2016年天津农村医疗保险报销范围及报销比例规定
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为保障和改善民生，健全社会保障制度，市委、市政府决定，在整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度的基础上，建立实施城乡居民基本医疗保险制度。这项制度覆盖农村居民和城镇非从业居民，并且将全部未就业、灵活就业而未参加基本医疗保险的人员纳入其中。实现了医疗保障的城乡一体化。待遇水平得到了进一步提高，可供选择的三个筹资标准中，最低的220元筹资标准与原城镇居民基本医疗保险待遇水平相当，对于选择560元筹资标准的城乡居民，待遇水平比原城镇居民医保的住院费用报销比例提高了10%，并且增加了门急诊和生育医疗待遇，建立了学生意外伤害附加保险。广大农村居民就医范围不再局限于本区县医疗机构，持社会保障卡在全市联网定点医疗机构，均能实现即结即报，用药范围扩大，报销水平提高。　　第一部分参保政策　　一、哪些人员可以参加城乡居民基本医疗保险？　　参加城乡居民基本医疗保险的范围主要是三个群体。一是新生婴儿、各级各类院校就读学生以及其他未成年人;二是全体农村居民;三是有本市户籍，不具备领取城镇企业职工基本保险金资格的老年居民，以及男不满60周岁、女不满50周岁未就业、灵活就业并且尚未参加基本医疗保险的成年居民。　　二、城乡居民基本医疗保险费缴费标准是多少？　　学生儿童每人每年筹资标准是100元，个人缴纳医疗保险费50元，政府补助50元。　　成年居民筹资标准分为三档，由参保人员选择。一档为每人每年560元，个人缴纳330元，政府补助230元。二档为每人每年350元，个人缴纳160元，政府补助190元。三档为每人每年220元，个人缴纳60元，政府补助160元。　　三、什么时间可以办理参保？　　每年9月到12月份，符合条件人员可以办理参保手续，逾期不再受理。　　四、哪里可以办理参保手续？　　(一)在校(园)学生儿童以学校、托幼机构为单位参保，在所在区县社保分中心办理参保手续。市学生医保服务中心协助办理。　　(二)其它人员以居民家庭为单位参保，到户籍所在地或者经常居住地所在街镇劳动保障服务中心及其社区工作站办理参保手续。农村居民应当以行政村为单位，到乡镇劳动保障服务中心办理参保手续。　　五、办理参保手续需提供哪些材料？　　以居民家庭为单位参保的城乡居民应当提供户口簿、居民身份证或公安机关出具的其他有效身份证明。　　六、办理参保手续的流程是什么？　　持相关材料到社区劳动保障工作站，填写城乡居民基本医疗保险申报核定表一，待审核合格，到街道乡镇劳动保障服务中心打印《缴费通知单》，居民持《缴费通知单》到指定银行办理缴费，缴费完毕即完成参保。农村居民的参保缴费手续由行政村统一组织办理。　　七、哪些银行可以办理缴费？　　全市中国银行、工商银行、中国农业银行、天津银行、光大银行各营业网点。　　八、特殊困难人员参保有哪些特殊规定？　　属于重度残疾、享受低保待遇和特殊困难家庭范围的各类城乡居民、城镇低收入家庭60周岁以上的老年人，个人不缴费，由政府全额补助参保。　　重度残疾人员是指经残疾人联合会认定，残疾等级标准为一至二级的残疾人员。认定的凭证为《中华人民共和国残疾人证》。　　享受低保待遇的人员是指经民政部门认定，领取最低生活保障金的人员。认定的凭证为《天津市最低生活保障金领取证》及街镇出具的享受最低生活保障待遇人员证明。　　特殊困难家庭人员是指经民政部门认定，享受特困救助的困难家庭人员，认定的凭证为《天津市城乡居民特困救助卡》及街镇出具的享受特困救助家庭成员证明。　　城镇低收入家庭60周岁以上的老年人是指经街镇劳服务中心认定，家庭人均收入高于本市城乡居民最低生活保障标准、低于本市城乡居民最低生活保障标准两倍家庭中的年满60周岁的城镇老年人。认定的凭证为居民身份证和街镇劳服中心开具的低收入家庭证明。　　九、新生婴儿如何参保，享受待遇时间如何计算？新生儿由其法定监护人按照以居民家庭为单位参保程序为其办理参保缴费。新生婴儿不受参保缴费时间限制，筹资标准为100元，个人缴费50元，政府补助50元。新生婴儿出生并在90天内办理参保缴费手续的，从出生之日起享受基本医疗保险待遇;在出生90天后办理的，从缴费次日起享受基本医疗保险待遇。　　