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医疗机构设置审批、执业登记和校验
发布日期： &&&&
作者：ggws&&&&
医疗机构设置审批、执业登记和校验
——医疗机构设置审批操作规范
一、行政审批名称、性质
（一）名称：医疗机构设置审批。
（二）性质：行政许可。
二、设定依据
1994年2月26日国务院令第149号公布，自1994年9月１日起施行的《医疗机构管理条例》第九条：单位或者个人设置医疗机构，必须经县级以上地方人民政府卫生行政部门审查批准，并取得设置医疗机构批准书，方可向有关部门办理其他手续。
三、实施权限和实施主体
根据《医疗机构管理条例》第十一条规定，单位或者个人设置医疗机构，应当按照以下规定提出设置申请：（一）不设床位或者床位不满100张的医疗机构，向所在地的县级人民政府卫生行政部门申请；（二）床位在100张以上的医疗机构和专科医院按照省级人民政府卫生行政部门的规定申请。
《广西壮族自治区医疗机构管理办法》第十一条，卫生行政部门应当按照下列权限对医疗机构设置审批：（一）三级医院和妇幼保健院、专科疾病防治院（所），自治区人民政府卫生行政部门直属医疗机构、急救中心、临床检验中心、医学检验所、美容医院、自愿戒毒医疗机构，由设区的市人民政府卫生行政部门审核后，报自治区人民政府卫生行政部门审批；
（二）二级医院、二级及以下妇幼保健院、专科疾病防治院（所）、专科医院、中医医院（含中西医结合、民族医），设床位100 张以上的康复医院、护理院、疗养院以及医疗美容门诊部（诊所）等，由县级人民政府卫生行政部门审核后，报设区的市人民政府卫生行政部门审批；
（三）乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、设床位不满100 张以及不设床位的其他医疗机构，由其所在地县级人民政府卫生行政部门审批；
（四）设置中外合资、合作医疗机构，由设区的市人民政府卫生行政部门审核后，报自治区人民政府卫生行政部门和商务行政部门审批；
（五）香港、澳门医疗服务提供者在自治区内设置个体诊所，由设区的市人民政府卫生行政部门审核后，报自治区人民政府卫生行政部门审批。
四、行政审批条件
（一）申请单位或个人能独立承担民事责任；
（二）申请设置的医疗机构符合当地《医疗机构设置规划》；
（三）投资资金满足设置需要；
（四）医疗机构选址合理；
（五）医疗机构建设设计和医疗废物处理方案合理；
（六）取得内地《医师资格证书》（临床、中医、口腔类别的执业医师）的香港、澳门服务提供者只能开设１所个体诊所，由其本人全资举办，并担任该个体诊所的负责人，同时应符合下列条件之一：
1.具有香港、澳门合法行医权，在香港、澳门执照行医满5年，或在两地连续行医时间合计满5年；
2.在内地从事同一专业临床工作连续5年以上。
五、实施对象和范围
在贵港市辖区管理范围内设置医疗机构和香港、澳门永久性居民（以下简称香港、澳门服务提供者）在内地开设的个体诊所。
六、申请材料
（一）申请设置门诊部以上（不包括门诊部）的医疗机构，应提交以下材料：
1、《设置医疗机构申请书》；
2、申请人身份证明材料（身份证原件及复印件）；委托办理的，还应提供授权委托书及受委人身份证原件及复印件；
、设置可行性研究报告；
、选址报告；
5、业务用房建筑设计平面图；
6、申请人无不良行为记录证明（法定代表人或负责人应有户口所有地派出所出具的无犯罪记录证明材料）。
（二）申请设置门诊部以下（包括门诊部）的医疗机构，应提交以下材料：
1、《设置医疗机构申请书》；
2、申请人身份证明材料（身份证原件及复印件）；委托办理的，还应提供授权委托书及受委人身份证原件及复印件；退休人员提供退休证明；在职人员提供原单位解聘证明；
3、申请人无不良行为记录证明（法定代表人或负责人应有户口所有地派出所出具的无犯罪记录证明材料）；
、申请开设中医坐堂诊所的药店，还需要提供《药品经营质量管理规范认证证书》、《药品经营许可证》、营业执照。
5、港、澳门服务提供者开设个体诊所，还应提交以下证明和材料：
（1）内地《医师资格证书》（原件及复印件）；
（2）经香港医务委员会、香港牙医管理委员会、香港中医药管理委员会或澳门卫生局认定的香港、澳门执业证明书或执照／注册证明书（原件及复印件）；
&（3）经内地或香港、澳门保险机构出具的承保范围包括内地的医疗责任保险证明（原件）；
（4）由香港医务委员会、香港牙医管理委员会、香港中医药管理委员会或澳门卫生局出具的香港、澳门专业操守／良好声誉证明书（原件）；或内地设区的市级以上卫生行政部门出具的执业经历证明（原件）及《医师执业证书》（复印件）。
七、办结时限
1、法定办结时限：30日。
2、承诺办结时限：门诊部以上的医疗机构设置审批：20个工作日；
门诊部以下（包括门诊部）的医疗机构设置审批：0个工作日。
八、行政审批数量
按照本行政区域医疗机构设置规划要求。
九、收费项目、标准及依据
十、咨询、投诉电话。
咨询电话：、6790279。
投诉电话：。
附件：1.行政审批流程图
& 2.申请书示范文本
广西壮族自治区设置医疗机构申请书
设置单位（人）：××工程集团公司　　（公章）
拟设医疗机构名称：××水电医院
被申请机关：贵港市卫生局
填写日期：2008 年7 月15 日
广西壮族自治区卫生厅制
填&& 表&& 说&& 明
1、被申请机关：填写设置审批机关；
2、设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；
3、地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；
4、类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；
5、名称：填写申请的医疗机构名称；
6、选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；
7、所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）
a、全民& b、集体& c、私人& d、中外合资（合作） e、其他；
8、经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；
9、床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；
10、服务对象：（只能填报一个）& a、社会& b、内部 ；
11、诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；
12、提交文件目录：
(1)设置医疗机构申请书；
&&& (2）设置可行性研究报告；
（3）选址报告和建筑设计平面图。
(4）设置地的卫生行政部门出具的是否符合区域医疗机构设置规划的证明；
（5）以“中心”作为通用名称的医疗机构（社区卫生服务中心除外），还应提交使用“中心”作为医疗机构名称的理由说明，以及使用该名称的可行性研究报告。
&&&&&&&&&&&&&&&&& 卫生行政部门审批意见表
核准的设置事项
医疗机构设置审批、执业登记
——医疗机构执业登记操作规范
一、行政审批项目名称、性质
（一）名称：医疗机构执业登记
（二）性质：行政许可
二、设定依据
1994年2月26日国务院令第149号公布，自1994年9月１日起施行的《医疗机构管理条例》第十五条：医疗机构执业，必须进行登记，领取《医疗机构执业许可证》。
三、实施权限和实施主体
根据《医疗机构管理条例》第十七条：医疗机构的执业登记，由批准其设置的人民政府卫生行政部门办理。
