医保意外伤害审批业务办事指南
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医保意外伤害审批业务办事指南
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　　依据 《关于进一步加强基本医疗保险住院管理的通知》（青劳社[号文件）。 　　条件 参保患者因意外伤害住院治疗的。按照医保政策规定，因打架斗殴、酗酒、自杀和自残、吸毒、参与违法犯罪、交通事故、医疗事故及其他责任事故等造成的伤害，引发的医疗费不能纳入医保统筹支付范围。 　　程序 ①因外伤住院治疗的，必须在住院3日内，携带上述材料到市医保中心服务窗口办理审批业务；　　②必要时，市医保中心根据情况到现场取证和审查；　　③审批通过的，市医保中心给予网上确认。　　一、参加基本医疗保险的城镇职工和居民（以下简称参保人）发生下列情况的意外伤害，其医疗费可纳入基本医疗保险统筹基金支付范围：　　（一）参保人在无责任人的情况下发生的意外伤害；　　（二）参保人在有责任人的情况下发生的意外伤害，且责任人无赔偿或有部分赔偿能力，以及无法确定责任人的。　　二、参保人发生下列情况的意外伤害，其医疗费不能纳入基本医疗保险统筹基金支付范围：　　（一）参保人因实施自杀自残、打架斗殴、酗酒滋事、吸毒以及其他违法行为所致的意外伤害；　　（二）因医疗事故所致的意外伤害；　　（三）因交通事故所致的意外伤害；　　（四）经工伤认定部门认定属于工伤的意外伤害。　　（五）属于校方责任险赔付范围的意外伤害。　　三、审核程序。参保人因意外伤害治疗发生的住院医疗费用，必须按程序进行审核，未经审核或审核未通过的，其医疗费医保统筹基金不予报销。审核程序如下：　　（一）报审。参保人因意外伤害需住院治疗的，应当在住院48小时内（节假日顺延）主动向医保定点医院说明情况，填写《青岛市基本医疗保险意外伤害说明》，办理联网住院登记和报审手续。　　（二）审核。市医保中心直接对网上报审的信息进行审核，符合规定的，予以网上核准。　　（三）复审。经网上审核，对伤情较重、原因复杂需进一步审查的，参保人在接到定点医院通知后的3个工作日内，携带相关材料，到定点医院所在的市、区医保经办机构办理复审手续。复审办理时限一般为10个工作日，需现场调查的，办理时限可适当处长，但最长不超过20个工作日。　　经医疗保险经办机构核准的住院医疗费，按照医疗保险普通住院结算方式，给予刷卡联网结算。　　四、复审需带材料。参保人办理意外伤害复审时，应携带以下材料：　　（一）住院登记时填写的《青岛市基本医疗保险意外伤害情况说明》；　　（二）本次入院及意外伤害首次治疗的急诊门诊病历；　　（三）定点医疗机构出具的《青岛市基本医疗保险意外伤害审核表》；　　（四）参保人所在工作单位出具的意外伤害发生时间、地点、原因和经过等情况的相关证明。无单位的，提供居住地所在的居民委员会出具相关证明。必要时需提供目击证人证明。　　属下列情况的，还需分别提供如下材料：　　（一）在刑事或治安案件中因他人违法导致参保人受到伤害的，提供公安机关的报警记录或案件受理证明；　　（二）无法确定责任人的意外伤害事件，提供目击者证明或相关责任人无责任的鉴定与证明材料。　　参保人报审材料不全的，其发生的医疗费用基本医疗保险统筹基金不予报销。　　（三）学生少儿在校内（或园内）发生外伤的，需提供学校（或幼儿园）开具的明确是否属于校方责任险的外伤经过证明。　　　　时限 即时。需要现场取证和审查的，一般为5个工作日，特殊情况需要延期的，需要向当事人说明。 　　材料 《青岛市城镇职工基本医疗保险外伤审批表》、《普通外伤说明表》、单位或街道（退休人员）外伤情况证明、必要时需开具公安或相关目击人证明，和本次外伤急诊门诊病历及检查检验报告等相关材料。 　　受理机构名称 市医保中心 　　办公地点 青岛市福州南路8号，市医保中心1楼大厅 　　咨询投诉渠道 咨询电话：；投诉电话： 　　部门 青岛市劳动保障局 　
