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幸福心理学课堂笔记 异常心理学课堂笔记
异常心理学课堂笔记主讲老师&作者：于洪超老师第一章
绪论第一节
变态心理学 一、常态?什么是“健康”1. 医学模式是指人们观察医学问题的思想与行为方式，它是人类与疾病作斗争获取健康和防治疾病经验的总结，是人类生命观、疾病观和健康观的概括。?1948年，WHO：健康不仅是免于疾病和虚弱，而且是保持身体上、精神上和社会适应方面的完美状态。?1989年，WHO：健康不仅是没有疾病，而且包括躯体健康、心理健康、社会适应良好和道德健康。?1999年，“躯体五快、心理三良好”：1.躯体五快：①吃的快；②便的快；③睡的快；④说的快； ⑤走的快2.心理三良好：①良好的个性；②良好的处世能力；③良好的人际关系。?2. 常态行为：是一个统计学的概念，通常指±2δ之间的。二、变态心理学?1. 变态：与常态相对应的叫“变态”，也叫“异常态”。?2. 变态心理：泛指低于心理健康水平的各种心理和行为表现。?3. 变态心理学：是研究和揭示人的异常心理现象和发展规律并对其进行矫治的一门科学。 第二节
变态心理学的研究对象、 方法和意义 一、研究对象?异常心理现象或异常行为.心理问题与心理异常：?⑴心理问题一般是指患者意识到自己的心理出现了某些异常，这些异常让起困扰，但还没有达到疾病的程度。?⑵心理异常是一种不被某种特定文化所期待或非典型的行为反应，常常表现为内部的心理功能紊乱，并伴随着痛苦和功能性损伤而出现。三个标准：心理功能失调、痛苦或功能性损伤、不恰当的反应。?1. 异常心理的分类：《中国精神疾病分类方案与诊断标准》主要分类（CCMD-3，2001）：0.器质性精神障碍；1.精神活性物质所致精神障碍或非成瘾性物质所致精神障碍；2.精神分裂症（分裂症）和其他精神病性障碍；3. 情感性精神障碍（心境障碍）；4. 癔症、严重应激障碍和适应障碍、神经症；5. 心理因素相关生理障碍；6. 人格障碍、习惯与冲突控制障碍和性功能障碍；7. 精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍；8. 童年和少年期的多动障碍、品行障碍和情绪障碍；9. 其他精神障碍和心理卫生情况。?2. 判别标准：①数理统计标准；②医学及症状学标准；③个人经验标准；④社会文化标准。?3. 研究领域：①探讨心理异常的实质；②提供辨别心理正常和异常的标准和方法；③对心理异常进行科学分类；④发展心理学理论。 二、研究目的和任务?1. 研究目的1》根据心理异常的病因学和病理学，建立一种有效的诊断系统；2》对心理异常病理学特征的描述；
3》对心理异常的病因的描述；
4》对心理异常病程的描述；?2. 研究任务1》描述异常行为；2》了解异常行为的原因；3》预见异常行为发展变化的过程与后果；
4》控制异常行为继续发展。 三、研究方法?1. 个案研究1》是对单一个体的详尽描述与分析的一类研究。
2》 应用价值：①了解和帮助有心理问题或心理障碍的人；②获得假设，供进一步研究；③描述罕见的心理现象的有效手段；④提供反证，促进科学思考。
3》局限性：①难以做出因果推论；②当事人有时会歪曲自己的过去及记忆；③不宜由个案研究得出概括性结论。?2. 相关研究1》是利用相关分析技术来考察两个变量之间是否有联系及其相互关联的紧密程度的一类研究。2》常用设计：自然组设计，即从现有的人群中选择受试者，以考察两个自然发生的变量间的关系。
3》优点：①可以帮助我们了解心理障碍的变量；②为许多心理评估的评价奠定了基础；③可以考察变量之间的相互关联的程度和方向；④实施操作简单。
4》缺点：难以证实因果关系。?3. 流行病学研究1》通过考察人群中某种心理障碍的患病情况来探索病因，拟定防治对策和检验防治效果的一类研究。
2》研究手段：主要是流行病学调查，简称流调。
流调研究最常用的统计分析指标是发病率和患病率。发病率=一定时期内所发病例数/周期平均人口数×100%患病率=某病现有患病人数/被调查人数×100%
3》研究的价值：①从群体的角度研究疾病和健康现象；②可以告诉我们各种疾病或精神障碍的发病与患病情况。?4. 实验研究1》在严格控制的条件下，实验者系统的操纵或改变一个或几个变量，观察、测量和记录其他变量的伴随变化，以考察他们之间的关系，这种研究称为实验 研究。2》研究程序：包括提出问题和假设、确定操纵策略和控制方法、实施实验、对结果进行整理与统计分析、提出推理。3》模拟实验和动物模型4》单一个案实验研究：以单一受试者为对象的实验研究。第三节
变态心理学的发展简史 一、残害时期：驱魔治疗 二、救援时期：19世纪以后三、科学萌芽时期：高尔顿建立颅相学 四、神经学研究时期第一节
心理异常的医学模式 一、理论模式?历史最悠久，影响最大的一种模式。?由希腊的希波克拉底和罗马医生盖伦发展的，并由近代医学家克雷佩林发扬光大。?理论观点：它强调精神障碍的生物学因素，认为心理异常的原因主要与遗传、体质、大脑解剖结构、生理生化因素及病菌等因素有关。 二、具体观点?1. 心理障碍的遗传因素研究思路：首先要找到致病基因，再研究心理社会因素如何激活这些基因以及基因激活后如何引起大脑生物学和功能的改变，最后通过强调抗环境因素，减缓或终止基因激活，达到预防心理障碍的目的。 ?2. 大脑机能状况与脑损伤1》催眠时相：指大脑皮层从觉醒到睡眠（或相反）的一种过渡的机能状态。正常相、均等相、反常相、超反常相2》孤立病灶：又称病理惰性，是指高级神经活动机能出现个别的病变点，但其他的高级神经机能很正常。?3. 神经生化因素研究显示，心理异常的症状与几种中枢神经递质有关。所谓中枢神经递质是指存在于中枢神经系统中对大脑功能有重要影响的生物化学物质，它们具有传导和阻抑神经冲动的作用。
乙酰胆碱（Ach）、多巴胺（DA）、5-羟色胺（5-HT）、去甲肾上腺素（NA）、儿茶酚胺（CA）、r-氨基丁酸（GABA）、脑啡呔 ?4. 神经内分泌因素人体重要的神经内分泌联系：
下丘脑-垂体-肾上腺轴；（HPA轴）
下丘脑-垂体-甲状腺轴；
下丘脑-垂体-性腺轴。一般情况下，应激状态下的这些神经内分泌活动改变是生理性的，但如果应激刺激过于强烈，应激持续时间过于持久，则可引起神经内分泌功能衰竭，导致神经内分泌系统持久的病理性改变，最终促使心理障碍或心身障碍的发生。 ?5. 素质因素一般认为，应激反应、个人内心矛盾冲突、适应不良性习惯都可能诱发精神疾病，但这种情况只有具有易感或脆弱素质的人才会激发患病。 三、评价 ?1. 贡献1》第一次在整个医学科学的基础上明确精神疾病和其他躯体疾病一样是一种疾病，都是生物学上的原因，有助于对心理异常的实质及其产生的原因和机制进行科学的了解；2》为人类减轻和控制各种精神疾患，维护人们的精神健康作出了重大的贡献。 ?2. 局限性1》从研究单一的脑内结构或生化过程来推断人的复杂心理功能，或把动物的研究结果照搬于人类，结果往往相互矛盾，欠科学严密性；2》认为生物学因素是造成心理障碍的唯一原因，忽略了心理社会因素的重要作用，从而不能为心理障碍提供完整的科学解释和全面有效的防治措施。 第二节
心理动力学模式 一、理论观点?人的许多行为不是自由选择的，而是由这些力的性质和强度决定的；这些力基本上是无意识操作的，因此，人们往往不知道自己行为的真正动机；至于这些力所采取的活动形式，则深受个人童年期经验的影响。?“这些力”的基本特点是关注于深藏一个人内心的动力活动或相互作用。二、弗洛伊德的精神分析理论 ?1. 无意识决定论认为人的几乎所有心理活动都是无意识发生的，都是由躲藏在内心深处无意识动机激发的。
意识、无意识（前意识、潜意识） ?2. 三部人格结构说
本我、自我、超我本我：生物性要素、快乐原则
自我：心理性要素、现实原则
超我：社会性要素、道德原则超我包含两个部分：自我理想和良心。 ?3. 焦虑和防御机制1》弗洛伊德将焦虑分为三种类型：真实的焦虑、神经质焦虑、道德的焦虑。2》按照人格结构理论，自我经常处于以下三方面的压力或威胁之下：①来自于本我的本能欲望要求直接的满足；②来自于现实世界的要求和社会伦理规范的压力；③来自于超我的监督。?3》心理防御机制：是个体潜意识渴望保护自我的统一性不受到威胁，并且使自己从未解决的挫折和冲突之中得以解脱的手段。常用的防御机制有：否认、曲解、投射、退行、幻想、合理化、抵消、反向形成、隔离、转移、升华、幽默、理智化等。?4. 心理-性发展阶段理论
Freud认为，性本能是驱使人活动乃至创造的一种潜在的力量，他把这种力量叫做“力比多”。
1》口欲期（0~1岁）
2》肛欲期（1~3岁）
3》性器欲期（3~6岁）4》潜伏期（6~11岁）
5》生殖期（12~18岁） ?5. 梦的解释他对梦的核心看法是“梦是（受到抑制或压力的）愿望的（伪装的）满足”。
将梦分为显梦和隐梦。显梦是指做梦者醒来时能够回忆起来的梦的内容。
隐梦指借助于外显的内容而被隐匿的表达出来的梦的无意识内容和真实的含义，是梦的实质之所在。 ?显梦是梦的工作的结果。所谓梦的工作，指将隐梦变成显梦的过程，即伪装潜意识的愿望混过稽查的过程。Freud认为，梦的工作有四种方式：凝编、臵换、象征手法、润饰。“释梦”，即翻译出显梦中出现的景物、情节和过程的象征意义，并结合梦者的过去史、当前的经历与生活境况等推测出梦的真实含义。 ?6. 错误心理学他认为，错误不是偶然发生的事故，而是正当的“精神动作”，错误是两种不同的意图（干扰的意图和被干扰的意图）间的相互冲突的产物，错误代表了一个人的潜意识愿望和冲动，是这些愿望和冲动赖以表达的一种方式。将日常生活中的主要错误分为六大类：①口误；②笔误；③误读和误听；④遗忘；⑤丢失、误臵或误取物品；⑥积累的错误与混合的错误。 ?7. 关于心理障碍的解释