四、行政审批条件
根据《医疗机构管理条例》第十六条，申请医疗机构执业登记，应当具备下列条件：
（一）有设置医疗机构批准书；
（二）符合医疗机构的基本标准；
（三）有适合的名称、组织机构和场所；
（四）有与其开展的业务相适应的经费、设施和专业卫生技术人员；
（五）有相应的规章制度；
（六）能够独立承担民事责任。
五、实施对象和范围
在贵港市辖区范围内二级医院、二级及以下妇幼保健院、专科疾病防治院（所）、专科医院、中医医院（含中西医结合、民族医），设床位100 张以上的康复医院、护理院、疗养院以及医疗美容门诊部（诊所）、诊所等医疗机构。
六、申请材料
（一）医疗机构申请执业登记应提交的材料：
1、《医疗机构申请执业登记注册书》；
2、有效期内的《设置医疗机构批准书》或《变更设置医疗机构批准书》；
3、法定代表人或负责人身份证复印件；委托办理的，还应提供授权委托书及受委人身份证原件及复印件；
4、医疗机构用房产权证明或者使用证明（房屋租用合同、屋主房产证明）；
5、医疗机构建筑设计平面图；
6、资信证明、资产评估报告（由会计事务所等有关部门出具，一级以上综合医院注册资金应大于100万人民币；专科医院注册资金应大于50万元人民币；门诊部应大于30万；个体诊所应大于5万人民币）；
7、卫生技术人员一览表及相应资格证明材料；医师、护士执业注册申请材料；
8、消毒供应设施配置和医疗废弃物的处置方案；
9、主要医疗设备清单；门诊部以下的，还应提交药品清单；
10、医疗机构规章制度、技术操作规程，装订成册；
、《医疗机构分类代码证》；
12、合伙设置的还应提交合同书。
（二）医疗机构申请执业校验
1、门诊部以上（含门诊部）医疗机构校验应提交的材料：
（1）《医疗机构校验申请书》；
（2）医疗机构执业情况报告（报告内容包括医疗机构基本建设情况、执业行为管理、医疗机构管理、医疗、预防保健管理等）；
（3）医疗机构法定代表人或负责人身份证复印件；委托办理的，提供授权委托书及受委托人身份证原件及复印件；
（4）《医疗机构执业许可证》及其副本原件和复印件；
（5）医疗废弃物处理情况报告或合同复印件；
（6）卫生技术人员如有变化的，还需提供卫生技术人员一览表。
2、门诊部以下（含门诊部）医疗机构校验应提交的材料：
（1）《医疗机构校验申请书》；
（2）法定代表人或负责人身份证复印件；委托办理的，还应提供授权委托书及受委人身份证原件及复印件；
（3）《医疗机构执业许可证》及其副本原件和复印件；
（4）个体诊所的医师（执业医师和执业助理医师）半年内的健康证明(在二级或二级以上医院体检)；
（5）承诺书（对人员资质、场所、设施设备等主要许可条件是否发生改变的说明；申请材料的真实性）；
（6）卫生技术人员如有变化的，还需提供卫生技术人员一览表。
（三）变更登记注册应提交的材料：
1、《医疗机构变更登记注册书》；
2、法定代表人或者负责人身份证复印件；委托办理的，还应提供授权委托书及受委人身份证原件及复印件；
3、申请变更登记的原因和理由（书面材料）；
4、《医疗机构执业许可证》正、副本原件；
5、 变更法定代表人的，提交原法定代表人的免职证明文件及新任法定代表人的任职证明文件。
6、减少诊疗科目：提交减少诊疗科目的原因和理由。
7、增设诊疗科目：①拟增设诊疗科目的原因和理由；②拟增设诊疗科目的卫生技术人员一览表（姓名、性别、年龄、毕业学校、技术职称、医师资格、护士资格、执业范围、工作岗位等）；③拟增设诊疗科目卫生技术人员执业资格证明材料（资格证书、执业证书及技术资职称证原件及复印件）；④拟增设诊疗科目的房屋建设平面图及设备清单。
8、拟增以下诊疗科目同时提交相关证书：① 增设产科或计划生育专业的，提交母婴保健技术服务执业许可证复印件；② 增设职业病科的，提交职业健康检查机构批准证书和职业病诊断机构批准证书复印件；③增设X线、CT、磁共振成像、超声诊断专业和核医学、介入放射学、放射治疗专业的，提交相应项目的放射诊疗许可证复印件。④开展医疗气功活动而增加中医科其他类诊疗科目的，提供人员《医疗气功技能合格证书》复印件。
9、变更床位：提交医疗机构卫生技术人员数、护士数、业务用房建筑面积、每张床位净使用面积等数据文件或法定报表（年度统计报表），以及床位使用情况报告（根据医疗机构基本标准核定）。
10、变更所有制形式和注册资金由相应的主管部门提供证明；变更服务对象和服务方式由登记机关核定。
11、变更医疗机构地址名称的，提交当地户证登记管理部门出具的地址变更证明。
（四）停业注册应提交的材料：
1、《医疗机构停业申请书》；
2、《医疗机构执业许可证》正本和副本原件；
3、法定代表人或负责人身份证复印件；委托办理的，还应提供授权委托书及受委人身份证原件及复印件。
（五）注销注册应提交的材料：
1、《医疗机构注销申请书》；
2、《医疗机构执业许可证》正本和副本原件；
3、 法定代表人或负责人身份证复印件；委托办理的，还应提供授权委托书及受委人身份证原件及复印件。
（六）遗失补办应提交的材料：
1、《医疗机构遗失补办申请书》及市级以上主要报刊刊登的遗失声明完整版面原件；
2、《医疗机构执业许可证》正本或副本原件；
七、办结时限
1.法定办结时限：执业登记45日；校验、变更20个工作日。
2.承诺办结时限：（1）执业登记、变更14个工作日；
（2）校验：门诊部以上：14个工作日；
门诊部以下（不含门诊部）0个工作日；
（3）停业、注销注册和遗失补办：0个工作日。
八、行政审批数量
按照本行政区域医疗机构设置规划要求。
九、行政审批收费
十、咨询、投诉电话
咨询电话：、6780279
投诉电话：。
附件：1.行政审批流程图
&&&&& 2.申请书示范文本
附件1&&&&&&&&&&&&&&
法定办结时限：执业登记45日；校验、变更20个工作日。
承诺办结时限：（1）执业登记、变更14个工作日；（2）校验：门诊部以上：14个工作日；门诊部以下（不含门诊部）0个工作日。
附件2：医疗机构执业登记申请书
医疗机构申请执业登记注册书
设置单位（人）&&& ××市 ××医院&&&&&&&& （章）
组 建 负 责 人&&&&&&& 黄××&&&&&&&&&&&&&& &&（章）
登&& 记&& 号&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&
(医疗机构代码)
申请日期&&&&&&&&&&&&&&&&& 2007 年&& 7&&& 月&&& 5 日
中华人民共和国卫生部制
填& 表& 说& 明
一、封面的填写
a)此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可时专用。
b)设置单位：指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人。
c)申请日期：指此表填写完毕报登记机关申请的日期。
二、医疗机构简况及诊疗科目申请表的填写：
1、医疗机构名称：指经由卫生行政主管部门核准的医疗机构全称。医疗机构的名称应由识别名称和通用名称依次组成。（请参照卫生部第35号令《医疗机构管理条例实施细则》第四十条）。
2、所有制形式：在后面括号中填写应选项的号码，只能填一个。
3、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。例：该医疗机构的设置单位是省属，那么它的隶属关系填省属（2）；若该医疗机构的设置单位是地区属，它的隶属关系填地区属（3）；企事业单位下设医疗机构按此确定，不能笼统地划归其他类（9）中。
4、主管单位名称：即设置单位或系统内卫生主管部门的名称。