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莱芜市：2015年居民基本医疗保险知识问答
一、居民医疗保险每年什么时间缴费？怎样缴费？
答：居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式。每年的9月1日至12月20日为下一年的参保缴费期（也称集中缴费期），2015年度居民医疗保险个人缴费为120元（我市2015年度居民基本医疗保险缴费工作已经结束，个人缴费标准为100元，低于国家、省关于2015年居民缴费不低于120元的标准，欠缴部分在2016年度缴费时一并补缴），政府补助380元（集中缴费期外缴费政府不予补助）。其中农村五保供养对象、城乡低保、抚恤定补优抚对象、重度残疾人个人不缴费，由民政及残联部门为其代缴。
参保缴费方式有以下几种：
（一）城乡居民以家庭为单位参保缴费，由其户籍所在地镇政府（街道办事处）负责；
（二）机关、事业单位及各大企业职工家属由单位负责；
（三）中小学校学生（含托幼机构儿童）由所在学校负责；职业技术学院、技师学院等全日制高等学校在校学生由所在高校负责；
（四）外地户籍常驻本市人员由临时居住地街道负责。
二、错过当年缴费期，是否可以再缴费？
答：可以，需要进行补缴，但不享受当年政府补助。
以往连续缴费因个人原因错过当年集中缴费期未及时参保缴费的，应当以补缴时的缴费标准（含财政补助部分）缴纳基本医疗保险费，缴费次日可享受本年度居民基本医疗保险待遇，缴费之日及以前发生的医疗费用不予报销。
中断缴费需补缴的，从日或符合参保条件时开始补足中断期间的个人缴费部分，并按规定缴纳滞纳金。补缴保费须经免责期后，才能享受居民基本医疗保险待遇。补缴保费免责期：中断1年的免责期为1周，中断2年的免责期为2周，中断3年及以上的免责期为3周。
所有补缴医疗保险费的居民当年不享受大病保险待遇。
三、新生儿怎样办理缴费手续和享受待遇？
答：每年1月1日至12月31日出生的婴儿为新生儿，新生儿父母参加本市基本医疗保险的，当年自动获取居民基本医疗保险参保资格。
新生儿出生3个月内办理参保缴费手续的，只缴纳个人缴费部分，自出生之日起享受居民基本医疗保险待遇和大病保险待遇；超过3个月后办理参保缴费手续的，缴纳个人缴费部分及财政补助部分，当年不享受大病保险待遇。
四、普通门诊报销额度为多少？
答：居民在村卫生室、社区卫生服务中心、乡镇卫生院发生的符合规定的门诊医疗费用为普通门诊费用，报销比例为50%，年度内最高支付限额为200元。在非定点医疗机构发生的门诊医疗费用，基金不予支付。
五、学生意外伤害门诊报销额度为多少？怎样报销？
答：学生和儿童因意外伤害发生的符合政策规定的门诊医疗费用，统筹基金支付90%，最高支付限额为1500元。门诊医疗费用由所在学校或家庭凭门（急）诊病历、诊断证明、门诊医疗费用发票、所在学校或托幼机构相关情况说明等材料到所属区经办机构办理报销手续。
六、门诊慢性病有哪些？报销额度为多少？怎样办理特殊医疗证？
答：门诊慢性病病种：分为三类。共28种。一类病种为恶性肿瘤(包括白血病)门诊放化疗、尿毒症门诊透析、器官移植抗排异、血友病；二类病种为再生障碍性贫血、冠心病或脑梗塞安装血管支架抗凝治疗的（限定时效为18个月）；三类病种为糖尿病、高血压病Ⅲ期、类风湿病(活动期)、肺心病、冠心病、风心病、心肌病、脑出血/脑梗塞恢复期（有肢体等功能障碍的）、慢性病毒性肝炎、慢性肾炎、肾病综合症、系统性红斑狼疮、硬皮病、重度银屑病、白癜风（体表面积10%以上）、重性精神疾病、结核病、甲亢、帕金森病、股骨头缺血坏死、癫痫、重症肌无力。