Freud认为，人的大多数心理痛苦和心理障碍之根源实际上在于童年时代。自我和超我的关系失衡会导致神经症，在极端的情况下，自我丧失对本我的控制能力，便会发生精神病。 三、后弗洛伊德思想?1. 主要代表人物及观点1》容格：创立了分析心理学，将人格分成自我、个人无意识和集体无意识三个阶段，提出“原型”这一概念。2》阿德勒：建立了个体心理学，认为人的行为的主要动机是为了获取个人目标和克服“自卑情结”，提出自由意志的人性观。3》霍妮：将自我分成现实自我、真实自我和理想化自我三部分，创立霍妮疗法。4》沙立文：注重人际关系在心理障碍中的重要作用，提出人际关系理论。5》哈特曼：创立“自我心理学”，强调自我的适度机能和自主性。6》埃里克森：首次提出“自我同一性”的概念，对心理社会齐发展提出八个阶段，创立了新的自我心理学。?2. 对经典分析理论的修正1》由强调本我转向强调自我的作用，由本我心理学转向自我心理学；2》由强调性驱力或利比多，转向重视个人实现与社会关系；3》由注重童年期的精神创伤，转向当事人的现状和进行中的发展。 四、对心理动力学理论的评价 ?1. 贡献1》消除了心理障碍的神秘性和超自然解释，确立心因性理论中起重要作用，为身心医学和生物、心理、社会医学模式的确立奠定了基础；2》开创了全新的研究领域和深层次心理疗法；
3》指出正常与异常行为之间存在连续性，创造了新的心理评估技术；4》对现代心理学和西方文化产生广泛影响，从根本上改变了人们关于心理问题的概念 ?2. 局限性1》心理动力学仅仅依据临床观察和个案研究，大多数看法缺乏科学、客观的实验验证和实验支持；
2》在理论的构建中，仅仅依赖推理，对无意识心理现象的解释过多任意性和主观臆断性；3》仅研究没有代表性的病人，却提出关于儿童发展和有关正常人的理论，许多理论带有明显的文化偏见和泛性论色彩；4》在人性问题上持过分悲观的看法，将人视作有动物本能驱动的，无力自控和自我了解的个体。 第三节
行为主义模式 一、理论观点?1. 行为主义心理学家认为，心理学的任务是研究行为，研究机体对环境中的刺激所做的反应，心理学家的目标是对行为进行预见与控制。?2. 行为主义心理学家将人的心理障碍症状视作适应不良行为，这种行为是人同环境不相协调的结果，不是由于缺乏适应的学习，便是由于有毛病的学习得来的。二、具体观点?1. 基本的学习方式经典性条件反射、操作性条件反射、观察学习
?2. 基本的学习规律强化（正强化、负强化）、惩罚、消退、泛化和分化、习惯化、塑造、示范等。 ?3. 学习获得异常行为行为主义心理学家避免使用“正常”和“异常”这样的术语，因为这以为着在健康与疾病间存在一条清楚的界限。实际上，人的行为的范围是一个连续体，由于所有的行为都被同类的学习原则联合在一起。
三、评价 ?1. 贡献1》为心理障碍提供了一种全新的理论解释；
2》提供了客观的研究方法；3》为心理障碍的治疗提供了一种较为有效的治疗主张。 ?2. 不足1》行为主义的观点过于简化了人生；2》认为人的大多数行为取决于环境中的刺激，过分强调环境决定论和“刺激-反应”模式；3》只强调环境强化物的控制作用，排斥心理过程。 第四节
人本-存在主义理论模式 一、基本主张?1. 采用现象学方法1》认为，心理学应当由自然科学转换为人文科学，将主要精力放到研究人的特点上。2》一个核心主张：心理学家必须进入当事人的内心世界，因为这是了解一个人的经验的唯一可靠的方法，这种探讨人的心理的方法，便称作现象学方法。
3》empathy:通感，包含认知和情感两部分，是双向的沟通过程。?2. 强调个体的独特性强调个体的独立性，注重个案研究，是人本-存在主义心理学家的共同主张。 ?3. 重视人的潜能对人性有积极的看法，相信每个人都具有先天潜能和发展的可能性。 ?4. 自由与责任人类有自我意识，这允许人超越其本能冲动并自由的选择自己的命运。 二、人本主义心理学观点 ?1. 对人性的积极看法人本主义认为，如果允许不太受限制的自由发展，那么一个人便不仅会变成有理性的人、社会化的人，而且会变成富有建设性的或自我实现的人，即不仅专心于满足自己的生物学需要，而且还要实现自己的高级的潜能。?2. 关于心理障碍的看法1》产生原因：心理障碍是在不良社会环境影响下使人偏离自我实现方向所致。2》治疗主张：由于人有自我指导能力，只要治疗家真诚的对待来访者，通感的理解和无条件的积极关心和尊重来访者，耐心的加以引导，心理障碍患者便能恢复自我指导能力，重新走上健康发展的道路。 三、存在主义心理学观点?1. 派生于欧洲的存在主义哲学，此观点认为，在获得大量由现代化技术所提供的物质享乐的同时，人们已经抛弃了自己的价值观，失去了个人责任感。 ?2. “存在神经症”，是以“存在的空虚”为特点，是当代人最常见的心理障碍。 ?3. 主张存在主义疗法，认为人具有自我指导能力和意志行为。治疗过程：治疗者的主要职责是面对来访者受到限制的生活，帮助来访者意识到自己对于其现状所应担负的责任，接受改变未来的责任，并支持来访者为控制自己的存在而作出的努力，做生活的主人。 四、评价 ?1. 贡献1》为心理咨询和心理治疗提供了一些重要的原则和有价值的看法。2》为人的潜能运动提供了理论依据和动力。 ?2.批评1》它所提供的心理疗法较少具有可操作性，其中理念的东西多余技术性的东西。2》它对来访者的心理问题的判断与探究方法缺乏科学的准确性和客观性，甚至怀疑自然科学的研究方法是否适用于人的行为的研究。 第五节
认知理论模式 一、认知观点的核心主张?人的行为与其说是对外界刺激的反应，不如说是个体对这些刺激的心理加工的结果。 ?异常行为是适应不良认知的产物。 二、具体观点?1. 艾利斯的ABC理论：1》他认为，人天生有非理性思考的倾向，心理问题或苦恼（C）与其说是有外界事件（A）所引起的，不如说是有人们在不合理的信念（B）的基础上对这些事件的反应引起的。因此，心理障碍的决定因素是不合理的信念。2》人可以由理性战胜非理性。治疗师应采取主动的指导方式，启发来访者识别自身存在的不合理性的信念及其在心理障碍中所起的核心作用，并鼓励病人直面对抗或清除不合理的信念，采用合理的信念取而代之，从而达到认知、情绪和行为改变的治疗效果。 ?2. 贝克的认知歪曲理论1》他认为，心理障碍常常同特殊的、歪曲的思考方式有关。2》常见的认知歪曲：夸大、过度概括、选择性概括，这些认知歪曲表现为消极的自动思想，当事人对此并无觉察。3》治疗方法：主张帮助来访者识别出这些消极的自动思想，训练他们区分事实和信条，并将信条、假设和预断作为“假说予以严格的检验，同时利用一些行为技术。?3. 其它的认知因素在心理障碍中的作用
1》认知评价
3》预期4》信息加工与注意5》自我概念（自我图式） 三、评价 ?1. 贡献1》为心理障碍提供了一种新的理论解释；2》为心理障碍提供了一种有效的治疗方法----认知疗法。 ?2. 批评1》过分的强调了人的理性因素，忽视的人的社会心理及本能因素；2》研究方法欠科学，仅依靠推理提出理论。
人际与社会文化模式这两种观点均强调群体在心理障碍中的应用，但人际观点更关注小群体（家庭），而社会文化观点则倾向于从更加广泛的社会和文化的角度来看待心理障碍，并将心理障碍看作广泛的社会力量的产物。一、人际观点 ?1. 理论解释：1》心理障碍未必是个人的问题，许多心理障碍是不适当的人际关系的结果，心理问题或心理障碍，一半在于个人，一半在于不良的人际关系。2》人际沟通和互动是产生人际关系的基础与必要过程，一些研究学者提出”心理障碍是不良沟通的结果“这一结论。3》许多人际理论家将寻求咨询或治疗帮助的人称作“被认出的病人”。?2. 治疗主张：人际疗法要求治疗者探究和改善来访者的家庭关系和班组中的人际关系网络，而不仅仅是那个被认出来的“病人”。 ?3. 评价：
1》贡献它关注可观察的人际交流，指出人际关系不良是造成和维持心理障碍的一个重要因素，并进一步给出了一个具有广泛指导意义的干预策略；对于建立治疗者同来访者之间的关系也有启发意义。
2》批评：它的有些发现未能得到后来研究者的支持，人际理论没有说清楚人际关系同心理障碍相联系的机制；适用范围有限。 二、社会文化观点?1. 心理病态是社会病态的结果虽然我们可以说某人患有心理障碍或精神疾病，但是他们仅仅是社会上的普遍存在的不良现象的症状。?2. 精神疾病的诊断标签的负面影响
这种诊断标签成了自我实现的预言。 ?3. 评价
1》贡献：它指出了社会文化和经济因素在心理障碍中的重要作用。
2》批评：社会文化理论家没有回答，处于同一社会文化条件下的人为什么有的患有精神疾病，有的仍保持健康。第七节
生物-心理-社会模式 一、素质-应激模式?某些基因或基因的组合可以造成一种素质，具有这种素质的人容易罹患某种或某些障碍或疾病，如果具有某种疾病素质的人遭遇难以应对的应激事件，那么更可能患病。二、身心相互作用论?在人类的疾病过程中，人的身体和心理之间的互动构成了一个环行的模式。
心理障碍的症状学 第一节
认知过程障碍 一、感觉障碍o1. 感觉过敏：感觉阈限降低，对外界低强度的刺激过强的反应。常见于神经衰弱、癔症和感染后的虚弱患者。o2. 感觉减退：感觉阈限提高，对外界强烈的刺激反应迟钝，严重时会造成感觉消失。常见于抑郁状态、木僵状态和意识障碍患者，神经系统器质性疾病也时常存在。o3. 感觉倒错：对外界刺激产生相反的反应。常见于癔症。o4. 内感性不适（体感异常）：躯体内部产生性质不明确、位臵不具体的不舒适感。常见于精神分裂症、抑郁状态、神经症和脑外伤后综合症。二、知觉障碍o1. 错觉：对客观事物歪曲的知觉。常见有错听、错视、错嗅、错味和内感受性错觉 。在意识谵妄状态时，错觉常常带有恐怖性质。o2. 幻觉：虚幻的知觉。根据感觉器官不同有幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触和内脏性幻觉、运动性幻觉。
根据幻觉产生的条件有功能性幻觉、思维鸣响、心因性幻觉。o3. 感知综合障碍：患者感知事物的个别属性时发生变形。常见的类型有视物变形症、空间的知觉障碍、周围环境改变的感知综合障碍、窥镜症、“非真实感”。