5、服务对象及服务方式：选择相应的选项填在括号中及在相应的选项前打“√”。
6、法定代表人（主要负责人）：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的情况；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人情况及本医疗机构主要负责人情况。其中出生年月日栏，应将日期也填报上，专业栏填写所修专业，不要填工作科室专业名称。
7、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。
8、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。
9、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。
10、诊疗科目申报表的填写：在相应的诊疗科目一、二级科目前打“√”。
三、人员情况的填写：
在每项空格中填写相应项目的人数。各科人员数填写完后，认真核对，合计准确。
1、职工人数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司职工。医学院校教育编制主要工作在附属医院的人员也统计在职工总数中。“职工总数”应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
2、人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。
3、“人员情况”第一行“其中卫生技术人员数”应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。“人员情况”第一行“其他技术人员数”应为“工程技术人员”和“财会人员”之和。“行政后勤人员数”应为“管理人员”和“其他人员”之和。农村医疗机构需填上乡村医生、村卫生员数。
4、具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。但其人员数不统计在职工总数中。
5、“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、理疗员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。
6、“管理人员”指医疗机构的负责人（正副院长、正副书记）和职能科室（包括院办公室、人保科、医教科、护理部、总务科）的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，工程技术人员和财务人员除外。
7、“其他人员”指除“管理人员”以外的其他行政后勤人员。
四、仪器设备的填写：
在“大型仪器设备”栏中填写相应的数量，“普通设备”按医疗机构基本标准的医疗设备标准逐项填写名称及实际的数量。
五、业务工作概况的填写：
1、出院人数：指所有住院后出院的人数。
2、平均开放病床数：以“实际开放总床日数”被本年日历日数（365天或是366天）除所得的商数。
3、实际占用总床日数：指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。
4、实际开放总床日数：指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数之总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床。
5、出院者占用总床日数：指出院者住院日数的总和。
6、床位周转次数计算公式：
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 出院人数 / 平均开放病床数
7、出院者平均住院日计算公式：
&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&出院者占用床日数 / 出院人数
8、床位使用率（%）计算公式：
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 实际占用总床日数 / 实际开放总床日数
9、国家拨款中：经常性拨款指财政拨给医院的差额补助；专款指财政专项拨款。
10、业务收入：指医院的收入合计，含医疗、药品、试剂和其它收入。
11、业务补助和专项补助：指工业及其它部门举办的医疗机构中，由主办单位拨给的业务性补助和专项补助经费。
12、集资：指医疗机构以各种名义集资款。
13、贷款：指医院向银行或向财政贷、借入的资金。
14、收入来源的其它收入包括专用基金中的药品优惠价收入。
15、检查费：包括检查收入、放射收入、化验收入。
16、门诊收入分类中各栏相加应等于决算报表中门诊药品收入之和，未单独立项的收入均列入其它栏。
17、住院收入分类中各栏相加应等于年终决算报表中住院收入加住院药品收入之和。未单独立项的收入均列入其它栏。
18、诊疗费：指新医疗收费标准中的门诊、住院诊疗费收入。
19、基本工资：工资目开支的工资。
20、奖金补贴：指各类奖金支出及业余医疗补贴。
21、药品购置：指药品费支出。& &&22、设备购置：在专用基金、专项拨款中列支的各种设备购置费。
23、消耗品购置：指卫生材料、其它材料、低值易耗品支出。
24、维修：指在专用基金、专项拨款中列支的各种维修费。
25、其他：指补助工资－业余医疗提成＋职工福利＋公务费＋原材料＋业务费＋租赁费＋其他费用＋院长基金支出＋集体福利基金支出。
26、平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元） / （上一年全年门诊诊疗人次总数＋急诊诊疗人次总数）
门诊医疗费用包括：挂号费、药费、手术费检查治疗费等收入。
27、平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） / 上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查治疗费等收入。
28、出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
&&& 平均每一出院者住院医疗费（元） / 出院者平均住院日
&&& 29、新开业的医疗机构可不填写“上一年度业务工作概况”。
医 疗 机 构 简 况
&&&&& 医疗机构诊疗科目申报表&&&&
申请单位：××市 ××医院&&&&&&&&& 拟开展的诊疗科目请在□前划“√”，不开展的打“╳”
代码&&&&&& 诊疗科目&&&&&& && 备注&&& &&& 代码&& &&& 诊疗科目&& && 备注
√□01.&&&&&& 预防保健科&&&&&&&&&&&&&&&& & √□05.&&&&& 妇产科
√□05.01&&&& 妇科专业
√□02.&&&&&& 全科医疗科&&&&&&&&&&&&&&&& & √□05.02&&&& 产科专业
√□05.03&&&& 计划生育专业
√□03.&&&&&& 内科&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& √□05.04&&&& 优生学专业
√□03.01&&&& 呼吸内科专业&&&&&&&&&&& &&&& &√□05.05&&& 生殖健康与不孕症专业
√□03.02&&&& 消化内科专业&&&&&&&&&&&&&&& & ╳□05.06&&&& 其他