十、城乡居民基本医疗保险费可以退费吗？城乡居民缴纳的基本医疗保险费只有在符合规定的情况下才可以退费。具体规定是，参保人员已缴纳次年基本医疗保险费，在进入待遇享受期前发生回原籍、户口迁出、死亡及就业等情形时，可以到所在参保区县社保经办机构办理城乡居民基本医疗保险退费手续。　　第二部分报销政策　　一、城乡居民基本医疗保险报销范围包括哪些？　　参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的下列费用纳入城乡居民基本医疗保险基金报销范围：　　(一)在一级医院(社区卫生服务中心)的门(急)诊医疗费用;　　(二)住院治疗的医疗费用;　　(三)急诊留观并转入住院治疗前7日内的医疗费用;　　(四)符合城乡居民门诊特殊病种规定的医疗费用;　　(五)建立家庭病床发生的费用;　　(六)学生因意外伤害发生的医疗费用及伤残、死亡补助;　　(七)正常生产或者孕28周以上终止妊娠的生育医疗费用;　　(八)符合规定的其他费用。　　二、城乡居民能够享受哪些住院待遇？　　学生儿童最高支付限额为18万元，在一级医院报销比例为65%，二级医院报销比例为60%，三级医院报销比例为55%。　　成年居民分为三挡。一是按照560元筹资标准缴费的，最高支付限额为11万元，在一级医院(社区卫生服务中心)报销比例为65%，在二级医院报销比例为60%，在三级医院报销比例为55%。　　二是按照350元筹资标准缴费的，最高支付限额为9万元，在一级医院(社区卫生服务中心)报销比例为60%;在二级医院报销比例为55%，在三级医院报销比例为50%。　　三是按照220元筹资标准缴费的，最高支付限额为7万元，在一级医院(社区卫生服务中心)报销比例为55%，在二级医院报销比例为50%，在三级医院报销比例为45%。　　在上述报销标准当中，一级医院不需交纳起付标准的费用，二级医院起付标准为300元，三级医院起付标准为500元。城乡居民在一个结算年度内住院治疗二次以上的，从第二次住院治疗起，不再收取起付标准的费用。转院或者二次以上住院的，按照规定的转入或再次入住医院的起付标准补足差额。　　例如一名儿童生病，发生符合规定的医疗费用6万元，如果在三级医院住院，可以报销32725元[(60000元-500元)×55%];如果在一级医院住院，可以报销39000元(60000元×65%)。　　三、城乡居民门急诊待遇是什么？　　在一个年度内，城乡居民在一级医院和社区医疗机构就医发生的门急诊医疗费用，起付标准为800元，最高支付限额为3000元，按照560元筹资标准缴费的成年居民报销比例为40%，按照350元筹资标准缴费的成年居民报销比例为35%，按照220元筹资标准缴费的成年居民和学生、儿童报销比例为30%。　　四、学生意外伤害附加保险待遇有哪些？　　一是意外伤害：学生、儿童发生的3000元以下的医疗费用，报销比例为80%。　　二是意外伤残：学生、儿童因意外导致身体残疾的，视具体情况给予一次性补助，具体标准为，经鉴定伤残等级为4级的，补助10000元;伤残等级为3级的，补助15000元;伤残等级为2级的，补助20000元;伤残等级为1级的，补助25000元。　　三是意外身故：学生、儿童因意外导致死亡的，一次性补助30000元。　　五、城乡居民生育待遇是什么？参保孕产妇符合计划生育政策生育子女的，其住院分娩费用由城乡居民基本医疗保险基金按照800元或者600元的标准支付待遇，同时给予100元标准的生育补助。　　六、门诊特殊疾病包括哪些病种？报销范围是什么？报销标准如何规定？　　门诊特殊疾病包括12种，分别是：肾透析、肾移植术后抗排异;癌症放疗、化疗和镇痛治疗;血友病;肝移植术后抗排异;糖尿病;偏瘫;肺心病;红斑狼疮;精神病;癫痫;再生障碍性贫血;慢性血小板减少性紫癜。　　门诊特殊疾病的报销标准：参保人员患有门诊特殊病在门诊就医的，一个年度内起付标准为300元，最高支付限额和报销比例按照住院报销标准执行。　　七、城乡居民基本医疗保险医药费如何报销？　　城乡居民基本医疗保险报销方式有两种：　　一是联网报销。参保人员在已经实行联网结算的定点医疗机构就诊的，在定点医院收费窗口只需交纳个人应付部分的费用，其余费用由社保中心按规定与定点医疗机构结算。　　二是全额垫付医药费的报销。