三、思维障碍o1. 思维形式障碍：包括联想障碍和思维逻辑障碍。常见的类型有：思维奔逸、思维迟缓、思维贫乏、病理性赘述、思维松弛或思维散漫、思维破裂、思维不连贯、思维中断、思维插入和思维被夺、思维云集（强制性思维）、病理性象征性思维、语词新作、逻辑倒错性思维、诡辩性思维、持续言语、重复言语、刻板言语、模仿言语。o2. 思维内容的障碍1》妄想，是一种脱离现实的病理性思维。特点：①以毫无根据的设想为前提进行推理，违背思维逻辑，得出不符合实际的结论；②对荒唐的结论深信不疑，不能通过摆事实讲道理进行知识教育以及自己的亲身经历来纠正这种荒唐结论。常见的类型：关系妄想、特殊意义妄想、被害妄想、影响妄想（物理影响妄想）、夸大妄想、罪恶妄想、疑病妄想、嫉妒妄想、钟情妄想、被窃妄想、内心被揭露感（被洞悉感、读心症）、变兽妄想、非血统妄想。2》强迫观念： 又称强迫性思维，是指某一种观念或概念，反复的出现在患者的脑海中，患者知道是不必要的，但无法克制。3》超价观念：是某种强烈情绪强加的，在意识中占主导地位的错误观念， 四、注意障碍1. 注意增强：是指在某些心理障碍状态下，病人特别易于注意 某种事物。2.注意减弱：主动及被动注意的兴奋性减弱，或称为注意的松懈 （注意迟钝）。
3.注意缓慢：指病人注意兴奋性的集中的困难和缓慢，但是注意的稳定性障碍较小。4.注意涣散：主动注意明显减弱，即注意不集中。
5.注意狭窄：指病人的注意范围显著缩小，主动注意减弱。6.注意固定：指人的注意稳定性特别强。
7.注意转移：纸被动注意的兴奋性增强，但注意不持久，注意的对象不断转换。五、记忆障碍
1.记忆增强：是一种病理性的记忆增强，表现为病前记不得且不重要的 事都回忆得起来。
2.记忆减退：指识记、保存、再认和回忆普遍减退，临床少年宫比较多 见。3.遗忘：也称之“为回忆的空白”，指那些局限于某仪事件或某一时期内 经历的遗忘。1》顺行性遗忘：回忆不起在疾病发生以后一段时间内所经历的事件。遗忘和疾病同时开始，同向发展。2》逆行性遗忘：回忆不起疾病发生以前某一阶段的事件。3》进行性遗忘：主要见于老年性痴呆，受其影响较大的不是直接的识记和保存，而是再认和回忆，即病人除有遗忘外，同时伴有日益加重的 痴呆和淡漠。
4》心因性遗忘：是由沉重的创伤性情感体验引起，疾病产生的原因往往与病人犯了某种严重错误或罪行有关。
4.错构：是一种记忆的错误。5. 虚构：指病人在回忆中将过去事实上从未发生 的事或体验，说成确有其事。6.潜隐记忆：也称歪曲记忆，指病人对不同来源 的记忆混淆不清，相互颠倒。7.似曾相识症和旧事如新症：病人体验新事物时， 有一种似乎早已体验过的熟悉感（似曾相识症），或 对已多次体验过的事物产生似乎从未体验过的生疏感（旧事如新症）。 六、智能障碍1. 心智发育迟滞：基本上因为病人在胎儿期、出生时或婴幼儿时期，大脑的发育由于遗传、传染、中毒、头部创伤、内分泌异常或确氧等因素而受到阻碍，以致大脑发育不良，使智能的发育停留在一定的阶段。2.痴呆：是一种综合症，可见定向、记忆、理解、计算、学习等能力以及判断力的障碍，并伴有影响脑功能的器质性情况 七、自知力障碍指病人对其本身心理障碍程度的认识能力，即能否察觉或识辨自己有病和心理状态是否异常，能否正确分析和判断，并指出自己既往和现在的表现与体验中哪些属于病态。
八、定向力障碍指病人对其本身心理障碍程度的认识能力，即能否察觉或识辨自己有病和心理状态是否异常，能否正确分析和判断，并指出自己既往和现在的表现与体验中哪些属于病态。一般有两方面的内容：周围环境（时间、地点、人物）、自身状况。 第二节
情感过程障碍o1. 情感高涨：情感活动显著增强。o2. 欣快：一般指病人患有器质性精神病时出现的快乐心情。o3. 情感低落：负性情感增强的表现。 o4. 情感脆弱：指一般在细微的外界刺激或无刺激下，病人的情感容易引起波动。o5. 情感爆发：一种在精神因素作用下突然发作的、爆发性的情感障碍。o6. 易激惹：一种剧烈但持续时间较短的情感障碍。 o7. 情感迟钝：指病人对平时能引起鲜明情感反应的刺激却表现较平淡，并缺乏相应的内心体验。o8. 情感淡漠：病人对外界任何刺激均缺乏相应情感反应。o9. 情感倒错：情感反应与思维内容不协调。 o10. 表情倒错：指情感体验与表情之间不协调。 o11. 病理性激情：突然发作、非常强烈但有较短暂的情感障碍。o12. 强制性哭笑：在没有外界刺激下，突然出现不能控制或带有强制性的哭和笑。o13. 矛盾情感：同一病人对同一事件同时产生两种相反的情感体验。o14. 病理性心境恶劣：无任何外界原因而突然出现的低沉、紧张、不满情绪的发作。 第三节
意志行为障碍o1. 意志增强：一般意志活动的增多。 o2. 意志减退：意志活动显著减少。o3. 意志缺乏：对任何活动都缺乏明显动机。o4. 矛盾意向：对同一事物同时产生对立的相互矛盾的意志活动。o5. 精神运动性兴奋：协调性和不协调性o6. 精神运动性抑制：木僵（紧张性、心因性、抑郁性、器质性）、腊样屈曲。o7. 违拗（主动和被动）、缄默、被动性服从、刻板动作、模仿动作、意向倒错、作态、强迫动作。 第四节
意识障碍1. 对周围环境的意识障碍o1》嗜睡 o2》意识混浊 o3》意识错乱 o4》昏迷 o5》朦胧状态o6》走动性自动症（梦游症、神游症）o7》谵妄状态：非特异性的脑器质性综合征。 o8》梦样状态2. 自我意识障碍o1》人格解体 o2》交替人格o3》双重人格和多重人格 o4》人格转换第四章
心理障碍的评估与诊断 第一节
心理障碍的评估概述 一、心理障碍的评估及其目的?1. 心理评估是依据心理学及其相关学科的理论，通过各种手段（如观察、会谈、测量等）对人的心理现象和心理活动（主要是行为）进行取样和描述，进而综合各种信息所做出的系统评定和判断。 ?2. 心理评估的目的1》区分心理（行为）是正常的还是异常的；
2》是否有病理现象以及原因如何；3》如果行为是异常的，还应依据情况作进一步的分类。二、心理评估常用的方法 ?1. 访谈法通过主评者与被评估者面对面的谈话进行心理评估的方法，是最常用的方法。有效访谈：①有效的访谈不只是简单的提出问题；②有效的访谈还需要对别人非常敏感和直率。 2. 观察法1》依据：人的行为是由其人格的基本心理特征决定的，因此是稳定的，由观察到的行为表现可以推测被观察者的人格特征及问题。
2》分类：①自然情境观察：自然情境指的是被观察者生活、学习或工作未被干扰的原本状态；
②特定情境的观察：特定情境有两个含义：Ⅰ.平时很少遇到的、比较特殊的情境（大灾难、中大比赛等）；Ⅱ.心理评估者人为设臵的、可以控制的情境（单向玻璃）。3》优点：①在系统观察基础上的记录有助于澄清现存问题的性质和严重程度；②行为观察能够在治疗开始前提供基线材料；
③观察材料常常有助于诊断者系统的对问题行为进行分析。第二节
心理障碍的诊断 一、心理障碍的检查方法 ?1. 采集病史1》应注意的事项：①医生采集病史时，必须注意建立良好的医患关系，热情接待患者，取得他们的配合；②对自知力存在的患者，可由本人叙述病史，对于自知力缺损的患者，应由知情人代为叙述病史；
③由于大部分知情者缺乏专业知识，所提供的病史多反应病人的外在表现，且有时可能掺杂某些个人情感，或因某种原因有意无意的隐瞒或夸大病情，因此，心理医生在采取病史的过程中，要对病史的可靠性给予适当的估计，同时还须对患者进行必要的精神检查、体格检查以及实验室检查，才能对疾病作出诊断。2》病史内容：①一般资料：包括姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、民族、职业、文化程度、宗教信仰、现在住处或通讯处、来访日期、病史采集日期、病史报告人、医生对病史资料的估价。②主诉：内容为疾病的主要表现、起病缓急及病程。③现病史：指时间先后描述疾病起始及其发展的临床表现，直至就诊时的现状。④个人史：一般系从母亲妊娠期起，到发病前的整个生活经历，但应根据具体情况重点询问。⑤既往史：采取既往史时，应重点询问病人的疾病史。⑥家族史：主要指父母系三代中有无神经、精神病患者，有无个性偏离者，有无近亲婚配，家庭成员之间的关系是否融洽等等。 ?2. 精神状态检查1》检查中应注意的问题：
①医生应以亲切、同情、耐心的态度来对待病人，消除病人与医生之间的隔阂，建立较为合作的关系，从而得到临床上的第一手资料。②精神检查前医生对如何检查及检查哪些内容要做到心中有数。③检查的方法可分为自由交谈法和询问法两种。
④检查时医生既要倾听，又要注意察言观色。
⑤应在比较安静的环境中进行，尽量避免外界的干扰，家属或亲友不宜在场。⑥应随时做好记录，以确保内容真实和完整。
⑦检查儿童病人时，应注意儿童的特点，掌握接触儿童的技巧。⑧对脑器质性病人的检查要特别注意其意识、情感、定向力、注意、记忆、谚语、智能及其有关功能等方面的检查。
2》检查的内容：①一般表现：意识状态、定向力、接触情况、日常生活；②认识过程：知觉障碍、注意力、思维、记忆力、智力、自知力；
③情感活动；
④意志行为。?3. 体格检查、神经系统及实验室检查
体检：脑电图、CT、MRI、PET等。 二、心理障碍诊断的目的与批评意见?1. 心理障碍的诊断主要为临床治疗或干预方法的选择提供依据，并可作为预后和对治疗效果的评价的参考，还可用于研究和交流。
?2. 批评意见1》变态心理学所采纳的需索心理诊断标准，都是以医学的诊断概念为基础的；2》过分的强调这种差别容易给人造成一种“有病”的印象，使当事人背上包袱，加重心理负担，从而对当事人可能构成危害；3》诊断往往容易歪曲当事人的真实情况，因为许多心理障碍患者集多种症状于一身，一种诊断不可能反映其真实情况；4》诊断名称给人以解释的错觉，但诊断名称并不能说明心理问题为什么会发生。 三、心理障碍的分类与诊断标准 ?1. 按心理过程分类1》认知过程障碍：感觉障碍、知觉障碍、思维障碍、注意障碍、记忆障碍2》情绪情感障碍：情绪低落、易激惹、焦虑等
3》意志行为障碍：意志增强、兴奋状态、木僵状态等4》意识障碍：朦胧状态、梦游症等 ?2. 国际疾病分类（ICD）由WHO编制的《国际疾病分类》（ICD）于1893年制定，1900年第一次修改，以后大约每10年修订一次，目前采用的是1990年5月修订的ICD-10，它的第五章是关于精神障碍的诊断分类标准，从F0到F9共有10大类；此外还有4级的亚分类和多轴诊断系统，接近于DSM-Ⅲ-R的分类。?3. 《美国精神病学会精神障碍诊断与统计手册》（DSM）1952年出第一版，目前采用的是第四版（DSM-Ⅳ，1994），关于精神障碍的诊断分类共有21大类，还有五轴评估系统：轴Ⅰ：精神（心理）障碍的临床表现；