√□03.03&&&& 神经内科专业&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
√□03.04&&&& 心血管内科专业&&&&&&&&&&&&& & √□06.&&&&& 妇女保健科
√□03.05&&&& 血液内科专业&&&&&&&&&&&&&&& & √□06.01&&&& 青春期保健专业
√□03.06&&&& 肾病学专业&&&&&&&&&&&&&&&&& & √□06.02&&&& 围产期保健专业
√□03.07&&&& 内分泌专业&&&&&&&&&&&&&&&&& & √□06.03&&&& 更年期保健专业
╳□03.08&&& 免疫学专业&&&&&&&&&&&& &&&&&&&√□06.04&&&& 妇女心理卫生专业
╳□03.09&&& 变态反应专业&&&&&&&&&&&&&&& & √□06.05&&&& 妇女营养专业
╳□03.10&&& 老年病专业&&&&&&&&&&&&&&&&& & ╳□06.06&&&& 其他
╳□03.11&&& 其他&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&& & √□07.&&&&& 儿科
╳□07.01&&&& 新生儿专业
√□04.&&&&&& 外科&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& & √□07.02&&&& 小儿传染病专业
√□04.01&&&& 普通外科专业&&&&&&&&&&&&&&& & √□07.03&&&& 小儿消化专业
╳□04.01.01& 肝脏移植项目&&&&&&&&&&&&&&&&& √□07.04&&& 小儿呼吸专业
╳□04.01.02& 胰腺移植项目&&&&&&&&&&&&&&&&& √□07.05&&& 小儿心脏病专业
╳□04.01.03& 小肠移植项目&&&&&&&&&&&&&&&&& √□07.06&&& 小儿肾病专业
√□04.02&&&& 神经外科专业&&&&&&&&&&&&&&& & √□07.07&&&& 小儿血液病专业
√□04.03&&&& 骨科专业&&&&&&&&&&&&&&&&&&& & √□07.08&&&& 小儿神经病学专业
√□04.04&&&& 泌尿外科专业&&&&&&&&&&&&&&& & √□07.09&&&& 小儿内分泌专业
╳□04.04.01& 肾脏移植项目&&&&&&&&&&&&&&&&& √□07.10&&& 小儿遗传病专业
√□04.05&&&& 胸外科专业&&&&&&&&&&&&&&&&& & √□07.11&&&& 小儿免疫专业
╳□04.05.01& 肺脏移植项目&&&&&&&&&&&&&&&&& ╳□07.12&&&&&&& 其他
╳□04.06&&& 心脏大血管外科专业&&&&&&&&&&&&&
╳□04.06.01& 心脏移植项目&&&&&&&&&&&&&&&&& √□08.&&&&& 小儿外科
√□04.07&&&& 烧伤科专业&&&&&&&&&&&&&&&&& & √□08.01&&&& 小儿普通外科专业
√□04.08 &&& 整形外科专业&&&&&&&&&&&&&&& & √□08.02&&&& 小儿骨科专业
╳□04.09&&& 其他&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& √□08.03&&&& 小儿泌尿外科专业
&&&&&&&&&&&&& √□08.04&&&& 小儿胸心外科专业&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&& 医疗机构诊疗科目申报表&&&&&
申请单位：××市 ××医院&&&&&&& 拟开展的诊疗科目请在□前划“√”，不开展的打“╳”
代码&&&&&& 诊疗科目&&&&&& &&& 备注&&&&&& 代码&&&&&&&&& 诊疗科目&& 备注
√□08.05&&&& 小儿神经外科专业&&&&&&&&&&& & √□15.& &&&&精神科
╳□08.06&&& 其他&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& √□15.01&&&& 精神病专业
√□15.02&&&& 精神卫生专业
√□09.&&&&& 儿童保健科&&&&&&&&&&&&&&&&& & √□15.03&&&& 药物依赖专业
√□09.01&&&& 儿童生长发育专业&&&&&&& &&&&& √□15.04&&&& 精神康复专业
√□09.02&&&& 儿童营养专业&&&&&&&&&&&&&&& & √□15.05&&&& 社区防治专业
√□09.03&&&& 儿童心理卫生专业&&&&&&&&&&& & ╳□15.06&&&& 临床心理专业
√□09.04&&&& 儿童五官保健专业&&&&&&&&&&& & ╳□15.07&&&& 司法精神专业
√□09.05&&&& 儿童康复专业&&&&&&&&&&&&&&& & ╳□15.08&&&& 其他
╳□09.06&&& 其他&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
√□16.&&&&& 传染科
√□10.&&&&& 眼科&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& √□16.01&&&& 肠道传染病专业
√□16.02&&&& 呼吸道传染病专业
√□11.&&&&& 耳鼻咽喉科&&&&&&&&&&&&&&&&& & √□16.03&&&& 肝炎专业
√□11.01&&&& 耳科专业&&&&&&&&&&&&&&&&&&& & ╳□16.04&&&& 虫媒传染病专业
√□11.02&&&& 鼻科专业&&&&&&&&&&&&& &&&&& &&╳□16.05&&&& 动物源性传染病专业
√□11.03&&&& 咽喉科专业&&&&&&&&&&&&&&&&& & ╳□16.06&&&& 蠕虫病专业
╳□11.04&&& 其他&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& & ╳□16.07&&&& 其他
√□12.&& && 口腔科&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& & ╳□17.&&&&& 结核病科
√□12.01&&&& 口腔内科专业&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
√□12.02&&&& 口腔颌面外科专业&&&&&&&&&&& & ╳□18.&&&&& 地方病科
√□12.03&&&& 正畸专业&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
√□12.04&&&& 口腔修复专业&&&&&&&&&&&&&&& & √□19.&&&&& 肿瘤科
√□12.05&&&& 口腔预防保健专业&&&&&&&&&&&&&&&
□12.06&&&& 其他&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& & √□20.&&&&& 急诊医学科
√□13.&&&&& 皮肤科&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& & √□21.&&&&& 康复医学科
√□13.01&&&& 皮肤病专业&&&&&&&&&&&&&&&&&
