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2011版国家基本公共卫生服务规范试题
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国家基本公共卫生服务规范解读
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国家基本公共卫生任务分解及规范解读(乡村医生)
公共卫生科 李珊2012年3月国家基本 公共卫生服务临邑县基本公共卫生服务项目任务分解1. 居民健康档案（红色代表卫生院、蓝色代表卫生室）? 新建居民健康档案? 根据《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》，做好 对乡村医生的培训，组织开展建立农村居民健康档案工作； 配备专兼职
管理人员，管理、发放由县区卫生局统一印刷的 健康档案；为居民建立电子健康档案。 按照乡镇卫生院要求，为辖区内农民建立统一、规范的健康 档案；负责填写健康档案个人基本信息，协助乡镇卫生院进 行健康体检。 定期对建档人群的健康信息及时补充和完善，指导村卫生室 每年对重点人群随访不少于4次，每次随访的内容记录要详 细。 定期对建档人群的健康信息及时补充和完善，每年对重点人 群随访不少于4次，每次随访的内容记录要详细，并及时录 入电子档案。??居民健康档案维护??2. 健康教育? 发放印刷资料、播放音像资料? ? 每年提供不少于12种内容的健康教育印刷资料，播放健康教 育音像资料不少于6种。 每年提供不少于12种内容的健康教育印刷资料。 按照标准设置2个以上宣传栏（≥2O），每2个月最少更换1 次健康教育宣传栏内容。 按照标准设置不少于1个宣传栏，每2个月最少更换1次健康 教育宣传栏内容 针对各类重点人群的主要健康问题和健康主题，每年至少开 展9次健康宣传和咨询活动。 协助乡镇卫生院做好健康咨询活动。?设置健康教育宣传栏? ??开展工作健康咨询? ?2. 健康教育（续）? 举办健康知识讲座? ? 引导居民学习、掌握健康知识和必要的健康技能，每月至少 举办1次健康知识讲座。 每2个月至少举办1次健康知识讲座。 在提供门诊、访视、随访等医疗卫生服务时，针对重点人群 结合本地区的主要健康问题和服务对象的主要健康问题包括 职业病危害等开展有针对性的个体化健康知识和健康技能的 教育。 在提供门诊、访视、随访等医疗卫生服务时，针对重点人群 结合本地区的主要健康问题和服务对象的主要健康问题包括 职业病危害等开展有针对性的个体化健康知识和健康技能的 教育。?个性化健康教育??3. 预防接种? 预防接种管理? 为辖区内0-6岁儿童建立预防接种卡（证）等预防 接种档案，每半年进行1次核查和整理，并做好免 疫规划疫苗的分析评价和报告工作；在交通不便 的地区，可采取入户巡回的方式进行预防接种。 协助乡镇卫生院采取预约、通知单、电话、手机 短信、网络、广播通知等适宜方式，通知儿童监 护人，告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关 要求。?3. 预防接种（续）? 预防接种? 为辖区内0-6岁儿童提供免疫规划疫苗的接种服务，对重点 人群进行针对性接种，开展乙肝、麻疹、脊灰等疫苗的强化 免疫、查漏补种和应急接种工作； 实施预防接种安全注射，及时处置一般异常反应，发现疑似 预防接种异常反应，及时向所在地的县级疾病预防控制机构、 药品不良反应监测机构报告，并从网络录入报告； 发现怀疑与预防接种有关的死亡、群体性反应或者引起公众 高度关注的事件时，应在2小时内向所在地县级卫生行政部 门和药品监督管理部门报告。 送达预防接种通知单及接种信息统计报表； 做好接种异常反应监测，及时收集汇总疫苗的接种有关数据， 上报乡镇卫生院； 协助乡镇卫生院做好有关工作。??? ??4. 0-6岁儿童健康管理? 新生儿家庭访视? 设立儿童保健科，配备专职儿童保健人员；开展儿童保健系 统管理，新生儿出院后１周内，会同乡村医生到新生儿家中 进行访视和进行体格检查，同时建立《0～6岁儿童保健手 册》。 通知辖区内0-6岁儿童按时接受健康管理，新生儿出院后１ 周内，协助乡镇卫生院儿保人员，到新生儿家中进行访视和 进行体格检查，为新生儿建立健康档案。 新生儿满28天后，结合接种乙肝疫苗第二针，进行随访。重 点询问和观察新生儿的喂养、睡眠、大小便、黄疸等情况， 对其进行体重、身长测量、体格检查和发育评估。 