轴Ⅱ：人格的发展水平及障碍；
轴Ⅲ：躯体障碍；轴Ⅳ：与疾病有关的心理社会因素；
轴Ⅴ：目前的社会功能和适应水平等。 ?4．《中国精神疾病分类与诊断标准》（CCMD）
CCMD-3，2001分类兼顾病因病理学分类和症状学分类，排列次序服从等级诊断和ICD-10的分类原则。第五章
心境障碍第一节
心境障碍的临床表现 一、什么是心境障碍o心境障碍，又称情感性精神障碍，是一组以显著而持久的情感高涨或低落为主要特征的精神障碍。o常常伴有相应的认知和行为改变，往往有复发倾向，间歇期基本正常，预后一般较好。 二、抑郁发作的特点o逐渐起病，几周至几个月，发作有一过程，通常持续几个月，然后结束。o主要表现有：1. 抑郁心境； 2. 兴趣丧失； 3. 精力下降； 4. 自我评价低； 5. 精神运动迟滞或激越； 6. 自杀观念和行为； 7. 昼夜节律性变化； 8. 躯体症状。二、躁狂发作的特点o起病急，大约几天时间，持续几天到几个月，然后突然停止。o主要表现：1. 心境高涨或易激惹；2. 思维奔逸；3. 精神运动性兴奋。 第二节
流行病学研究资料 一、流行病学调查资料1982年，总患病率为0.76‰，时点患病率为0.37‰，国外，时点患病率，男，0.04~1.04‰，女，0.08~1.60‰。o1. 性别：发达国家女比男高1.5~3倍，双相情感障碍男女接近。o2. 社会阶层：低社会阶层还抑郁症比高社会阶层高2倍，双相情感障碍高社会阶层高。o3. 生活事件：心境障碍患者发病前遭遇的生活事件明显高于一般人群。o4. 年龄：重性抑郁症的高峰，女：15~19岁，男：25~29岁。o5. 遗传：较高的遗传性。二、病程和预后o1. 起病：急性起，躁狂多发于春末夏出，抑郁以秋冬较多，有些女病人与月经周期有关。躁狂的发生年龄比抑郁的早，且女性多于男性。o2. 病程：呈发作性特点，有自愈倾向，急性发作即使不经过治疗，也有70-85%可明显缓解，抑郁病程较长，躁狂病程较短。o3. 预后：急性发作的预后较好，占85%左右，15%为慢性或轻性心境障碍，残留少量症状，社会功能不能恢复到病前水平。第三节
心境障碍的病因 一、生物学观点o1. 遗传：Wender1986年发现患者血亲中双相情感障碍的患病率为一般人群的8倍，自杀为一般人群的15倍。分子遗传学研究表明，双相情感障碍的基因位点在11号染色体。o2. 神经生理和生化研究1》抑郁可能与生物节律紊乱有关，从入睡到第一个快速眼动睡眠阶段缩短。2》季节性情感障碍（SAD）是抑郁症的一个特殊类型，常发生在冬季，年轻人及女性多见，平均起发23岁。3》下丘脑功能失调是抑郁的原因。4》NE和5-HT：5-HT的欠缺可造成对心境障碍的易患倾向，在此基础上，如果NE水平太高则造成躁狂，NE太低则造成抑郁。 二、心理动力学观点o1. Freud认为抑郁发作是童年期的丧失被重新激活所致；o2. 当代心理动力学观点：①抑郁症源于患者婴儿期的某些欠缺，尤其是父母的丧失和潜在的丧失；②某些事件可再度激活这些最初的创始，不论突发事件是什么，人们都重新陷入婴儿期的灾难之中；③这种倒退的一个最主要的结果是失望感和无助感，这是婴儿式的对伤害无能为力的反映；④许多心理学家不在认为愤怒内化是抑郁症的中心，认为对内投物的矛盾态度是抑郁症情绪困境的基础；⑤自尊的丧失是抑郁症的原发特征；⑥对抑郁症患者来说，抑郁不仅仅是感受到的东西，而且也是人们利用的东西，抑郁使患者可以在人际关系中扮演依赖性角色。 三、人本-存在主义观点o1. 人本主义：抑郁病人常常有内疚或负罪感，之所以如此，是因为他们不能做出选择，没能发挥自己的潜能，对自己的生命不负责任。o2. 存在主义：如果一个人不能完满和真实的生活，他便可能产生空虚感和不真实感，对这种感受的反应，便是抑郁。 四、行为主义观点o1. 消退假说：抑郁是消退的结果，也就是说，一旦某些行为得不到强化，人们就会停止该行为，便会变得不活动和退缩等，这便是抑郁。也有人认为抑郁是岁强化的抵抗，抑郁症患者并非缺乏快乐的来源，而是丧失了体验快乐的能力。o2. 令人反感的社会行为：抑郁症患者常常做出令人反感的社会行为，这些行为使家人和朋友反感、厌倦，甚至拒绝，而这又使抑郁症状恶化。 五、认知观点 o1. 习得性无助：Sligman提出抑郁症的习得性无助模型，指出与习得性无助一样，抑郁症是对不能逃脱（或看起来不能逃脱）的应激源的反应。 o2. 无望理论：Abramson认为当一个人相信应激不可控制，负性事件会持续存在或再度发生，而自己对之毫无办法时，他就会变得无望，从而导致抑郁。
他根据这一理论，又提出了著名的归因假设：如果一个人将负性事件归因为自身的、整体的和持久的原因，而将正性事件归因于他人的、局部的和暂时的原因，那么他便很可能变得无望，从而便会患抑郁症。 o3. 消极的自我图式：如果一个人的自我图式存在负性偏差，倾向于将自我看承“失落者”，那么他便成为抑郁症的易患者，应激很容易激活他的这种自我图式，导致抑郁发作；而抑郁发作反过来又强化了这一图式，导致恶性循环。抑郁症患者存在两个本质的负性自我认知模式：一为依赖性，一为自我指责。 六、社会文化观点o抑郁症的发生与社会变革有关，在高度传统的社会群体中，抑郁症的发病率相对较低。 第四节
心境障碍的诊断标准 一、抑郁发作的诊断标准o症状标准：以心境低落为主，并至少有下列症状中的4项：①兴趣丧失，无愉快感；②精力减退或疲乏感；③精神运动性迟滞或激越；④自我评价过低、自责，或有内疚感；⑤联想困难或自觉思考能力下降；⑥反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；⑦睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；⑧食欲降低或体重明显减轻；⑨性欲减退。o严重程度：社会功能受损，给本人早晨痛苦或不良后果。o病程标准：1》符合症状标准和严重标准至少已持续2周； 2》可存在某些分裂症性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。o排除标准：排除器质性精神障碍或精神活性物质和非成瘾性物质所致抑郁。 二、躁狂发作的诊断标准o症状标准：以情绪高涨或易激惹为主，并至少有下列症状中的3项（若仅为易激惹，至少需要4项）：①注意力不集中或随境转移；②语量增多；③思维奔逸、联想加快或意念飘忽的体验；④自我评价过高或夸大；⑤精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静，或不断改变计划和活动；⑥鲁莽行为；⑦睡眠需要减少；⑧性欲亢进。o严重标准：严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良后果。o病程标准：1》符合症状标准和严重程度标准至少已持续1周； 2》可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断标准。若同时符合分裂症的诊断标准，在分裂症状缓解后，满足躁狂发作标准至少1周。 o排除标准：排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾性物质所致躁狂。 三、双相情感障碍o1. 目前发作以躁狂和抑郁症状混合或迅速交替（即在数小时内）为特征，至少持续2周躁狂和抑郁症状均很突出；o2. 以前至少有1次发作符合某一型抑郁标准或躁狂标准。四、持续性心境障碍o1. 环性心理障碍症状标准：反复出现心境高涨或低落，但不符合躁狂或抑郁发作症状标准。严重标准：社会功能受损较轻。病程标准：符合症状标准和严重标准至少已2年，但这2年中，可有数月心境正常间歇期。排除标准：1》心境变化并非躯体病或精神活性物质的直接后果，也非分裂症及其他精神病性障碍的附加症状； 2》排除躁狂或抑郁发作，一旦符合相应标准即诊断为其他类型心境障碍。o2. 恶劣心境症状标准：持续存在心境低落，但不符合任何一型抑郁的症状标准，同时无躁狂症状。严重标准：社会功能受损较轻，自知力完整或较完整。病程标准：符合症状标准和严重标准至少已2年，在这2年中，很少有持续2个月的心境正常间歇期。
排除标准：1》心境变化并非躯体病，或精神活性物质导致的直接后果，也非分裂症及其他精神病性障碍的附加症状； 2》排除各型抑郁，一旦符合相应的其他类型心境障碍的标准，则应作出相应的其他类型诊断； 3》排除抑郁性人格障碍。 恶劣心境o诊断标准：以持久而轻度至中度的抑郁为主要临床相，有下列7项中至少3项：⑴兴趣减退，但未丧失；⑵对前途悲观失望，但不绝望；⑶自觉疲乏无力或精神不振；⑷自我评价下降，但愿接受鼓励和赞扬；⑸不愿主动与人交往，但被动接触良好，愿接受支持和同情；⑹有想死的念头，但有顾虑重重；⑺自觉病情严重难治，但主动求医，希望能治好。o要求无下列症状重任何一项：⑴明显的运动型抑制；⑵早醒和症状晨重夕轻；⑶严重的内疚和自罪；⑷持续的食欲减退和明显的体重减轻；⑸不止一次自杀未遂；⑹生活不能自理；⑺幻觉或妄想；⑻自知力缺损。 第五节
案例分析1. 王某，女，17岁，未婚；因拒食、生活不能自理而入院。据父母介绍，王某过去一向性格开朗、待人友好，将个人学习、生活安排的井井有条。约在两个月前，患者无明显原因发生了一些变化，她显得容易疲劳、不再开朗、懒于学习。过去几个星期里，患者对原来喜欢的体育和唱歌等活动现在也一点也不感兴趣，大部分时间卧床。当父母问及时，患者否认自己出了问题，只是说自己有点累，可能是感冒。父母努力想使她高兴起来，但徒劳无功。接连几天患者拒绝洗澡、更衣和进食，于是被送至医院。接诊时，患者情绪沮丧，回答问题语气低微，时有哭泣。父母说，两个月来患者每天凌晨3点醒来后，不能再入睡，而且体重明显下降。2. 赵某，男，33岁，已婚。起病前他和妻子过着平静而舒适的日子，一天早上，他对妻子说自己浑身充满了精力和新颖的想法，自己以前干邮差的工作简直是浪费自己的天才。当天晚上，他睡的很少，大部分时间全神贯注的在办公桌上写写划划。第二天，他跟平时一样出去了，但11点就回来了。他告诉妻子，自己已经辞职，决定炒股，并竟所有积蓄取出来买了股票，很快就会成为百万富翁。说完这些，他又出去了，买了很多他认为有用的东西。接诊时，他称自己从来没有如此开心过，简直如同臵身在天堂之中，自己浑身是劲，绝顶聪明，能干许多工作，并且想出了很多计划。第六节