报销比例。门诊慢性病补助的起付标准一类疾病不设起付线，二类、三类起付线均为600元。补助比例一类疾病70%、二类疾病55%、三类疾病45%。慢性病门诊医疗费用实行补助限额。三类疾病年度限额为3000元，二类疾病年度限额为6000元，一类疾病限额与住院最高支付限额合并计算为15万元。同时患有不同类别门诊慢性病的，按照&就高不就低&的原则享受相应的待遇。
患有门诊慢性病的可以申请办理特殊医疗证。办理特殊医疗证需提交《莱芜市居民门诊慢性病审批表》、近三年病历资料（包括详细的门诊病历、住院病历复印件、诊断证明、详细的检查报告单等）、病人身份证复印件、一寸免冠照片两张等资料，到区经办机构申报。一、二类病种全年随时办理；三类病种每年10月集中办理一次。
七、住院期间是否所有医疗费用都纳入报销范围？起付标准是多少？
答：住院期间不是所有医疗费用都纳入报销范围，符合居民规定的医疗项目才纳入报销范围，具体来说就是居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录内的才予以报销。
住院起付标准分以下几种情况：
1、本地住院起付标准。年度内首次住院起付标准分别为:一级医疗机构(含社区卫生服务中心)200元、二级医疗机构500元、三级医疗机构700元；第二次住院起付标准分别降低100元；实行国家基本药物制度乡镇卫生院的两次起付标准均为100元；未定级别的民营定点医疗机构，执行二级医疗机构的起付标准；第三次住院的,不再设起付线。
起付标准以上至最高支付限额以下政策范围内的住院医疗费用的支付比例：执行国家基本药物制度的乡镇卫生院和县级医院分别为85%、70%，其他一级医疗机构为75%,二级医疗机构为65%,三级医疗机构为60%，未定级别的民营医疗机构为60%。
2、转诊转院、异地就医。转诊转院原则上实行逐级转院原则。转往市外医疗机构住院的，起付标准统一设定为1000元，医疗费首先自负10%，然后按以下规定报销。
（1）省内转院，转往已经实现联网的定点医院，报销比例执行全省统一政策，实行联网即时结算；
（2）转往省内未联网医疗机构住院的，政策范围内医疗费用报销比例为55%；转往省外医疗机构住院的，政策范围内医疗费用报销比例为45%；
（3）未经办理转诊审批手续，自行到市外定点医疗机构就医的医疗费用，经核实后报销35%；自行到非定点医疗机构就医的医疗费用，经核实后报销25%；
（4）异地长期居住就医。外地务工等长期异地居住的参保居民，可选择一家当地二级以上（含二级）公立医疗机构就医，填写《居民异地居住就医定点医院登记表》，凭临时居住证、工资发放证明等证明材料，在参保地区级经办机构审核登记。
办理异地就医（异地连续居住半年以上的）备案手续满1个月后，在异地定点医疗机构住院的，享受本地住院医疗费的支付比例；异地非定点医疗机构的住院费用报销执行转院报销比例。
八、参保妇女住院分娩有何政策？
答：参保妇女住院分娩享有补助。居民基本医疗保险参保人员住院分娩发生的符合政策规定的医疗费用，纳入居民基本医疗保险基金支付范围，生育医疗费用实行联网结算。
农村孕产妇住院分娩专项补助政策仍按卫计部门规定（莱卫发[2011]7号）执行。
九、发生无责任人意外伤害怎样报销？
答：参保居民发生无责任人意外伤害的，定点医疗机构先不予联网，医疗机构填报《意外伤害认定申请表》，本人或亲属于3个工作日内持村委会或社区中心出具的无责任人的意外伤害证明材料，由所属镇（街道）经办机构负责实地调查取证，没有异议的予以确认；证据不足或确认有异议的，报区级经办机构确认，认定为无责任人意外伤害的，在《意外伤害认定申请表》上签字盖章，定点医疗机构实行联网结算。经确认无责任人的意外伤害，在各级各类医疗机构（含转诊转院、异地就医）的住院医疗费用报销比例，为疾病医疗费用报销比例的70%。
十、居民医保年度最高补偿限额为多少?