通知辖区内0-36个月婴幼儿按时接受健康管理。??新生儿满月健康管理??4. 0-6岁儿童健康管理（续）? 婴幼儿健康管理? 3月龄时进行1次随访，包括体检及指导，口腔指导和保健； 8、18、30月龄时分别进行1次随访，包括血常规检测，体 检及指导，口腔指导和保健；6、12、24、36月龄时分别进 行1次随访，包括听性行为观察、体检及指导、口腔指导和 保健。 通知辖区内0-36个月婴幼儿按时接受健康管理。 为4～6岁儿童每年提供一次健康管理服务,进行体格检查， 血常规检测和视力筛查，口腔保健、中医保健、常见疾病防 治等健康指导。在每次进行预防接种前均要检查有无禁忌症， 若无，体检结束后接受疫苗接种。 通知辖区内4-6岁儿童按时接受健康管理。??学龄前儿童健康管理??5. 孕产妇保健? 孕早期健康管理? 为辖区内孕12周前的孕妇建立《孕产妇保健手册》，进行第1次产 前随访，内容包括孕妇健康状况评估，一般体格检查、妇科检查 和实验室检查等并开展针对性的健康指导。根据检查结果填写在 第1次产前随访服务记录表中。 通知辖区内孕产妇按时建立《孕产妇保健手册》。??孕中期健康管理? 对孕16～20周、21～24周各进行1次随访，每次随访时通过询问、 观察、一般体格检查、产科检查、实验室检查对孕妇健康和胎儿 的生长发育状况进行评估，识别需要做产前诊断和需要转诊的高 危重点孕妇并开展针对性的健康指导。将信息填写在第2-5次产前 随访服务记录表中。 通知辖区内孕产妇按时接受孕中期健康管理。??孕晚期健康管理 ? 孕28～36周、37～40周各进行1次随访，指导孕妇去有助产 资质的医疗卫生机构各进行1次产前检查，将信息填写在第 2-5次产前随访服务记录表中。 ? 通知辖区内孕产妇按时接受孕晚期健康管理。5. 孕产妇保健（续）? 产后访视? 收到分娩医院转来的产妇分娩信息后，会同乡村医生于3～7 天内到产妇家中进行产后访视，进行产褥期健康管理，加强 母乳喂养和新生儿护理指导,同时进行新生儿访视。将访视 结果填写在产后访视记录表中。 收到分娩医院转来的产妇分娩信息后，协助乡镇卫生院妇保 员于3～7天内到产妇家中进行产后访视，进行产褥期健康管 理，加强母乳喂养和新生儿护理指导,同时进行新生儿访视。 为正常产妇做产后健康检查（产后检查、一般检查和妇科检 查），进行相关的健康指导，异常产妇到原分娩医疗保健机 构检查。将检查结果填写在产后42周健康检查记录表中。 通知辖区内孕产妇按时接受产后42天健康检查。??产后42天健康检查??6. 老年人保健? 老年人生活方式和健康状况评估? 指导村卫生室对老年人开展健康生活方式和健康 状况评估，进行健康危险因素调查和一般体格检 查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救 等健康指导。 掌握辖区内65岁以上老年人口数量和有关情况， 建立健康指导，实行动态管理。 每年对辖区内65岁以上老人进行一次健康体检， 将检查结果填写在老年人健康档案中，按照居民 健康档案规范做好体检表的填写、更新。 通知辖区内的65岁以上老年人按时进行健康体检； 对老年人进行个性化健康指导。??体格检查和健康指导? ?7. 高血压患者健康管理? 对乡村医生进行相关业务知识培训，负责高血压慢性 病的患病及发病等病情的收集、整理、上报，参与行 为危险因素及专项疾病患病调查；进行高危人群筛查、 干预与管理，提供政策咨询和健康指导、咨询服务； 对辖区内35岁及以上常住居民，首诊测量血压；指 导村卫生室做好原发性高血压患者每年4次随访。 按照要求每年对高血压患者进行1次健康体检，把信 息填写在高血压患者的健康体检表中。 通知辖区内确诊的高血压患者按时进行健康体检，对 纳入管理的高血压患者每年进行至少4次面对面的随 访，做好随访记录，并按时录入电子档案。? ?8. 糖尿病患者健康管理? 对乡村医生进行相关业务知识培训，负责糖尿病等慢 性病的患病及发病等病情的收集、整理、上报，参与 行为危险因素及专项疾病患病调查；进行高危人群筛 查、干预与管理，提供政策咨询和健康指导、咨询服 务；对辖区内35岁及以上常住居民，首诊测量血压； 指导村卫生室做好糖尿病患者每年4次随访。 按照要求每年对糖尿病患者进行1次健康体检，把相 关信息填写在糖尿病患者体检表中。 通知辖区内确诊的糖尿病患者按时进行健康体检，对 纳入管理的糖尿病患者每年提供至少4次面对面的随 访，做好随访记录，并按时录入电子档案。? ?9. 重性精神疾病患者健康管理? 