心境障碍的治疗o治疗的目的在于控制急性发作和预防复发，躁狂患者的兴奋、冲动及郁郁患者的自伤、自杀观念和行为是常见的重要和及时处理的问题。 一、生物学疗法o1. 药物治疗：躁狂发作：碳酸锂、氯氮平、卡马西平等；抑郁发作：三环类抗抑郁剂、四环类抗抑郁剂、单胺氧化酶抑郁剂（MAOI）、5-HT受体阻滞剂（SSRIs）。o2. 电痉挛疗法：包括传统的电痉挛和改良的无抽搐的电痉挛治疗。 二、心理学疗法o1. 心理动力学：着眼于对丧失的修复。o2. 人本-存在主义：努力帮助抑郁患者面对现实。 o3. 行为疗法：注重加强强化刺激和改善社交技巧。o4. 认知疗法：注重改变消极的认知。第七节
心境障碍与自杀 一、自杀的概述o1. 自杀的定义：有充分根据可以断定系故意采取自我致死行动，其动机可由于悲观绝望、委屈抗议、畏惧罪责、迷信驱使和精神障碍等种种原因。o2. 自杀的分类：1》自杀意念
2》自杀未遂
3》自杀死亡o3. 发生率：WHO，年，10/10万；我国8.5/10万o4. 高危人群：单身者、没有小孩的妇女、遭受重大挫折者、老年人、抑郁症患者、药物滥用及酒精依赖者。o5. 自杀的误区：1》那么口口声声扬言要自杀的人其实并不会自杀，只有“沉默”的人更容易自杀。2》那些自杀未遂的人并非想结束自己的生命，他们仅仅是为了博取人们的同情。3》自杀是羞于启齿的事，病人及家属也有意隐瞒自杀的历史，因此不应同有自杀意图的人谈论自杀。 二、自杀的原因o1. 社会文化的解释：认为自杀是发生在社会内的行为，在某种程度上为社会所制约。o2. 精神动力学解释：自杀代表死的欲望战胜了生的本能。该理论认为自杀有三个基本原因：谋杀（恨）欲、被杀（内疚）欲、宁死（无望无助）欲。o3. 行为主义学派的解释：认为自杀是对强化的认知转变所致，自杀者在生活中看不到奖励，把死亡看作是强化，认为死亡可引起别人的注意、同情，得到报复的快感是他们想获得的强化。o4. 感情交流理论：自杀是人类感情交流和沟通的一种方式。当人面临某中绝境时，会以自己的生命为代价，来表达某种无法向别人发泄的极度愤怒，或是惩罚自己的可耻愿望。有三种类型：理智型、无理智型、神经过敏型。o5. 总之，自杀是由于主观上或客观上无法克服的动机的冲突或挫折情境造成的。三、自杀的预测与防治o1. 预测具有以下特征的情况应予以高度关注：
1》被诊断为抑郁症；2》直接流露或间接暗示过自杀意念；
3》行为突然反常；4》反复自杀未遂与自伤行为；
5》有准备自杀的表现。o2. 防治1》加强人的个性心理品质和心理能力的训练；2》管理好高危人群；3》选用针对性的心理和行为治疗方法；4》可开展自杀预防咨询电话服务工作，成立监督小组。第六章
神经症第一节
神经症概述 一、什么是神经症?神经症，旧称神经官能症，1769年，苏格兰精神病学家William Gullen提出，是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状，或神经衰弱症状的精神障碍。?发病情况：中国流行病学调查，患病率22.21‰；国外调查，神经症的终身患病率为13.1%。 二、分类?恐惧症（包括场所恐惧症、社交恐惧症和特定的恐惧症）；?焦虑症（包括惊恐障碍和广泛性焦虑） ?强迫症；?躯体形式障碍（包括躯体化障碍、未分化躯体形式障碍、疑病症和躯体形式自主神经紊乱）； ?神经衰弱；?其他或待分类的神经症。 三、发病原因?Albee认为神经症的发生与主要影响因素有易感素质、社会心理刺激、应对方式、心理耐受力和社会支持。?一般认为，有内在的基础和外在的条件。内在素质的缺陷被认为是病因因素，而外在的精神刺激是重要的诱发因素。1. 外在因素：主要指生活事件、应激和社会支持。
2. 内在因素：主要指个体的人格和遗传学特征。 四、共同表现特征?1. 焦虑情绪：除表现为紧张、不安等主观体验外，还具有交感神经系统功能亢进的躯体症状。 ?2. 防御行为：患者采用大量的防御机制来暂时减缓焦虑。?3. 躯体不适感：患者存在大量的主诉和躯体不适感。?4. 人际关系不良 ?5. 自知力完整 五、诊断标准?症状标准：CCMD-3，至少有下列一项：①恐惧；②强迫症状；③惊恐发作；④焦虑；⑤躯体形式症状；⑥躯体化症状；⑦疑病症状；⑧神经衰弱症状。 ?严重标准：社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动就医。?病程标准：符合症状标准至少已三个月，惊恐障碍另有规定。?排除标准：排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾性物质所致精神障碍、各种精神病性障碍，如精神分裂症、偏执性精神病及心境障碍等。 第二节
焦虑症 一、什么是焦虑症?发作性或持续的出现紧张不安，预感到似乎要发生难以应付的危险，并伴有交感神经功能亢进为主的头晕、心悸、胸闷、呼吸急促、出汗、口干等症状和运动性不安。?发病情况：1982年，我国焦虑症患病率为1.48‰，女性多于男性，多发生在20~40岁。美国年患病率为2.5%~6.4%，男女比例大约为1：2，多在20岁前后发病。二、发病原因 ?1. 生物学因素：遗传；交感神经功能亢进；脑内5-HT神经活动障碍说；脑内DA神经系统泛化说。?2. 心理因素：①心理动力学：Freud认为焦虑症的产生是对本我的恐惧，来源于潜意识的冲突；②行为主义学派：认为焦虑是一种习得性行为；③认知学派：人们对事件的认知评价是焦虑症发生的中介。?3. 社会因素：生活事件、学习紧张、工作压力、人际关系紧张均可作为情境性刺激或心理应激诱发焦虑症的发生。 三、临床表现可分为急性焦虑和慢性焦虑两种形式。急性焦虑又称为惊恐障碍，慢性焦虑又称为广泛性焦虑障碍。 1. 惊恐障碍 ?1》惊恐障碍简称惊恐症，是以反复出现显著的心悸、出汗、震颤等植物神经症状，伴有强烈的濒死感或失控感，害怕产生不幸后果的惊恐发作为特征的一种急性焦虑障碍。至少有以下症状中的四种：呼吸困难、心悸、头昏眼花或颤栗、胸闷、恶心、胳膊和手臂麻痹。 ?2》病因：①生物学因素：遗传因素；神经递质；②社会刺激因素；③心理因素：继发获益。
通常起病于少年早期或成年早期。?3》 症状表现：①惊恐发作；②预期焦虑；③求助和回避行为。核心症状是极度的恐惧、濒死感和末日感。
主要特征是生理的高度唤醒。 2. 广泛性焦虑障碍?1》广泛性焦虑障碍（GAD）是以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆，持续的紧张不安，伴有植物神经功能兴奋和过分警觉为特征的一种慢性焦虑障碍。
精神性焦虑是焦虑障碍的核心症状。?2》Freud认为产生原因有过于严厉的惩罚和过度的保护；人本主义认为是患者不能接受自我的现状所造成的。认知行为主义认为是预支性焦虑。?3》症状表现：①焦虑或烦恼；②运动性不安；③植物神经功能亢进；④过分警觉。四、诊断标准惊恐障碍?症状标准：1》符合神经症的诊断标准。2》惊恐发作需符合以下4项：①发作无明显诱因、无相关的特定情境，发作不可预测；②在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状；③发作时表现强烈的恐惧、焦虑，及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验；④发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆。 ?严重标准：病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。?病程标准：在1个月内至少有3次惊恐发作，或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续1个月。 ?排除标准：1》排除其他精神障碍，如恐惧症、抑郁症，或躯体形式障碍等继发的惊恐发作；2》排除躯体疾病如癫痫、心脏病发作、嗜铬细胞瘤、甲亢或自发性低血糖等继发的惊恐发作。
广泛性焦虑障碍?症状标准：1》符合神经症的诊断标准。2》以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列两项：①经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆；②伴植物神经症状或运动性不安。?严重标准：社会功能受损，病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。?病程标准：符合症状标准至少已6个月。?排除标准：1》排除甲状腺机能亢进、高血压、冠心病等躯体疾病的继发性焦虑；2》排除兴奋药物过量、催眠镇静药物，或抗焦虑药物的戒断反应，强迫症、恐惧症、疑病症、神经衰弱、躁狂症、抑郁症，或精神分裂症等伴发的焦虑。 五、案例分析1. 某男，33岁，已婚，大学毕业，任某市规划处办公室主任。一年半前乘长途车时，强烈颠簸，摔倒在地，头昏眼花，腹部难受恶心，好象要“休克”，但神志清楚，去急救中心，静脉点滴药物后好转。以后又有几次类似发作，均无明显诱因，大约每月1~2次，都是静脉点滴药物缓解，每次检查都没有发现身体有异常情况，近一个月来发作频繁，大约5~6天一次。每次发作后都要出一身大汗，平时感到手足发冷、乏力，担心再发作。工作很努力，但仍有时不能达到领导的要求，有压力，每当向领导提交一份规划方案时，都担心会被领导否决。近一年来，好象对许多事情都担心，因为吸烟多，常咳嗽、吐痰，每次都要检查痰中有无血丝，担心自己生病，工作怎么办。坐飞机怕掉下来，坐火车怕出轨，坐汽车怕出事故，住楼怕地震，即使步行也害怕交通事故，总是，成天提心吊胆。