√□13.02&&&& 性传播疾病专业&&&&&&&&&&&&& & ╳□22.&&&&& 运动医学科
╳□13.03&&& 其他
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& ╳□23.&&&&&& 职业病科
√□14.&&&&& 医疗美容科&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& ╳□23.01&&& 职业中毒专业&&&&
√□14.01&&&& 美容外科专业&&&&&&&&&&&&&&&&& ╳□23.02&&&& 尘肺专业
√□14.02&&&& 美容牙科专业&&&&&&&&&&&&&&&&& ╳□23.03&&&& 放射病专业
√□14.03&&&& 美容皮肤科专业&&&&&&&&&&&&&&& ╳□23.04&&&& 物理因素损伤专业
√□14.04&&&& 美容中医科专业&&&&&&&&&&& &&&&╳□23.05&&&& 职业健康监护专业
╳□23.06&&&& 其他
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 医疗机构诊疗科目申报表&
&申请单位：××市 ××医院&& 拟开展的诊疗科目请在□前划“√”，不开展的打“╳”
代码&&&&&& 诊疗科目&&&&&& 备注&&&&& && 代码&&& &&&&& 诊疗科目 &&&&& 备注
╳□24.&&&&&& 临终关怀科 &&&&&&&&&&&&&&&&& √□50.&&&&& 中医科
&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& √□50.01&&&& 内科专业
╳□25. &&&&&&特种医学与军事医学科&&&&&& & √□50.02&&&& 外科专业
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& √□50.03&&&& 妇产科专业
√□26.&&&&&& 麻醉科&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&& √□50.04&&&& 儿科专业
&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& √□50.05&&&& 皮肤科专业
╳□27.&&&&&& 疼痛科&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&& √□50.06&&&& 眼科专业
╳□28&&&&&&& 重症医学科&&&& &&&&&&&&&&&&&&&√□50.07&& 耳鼻咽喉科专业
√□30&&&&&&& 医学检验科&&&&&&&&&&&&&& & √□50.08&&&& 口腔科专业
√□30.01&&&&& 临床体液、血液专业&&&&&&&&&& √□50.09&&&& 肿瘤科专业
√□30.02&&&&& 临床微生物学专业&&&&&&&&&& & √□50.10&&&& 骨伤科专业
√□30.03&&&&& 临床化学检验专业&&&&&&&&&&&& √□50.11&&&& 肛肠科专业
√□30.04&&&&& 临床免疫、血清学专业&&&&&& & √□50.12&&&& 老年病科专业
╳□30.05&&& &&临床细胞分子遗传学专业&&&&&& √□50.13&&& 针灸科专业
╳□30.06&&&&& 其他&&&&&&&&&&&&&&&&&& & √□50.14&&&& 推拿科专业
&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& √□50.15&&&& 康复医学专业
√□31.&&&&&& 病理科&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&& √□50.16&&&& 急诊科专业
&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& √□50.17&&&& 预防保健科专业
√□32.&&&&&& 医学影像科&&&&&&&& &&&&&&&&& ╳□50.18&&&& 其他
√□32.01&&&&& X线诊断专业&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
√□32.02&&&&& CT诊断专业&&&&&&&&&&&&&&&&&& ╳□51.&&&&& 民族医学科
╳□32.03&&&& 磁共振成像诊断专业&&& &&&&& ╳□51.01&&&& 维吾尔医学&&&&
╳□32.04&&& 核医学专业&&&&&&&&&&&&&&&&&&& ╳□51.02&&&& 藏医学
╳□32.05&&& &超声诊断专业&&&&&&&&&&&&&&&&& ╳□51.03&&& 蒙医学
╳□32.06&&&& 心电诊断专业&&&&&&&&&&&&&& && ╳□51.04&&& 彝医学
√□32.07&&&&& 脑电及脑血流图诊断专业&&&& && ╳□51.05&&& 傣医学&&&&&&&&&
√□32.08&&&&& 神经肌肉电图专业&&&&&&&&&& & √□51.06&&&& 其他
√□32.09&&&& 介入放射学专业&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
√□32.10&&&& 放射治疗专业&&&&&&&&&&&&&& && ╳□52.&&&&& 中西医结合科
╳□32.11&&& 其他&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
人& 员& 情& 况（一）
申请单位：××市 ××医院
人& 员& 情& 况（二）
申请单位：××市 ××医院
仪& 器& 设& 备& 情& 况
申请单位：××市 ××医院
注：普通设备栏如不够，请自行另附页。
普通设备附页
申请单位：××市 ××医院
上一年度业务工作概况
申请单位：××市 ××医院
保证书和上级主管部门意见
&&&&&&&& 贵港市卫生行政部门审批意见
&&&&&&&&&&&&&&&& 核& 准& 登& 记& 事& 项
（2）《医疗机构校验申请书》
医 疗 机 构 校 验 申 请 书
申请单位&&&&&&& ××市民族医院&&&&&&&&&&& （章）
法 定 代 表 人&& 黄××&&&&&&&&&&&&&&&&&& （章）
（主要负责人）
& 登 记 号：
（医疗机构代码）
申请日期&&&&&& &&&&&&&&&2007 年 7 月 5 日
中华人民共和国卫生部制
填& 表& 说& 明
一、封面的填写
此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。
申请单位，即医疗机构第一名称。
登记号：即《医疗机构执业许可证》上的登记号。
申请日期：指此表填写完毕报登记机关校验的日期。
二、医疗机构简况及诊疗科目申请表的填写：
1、医疗机构名称：指经由卫生行政主管部门核准的医疗机构全称。医疗机构的名称应由识别名称和通用名称依次组成。（请参照卫生部第35号令《医疗机构管理条例实施细则》第四十条）。
2、所有制形式：在后面括号中填写应选项的号码，只能填一个。
3、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。例：该医疗机构的设置单位是省属，那么它的隶属关系填省属（2）；若该医疗机构的设置单位是地区属，它的隶属关系填地区属（3）；企事业单位下设医疗机构按此确定，不能笼统地划归其他类（9）中。
