沪惠保理赔有人说说看吗？

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2022-05-26 09:24 标签： 沪惠保哪里理赔


要说普惠保险这两年真的是火得不行。

前阵子上海推出“沪惠保”，把帝都的“京惠保”给比下去了。

没想到，北京花开两朵，反手推出第二款惠民保险——“北京普惠健康保”。

那这个“北京普惠健康保”到底怎么样呢？



先来看一下“北京普惠健康保”的宣传重点。

指导单位是北京市医保局和北京金融监督管理局。

监督是单位银保监会北京监管局。

这个“官方背景”确实是真的。

主承保是人保财险和人寿财险，共同承保是平安财险、太平洋人寿和泰康养老。

“北京普惠健康保”的保障覆盖：

医保目录内住院和门诊个人自付费用；

医保目录外住院个人自费费用；

而且还不限制户籍、年龄、职业、既往病史，只要有北京医保就能投保。

一年保费只要195元，老少同价。

但保障细节咋样？老规矩，先上个图。


“北京普惠健康保”主体保障分为三部分：

第一部分，社保内保障，对应的是社保范围内的自付部分（自付一和自付二），对接大病保险，负责大病保险二次兜底后的剩余部分。

第二部分，社保外保障，对应的是社保范围外自费部分。

第三部分，特药保障，对应的是抗癌新药特药，包括未在大陆审批使用的海南乐城国际药品。

为了方便大家理解，以城镇职工住院为例，猫妹做了一个表格。



可以看出，“北京普惠健康保”确实响应了银保监会的指导意见：

做好与基本医保的衔接补充；

将更多医保目录外合理医疗费用纳入保障范围。

但是，由于普惠的性质，保费低廉，不限既往症、年龄等原因，所以在报销力度上，受到一定限制。虽然保障范围有所突破，但单纯从保障力度看，跟百万医疗险相比仍有差距。

“北京普惠健康保”真正做到了0门槛，不限职业、不限年龄、不限病史，只要是北京医保的在保状态，即可投保。

尤其是对患有特定疾病的人群，也能实打实的“可保可报”。

即便投保人因既往症住院，只要花费超过免赔额就能得到报销。虽然降低了报销比例，但仍可谓是“买到即赚到”。

“北京普惠健康保”的特药保障还不错。

电影《我不是药神》，让很多人深受触动，原来有那么一群人，为了活下去，“吃”穷了家庭。为了让“穷病”不在，抗癌特药集采降价逐步纳入医保，很多保险公司也设计了特药险满足病人的需求。

像“北京普惠健康保”的特药清单，不单包括25种国内上市的特药，还包括75种未在大陆审批使用的海南乐城国际药品，实用性有所提升。但如果是用海南的药，其实考虑到差旅成本，也是蛮高的。

大病，真的考量的是一个家庭的家底儿，即便有保险，也是一样。

针对医保目录外的自费项目，“北京普惠健康保”也纳入保障范围。

医保的扩面虽然已经让很多人受益，但仍有较多的自费部分需要个人负担，尤其是越大、越重的病，自费比例就越高。“北京普惠健康保”的此举，明显增加了理赔的可获得性。

从这一点看，“北京普惠健康保”要比先行者“京惠保”更具吸引力。

“北京普惠健康保”提供5次复查陪诊或上门护理服务。对于老人、行动不便病人、卧床病人有实际效用，可以说是一次有益的探索。

有一说一，“北京普惠健康保”的理赔门槛还是很高的。

社保内部分，因为免赔额等于北京市当年大病医疗保险起付线（2021年是城镇职工医保3.9525万，居民医保3.0404万），同时，理赔时还要扣除大病保险已经报销的部分。

没在医院花个几十万，估计是用不到这个报销的。

而社保外部分，免赔额健康人群为2万元，特定既往症人群为4万元，也将大部分疾病住院排除在外。

所以整体来看，“北京普惠健康保”针对的还是灾难性医疗费用。

“北京普惠健康保”的报销比例，对于健康人群，社保内部分是80%、社保外部分是70%、特药60%；而对于特定既往症人群，给付比例分别降为40%、35%和30%。个人自担比例仍较高。

而像百万医疗险，基本上免赔额为社保报销后，自付1万元，报销比例也能达到100%。门槛儿比“北京普惠健康保”要低很多。

“北京普惠健康保”不光有高额的免赔，还有各种单项限制。

单一药品每年报销上限设置为30万元；

体内放置材料（含人体器官、晶体、心脏起搏器等特殊耗材）个人负担部分按60%纳入报销费用范围，且每年报销上限设置为10万元。

这就又再度降低了报销的可获得性。

4、首次投保等待期超长

虽然“北京普惠健康保”号称0等待期，但从开放投保日期（2021年7月26日到9月30）到保障真正生效（2022年1月1日），中间的空白期至少有3个月之久，远超正常的医疗险。