因为工作忙，应酬多，近5~6年来不运动，早饭经常不吃，妻子工作忙，很少交流，性生活每周2~3次，感觉还可以。2. 某男，45岁，已婚，外企业工作，因焦虑不安求助。求助者在一家外企驻某市办事处负责，已十余年。老板为美国人，常住美国，有时来本市。经营业务的内容是在本市组织货源，用集装箱海运到美国销售。前几年生意好做，自己的薪金较高，房子车子都有。妻子做中学教师，夫妻感情很好，女儿正在上高中，学习优异。近1年来生意有些难做，老板似乎有不满之意，但是市场变化很复杂，自己虽然很努力，也不尽如人意。逐渐感到生意不会再有起色，忧心忡忡。有时担心货运船只会不会中途沉没，又担心美国老板会突发某种疾病不治身亡。有时想到虽然现在夫妻恩爱，等到将来退休白发苍苍，妻子仍然貌美年轻，可能离婚再嫁，又想到女儿考上大学后要面临工作择业和谈婚论嫁等诸多困难，自己如何能应付得了，头痛、失眠、心慌、胸闷、烦躁，半夜醒来经常是一身大汗，坐立不安，吸烟量明显增加。睡不着觉就只好起来在房间里走来走去，既影响家人的睡眠，楼下的邻居也有意见，但自己也没有什么更好的办法。服用安定有些效果，但又怕长期服用会成瘾依赖。 六、治疗?1. 惊恐障碍：1》药物：丙咪嗪、帕罗西汀、苯乙肼、2》心理：暴露疗法、放松训练?2 广泛性焦虑障碍：1》药物：苯二氮卓类、丁螺环酮、曲唑酮；2》心理：认知行为训练。 第三节
恐惧症 一、什么是恐惧症?恐惧症，又称恐怖症，是一种以过分和不合理的惧怕外界客体或处境为主要表现的精神障碍。?患病情况：1982年，我国12个省市调查，患病率为0.59‰。 Magee（1996），男女社交恐怖症终生患病率为11.1%和15.5%，仅次于抑郁障碍和酒精依赖，位于第三位的心理障碍。 二、发病原因?1. 生物学因素：与脑内5-HT和NE减少有关；遗传素质造成的个体易感性、个体人格特点有关。 ?2. 心理学因素：与早期创伤性经历和后天社会学习有关。?3. 社会学因素：童年期的教养方式有关；与青春期的不良刺激和经历有关。 三、共同特征?1. 某种客体或情境常引起强烈的恐惧； ?2. 恐惧时常伴有明显的植物神经症状； ?3. 对恐惧的客体和情境极力回避；?4. 病人知道这种恐惧是过分的或不必要的，但不能控制；?5. 在预计可能会遇到恐惧的客体或情境时便感到紧张不安，即预期焦虑。 四、诊断标准?1. 符合神经症的诊断标准。?2. 以恐惧为主，需符合以下4项：①对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称；②发作时有焦虑和植物神经症状；③有反复或持续的回避行为；④知道恐惧过分、不合理，或不必要，但无法控制。?3. 对恐惧情景和事物的回避必须是或曾经是突出症状。?4. 排除焦虑症、分裂症、疑病症。 五、临床表现?1.场所恐怖症：原意是特别害怕到人多拥挤的公共场所去，后来延伸到不敢使用公共交通工具，不敢单独离家外出，甚至害怕单独留在家里。恐怖的对象是公共场所或环境。常常从自发性惊恐发作开始，然后产生预期焦虑和回避行为：提示条件化的形成。
多在18~35岁起病。广场恐怖症可伴有或不伴有惊恐发作。?无惊恐发作：有以下表现：①害怕到人多拥挤的场所；②害怕使用公共交通工具；③害怕单独离家外出；④害怕到空旷的场所。?有惊恐发作：有以下表现：①起病前无惊恐发作，广场恐怖症是原发病，惊恐发作是继发症状；②起病前经历过惊恐发作，惊恐障碍是原发病，广场恐怖为继发症状；③两者同时存在于一个病人。
治疗方面：?一般心理治疗：目的在于减轻病人的预期焦虑，鼓励病人重新进入曾害怕的场所。 ?认知行为疗法：可采取暴露疗法。?药物治疗：苯二氮卓类，氟西汀、苯乙肼等。 ?2. 社交恐怖症以害怕与人交往或当众说话，担心在别人面前出丑或处于难堪的境况，因而尽力回避为特征的一种恐怖障碍。恐怖的对象是社交场合和人际关系。其核心症状是对人际交往感到紧张和害怕，从而避免和人交往。多起病于青春期，无明显原因。 ?与场所恐怖症不同，患者目的是避开与他人的接触和交谈，而不是害怕场所里。?通常有赤面恐怖症（erythrophobia）、对人恐怖症（anthrop phobia）、异性恐怖症等。
治疗方法?药物治疗：MAOI、SSRI、苯二氮卓类、丁螺环酮、β-受体阻滞剂?认知行为疗法：暴露疗法、认知重建、社交技能训练?3. 特殊恐怖症表现为对以上两种类型以外的某一种或少数特殊物体、情境或活动的害怕，包括单纯恐怖症和物体恐怖症。恐怖的对象为特定的物体，常起病于童年。可分为动物恐怖、自然环境恐怖、场所恐怖、血-伤害-注射恐怖、其他特殊恐怖。治疗方法：
可采取暴露疗法、系统脱敏法 六、案例分析某女，34岁，已婚，会计，因害怕别人在自己面前吸烟而来求助。自己的丈夫本来也吸烟，并未成为二人婚姻的障碍，但自从去年父亲因肺癌去世后，想到父亲的病可能和吸烟有关，就开始对“烟味”特别讨厌。一开始时，呼吸困难，有时要有憋死的感觉。为此，多年吸烟的丈夫戒了烟，朋友到她家来，都不能吸烟，办公室的同志谅解她，办公室也成了“无烟办公室”。最近症状加重，看到电视上有吸烟的镜头，也要犯“哮喘”，甚至看到烟盒也感到不舒服。有时感到“烟味”无处不在，因而不想上街，不想上班很苦恼。 第四节
强迫症 一、什么是强迫症?1. 强迫性神经症是以反复出现强迫观念为基本特征的一类神经症性障碍，简称强迫症。 ?2. 患病情况：我国，1982年，15~59岁人口中，0.3‰
国外，OCD的终生患病率为1.9~2.5%，年患病率为1.1~1.8%。 二、病因?1. 生物因素：①遗传因素；②强迫型人格；③尾核功能亢进说；④脑心5-HT活动减弱说。?2. 心理因素：①心理动力学观点认为强迫症是来源于攻击和性本能的无意识冲突，这种冲突导致极端的焦虑，个体在通过压抑和反向形成减轻焦虑时，便产生强迫症状；②行为学派认为强迫观念和行为的产生是观念、感觉、动作间形成条件反射性联系所致。 ?3. 社会因素：各种生活事件、心理过度应激常是发病和症状加重的诱因。 三、临床表现强迫症状的特点是意识的自我强迫和自我反强迫同时存在，二者的冲突使患者焦虑和痛苦。 患者体验到，观念或冲突来源于自我，但违反其意愿，遂极力抵抗和排斥，但无法控制。 ?1. 强迫观念是OCD的核心症状，最为常见，表现为患者反复而持久的思考某些无实际意义的问题，可以是持久的观念、思想、印象，也可以是冲动的念头。常见的强迫观念有：①强迫怀疑；②强迫回忆；③强迫性穷思竭虑；④强迫联想；⑤强迫性对立思维；⑥强迫恐惧；⑦强迫意象；⑧强迫意向。 ?2. 强迫行为诱发于强迫观念，指反复出现的、刻板的仪式动作，病人明知不合理，但又不得不做，可分为屈从性强迫行为和对抗性（控制性）行为。常见的强迫行为有：①强迫洁癖；②强迫检查；③强迫记数；④强迫性仪式动作；⑤强迫性迟缓。
此外，如有以下特点，可能会预后不良：屈从于强迫症状而不是与症状相对抗；童年期起病；强迫症状怪异；需要住院治疗者。 四、诊断和鉴别标准 ?1. 诊断标准症状标准：1》符合神经症的诊断标准，并以强迫症状为主，至少有下列一项：①以强迫思想为主，包括强迫观念、回忆或表象，强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕丧失自控能力等；②以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤、核对、检查，或询问等；③上述的混合形式。 2》病人称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加的； 3》强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并感到不快，甚至痛苦，因此试图抵抗，但不能奏效。严重程度标准：社会功能受损。病程标准：符合症状标准至少已3个月。排除标准：1》排除其他精神障碍的继发性强迫症状，如精神分裂症、抑郁症、恐惧症等； 2》排除脑器质性疾病特别是基底节病变的继发性强迫症状。 ?2. 鉴别标准
1》强迫人格
2》精神分裂症
4》恐怖症 五、案例分析某男，19岁，高中生，做事反复思考，犹豫不决，自知不必要的事反复想，不该做的事想去做，因而自觉痛苦紧张已3年。患者从小懂事守规矩，15岁后频繁手淫，暗中自责；对担任学生干部十分矛盾，既怕耽误学习，又怕辜负老师，冥想苦思，通宵不眠，每天晨4点起床，夜12点就寝，常常手捧课本，思想却云游四方，自称“该记的记不住，该忘的忘不了”，做事小心缓慢，吐痰时瞻前顾后，提水时小心翼翼，偶尔给别人鞋上溅了几滴水，于心不安，非要替别人擦干净；去邮局取款反复核对钱数，关灯锁门均需几次验证，书桌衣箱清理再三，自感多余，但非如此心不得安；某日还一妇人家的水桶，客气的说了声“麻烦您了”，后在回家途中感到应该说“谢谢您”而不是“麻烦您”，便回头去找妇人更正，又觉得此事荒唐，一直耿耿于怀；患者在日记中记载：“今天不小心踩了一块晒在操场上的水泥预制板，碰坏一角，长10厘米，宽18厘米，厚4厘米，打听一中午，还未找到主人是谁……一个半月后，临近考试，有些事仍放心不下，水泥板的主人一直下落不明，更糟糕的是水泥板已经被抬走了，不说声对不起，我心里总不能平静……最好在校门口贴张纸条，打听谁是水泥板的主人……”
六、治疗?1. 药物治疗：氯丙咪嗪、氟西汀（百忧解）、曲唑酮?2. 心理治疗：森田疗法、系统脱敏疗法、厌恶疗法、暴露疗法、思维阻断法 第五节
神经衰弱 一、什么是神经衰弱?神经衰弱是一类精神容易兴奋和容易疲劳，常有情绪烦恼和心理生理症状的神经症性障碍。疲劳分为三种：正常的疲劳、躯体疾病时的疲劳、情绪性疲劳。?1982年，12个地区，13.03‰，占神经症的58.7%。
天津（），9.1‰，女性为15.78‰，男性2.30‰，起病大多在青壮年，以15~39岁常见。 二、病因神经系统过于紧张、长期的心理冲突和精神创伤引起的负性情感体验。
1. 巴甫洛夫学派说：认为是大脑皮层内抑制过程弱化。弱化—神经细胞的兴奋性增强—迅速而强的反应—神经细胞的能量大量消耗