参保人员在尚未实行联网结算的医疗机构发生的医疗费用，先由个人垫付，出院后，凭定点医疗机构的出院证明、医疗费发票和全部费用清单，到学校、街镇劳动保障服务中心或者区县指定经办服务机构统一归集，办理报销手续。　　八、参保人员如何办理办理住院登记手续？　　参保人员在已实现住院联网的定点医院住院就医的，应当持本人社会保障卡、定点医院开具的住院证，于住院当日(特殊情况可在住院5日内)在定点医院通过网上开具《天津市基本医疗保险住院待遇资格确认书》办理参保人员住院登记手续。　　参保人员在未实现住院联网的定点医院住院或由于网络故障等原因不能在医院办理住院登记的，应当持本人社会保障卡、定点医院开具的住院证(加盖医保章)，于住院当日(特殊情况可在住院5日内)到其参保缴费地社保经办机构的受理登记岗办理住院登记手续。　　九、参保人员异地就医有哪些规定？参保人员在三种情况下异地就医，给予报销，一是临时外出期间因急症发生的医疗费用;二是本市户籍学生儿童在外地就读期间、非本市户籍已参保学生在原籍期间发生的住院医疗费用;三是因病情需要转往外埠住院治疗的，其转出医院应为《天津市城镇职工基本医疗保险转诊转院管理办法》规定的转诊转院责任医院。参保人员需持转诊转院责任医院填写的转诊转院登记表等登记材料到其参保缴费地社保经办机构办理转外埠住院登记手续。需转往非指定的外埠医疗机构就医的，还需经有关部门批准后，方可办理。　　以上三种情况发生的医疗费用，先由本人垫付，回津后按照全额垫付医药费报销的相关程序办理。十、参保人员尚未办理社会保障卡的，如何就医？　　尚未领取社会保障卡的参保人员，可凭本人身份证办理就医手续。16周岁以下学生儿童或特殊情况下无身份证件的参保人员，需携带户口簿办理就医手续。
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我是四川资中县当地农民，我在内江人民医院有的报销吗？比例有多少？专家回答：&内江市农村合作医疗保险报销标准：1、住院起付线：乡镇级统一为40元，县(区)级统一为200元，市级统一为600元(其中二级医疗机构300元)，市外级统一为800元。…
&导读：一、新型农村合作医疗报销范围为：参加人员在统筹期内因病在定点医院住院诊治所产生的药费、检查费、化验费、手术费、治疗费、护理费等符合城镇职工医疗保险报销范围的部分（即有效医药费用）。&&&&二、新型农村合作医疗基金支付设立起付标准和最高支付限额。在我院年住院起付医疗费用..…
&导读：参合农民可以在区内所有定点医疗机构自主择医，村卫生室由村医向镇卫生院提出申请，镇卫生院按镇村卫生服务管理一体化要求进行考核确认，方可纳入合作医疗的服务机构。&&&&转诊者应经区二级定点医疗机构转至市级以上医疗机构就诊。危、急、重病人可先转院救治，7天内补办手续；转院手续..…
山东省社会保障制度较为完善，社会保险水平很高。尤其是自2009年开始新一轮医改，已取得较大突破，群众看病就医的公平性、可及性和便利性明显改善。本专题将着重介绍人们十分关注的山东新农合报销相关问题，包括2015山东新农合报销范围、山东新农合报销比例、山东新农合报销流程、新农合异地报销等等。据了解，山东新型..…
广东省新型农村合作医疗特殊病种门诊补偿报销工作指导意见　　为了进一步完善新型农村合作医疗(以下简称新农合)制度，建立科学合理的补偿机制，扩大新农合的受益面，满足参合人员特殊慢性病门诊治疗的需求，规范补偿范围和工作程序，根据《卫生部、财政部、国家中医药管理局关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导..…
农村合作医疗保险报销的范围及比例目前，我国新型农村合作医疗制度（称&新农合&）开始在全国各地试点实施以来，推行的速度较快。据国家卫生部统计，全国已有30个省、直辖市、自治区在310个县（市）开展了新型农村合作医疗试点，覆盖农业人口9504万人，实际参合农村居民6899万人，参合率为72.60%。涉及的面很广..…
新型农村合作医疗保险是我国社会保障政策之一，为农村居民提供健康基本保障。新型农村合作医疗是人们关注的焦点，以北京为例，2015北京新农合报销政策、北京新农合报销比例2015，北京市新农合报销流程、报销范围等信息，都是人们迫切想要了解的。北京新农合报销比例2015是多少?可以参考往年北京市新农合报销比例及北京市..…