4、主管单位名称：即设置单位或系统内卫生主管部门的名称。
5、服务对象：只选择一项填在括号中。
6、法定代表人（主要负责人）：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的情况；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人情况及本医疗机构主要负责人情况。其中出生年月日栏，应将日期也填报上，专业栏填写所修专业，不要填工作科室专业名称。
7、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。
8、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。
9、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。
10、诊疗科目申报表的填写：按原医疗机构执业许可证上核准的诊疗科目在申报表中一、二级科目前打“√”或“×”，如原医疗机构执业许可证上核准的诊疗科目只有一级科目的，二级科目按实际开设的科目填写。
三、人员情况的填写：
在每项空格中填写相应项目的人数。各科人员数填写完后，认真核对，合计准确。
1、职工人数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司职工。医学院校教育编制主要工作在附属医院的人员也统计在职工总数中。“职工总数”应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
2、人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。
3、“人员情况”第一行“其中卫生技术人员数”应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。“人员情况”第一行“其他技术人员数”应为“工程技术人员”和“财会人员”之和。“行政后勤人员数”应为“管理人员”和“其他人员”之和。农村医疗机构需填上乡村医生、村卫生员数。
4、具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。但其人员数不统计在职工总数中。
5、“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、理疗员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。
6、“管理人员”指医疗机构的负责人（正副院长、正副书记）和职能科室（包括院办公室、人保科、医教科、护理部、总务科）的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，设备科的工程技术人员和财务人员除外。
7、“其他人员”指除“管理人员”以外的其他行政后勤人员。
8、“康复治疗人员”指从事运动治疗、作业治疗、语言治疗、物理因子治疗和传统康复治疗人员。
四、仪器设备的填写：
“普通设备”按医疗机构基本标准的医疗设备标准逐项填写名称及实际的数量。
五、业务工作概况的填写：
出院人数：指所有住院后出院的人数。
平均开放病床数：以“实际开放总床日数”被本年日历日数（365天或是366天）除所得的商数。
3、实际占用总床日数：指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。
4、实际开放总床日数：指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数之总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床。
5、出院者占用总床日数：指出院者住院日数的总和。
6、床位周转次数计算公式：
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 出院人数 / 平均开放病床数
7、出院者平均住院日计算公式：
&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&出院者占用床日数 / 出院人数
8、床位使用率（%）计算公式：
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 实际占用总床日数 / 实际开放总床日数
9、国家拨款中：经常性拨款指财政拨给医院的差额补助；专款指财政专项拨款。
10、业务收入：指医院的收入合计，含医疗、药品、试剂和其它收入。
11、业务补助和专项补助：指工业及其它部门举办的医疗机构中，由主办单位拨给的业务性补助和专项补助经费。
12、集资：指医疗机构以各种名义集资款。
13、贷款：指医院向银行或向财政贷、借入的资金。
14、收入来源的其它收入包括专用基金中的药品优惠价收入。
15、检查费：包括检查收入、放射收入、化验收入。
16、门诊收入分类中各栏相加应等于决算报表中门诊药品收入之和，未单独立项的收入均列入其它栏。
17、住院收入分类中各栏相加应等于年终决算报表中住院收入加住院药品收入之和。未单独立项的收入均列入其它栏。
18、诊疗费：指新医疗收费标准中的门诊、住院诊疗费收入。
19、基本工资：工资目开支的工资。
20、奖金补贴：指各类奖金支出及业余医疗补贴。
21、药品购置：指药品费支出。&&& 22、设备购置：在专用基金、专项拨款中列支的各种设备购置费。
23、消耗品购置：指卫生材料、其它材料、低值易耗品支出。
24、维修：指在专用基金、专项拨款中列支的各种维修费。
25、其他：指补助工资－业余医疗提成＋职工福利＋公务费＋原材料＋业务费＋租赁费＋其他费用＋院长基金支出＋集体福利基金支出。
26、平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元） / （上一年全年门诊诊疗人次总数＋急诊诊疗人次总数）
门诊医疗费用包括：挂号费、药费、手术费检查治疗费等收入。
27、平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） / 上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查治疗费等收入。
28、出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
&&& 平均每一出院者住院医疗费（元） / 出院者平均住院日
医 疗 机 构 简 况
& &&&&医疗机构诊疗科目申报表&&&&
申请单位： ××民族医院&&&&&&&&&&&&&& 拟开展的诊疗科目请在□前划“√”，不开展的打“╳”
代码&&&&&& 诊疗科目&&&&&& && 备注&&& &&& 代码&& &&& 诊疗科目&& && 备注
√□01.&&&&&& 预防保健科&&&&&&&&&&&&&&&& & √□05.&&&&& 妇产科
√□05.01&&&& 妇科专业
√□02.&&&&&& 全科医疗科&&&&&&&&&&&&&&&& & √□05.02&&&& 产科专业
√□05.03&&&& 计划生育专业
√□03.&&&&&& 内科&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& √□05.04&&&& 优生学专业