2. 神经能量消耗说：是神经能量消耗过多所导致的神经系统功能的衰弱。 三、临床表现?1. 衰弱症状：具有弥散性，表现为精力不足、萎靡不振、大脑迟钝、注意力不能集中、思考困难；带有明显的情绪性；不伴有欲望和动机的减退。?2. 兴奋症状：表现为联想和回忆增多而杂乱，感觉过敏。?3. 情绪症状：主要表现为容易烦恼、易激惹和心情紧张。有以下特点：①病人感到痛苦，倾向于见人就诉苦或求助求治；②病人感到控制不住或摆脱不了；③情绪的强烈程度和持续时间之久与生活事件和处境不相称。烦恼与焦虑不一样，烦恼有现实的内容。易激惹的典型形式是反复发作的三部曲：急噪发怒—后悔—加强压抑和控制，并且时常感到委屈。
心情过度紧张的人的特点：紧迫感、负担感、自控感、精神过敏、效率下降。?4. 心理生理症状：主要表现为睡眠障碍、头部不适感及内脏功能障碍。睡眠障碍主要表现为失眠、入睡困难、多梦、早醒、醒后不解乏、睡眠感丧失等。头部是适感主要表现为紧张性头痛。内脏功能障碍主要表现为消化系统、性功能系统和心血管系统。此外，还表现为一些其他的心理生理障碍。 四、诊断和鉴别标准 ?1. 诊断标准症状标准：1》符合神经症的诊断标准。 2》以脑和躯体功能衰弱症状为主，特征是持续和令人苦恼的脑力易疲劳（如感到没有精神，自感脑子迟钝，注意不集中或不持久，记忆差，思考效率下降）和体力易疲劳，经过休息或娱乐不能恢复，并至少有下列两项：①情感症状，如烦恼、心情紧张、易激惹等，常与现实生活中的各种矛盾有关，感到困难重重，难以应付。可有焦虑或抑郁，但不占主导地位；②兴奋症状，如感到精神易兴奋（如回忆和联想增多，主要是对指向性思维感到费力，而非指向性思维却很活跃，因难以控制而感到痛苦和不快），但无言语运动增多，有时对声、光很敏感；③肌肉紧张性疼痛（如紧张性头痛，肢体肌肉酸痛）或头晕；④睡眠障碍，如入睡困难、多梦、醒后感到不解乏，睡眠感丧失，睡眠觉醒节律紊乱；⑤其他心理生理障碍，如头晕眼花、耳鸣、心慌、胸闷、腹胀、消化不良、尿频、多汗、阳痿、早泄或月经紊乱等。严重程度标准：病人因明显感到脑和躯体功能衰弱，影响其社会功能，为此感到痛苦或主动求治。
病程标准：符合症状标准至少已3个月。排除标准：1》排除以上任何一种神经症亚型； 2》排除精神分裂症、抑郁症。 ?2. 鉴别标准1》脑器质性和躯体疾病
2》重性精神病3》其他神经症性障碍
4》疲劳反应 五、案例分析某男，35岁，教师，因失眠、精神差、易疲劳来就症。患者4年前因感到工作压力而开始失眠，表现入睡困难，每晚要2――3个小时方能入睡，睡后极易惊醒。轻微响声都不能忍受，梦多，白天昏昏欲睡，不能坚持上完一节课，记忆力和学习效率下降，一看书便心烦意乱，印象不深，熟人的名字有时也叫不出。近3个月来头昏，头痛，眼花，情绪急躁，常因小事叹息不已。患者病前性格多疑敏感，不果断，易急躁，自信心低，情绪不稳。检查时患者对稍强的光线或一般噪音不能忍受，无其它障碍表现，认为自己的疾病非常顽固，难以治愈，甚为着急，主动诉述病情，求治心切。 六、治疗?1. 药物治疗：抗焦虑药物、镇静催眠药物、三环类药物。?2. 心理治疗：团体治疗、森田疗法 ?3. 其他治疗：体育锻炼、针灸、音乐疗法第六节
躯体形式障碍 一、什么是躯体形式障碍?是一类以各种躯体症状作为其主要临床表现，不能证实有器质性损害或明确的病理生理机制存在，但有证据表明与心理因素或内心冲突密切相关的精神障碍。?基本特征：心理冲突从躯体或生理的形式表现出来，但都无法查出与躯体障碍相对应的器质性损害。 ?发病情况：女性居多，农村妇女常见，起病30岁以前，文化程度一般偏低，受暗示性高。 二、病因?1. 遗传因素：易感素质。?2.心理动力学观点：①躯体症状是欲望和压抑间的冲突妥协的结果，即症状既表达了愿望又防止了其得以实现。是对不能接受的愿望的一种防御，是性欲或攻击欲望受到超重压抑，不能直接指向外部客体转而指向自身的表现。 共同特点是“退行”的表现。 ②潜意识获益：A.通过改变相发泄环节情绪冲突；B.通过呈现患病角色，可以回避不愿意承担的责任并取得关心和照顾。?3. 行为主义观点：是一种不适当的采用“病人”角色以求获得某种奖励的行为。 ?4. 认知观点：是一种夸大正常的躯体感觉对轻微的症状做出灾难性理解。?5. 社会文化观点：多见与中年女性，且文化层次较低者，受暗示性较强。 三、临床表现 ?1. 疑病性障碍是一类以疑病症状为主要临床特征的躯体形式障碍。主要特点：对疾病的过分担心，这种担心是由于将某些躯体征象或感觉误解为异常状况而造成的。
有些人有真实的躯体疾病，但病人持续的害怕会有某些疾病发生在他们身上，但并非虚构症状。
他们存在一种持续性的先占观念，认为躯体有畸形或病变，四处求医。“三好病人”。 ?诊断标准[症状标准] 1》符合神经症的诊断标准；
2》以疑病症状为主至少有下列1项： ①对躯体疾病过分担心，其严重程度与实际情况明显不相称； ②对健康状况，如通常出现的生理现象和异常感觉作出疑病性解释，但不是妄想；③牢固的疑病观念，缺乏根据，但不是妄想；
3》反复就医或要求医学检查，但检查结果阴性和医生的合理解释，均不能打消其疑虑。
[严重标准]
社会功能受损。[病程标准]
符合症状标准至少已3个月。[排除标准]
排除躯体化障碍、其他神经症性障碍（如焦虑、惊恐障碍，或强迫症）、抑郁症、精神分裂症、偏执性精神病。
?2. 躯体化障碍特点：病人反复诉说大量的躯体不适症状，但对于这些不适症状很难作出合理的医学解释，多发于青、中年，病程至少持续两年以上。最常见的症状如下：①疼痛：部分广泛，不确定；②胃肠道症状：检查仅见浅表性胃炎或肠道激惹综合征；③性功能障碍；④假性神经症状。 ?诊断标准[症状标准]
1》符合躯体形式障碍的诊断标准；2》以多种多样、反复出现、经常变化的躯体症状为主，在下列4组症状之中，至少有2组共6项：① 胃肠道症状，如：腹痛；恶心；腹胀或胀气；嘴里无味或舌苔过厚；呕吐或反胃；大便次数多、稀便，或水样便 ；② 呼吸循环系症状，如：气短；胸痛；③ 泌尿生殖系症状，如：排尿困难或尿频；生殖器或其周围不适感；异常的或大量的阴道分泌物；④ 皮肤症状或疼痛症状，如：疤痕；肢体或关节疼痛、麻木，或刺痛感；3》体检和实验室检查不能发现躯体障碍的证据，能对症状的严重性、变异性、持续性或继发的社会功能损害作出合理解释；4》对上述症状的优势观念使病人痛苦，不断求诊，或要求进行各种检查，但检查结果阴性和医生的合理解释，均不能打消其疑虑；5》如存在自主神以活动亢进的症状，但不占主导地位 。[严重标准]
常伴有社会、人际及家庭行为方面长期存在的严重障碍。[病程标准]
符合症状标准和严重标准至少已2年。[排除标准]
排除精神分裂症及其相关障碍、心境精神障碍、适应障碍，或惊恐障碍。
?3. 躯体变形障碍又称变形恐怖症。病人坚信自己的身体外表存在严重缺陷，或变得很难看，要求施行矫形手术，但实际并非如此。而且这种观念不为解释所动摇，带有明显的情绪色彩。主要见于青少年和成年早期。 ?4. 躯体形式疼痛障碍又称心因性疼痛，主要表现为各种部位的持久性疼痛，使病人感到痛苦，或影响其社会功能，但医学检查不能发现疼痛部位有任何器质性病变足以引起这类持久性症状。发病高峰为30-50之间，女性多见于男性，以体力劳动者居多。病人常以慢性疼痛为其突出症状而反复求医。 ?诊断标准[症状标准]
1》符合躯体形式障碍的诊断标准；2》持续、严重的疼痛，不能用生理过程或躯体疾病作出合理解释；3》情感冲突或心理社会问题直接导致疼痛的发生；4》经检查未发现与主诉相应的躯体病变。
[严重标准]
社会功能受损或困难以摆脱的
精神痛苦而主动求治。[病程标准]
符合症状标准至少已6个月。[排除标准] 1》排除检查出的相关躯体疾病与疼痛；2》排除精神分裂症或相关障碍、心境障碍、躯体化障碍、未分化的躯体形式障碍、疑病症。
四、案例分析患者，女性，37岁，高小文化，工人。
患者追述病史如下：24岁结婚，因无生育能力于婚后四年领养一女孩。活泼可爱，但该女孩10岁时因车祸丧身，患者悲痛不已。丈夫又因肺癌夺去生命，悲伤孤独加剧。丈夫死后两年再婚。夫妻尚感温暖，但好景不长，后夫也因肺癌去世。患者伤心致极，乡亲舆论说她是丧门星，克子克夫。病人感到压力很大，终日抑郁，少与外界交往。患者于前年因发热干咳、头昏头痛、服中药三天无效，咳嗽加重吐痰、胸部隐痛，胸透发现?1. 药物治疗：主要治疗伴随性症状。 ?2. 心理治疗：1》支持性心理疗法：建立良好的医患关系。治疗的目的在于让病人认识自己的不良疾病行为；分析引发疾病的有关因素；共同寻找解决问题的方法；建立对生活事件及躯体疼痛的正确态度。2》认知疗法：纠正病人错误的认知，重建正确的疾病概念和对待疾病的态度。 第七章
癔症 一、什么是癔症?癔症也称为转换性障碍，原名歇斯底里症，指一种以解离性和转化症状为主的精神障碍，这些症状没有可证实的器质 性病变基础。?患病率：1982，12地区，3.55‰，占神经症的16%，居于神经症的第二位，次于神经衰弱。国外，5‰，多发病于青春期和更年期，女性多于男性 二、病因?1. 生物学因素⑴遗传：癔症患者的近亲中男女患病率分别为2.4%和6.4%，高于一般人群。⑵躯体疾病：某些躯体疾病或躯体状况不佳也是癔症的发病条件，如颅脑外伤、急性发热性疾病、妊娠期或月经期等。⑶癔症型人格特征：高度情绪性、高度暗示性、高度自我显示性、丰富幻想性。
?2. 心理学因素⑴心理动力学：认为受到超我不完全成功压抑的愿望，采取伪装形式，通过“转换”或转化为症状。
⑵行为主义：巴甫洛夫认为癔症患者的高级神经活动（特别是第二信号系统）的弱化，使受其调节和控制的第一信号系统于皮质部位的活动相对增强或脱抑制，是癔症症状发生的病理生理基础。
?3. 社会学因素一般由急性心理创伤性刺激引发，可以是持久的难以解决的人际矛盾或内心痛苦引起。 三、临床表现 ?1. 分离性障碍主要表现为急骤发生的意识范围狭窄，具有发泄特点的情感爆发、选择性遗忘以及自我身份识别障碍。这类病人自我意识障碍常很突出，有些症状具有发作性，发作过后，意识迅速恢复正常。没有任何可以检查到的脑部损伤，常常起源于严重的心理创伤，并且被无意识的作为应对应激事件的方式。1》分离性遗忘症指病人没有脑器质性损害，而对自己经历的重大事件突然失去记忆。与器质性遗忘的不同：①分离性遗忘几乎是顺行性遗忘，器质性遗忘常常是逆行性以往；②分离性遗忘经常是选择性的；③分离性遗忘的内容可以被唤醒。一般有五种类型：局部性遗忘、选择性遗忘、全面遗忘、持续性遗忘、系统性遗忘。