指导乡村医生每年对应管理的重性精神疾病患者进行 至少4次随访并进行评估；为重性精神疾病患者每年 进行1次健康检查，内容包括一般体格检查、血压、 体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电 图。将体检信息填写在患者的健康体检表中。 对发现的辖区内重性精神疾病患者进行登记，填写精 神病患者个人信息补充表，并纳入重性精神疾病患者 管理。在乡镇卫生院指导下，对应管理的重性精神疾 病患者每年进行至少4次随访并进行评估，将随访信 息填写在重型精神病患者随访服务记录表中，并按时 录入电子档案。?国家基本 公共卫生服务基本公共卫生服务内容1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 城乡居民健康档案管理服务 健康教育 预防接种 0~6岁儿童健康管理 孕产妇健康管理 老年人健康管理 高血压患者健康管理 2型糖尿病患者健康管理 重型精神病患者健康管理 传染病及突发公共卫生事件报告和处理 卫生监督协管服务城乡居民健康档案管理服务规范1. 服务对象：? ? 辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。 以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重型精神病患者等人 群为重点。2. 服务内容： ? 居民健康档案的内容? ? 个人基本信息、健康体检 重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录到机构接受服务 入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等 医疗卫生服务过程中相关记录表单，均做为居民健康档案 建立电子化健康档案 已建档居民复诊时 入户开展医疗卫生服务（随访服务）时 转诊、会诊?健康档案的建立? ? ? ??健康档案的使用? ? ?居民健康档案的建立 核查填写内容的 完整性、准确性居民健康档案的使用和维护 必要时更新个 人基本信息居民 健康 档案 管理填写个人基 本信息表 填写健康体 检表 居 民 健 康 档 案 室一般人 群复诊 者询问病情，并 填写接诊记录| 流 程 图建 立 健 康 档 案填写各相关 服务记录表 填写档案封 面 核查 归档复 诊 或 随 访0～36个 月儿童 调 取 档 案 重 点 管 理 人 群 孕产妇 是 否 需 要 转 、 会 诊 否老年人 慢性病患 者填写 相关 重点 人群 管理 记录 表是填写 转、会 诊记录 表填写居民健康 档案信息卡发放给 居民重性精神 疾病患者?到机构复诊者或随访者 出示居民健康档案信息卡，调取复诊者健康档案。 ?入户服务或随访重点管理人群 由责任医务人员调取管理对象健康档案。城乡居民健康档案管理服务规范4.服务要求 ? 各部门负责不同职责 ? 遵循自愿与引导相结合的原则注意保护服务对象的个 人隐私 ? 通过多种信息采集方式建立居民健康档案 ? 健康档案应及时更新，保持资料的连续性。 ? 统一为居民健康档案进行编码 ? 按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容 ? 具有必需的档案保管设施设备、专人管理 ? 积极应用中医药方法 ? 电子档案建立应遵循国家统一的标准 ? 电子档案逐步实现与新农合和医疗卫生机构数据互联 26 互通城乡居民健康档案管理服务规范5. 考核指标? ? ? ? 健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100% 电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内 常住居民数×100% 健康档案合格率=抽查填写合格的档案份数/抽查档案 总份数×100% 健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/ 抽查档案总份数×100%? 有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规范要求的相 关服务记录的健康档案。29健康教育服务规范1. 服务对象：辖区内居民 2. 服务内容：? ? ? 宣传普及《中国公民健康素养――基本知识与技能（试行）》。配合有 关部门开展公民健康素养促进行动。 对青少年、妇女、老年人、残疾人、0～6岁儿童家长、农民工等人群进 行健康教育。 