医保报销及医疗救助后的合规医药费，超万元以上部分再按60%比例补偿。近日阜新市人社局表示，阜新市城镇居民大病保险已经启动实施，保险资金从城镇居民医保基金中按统筹标准划转，全市30余万参保人员将因此受益。　　“这项保险可以切实提高大病保障水平，有效减轻城镇居民因患大病致贫、返贫的问题。”据市人社局相关负..…
办理条件　　参加医疗保险的参保人　　大病医疗保险报销范围　　参保人有下列情形之一的，享受门诊大病待遇：　　1、慢性肾功能衰竭门诊透析;　　2、列入医疗保险支付范围的器官移植后门诊用抗排斥药;　　3、恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗;　　4、血友病专科门诊治疗;　　5、再生障碍性贫血专科门诊治疗;..…
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从省人社厅与省卫计委了解到，我省城乡居民大病保险自今年10月22日启动补偿工作以来，截至今日(11月1号)，全省所有市县均已开设办理网点，并启动理赔工作，已补偿首批城乡居民大病患者37例，补偿金额249.02万元。目前，补偿工作仍在紧张有序进行中，中标至2016年三年我省城乡居民大病保险及服务的两家商业保险公司已筛选..…新农合收费继续上调，农村这些人不用交费看病还给报销
内容来源：农业补贴
　　随着经济的发展，在农村让人记忆犹新的就是每家每户缴纳的新农合费用；　　从最初的几十元到现在的180元，一直在上调，据了解，明年有的省份的新农合价格将继续上调。　　这些都是农民兄弟无法左右的，还是看看哪些农村人可以享受到免交福利吧　　1，农村五保户：无儿无女、岁数大、没有经济来源的孤寡老人；　　2，农村低保户：被村里认定是低保人员，每个月依靠国家给予补贴维持正常生活的。　　3，农村特困户：农村特困户也是国家重点补助和扶持的对象，在生活中来说；不仅不用缴纳新农合，在有些疾病治疗上还可以为其免费医治。　　以上农村三类特殊家庭可以享受新农合免交，而且在看病报销上也会有很大的报销比例和报销范围。　　当然，农村也会有一些残疾人人群 政府也会给予一定的帮扶，包括对国家有过突出贡献的等等情况。　　笔者认为：从这些就可以看出，新农合虽然每年在上调涨价，但是在收取费用的选择和报销比例、报销范围上都是深思熟虑的，不会对农村人“一刀切”，而是采取特殊人群特殊对待，特殊情况给予更多的补贴和帮扶，也因此而减轻更多农村人的生活负担。　　
[精彩推荐]近日，吉林省深化医药卫生体制改革领导小组办公室、省人社厅、省卫计委、省财政厅联合下发《加快推进城乡居民基本医疗保险制度“六统一”的实施方案》，提出今年12月底前，吉林省将全面完成城乡居民基本医保制度整合，从2018年起全省全面执行覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理“六统一”的城乡居民基本医疗保险制度，并且从明年开始将新农合个人缴费标准提高到每年每人240元。
覆盖农村居民、城镇非从业居民
据了解，《方案》提出，参保范围规定，城乡居民医保制度覆盖在吉林省境内居住、具有吉林省户籍或居住证、不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的所有城乡居民、包括农村居民、城镇非从业居民、各类学生儿童以及国家和吉林省规定的其他人员。
参保方式要求，城乡居民按照属地参保原则，按户籍类别分别以家庭和个人身份，到户籍所在地或居住地的经办机构参保缴费(取得居住地居住证的，可在居住地参保)。
在校在园学生的个人缴费由所在学校和托儿机构按代办性收费程序代为收缴。参保人员集中参保缴费时间为每年的8月1日至12月20日;参保人员按照年度缴费后，于次年1月1日至12月31日享受相应城乡居民医保待遇。
展开剩余79%
集中参保缴费期截止后，符合参保条件的人员可以中途参保，中途参保人员应当按照年度标准缴费，并设置3个月等待期，等待期满后方可享受相应待遇，待遇期至当年12月31日。
在校在园学生不设置待遇等待期，集中参保缴费期之前缴费的，待遇期至当年的12月31日。新生婴儿不设置待遇等待期，出生前在出生定点医疗机构办理参保手续，可落地享受相应城乡居民医保待遇至当年12月31日。
个人缴费与政府补助相结合