跟目前国内各地的惠民保险相比，195元一年“北京普惠健康保”的价格偏高，比之前的京惠保更是翻倍还多了。

如果是一个五口之家全家投保，那么一年的保费接近1000元，对普通收入的家庭来说，已经不是一个小数目。

也许有人要笑，1000还贵啊。但，说实话，普惠产品的定位是最广大群众。

当两杯咖啡的价格，买不来一份“北京普惠健康保”，当年轻、健康人群的保费价格接近保障更优的百万医疗险，感觉，还是有点鸡肋了。



最后咱们来说说要不要上车。

还是那句话，有百万医疗险的不用眼红心热，“北京普惠健康保”再香，也没你手里的百万医疗险香。千万别因为便宜点儿就退保百万医疗险。惠民保，稳定性如何，还是再飞一段儿吧。

去年投保了“京惠保”的，这两个保障有重叠，但相对来说，“北京普惠健康保”再香一点，毕竟有社保外费用保障。

如果买不上百万医疗险的，比如带病人群、高风险职业人群、高龄人群，建议不要错过投保期，尤其是家里有病人、老人的，一旦因为较严重的病住院，绝对能值回保费。

但也要注意一点，这波推广很猛烈的背后，是保险公司的获客争夺战。

猫妹朋友圈的代理人、平台都在强调，让客户用自己的二维码投保，或者认准官方平台之类的。产品是一样的，如果你喜欢谁家服务，就去谁家的专门链接买，如果去官微买，那据说是随机分配的。

但投保后被保险公司二次开发是避免不了的，猫妹最担心的，投保后可能会被多个渠道拿到数据后二次开发。

所以，接电话、接短信一定要谨慎。


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记者从“沪惠保”共保体获悉，5月25日，2022年度上海“沪惠保”开启线上预约投保。“沪惠保（2022版）”在2021年版基础上，保障升级，将CAR-T治疗药品和海外肿瘤特药纳入保障，保费为129元保一年，可获得医保范围外最高310万元的医疗保障。

作为上海首款城市定制型商业补充医疗保险，“沪惠保”坚持“政府指导、商业运作、惠民利民”的原则，由上海市医保局指导，上海银保监局监督，上海市大数据中心提供技术支持，上海市保险同业公会协调，中国太保寿险为首席承保单位，中国人寿、新华人寿、平安养老、人保健康、泰康养老、平安健康、太平养老、建信人寿8家保险公司共同承保，面向上海基本医保参保人，旨在满足上海市民多层次医疗保障需求，暖心守“沪”千万家。

自2021年4月推出以来，“沪惠保”凭借便捷、智慧、有温度的服务，超过739万上海市民参保，创全国惠民保首年参保人数之最。

“沪惠保”是商业保险参与多层次医疗保障体系建设的创新实践。自上线运行以来，以中国太保寿险为代表的共保体公司积极发挥业务优势，立足服务民生，启用专属服务热线电话，组建专属服务团队。截至目前，已累计解答客户咨询超50万件。“沪惠保”通过系统对接、数据交互等方式，不断提升线上理赔服务效率，平均每分钟结案1.7件，“让数据多跑路，让群众少跑腿”。

“沪惠保”秉持惠之于民的理念。截至2022年4月底，“沪惠保”累计赔付金额超6亿元，累计赔付超14万人次，惠及数万家庭。其中单个赔付件最高赔付金额58.7万元，个人累计赔付最高金额69.68万元；年龄最大的理赔用户101周岁，年龄最小的仅1周岁。“沪惠保”切实发挥了商业补充医疗保险在保障民生等方面的作用，在满足多层次医疗保障需求的同时，减轻了市民医保范围外的医疗费用负担，让市民有更多幸福感、安全感和获得感。

“沪惠保（2022版）”坚守普惠初心，延续“低门槛、高保障、广覆盖”的产品特性，不限年龄、职业、户籍、健康状况。为了进一步响应参保市民多层次医疗保障需求，着力减轻市民重特大疾病就医负担，“沪惠保（2022版）”在2021年度医保范围外住院医疗、国内特定高额药品和质子重离子医疗三大保障基础上，实现了“两增一扩”，即“增”前沿医疗，新增CAR-T治疗药品，提升创新药物可及性，让参保人能享受到前沿先进医疗技术，且0免赔额，最高赔付金额达50万元；“增”海外特药，新增15种海外特药保障，可报销患者在海南博鳌乐城指定医疗机构就诊并开具的国外上市但国内未上市、且必须使用的临床急需进口药品，0免赔额，最高赔付金额达30万元；“扩”国内特药，在原有国内21种特药保障的基础上，增补更替已纳入医保目录7种特药，并扩展药品至25种，适应症由原来的17种扩充至23种，进一步满足群众急需的高额药品保障。

今年家庭共济账户投保人上限由6人增至7人，更好覆盖三孩家庭。个人医保账户可为本人及6位有上海医保的家庭直系亲属（本人父母，配偶，子女）参保。

为了让更多市民有充足时间了解新一年沪惠保产品的特点，2022年“沪惠保”参考行业先例，设置预约投保期。现“沪惠保”预约投保通道已开启，本市基本医保参保人员可以通过“沪惠保”微信公众号、随申办、支付宝、微保等方式进入预约投保页面进行预约投保。预约投保时需要填写投保信息并缴费确认，在正式投保期开始后，将自动转为正式投保。保险责任统一于2022年7月1日正式生效。

“沪惠保（2022版）”具体信息以《“沪惠保（2022版）”项目产品说明书》为准，投保人可拨打客服咨询电话（）进一步了解相关情况。

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