开展合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、控 烟、限酒、控制药物依赖、戒毒等健康生活方式和可干预危险因素的健 康教育。 开展高血压、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌和宫颈癌、结核病、肝炎、 艾滋病、流感、手足口病和狂犬病、布病等重点疾病健康教育。 开展食品安全、职业卫生、放射卫生、环境卫生、饮水卫生、计划生育、 学校卫生等公共卫生问题健康教育。 开展应对突发公共卫生事件应急处置、防灾减灾、家庭急救等健康教育。 宣传普及医疗卫生法律法规及相关政策。? ? ? ?3. 服务形式及要求? 提供健康教育资料? ? 每个机构每年提供不少于12种内容的印刷资料 每个机构每年播放音像资料不少于6种 每个机构每2个月最少更换1次健康教育宣传栏内容 每年至少开展9次公众健康咨询活动 卫生院每月至少需要举办1次健康知识讲座 卫生室至少每2个月举办1次健康知识讲座 机构的医务人员在提供门诊、上门访视等医疗服务时提供? ?设置健康教育宣传栏? ?开展公众健康咨询活动?定期举办健康知识讲座? ??开展个体化健康教育?收集辖区内健康相关信息，明确辖区内主要健康 问题，开展目标人群的健康需求评估 制定和实施年度计划3 健康 教育提供健康 教育资料设置健康教 育宣传栏开展公众健康 咨询活动 确定活动主题 与内容 准备活动资料举办健康 知识讲座 确定讲座主题开展个体化健康教 育 对就诊对象的健康 问题、健康危险因 素进行综合评估 确定健康教育内容| 流 程 图明确辖区内常见病、多发 病和季节性高发病等主要 健康问题确定健康教育的 核心信息和目标人群 结合实际，编制、编写或 委托制作健康教育资料和 宣传栏编写教案协调活动场地 发放活动通知确定授课老师 落实场地、设 备 发放通知 活动实施讲解有关疾病知识 、健康知识、合理 用药知识、自我保 健技能等发放健康教育资料， 定期更换宣传栏内容组织目标人群 活动实施填写活动记录填写活动记录38健康教育服务规范4. 服务要求? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 配备专（兼）职人员开展健康教育工作 每年接受健康教育专业知识和技能培训8小时以上 具备完好的健康教育场地、设施、设备 有工作计划、有活动记录、有宣传资料、有总结评价 与其他单位做好沟通、协作 开展养生保健知识宣传等中医健康教育 发放健康教育印刷资料的种类和数量 播放健康教育音像资料的种类、次数和时间 健康教育宣传栏设置和内容更新情况 举办健康教育讲座和健康教育咨询活动的次数和参加人数5. 考核指标预防接种服务规范1. 服务对象? ? ? ? ? ? ? ? 辖区内0-6岁儿童和其他重点人群 及时为辖区内居住满3个月的0-6岁儿童建立预防接种证和预防 接种卡等儿童预防接种档案。 每半年对责任区内儿童的预防接种卡进行1次核查和整理。 根据国家免疫规划疫苗免疫程序，对适龄儿童进行常规接种。 在重点地区，对重点人群进行针对性接种。 开展乙肝、麻疹、脊灰等疫苗强化免疫、查漏补种和应急接种 工作。 采取适宜方式，通知儿童监护人，告知接种疫苗的种类、时间、 地点和相关要求。 处理、报告和登记疑似预防接种异常反应。2. 服务内容4. 服务要求? ? ? ? ? 区县级卫生行政部门指定的预防接种单位，疫苗全程有冷链。 应取得相应执业资格，并接受过相应技术培训。 多种方式进行宣传，及时发现、管理服务对象。 合理安排接种门诊开放频率、时间，预约服务时间。 按照《疫苗流通和预防接种管理条例》、《预防接种工作规 范》、《全国疑似预防接种异常反应监测方案》等相关规定做 好预防接种服务工作。5. 考核指标??建证率=年度辖区内建立预防接种证人数/年度辖区内应建立预 防接种证人数×100％。 某种疫苗接种率=年度辖区内某种疫苗年度实际接种人数/某种 疫苗年度应接种人数×100％。0~6岁儿童健康管理服务规范1. 服务对象辖区内居住的0~6岁儿童2. 服务内容? 新生儿家庭访视出院一周内，与产后访视相结合，建立儿童保健手册。除新生儿家庭访 视在家中进行外， 其余管理均在乡 镇卫生院、社区 卫生服务中心进 行。??新生儿满月健康管理新生儿满28天后，与乙肝疫苗第二针相结合。婴幼儿健康管理 在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时随访，共8次。