坚持多渠道筹资，实行个人缴费与政府补助相结合的筹资方式。2018年，统一城乡居民个人缴费标准，新农合个人缴费标准提高到每年每人240元。特困供养和城乡低保对象、建档立卡贫困人口、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60岁以上老人和未成年人等困难人员参加城乡居民医保的个人缴费部分，由民政部门按照相关规定给予资金补助。有条件的乡镇、街道、村集体和用人单位可对居民及职工供养的直系亲属给予缴费补助。
住院医疗最高报销80%
城乡居民医保统筹基金起付线，按照医院等级划分，逐级分档设置。按照分级诊疗制度，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线。对上级医院向下级医院转诊开展后续治疗的患者取消档次基层住院起付线。
关于报销比例，城乡居民住院治疗发生的政策范围内医疗费用，起付线以上、最高支付限额以下部分，统筹基金按照三级、二级、一级(含一级以下)医疗机构分别以60%左右、70%左右、80%左右的比例予以报销。
支付城乡居民医保目录乙类项目费用时，参保人员个人先支付比例统一为10%。按照分级诊疗制度，符合转院病种范围的或符合需要紧急救治的急危重伤标准且在规定时间内办理转诊、急诊手续的住院治疗费用，根据异地住院定点医疗机构的级别，按参保人在参保地本地就医相应的报销比例报销。
不符合转院病种范围但治疗过程中出现并发症及危、急、重症情的，办理相应转诊手续，转出后，按转入定点医疗机构的级别，其对应报销比例降低20%予以报销。
未办理转诊手续或未登记急诊备案以及不符合需要紧急救治的急危重伤病标准范围的住院治疗费用，起付线以上至最高支付限额以下费用按20%给予报销。
按照“普通门诊统筹、门诊慢性病统筹、门诊特殊病统筹”的模式，完善城乡居民医保门诊统筹待遇政策。
普通门诊统筹，城乡居民医保不设立个人账户，依托社区卫生服务站、社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室等定点医疗机构开展普通门诊统筹。统筹基金在社区卫生服务站(村卫生室)，社区卫生服务中心(乡镇卫生院)，分别支付50%、60%，并设最高支付限额。
门诊慢性病统筹。原则上在二级及二级以下定点医院机构开展门诊慢性病统筹，具体定点医疗机构范围由医疗保险经办机构通过协商签订协议方式确定。门诊慢性病补偿比例为60%，统筹基金年度最高支付限额为6500元。
门诊特殊疾病统筹。原则上在二级及二级以上定点医疗机构开展门诊特殊疾病统筹，具体定点医疗机构范围由医疗保险经办机构通过协商签订协议方式确定。门诊特殊疾病报销比例按照住院报销比例执行，医疗机构开展日间手术治疗的，经与医疗保险经办机构协商签订协议后，按照门诊特殊疾病统筹管理。
《方案》还提出，合理均衡城乡保障待遇，妥善衔接原城镇居民医保、新农合与城乡居民医保待遇差异问题，过渡期内逐步统一保障范围和支付标准，为参保人员提供公平的基本医疗保障。过渡期内，医保政策范围内统筹基金，用于支付参保人员住院和门诊医疗待遇的年度最高支付限额逐步达到20万元。
此外，对于结算费用。城乡居民参保人员在定点医药机构通过划卡直接实现医保待遇结算，省内异地就医通过建立统一的异地就医结算平台直接结算;未实施联网直接结算前及无法联网结算的情况，参保人员先行垫付，属于基金支付部分，返回参保地报销，当年度发生的医疗报销费用原则上应于次年3月底前申请报销结算。
12月底前整合药品目录
为了统一药品目录，省人社厅、省卫生计生委等部门将在原城镇基本医保和新农合现行药品基础上，按照有关规定，适当考虑参保人员需求的变化，将于今年12月底前制定统一的覆盖城乡居民的药品目录。目录整合前，城乡居民医保支付范围暂按原城镇居民医保和新农合药品目录合并执行。
并且在统一药品目录的基础上，统一诊疗项目目录。将城镇居民基本医保与新农合现行诊疗项目、医用耗材，医疗服务设施目录进行合并，统一为城乡居民基本医保目录。
城乡居民基本医保药品目录实行统一的精细化管理，实现通用名下的具体品规管理和医保支付标准付费管理。医用耗材目录合并后，原则上对原实行限价的项目保留限价，同一项目限价不同的，保留最高限价。
来源 | 中国吉林网
编辑 | 松六月
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