√□03.01&&&& 呼吸内科专业&&&&&&&&&&& &&&&& √□05.05&&& 生殖健康与不孕症专业
√□03.02&&&& 消化内科专业&&&&&&&&&&&&&&& & ╳□05.06&&&& 其他
√□03.03&&&& 神经内科专业&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
√□03.04&&&& 心血管内科专业&&&&&&&&&&&&& & √□06.&&&&& 妇女保健科
√□03.05&&&& 血液内科专业&&&&&&&&&&&&&&& & √□06.01&&&& 青春期保健专业
√□03.06&&&& 肾病学专业&&&&&&&&&&&&&&&&& & √□06.02&&&& 围产期保健专业
√□03.07&&&& 内分泌专业&&&&&&&&&&&&&&&&& & √□06.03&&&& 更年期保健专业
╳□03.08&&& 免疫学专业&&&&&&&&&&&&&&&&&&& √□06.04&&&& 妇女心理卫生专业
╳□03.09&&& 变态反应专业&&&&&&&&&&&&&&& & √□06.05&&&& 妇女营养专业
╳□03.10&&& 老年病专业&&&&&&&&&&&&&&&&& & ╳□06.06&&&& 其他
╳□03.11&&& 其他&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&& & √□07.&&&&& 儿科
╳□07.01&&&&& 新生儿专业
√□04.&&&&&& 外科&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& & √□07.02&&&& 小儿传染病专业
√□04.01&&&& 普通外科专业&&&&&&&&&&&&&&& & √□07.03&&&& 小儿消化专业
╳□04.01.01& 肝脏移植项目&&&&&&&&&&&&&&&&& √□07.04&&& 小儿呼吸专业
╳□04.01.02& 胰腺移植项目&&&&&&&&&&&&&&&&& √□07.05&&& 小儿心脏病专业
╳□04.01.03& 小肠移植项目&&&&&&&&&&&&&&&&& √□07.06&&& 小儿肾病专业
√□04.02&&&& 神经外科专业&&&&&&&&&&&&&&& & √□07.07&&&& 小儿血液病专业
√□04.03&&&& 骨科专业&&&&&&&&&&&&&&&&&&& & √□07.08&&&& 小儿神经病学专业
√□04.04&&&& 泌尿外科专业&&&&&&&&&&&&&&& & √□07.09&&&& 小儿内分泌专业
╳□04.04.01& 肾脏移植项目&&&&&&&&&&&&&&&&& √□07.10&&&&&&& 小儿遗传病专业
√□04.05&&&& 胸外科专业&&&&&&&&&&&&&&&&& & √□07.11&&&& 小儿免疫专业
╳□04.05.01& 肺脏移植项目&&&&&&&&&&&&&&&&& ╳□07.12&&&&&&& 其他
╳□04.06&&& 心脏大血管外科专业&&&&&&&&&&&&&
╳□04.06.01& 心脏移植项目&&&&&&&&&&&&&&&&& √□08.&&&&& 小儿外科
√□04.07&&&& 烧伤科专业&&&&&&&&&&&&&&&&& & √□08.01&&&& 小儿普通外科专业
√□04.08&&&& 整形外科专业&&&&&&&&&&&&&&& & √□08.02&&&& 小儿骨科专业
╳□04.09&&& 其他&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& √□08.03&&&& 小儿泌尿外科专业
&&&&&&&&&&&&& √□08.04&&&& 小儿胸心外科专业&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&& 医疗机构诊疗科目申报表&&&&&
申请单位： ××民族医院&&&&&&&&&&&&&& 拟开展的诊疗科目请在□前划“√”，不开展的打“╳”
代码&&&&&& 诊疗科目&&&&&& &&& 备注&&&&&& 代码&&&&&&&&& 诊疗科目&& 备注
√□08.05&&&& 小儿神经外科专业&&&&&&&&&&& & √□15.&&&&& 精神科
╳□08.06&&&&&&& 其他&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& √□15.01&&& 精神病专业
√□15.02&&&& 精神卫生专业
√□09.&&&&& 儿童保健科&&&&&&&&&&&&&&&&& & √□15.03&&&& 药物依赖专业
√□09.01&&&& 儿童生长发育专业&&&&&&& &&&&& √□15.04&&&& 精神康复专业
√□09.02&&&& 儿童营养专业&&&&&&&&&&&&&&& & √□15.05&&&& 社区防治专业
√□09.03&&&& 儿童心理卫生专业&&&&&&&&&&& & ╳□15.06&&&& 临床心理专业
√□09.04&&&& 儿童五官保健专业&&&&&&&&&&& & ╳□15.07&&&& 司法精神专业
√□09.05&&&& 儿童康复专业&&&&&&&&&&&&&&& & ╳□15.08&&&& 其他
╳□09.06&&&&&&& 其他&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
√□16.&&&&& 传染科
√□10.&&&&& 眼科&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& √□16.01&&&& 肠道传染病专业
√□16.02&&&& 呼吸道传染病专业
√□11.&&&&& 耳鼻咽喉科&&&&&&&&&&&&&&&&& & √□16.03&&&& 肝炎专业
√□11.01&&&& 耳科专业&&&&&&&&&&&&&&&&&&& & ╳□16.04&&&& 虫媒传染病专业
√□11.02&&&& 鼻科专业&&&&&&&&&&&&& &&&&& &&╳□16.05&&&& 动物源性传染病专业
√□11.03&&&& 咽喉科专业&&&&&&&&&&&&&&&&& & ╳□16.06&&&& 蠕虫病专业
╳□11.04&&& 其他&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& & ╳□16.07&&&& 其他
√□12.&& && 口腔科&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& & ╳□17.&&&&& 结核病科
√□12.01&&&& 口腔内科专业&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
√□12.02&&&& 口腔颌面外科专业&&&&&&&&&&& & ╳□18.&&&&& 地方病科
√□12.03&&&& 正畸专业&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
√□12.04&&&& 口腔修复专业&&&&&&&&&&&&&&& & √□19.&&&&& 肿瘤科
√□12.05&&&& 口腔预防保健专业&&&&&&&&&&&&&&&
╳□12.06&&& 其他&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& & √□20.&& &&&急诊医学科