在6~8、18、30月龄时分别进行1次免费血常规检测。 在6、12、24、36月龄时进行1次听力筛查。每次预防接种前，均要对儿童进行预防接种禁忌症的评估。?学龄前儿童健康管理服务为4-6岁儿童每年提供一次健康管理服务。4.? ? ? ? ? ? ? ?服务要求具备所需的基本设备和条件。 取得相应的执业资格，并接受过相应技术培训。 按照国家有关儿童保健工作规范的要求进行。 掌握辖区中的适龄儿童数，加强与托幼机构联系。 加强宣传，告知服务内容，提高服务质量。 时间上应与预防接种程序时间相结合。 及时记录相关信息，纳入儿童健康档案。 积极应用中医院方法，为儿童提供健康指导。5.?考核指标?? 新生儿访视率＝年度辖区内接受1次及以上访视的新生儿人数/年 度辖区内活产数×100％ 儿童健康管理率＝年度辖区内接受1次及以上随访的0～6岁儿童 数/年度辖区内应管理的0～6岁儿童数×100％ 儿童系统管理率＝年度辖区中按相应频次要求管理的0～6岁儿童 数/年度辖区内应管理的0～6岁儿童数×100％孕产妇健康管理规范1. 服务对象辖区内居住的孕产妇2. 服务内容? 产前保健服务－至少5次 孕12周前（建立孕产妇保健手册）、孕16～20周、 21～24周 、25～36周、37～40周各一次 产后保健服务－2次 ? 产妇出院后7天内（与新生儿访视结合） ? 产后42天（为正常产妇做产后健康检查，异常产妇到原分娩医疗保健机构检查。）?4. 服务要求? ? ? ? ? ? ? 具备所需的基本设备和条件。 人员应取得相应的执业资格，并接受过孕产妇保健专业技术培 训。 按照国家有关孕产妇保健工作规范的要求。 掌握辖区内孕产妇人口信息。 加强宣传，告知服务内容。 准确、完整地记录检查结果。 积极运用中医药方法开展孕期、产褥期、哺乳期保健服务。5. 考核指标???早孕建册率=辖区内怀孕12周之前建册的人数/该地该时间段内 活产数×100%。 孕妇健康管理率=辖区内按照规范要求在孕期接受5次及以上产 前随访服务的人数/该地该时间段内活产数×100%。 产后访视率=辖区内产后28天内的接受过产后访视的产妇人数/ 该地该时间段活产数×100%。老年人健康管理服务规范1. 服务对象辖区内65岁及以上常住居民2. 服务内容每年一次健康管理服务??生活方式和健康状况评估：体育锻炼、饮食、包括吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾 病、治疗及目前用药情况。体格检查：体温、脉搏、呼吸、血压、体重、腰围、臀围、皮肤、淋巴结、心脏、 肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能进行 粗测判断。? ?辅助检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测。健康指导告知居民健康体检结果并进行相应干预。4. 服务要求? ? ? ? ? ??具备所需的基本设备和条件。 掌握辖区内老年人口信息变化， 加强宣传，告知服务内容。 每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。 积极应用中医药方法为老年人提供健康指导。 老年居民健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区 内65岁及以上常住居民数×100％。 健康检查表完整率＝填写完整的健康检查表数/抽样 的健康检查表数×100％。5. 考核指标高血压患者健康管理服务规范1. 服务对象：辖区内35岁及以上原发性高血压患者。 2. 服务内容? 高血压筛查 ? 辖区内35岁及以上常住居民初诊（每年至少1次）测 量血压（首诊测血压）。? ? 发现异常，复查或转诊。 建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的 生活方式指导。?原发性高血压患者健康管理 ? 每年至少４次面对面随访。 ? 每年应至少进行1次健康检查。3.服务流程－高血压患者随访1.测量血压 2.评估是否存在危急情 况： ? 收缩压≥180mmHg ? 舒张压≥110mmHg ? 意识改变 ? 剧烈头痛或头晕 ? 恶心呕吐 ? 视力模糊、眼痛 ? 心悸、胸闷 ? 喘憋不能平卧 ? 心前区疼痛 ? 血压高于正常的妊娠 期或哺乳期妇女 有上述情况之一紧急处理 后转诊，2周内主动随访转 诊情况 血压控制满意即收缩压 &140mmHg且舒张压 &90mmHg，无药物不良反 应、无新发并发症或原有并 发症无加重 ? 