害人向新农合报销部分医疗费而予以减轻。
三、立法本意不同，法律规则不同。新保险法第二章“保险合同”第二节“人身保险合同”项下第46条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”原保险法第68条作了与此相同的规定。据此，法律明定人身保险的保险人无代位求偿权，代位求偿权只存在于财产保险中，这是人身保险与财产保险的显著区别之一。这种区别是基于两类保险的保险标的不同而产生的。财产保险的标的价值是可以确定的，在发生保险事故后，赔偿数额也是可以确定的。因此，财产保险适用损失补偿规则，在保险人赔偿被保险人因保险事故所遭受的损失后，就在赔偿限额内取得了对该保险标的的权利。而人身保险合同的保险标的是人的生命或者身体，而人的生命或者身体是无价的，不能以金钱来衡量。人身保险适用定额保险原则，由投保人与保险人约定保险金额，但这一金额并不代表被保险人的价值，只是双方约定的一个数额，发生保险事故后，保险人按照该约定的保险金额进行赔偿。同时，人的生命或者身体与财产不一样，不可能发生权利转移，保险人在给付保险金后，并不能由此取得任何权利。相反，被保险人或者受益人同时享有对第三者的侵权损害赔偿请求权和对保险人的保险金请求权两项权利。
兴文县人民法院&&&兰榜民
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　>>相关新闻链接：为妥善化解保险合同纠纷，有效维护群众合法权益，搭建人民法院与的长效联动平台，11月9日，中级人民法院与防城港保险行业协会联合出台了《保险合同纠纷诉讼与调解对接工作机制建设工作座谈会》(以下简称《会议纪要》)，主要对法律依据、伤残鉴定、定残时限、药费分配、证据认定、调解流程等六个问题进行了重新明确。《会议纪要》规定，对机动车交通事故责任纠纷案件的调解和审理，要严格遵照《关于审理机动车交通事故责任纠纷案件有关问题的解答》执行。《会议纪要》指出，伤残鉴定应委托具有资格的机构进行鉴定。由各方诉讼当事人共同委托鉴定或单方委托鉴定的，鉴定费用均根据法院判决赔偿金额比例确定鉴定费用的分担比例。对伤残等级进行重新鉴定后，若重新鉴定结论与第一次鉴定结论一致的，应以第一次鉴定结论作出的日期作为定残日；若重新鉴定结论与第一次鉴定结论不一致的，应以法院采信的鉴定结论的鉴定日期为定残日。《会议纪要》明确，事故车辆在购买有和第三者责任商业险的，且第三者责任商业险合同中含有免除保险公司医保外用药费用赔付责任的条款，当事故医药费超出交强险责任范围的，保险公司可以在赔付第三者责任商业险时核减医保外用药费用。对于医保外用药费用在和第三者责任商业险间的金额分配，由各方当事人协商确定。《会议纪要》还指出，当事人向保险公司提供的证据材料一般应注明经办人及其联系方式，当事人不能提供经办人及其联系方式的，保险公司有权利自行调查；保险公司围绕证据的“真实性、合法性、关联性”对证据材料进行核实认定。此外，在发生保险合同纠纷案件后，人民法院和保险公司应积极参与诉前、诉中的调解，引导当事人以调解的形式解决保险合同纠纷：一是引导当事人向保险公司索赔，进入保险公司的正常理赔流程处理；二是保险公司开展自主调解，双方不能达成赔付一致意见的，保险公司应积极引导当事人到防城港保险业保险合同纠纷调解处理委员会或“五位协同”一站式调处中心进行调处；三是案件进入诉讼阶段，在开庭前，主办法官组织当事人开展庭前调解。开庭后，在征得当事人的同意下，保险行业协会委派保险业保险合同纠纷调解处理委员会成员协助调解。针对保险合同纠纷日益增多的审判实际，今年10月22日，、市协会及十余家联合召开了全市保险纠纷诉讼与调解工作座谈会，共同协商解决保险合同纠纷审理中存在的争议问题。《》正是基于双方的一致意见而最终拟定、出台。编辑：sfeditor3欢迎扫描下方二维码关注新浪法院频道官方微信和微博。将为您减少类似内容我要收藏64个赞不感兴趣分享到分享到：相关文章还可以输入140字热门频道37.9万人订阅32.5万人订阅150.3万人订阅10.1万人订阅121.9万人订阅你还可用第三方账号来登录请输入你注册的电子邮件地址绑定密保手机*您可用使用此密保手机找回密码及登录*请勿随意泄露手机号，以防被不法分子利用，骗取帐号信息手机号码发送验证码确定电子邮件请输入您的意见和建议请您输入正确的邮箱地址，以便我们和您联系，帮您解决问题。扫描下载手机客户端热门搜词