√□13.&&&&& 皮肤科&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& & √□21.&&&&& 康复医学科
√□13.01&&&& 皮肤病专业&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
√□13.02&&&& 性传播疾病专业&&&&&&&&&&&&& & ╳□22.&&&&& 运动医学科
╳□13.03&&& 其他
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& ╳□23.&&&&&& 职业病科
√□14.&&&&& 医疗美容科&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& ╳□23.01&&& 职业中毒专业&&&&
√□14.01&&&& 美容外科专业&&&&&&&&&&&&&&&&& ╳□23.02&&&& 尘肺专业
√□14.02&&&& 美容牙科专业&&&&&&&&&&&&&&&&& ╳□23.03&&&& 放射病专业
√□14.03&&&& 美容皮肤科专业&&&&&&&&&&&&&&& ╳□23.04&&&& 物理因素损伤专业
√□14.04&&&& 美容中医科专业&&&&&&&&&&&&&&& ╳□23.05&&&& 职业健康监护专业
╳□23.06&&&& 其他
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 医疗机构诊疗科目申报表 &
&申请单位： ××民族医院&&&&&&&&&&& 拟开展的诊疗科目请在□前划“√”，不开展的打“╳”
代码&&&&&& 诊疗科目&&&&&& 备注&&&&& && 代码&&& &&&&& 诊疗科目 &&&&& 备注
╳□24.&&&&&& 临终关怀科 &&&&&&&&&&&&&&&&& √□50.&&&&& 中医科
&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& √□50.01&&&& 内科专业
╳□25. &&&&&&特种医学与军事医学科&&&&&& &√□50.02&&&& 外科专业
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&√□50.03&&&& 妇产科专业
√□26.&&&&&& 麻醉科&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&& √□50.04&&&& 儿科专业
&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& √□50.05&&&& 皮肤科专业
╳□27.&&&&&& 疼痛科&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&& √□50.06&&&& 眼科专业
╳□28&&&&&&& 重症医学科&&& &&&&&&&&&&&&&&&&√□50.07&& 耳鼻咽喉科专业
√□30&&&&&&& 医学检验科&&&&&&&&&&&&&& & √□50.08&&&& 口腔科专业
√□30.01&&&&& 临床体液、血液专业&&&&&&&&&& √□50.09&&&& 肿瘤科专业
√□30.02&&&&& 临床微生物学专业&&&&&&&&&& & √□50.10&&&& 骨伤科专业
√□30.03&&&&& 临床化学检验专业&&&&&&&&&&&& √□50.11&&&& 肛肠科专业
√□30.04&&&&& 临床免疫、血清学专业&&&&&& & √□50.12&&&& 老年病科专业
╳□30.05&&&&& 临床细胞分子遗传学专业&&&&&& √□50.13&&& 针灸科专业
╳□30.06&&&&& 其他&&&&&&&&&&&&&&&&&& & √□50.14&&&& 推拿科专业
&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& √□50.15&&&& 康复医学专业
√□31.&&&&&& 病理科&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&& √□50.16&&&& 急诊科专业
&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& √□50.17&&&& 预防保健科专业
√□32.&&&&&& 医学影像科&&&&&&&& &&&&&&&&& ╳□50.18&&&& 其他
√□32.01&&&&& X线诊断专业&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
√□32.02&&&&& CT诊断专业&&&&&&&&&&&&&&&&&& ╳□51.&&&&& 民族医学科
╳□32.03&&&&& 磁共振成像诊断专业&&&&&& & ╳□51.01&&&& 维吾尔医学&&&&&&&&
╳□32.04&&&&& 核医学专业&&&&&&&&&&&&&&&&&&& ╳□51.02&& 藏医学
╳□32.05&&&&& 超声诊断专业&&&&&&&&&&&&&&&&& ╳□51.03&& 蒙医学
╳□32.06&&&&& 心电诊断专业&&&&&&&&&&&&& && ╳□51.04&&& 彝医学
√□32.07&&&&& 脑电及脑血流图诊断专业&&&& && ╳□51.05&&& 傣医学&&&&&&&&&
√□32.08&&&&& 神经肌肉电图专业&&&&&&&&&& & √□51.06&&&& 其他
√□32.09&&&& 介入放射学专业&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
√□32.10&&&& 放射治疗专业&&&&&&&&&&&&&& && ╳□52.&&&&& 中西医结合科
╳□32.11&&&&&&& 其他&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
人& 员& 情& 况（一）
申请单位： ××民族医院
人& 员 &情& 况（二）
申请单位： ××民族医院
仪& 器& 设& 备& 情& 况
申请单位： ××民族医院
注：普通设备栏如不够，请自行另附页。
普通设备附页
申请单位： ××民族医院
上一年度业务工作概况
申请单位： ××民族医院
保证书和上级主管部门意见
贵港市卫生行政部门审批意见
&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 校验结论登记事项
（3）《医疗机构申请变更登记注册书》
医疗机构申请变更登记注册书
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
医疗机构名称&&& 贵港市民族医院&&&&&&&&&&&& &&&&(章)
登&& 记&& 号&&& 1
&（医疗机构代码）
法 定 代 表 人& &&&&&&&&&&黄×&&&&&&&& &&&&(章)
(主要负责人)
申 请 日 期&&&&&&&& &&2007 年 7 月 18 日
中华人民共和国卫生部制
（一）申请变更登记事项
（二）变更理由及上级主管部门意见
（三）贵港市卫生行政部门审查意见
（四）核准医疗机构变更登记事项
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