评估上次随访到此次随 访期间症状 ? 评估并存的临床症状 ? 评估并记录最近一次各 项辅助检查结果 ? 测量体重、心率，计算 BMI ? 评估患者生活方式，包 括吸烟、饮酒、运动、 摄盐情况等 ? 评估患者服药情况 按期随访辖区内35 岁以上确诊 的原发性高 血压患者根据 评估 结果 进行 分类 干预初次出现血压控制不满意即 收缩压≥140mmHg和（或） 舒张压≥90mmHg,下同或有 药物不良反应调整药 物，2周时 随访告诉所有接受随访 的高血压患者 ? 出现哪些异常时 应立即就诊 ? 进行针对性生活 方式指导 ? 每年应进行1次较 全面健康检查? 连续2次随访血压控制不满 意 ? 连续2次随访药物不良反应 没有改善 ? 有新的并发症出现或原有 并发症加重建议转诊， 2周内主动 随访转诊情 况高 血 压 患 者 随 访 表高 血 压 患 者 随 访 表4. 服务要求? ? ? ? ? ? ? ? ? 高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，应 主动与患者联系，保证管理的连续性。 随访包括门诊就诊、电话追踪和家庭访视。 通过社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。 积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。 加强宣传，告知服务内容。 及时将相关信息记入患者的健康档案。 高血压患者管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压 患病总人数×100%。 高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/ 年内管理高血压患者人数×100%。 管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高 血压人数×100%。5. 考核指标2型糖尿病患者健康管理服务规范1. 服务对象：辖区内35岁及以上2型糖尿病患者 2. 服务内容? ２型糖尿病筛查??对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教 育。 建议高危人群每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员 的生活方式指导。每年至少４次面对面随访，提供4次免费空腹血糖检测。 每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。?２型糖尿病患者健康管理? ?3.服务流程－2型糖尿病患者健康管理1.测量血糖、血压 2.评估是否存在危 急情况： ?血糖&16.7mmol/L 或血糖&3.9mmol/L ?收缩压≥180mmHg 和/或舒张压 ≥110mmHg ?有意识或行为改 变 ?呼气有烂苹果样 丙酮味 ?心悸、出汗 ?食欲减退、恶 心、呕吐 ?多饮、多尿 ?腹痛 ?有深大呼吸、皮 肤潮红 ?持续性心动过速 ?体温超过39摄氏 度 ?视力模糊、眼痛 评估上次就诊 到此次就诊期 间症状 ?并存的临床 症状 ?最近一次各 项辅助检查结 果 ?测量体重， 计算BMI，检 查足背动脉搏 动 ?生活方式， 包括吸烟、饮 酒、体育锻 炼、饮食控制 等 ?服药情况 血糖控制满意（空腹血 糖&7.0mmol/L）,无药 物不良反应、无新发并 发症或原有并发症无加 重。 按期随 访辖区 内35 岁以 上确 诊为 2型 糖尿 病的 常住 居民根据 评估 结果 进行 分类 干预初次出现血糖控制不满 意（空腹血糖 ≥7.0mmol/L，下同） 或有药物不良反应调整药 物，2 周内随 访告诉所有患者 ?出现哪些异 常时应立即就 诊 ?进行针对性 生活方式指导 ?每年应进行 一次较全面健 康检查。?连续两次随访血糖控 制不满意 ?连续两次随访药物不 良反应没有改善 ?有新的并发症出现或 原有并发症加重建议转 诊，2 周内主 动随访 转诊情 况有上述情况之 一紧急处理后 转诊，2周内主 动随访转诊情 况。4. 服务要求? ? ? ? ? ? ? 2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合， 应主动与患者联系，保证管理的连续性。 随访包括门诊就诊、电话追踪和家庭访视。 