答：一个医疗年度内,统筹基金最高支付限额达到我市城乡居民人均可支配收入的8倍。2015年最高支付限额为15万元。
十一、什么是大病医疗保险？有何政策？
参保居民年度内合规医疗费用个人自负金额超过1.2万元以上的，享受大病保险待遇。
从2015年起，居民大病保险由按疾病病种补偿改为按住院费用额度补偿。一个年度内发生的住院医疗费用和纳入统筹基金支付的门诊慢性病费用，经居民基本医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费用1.2万元以下的部分不予补偿；超过1.2万元以上10万元以下部分给予50%补偿；10万元以上20万元以下部分按60%补偿；20万元以上部分按65%补偿。一个年度内，大病保险每人最高给予30万元的补偿。
十二、居民医疗保险不予补偿的范围
答：居民医疗保险有下列情形的不予补偿：
（一）出国或者赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用；
（二）因交通事故（有责任人）及医疗事故发生的医疗费用；
（三）因违法犯罪、酗酒、吸毒、斗殴，自杀、自残（有明确精神病史的除外）等原因发生的医疗费用；
（四）不符合计划生育规定的生育医疗费用；
（五）国家、省、市规定不属于居民医疗保险基金和大病保险资金支付范围的其他费用。
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15年10月31日 10:54
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意外伤害医保报销流程
　　11月10日张先生来电反映：自己是意外伤害的患者，中医院要求填写《浦江县基本医疗保险意外伤害自述表》，同时去村里盖章、驻村干部签字，再去仙华街道办事处盖章，最后去中医院医保处签字盖章，才能报医保。感觉手续太繁琐，希望简化程序。
　　8890平台接到此诉求，即时交办给县卫计局。该局回复：根据县人力资源和社会保障局医保办规定，参保意外伤住院病人(除与第三方责任有关的病人)均需填写《浦江县基本医疗保险意外伤害自述表》，若符合医(农)保报销条件的，再填写《浦江县基本医疗保险意外伤害审批表》，才可报销。要求村里盖章、驻村干部签字，仙华街道办事处盖章的目的是证明病人确实为意外受伤，以区分因打架、车祸受伤。
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浙ICP备：号-1【劳动保障】为辖区居民办理基本医疗保险意外伤害审批表_保险新闻_保险知识&新闻频道_好险啊
【劳动保障】为辖区居民办理基本医疗保险意外伤害审批表
2014年10月13日下午一上班，社区居民王英杰和她妈妈来到了社区，找到康都社区劳动保障工作人员，说明家中情况，日晚19：00左右，当事人吕嘉诚在康都世纪花园门口骑自行车时不慎摔倒，当时疼痛难忍，右腿不能动，后来拨打120急救，送往巴州人民医院急救，医生诊断右腿胫腓骨骨折。须入院手术治疗。劳动保障工作人员了解情况后，让王英杰写了事故报告，并在自治州城镇居民基本意外伤害审批表上给他盖了章子。办完后王英杰和她妈妈高兴的说：“谢谢你们了。”
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