通过社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者， 掌握辖区内居民2型糖尿病的患病情况。 积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。 加强宣传，告知服务内容。 及时将相关信息记入患者的健康档案。 糖尿病患者管理率=年内已管理糖尿病患者数/年内辖区内糖尿 病患病患者总人数×100%。 糖尿病患者规范管理率=按照要求进行糖尿病患者管理的人数/ 年内管理糖尿病患者人数×100%。 管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理 的糖尿病人数×100%。5. 考核指标??重型精神病患者管理服务规范1. 服务对象? 辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。? 包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双 相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。2. 服务内容? 患者信息管理? 纳入管理时，需转自原治疗机构的相关治疗信息，同时进行 一次全面评估，建立健康档案，并按要求填写重型精神病患 者个人信息补充表。 每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估。 （危险等级分为6级）? ?随访评估?每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。3.服务流程-重性精神疾病患者管理稳 定 ?检查有无危重情况发生 危险性0级且无 其他异常?继续现治疗方案 ?3个月时随访 在规定剂量范 围内调整现用 药物剂量2周时随访?对患者进行 危险性评估 ?检查患者的精神症状 阳性症状 阴性症状 自知力 ?检查患者 躯体疾病 饮食情况 睡眠情况 社会功能状 况 相关实验室 检查基 本 稳 定危险性 1～2级 或精神 病症、 自知力 、社会 功能至 少一方 面较差病情波动 或药物疗 效不佳?继续现稳 定 治疗方案 ?3个月时 随访必要时与患者原主管医 生取得联系，或在精神 专科医师指导下治疗。 伴有药物 不良反应 或躯体症 状恶化 ?建议转无 效 诊 ?2周内 随访转诊 情况查找原因对 症治疗2周时随访?指导患 者和家属 如何配合 治疗 ?告诉家 属出现何 种异常应 立即复诊 ?有针对 性的康复 指导 ?填写相 应健康档 案不 稳 定危险性3～5级或精神病症状明显 、自知力缺乏、有急性药物不良 反应或严重躯体疾病?对症治疗 ?建议转诊 ?2周内随访如有危险体征，须立即转诊,2周内随访转诊情况。4. 服务要求??? ?配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专（兼）职人员，开 展相关健康管理工作。 与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的重性精神疾病患 者建立健康档案并按时更新。 随访包括门诊就诊、电话追踪和家庭访视。 加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者 参与社会活动，接受职业训练。5. 考核指标? ? 重性精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊重性精神疾病患 者数/（辖区内15岁及以上人口总数×患病率）×100％。 重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确 诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者 数×100%。 重性精神疾病患者稳定率=最近一次随访时分类为病情稳定的患 者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100%。?传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范1. 服务对象：辖区内服务人口 2. 服务内容? ? 传染病疫情和突发公共卫生事件风险管理协助开展传染病疫情和突发公共卫生事件风险排查、收集和提供风险 信息，参与风险评估和应急预案制（修）订。传染病和突发公共卫生事件的发现、登记首诊医生在诊疗过程中发现传染病病人及疑似病人后，按要求填写 《中华人民共和国传染病报告卡》；如发现或怀疑为突发公共卫生事 件时，按要求填写《突发公共卫生事件相关信息报告卡》。?传染病和突发公共卫生事件相关信息报告1. 报告程序与方式。 2. 报告时限。 3. 订正报告和补报。2. 服务内容（续）? 传染病和突发公共卫生事件的处理1.病人医疗救治和管理。 2.传染病密切接触者和健康危害暴露人员的管理。 3.流行病学调查。 4.疫点疫区处理。 5.应急接种和预防性服药。 6.宣传教育。 ? 协助上级专业防治机构做好结核病和艾滋病患者的宣 传、指导服务以及非住院病人的治疗管理工作，相关 技术要求参照有关规定。4. 服务要求? ? ? 建立健全传染病和突发公共卫生事件报告管理制度，协助开展 传染病和突发公共卫生事件的报告和处置。 配备专（兼）职人员负责传染病疫情及突发公共卫生报告管理 工作，定期对工作人员进行相关知识和技能的培训。 做好相关服务记录，《传染病报告卡》和《突发公共卫生事件 相关信息报告卡》应至少保留3年。 传染病疫情报告率＝报告卡片数/登记传染病病例数×100％。 传染病疫情报告及时率＝报告及时的病例数/报告传染病病例数 ×100％。 突发公共卫生事件相关信息报告率＝及时报告的突发公共卫生 事件相关信息数/应报告突发公共卫生事件相关信息数×100％。5. 考核指标? ? ?卫生监督协管服务规范1. 服务对象：辖区内居民2. 服务内容? ? ? ? ? 食品安全信息报告 职业卫生咨询指导 饮用水卫生安全巡查 学校卫生服务 非法行医和非法采供血信息报告4. 服务要求? ? ? ? ? 卫生行政部门要建立健全各项协管工作制度和管理规定。 卫生监督机构加强对基层医疗卫生机构开展卫生监督协管的指 导、培训并参与考核评估。 建立健全卫生监督协管服务有关工作制度。 配备专（兼）人员负责卫生监督协管服务工作，明确责任分工。 及时做好相关工作记录，记录内容应齐全完整、真实准确、书 写规范。5. 考核指标? ? 卫生监督协管信息报告率=报告的事件或线索次数/发现的事件 或线索次数×100%。 协助开展的饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医和非法采供 血实地巡查次数。
附件4 乡镇卫生院、村卫生室国家基本公共卫生服务...分解 (元) 具体工作任务按人均 40 元 权重 标准...(2011 版年 版)》,做好对乡村医生的培训,组织...《国家基本公共卫生服务规范(2011 年版)》、湖南省卫生厅关于印发《湖南省乡村医疗卫生机构基本公共卫生服务 项目任务分解指南》 , 《关于我省公共卫生服务项目...基本公共卫生服务项目任务分解工作方案按照市卫生局下...由公共卫生服务站人员逐村逐户建 档,由乡村医生通知...《国家基本公共卫生服务规范(2011 年版)》的要求...加强乡村医生管理,规范乡村医生绩效考核,强化村卫生室...根据乡村医生承担公共卫生服 务任务的完成情况,发放...及卫生员,在村 医疗卫生机构承担国家规定公共卫生...乡镇卫生院 根据《国家基本公共卫生服务规范(2012 按照乡镇卫生院安排,为辖区内农民...村卫生室 任务分解 残疾人、 慢性病人等人群为重 版年版)》,做好对乡村医生...根据上级有关文件要求,结合本镇情况,现制定《2012 年三里镇乡村医生基 本公共...工作任务和目标 1、做好组织宣传发动工作,积极宣传国家基本公共卫生服务的基本...中心卫生院乡 中心卫生院乡村医生 卫生院 公共卫生服务考核方案为加强乡村医生管理,规范乡村医生绩效考核,强化村卫生室 基本公共卫生服务内涵建设, 根据 xx 市卫生局...乡村医生承担国家基本公共卫生服务项目调查表―3 市 填表人 1、 村卫生室服务的人口数 (区) 联系电话 村 人, 从事基本公共卫生服务 公里。 的村医数 人,最...《国家基本公共卫生服务规范(2011 版 年版)》,做好对乡村医生的培训,组织开展...分析; 协助上级部门进行疫情监测; 任务分解 序号 项目 名称 主要内容 乡镇卫生...签订服务协议,由乡村医生提供基本医疗和基本公共卫生...3、政策依据 国家级: 国务院办公厅关于巩固完善基本...生机构基本公共卫生服务项目任务分解指南》要求,全面...
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