遗忘的内容一般是与自己有关的。 [诊断标准]1）符合癔症诊断标准；2）对曾经是或仍然是创伤性或应激性事件有部分或完全遗忘；排除器质性遗忘，如头部外伤后的遗忘和意识障碍（中毒、癫痫发作，或其他急性器质性障碍）恢复后的遗忘。2》分离性神游症指病人突然从家中或工作场所出发，到外地旅行。 [诊断标准]1）符合癔症诊断标准；2）在觉醒状态，作无计划和无目的漫游；漫游中能保持基本的自我照顾，以及与陌生人简单交往（如搭车，问路），与其不深入的短暂接触看不出有精神异常；3）有自我身份识别障碍，但不是癔症性多重人格；
4）事后有遗忘；5）开始和结束都是突然的。
3》分离性木僵状态指精神创伤之后或为创伤体验所触发，出现较深的意识障碍，在相当长时间维持固定的姿势，仰卧或坐着，没有言语和随意动作，一般数十分钟即可自行醒转。4》分离性恍惚状态表现为明显的意识范围缩小，当事人处于自我封闭状态，其注意和意识活动局限于当前环境的一两个方面，只对环境中个别刺激产生反应。5》附体障碍（possession）是一种以神怪或死者亡灵等附体的自我身份识别障碍为主的一组综合征，通常发生在浓重的宗教或迷信背景下，之前会出现恍惚状态，常常突发突止，持续时间比较短。
[诊断标准]1）符合癔症性附体障碍的诊断标准和症状的产生及内容都与作为诱因的心因和宗教迷信有关，可达妄想程度，伴有情感爆发、哭笑无常、暗示性明显增高，或癔症性双重人格或多重人格等癔症症状；2）有部分的或完全的选择性遗忘，可伴有虚构；
3） 症状突然发生和中止，持续时间短暂。
6》分离性身份障碍指病人突然失去对自己往事的全部记忆，对自己原来的身份不能识别，以另外一种身份进行日常社会活动。双重人格、多重人格、交替型人格、主要人格、次要人格。
[诊断标准]
1）符合癔症诊断标准；以自我身份识别障碍为主，丧失自我同一感，有双重人格或多重人格；2）对周围环境缺乏觉察，周围意识狭窄或对外界刺激异乎寻常的注意狭窄和选择性注意，并与病人改变了的身份相联系；3）上述症状必须是非己所欲，发生在宗教或文化背景认可情境中的类似状态之外或系其延伸；
4）无幻觉、妄想等精神病性症状；5）排除分裂症用其相关障碍、情感性精神障碍。
7》其他分离障碍：①情感爆发；②癔症性假性痴呆；③Ganser综合征；④童样痴呆；⑤癔症性精神病 2. 转换性障碍主要表现为随意运动和感觉功能障碍，没有器质性病理改变，却可以表现出实际的功能丧失或改变。
主要有运动障碍、痉挛障碍、感觉障碍、混合障碍。常见的是失明、耳聋、肢体瘫痪和麻痹。有三个特点：①发生迅速，尤其见与某些创伤事件之后，而躯体疾病的发生发展通常需要一定的时间；②病人对症状的态度过于淡漠，缺乏与症状严重程度相对应的恐惧和不安；③关注其症状的人越多，病情就越严重，无人问津时则轻。 ?3. 特殊表现形式1》癔症的集体发病，又称流行性癔症，多发生于常在一起生活的群体中，在相互暗示和自我影响下，使癔症在短期内爆发流行。
2》赔偿神经症
3》职业神经症 四、诊断标准
[症状标准]1. 有心理社会因素作为诱因，并至少下列1项综合征：① 癔症性遗忘；② 癔症性漫游；③ 癔症性多重人格；④ 癔症性精神病；⑤ 癔症性运动和感觉障碍；⑥ 其他癔症形式；2. 没有可解释上述症状的躯体疾病。
[严重标准]
社会功能受损。[病程标准]
起病与应激事件之间有明确联系，病程多反复迁延。[排除标准]
排除器质性精神障碍（如癫痫所致精神障碍）、诈病。
[说明]1. 癫痫可并有癔症表现，此时应并列诊断；
2. 癔症性症状可见于分裂症和情感性精神障碍，假如有分裂症状或情感症状存在，应分别作出后两者的相应诊断。
五、案例分析?某女，29岁，工人。主诉阵发性暴怒，捶胸撕衣，咬人毁物，号哭呻吟，狂奔乱跑，每次症状持续一至数小时后缓解，反复发作已经9年。患者,,热心助人"逢红白喜事就去里外张罗，依然东道主一般、喜欢说三道四、惹人讨厌、人际关系紧张。她生孩子时竟无好友探视，万分委屈、产褥期零时工作被解除，闻讯后双眼凝视、片刻后开始抽泣，然后骤停，掀开被子，扔下婴儿，从床上一跃而起，狂呼乱叫，冲出门外。家人劝阻时，患者一反弱不禁风的直常态，怒发冲冠、拳脚并用、碰撞撕咬，被关进房间后，捶胸撕衣，哭天喊地，以头撞墙，后伏床痛哭，昏昏入睡。其后多次发生此类症状，均因鸡毛蒜皮的小事而引发，尤其在众人围观时，患者怒不可遏，顿足叉腰，唾沫四溅。患者素来性格急躁，好说好动，爱唱爱跳，检查时患者眉飞色舞，绘声绘色，未发现明显精神障碍。
六、治疗?1. 药物治疗氯丙嗪、奋乃静等 ?2. 心理治疗暗示疗法、催眠疗法、支持性心理治疗 第八章
发展性精神障碍
心智发育迟滞?
心智发育迟滞（mental retardation,MR),又称精神发育迟滞，是由生物、心理、社会因素引起的，以智力发育明显落后和适应生活能力缺陷为主要特征的一组发展性心理障碍。? WHO：MR的患病率大约为1%~3%，1990年我国1.3%，男女比例：1.5：1~1.8：1。 一、心智发育迟滞的临床评估与诊断 ?1. 临床评估：以标准智力测验的智商分数和对社会适应能力的评定为基础的。我国使用的是韦氏智力量表。IQ≤70即为智力低下。社会适应量表有经修订的《婴幼儿—初中生社会生活能力量表》和Vineland社会成熟量表。 ?2. 诊断标准：⑴智力水平比同龄正常儿童明显低下，即IQ小于70；⑵社会适应能力较处于相同文化背景的同龄儿童显著低弱；⑶起病在发育阶段，即18岁以前。?3. 临床分级：根据心智发育迟滞者智力低下的程度和社会适应能力的水平，分为四级：⑴轻度（IQ：50~69）智力年龄在9~12岁之间，适应水平低于一般水平，具有相当的实用技能，生活能自理，能承担一般的家务劳动和工作，但缺乏技巧和创造性；有一定的阅读和计算能力，能比较恰当的与人交往。⑵中度（IQ：35~49）智力年龄在6~9岁之间，适应性不完全，生活能部分自理，能做简单的家务劳动，有低水平的卫生、安全常识，阅读计算能力差；能以简单方式与人交往。⑶重度（IQ：20~34）智力年龄约为3~6岁，生活能力经过训练也难以达到自理程度；运动、语言功能发育差，不能与人进行有效的交流。⑷极重度（IQ低于20）智力年龄在3岁以下，社会功能完全丧失，终生的生活需全部由他人照顾。 二、病因和发病机制 ?1. 遗传因素⑴染色体数目异常：可见于常染色体和性染色体，分为单体型、三体型和四体型，其中三体型最常见；
⑵染色体结构异常：有倒位、缺失、易位、重复环行染色体和等臂染色体等；
⑶脆性X染色体综合征：为唐氏体综合征之外最常见的家族性X连锁的智力低下，主要为男性患病。
⑷遗传代谢性疾病：最为明显的为苯丙酮尿症（PKU）。⑸多基因遗传：由两对或多对基因病变引起，无显性或隐性的特点。 ?2. 环境因素⑴出生前的环境：孕期感染病毒最为常见，引起MR的最为常见的两种病原体是风疹和梅毒。此外还有各种毒性物质及药物、烟酒等。⑵出生后的环境：婴儿在发育过程中缺碘、缺锌，婴儿受到感染，喂养不当等。 三、常见临床类型?1. 地方性克汀病：又称地方性呆小症 ?2. 苯丙酮尿症（PKU）?3. 染色体异常所致精神发育迟滞 四、防治?1. 预防：原则是积极采取一切措施，以防止智力损害的发生或使MR儿童的发生率降至最低限度。最为直接的方法是防止上面提到的环境中的一切有害因素的发生，禁止近亲结婚和有遗传性疾病者联姻。 ?2. 矫治：做到早期发现、早期诊断、早期教育和训练。①改进家庭环境，抓好早期教育；
②办好弱智学校，搞好特殊教育。 第二节
儿童孤独症（自闭症） 一、临床表现?一般是在出生30~36个月起病，临床表现：①缺乏社会交往，对人缺乏兴趣，不能同父母和周围伙伴建立亲密关系；②言语交流障碍，包括言语发育迟缓、内容形式异常以及非言语交流障碍；③感觉和动作障碍、智能和认知障碍以及仪式性的强迫行为等。
典型症状常见于学龄前期。 二、病因?1. 遗传因素：10%~12%的患儿为脆性X染色体综合征。?2. 生理因素：儿童在出生前、出生时和出生后的不利因素与脑损伤。?3. 心理社会因素：对患儿的父母进行调查，发现父母大部分有人格障碍，以及不良的教养方式。 三、诊断标准?症状标准：在下列1、2、3项中，至少有7条，且1项中至少有2条，2、3项至少各有1条。
1. 人际交往存在质的损害（至少2条）：①对集体游戏缺乏兴趣，孤独，不能对集体的欢乐产生共鸣；②缺乏与他人进行交往的技巧，不能以适合其智龄的方式与同龄人建立伙伴关系，如仅以拉人、推人、搂抱作为与同伴的交往方式；③自娱自乐，与周围环境缺少交往，缺乏相应的观察和应有的情感反应（包括对父母的存在与否亦无相应反应）；④不会恰当的运用眼对眼的注视、以及用面部表情、手势、姿势与他人交流；⑤不会做扮演性游戏和模仿社会的游戏（如不会玩过家家等）；⑥当身体不适或不愉快也不会表示关心和安慰。2. 言语交流存在质的损害，主要为言语运用功能的损害：①口语发育延迟或不会使用语言表达，也不会用手势、模仿等与他人沟通；②语言理解能力明显受损，常听不懂指令，不会表达自己的需要和痛苦，很少提问，对别人的话也缺乏反应；③学习语言有困难，但常有无意义的模仿言语或反响式言语，应用代词混乱；④经常重复使用与环境无关的言词或不时发出怪声；⑤有言语能力的患儿，不能主动与人交谈、维持交谈，及应对简单交谈；⑥言语的声调、重音、速度、节奏等方面异常，如说话缺乏抑、扬、顿、挫，言语刻板。3. 兴趣狭窄和活动刻板、重复，坚持环境和生活方式不变：①兴趣局限，常专注于某种或多种模式，如旋转的风扇、固定的乐曲、广告词、天气预报等；②活动过度，来回踱步、奔跑、转圈等；③拒绝改变刻板重复的动作或姿势，否则会出现明显的烦躁和不安；④过分依恋某些气味、物品或玩具的一部分，如特殊的气味、一张纸片、光滑的衣料、汽车玩具的轮子等，并从中得到满足；⑤强迫性的固着于特殊而无用的常规或仪式性动作或活动。?2. 严重标准：社会交往功能受损。 ?3. 病程标准：通常起病于3岁以内。?4. 排除标准：排除Asperger综合征、 Heller综合征、 Rett综合征、特定感受性语言障碍、儿童精神分裂症。 四、治疗?1. 药物疗法：目的在于改善特定的症状，同时为其他治疗提供应用的条件。氟派啶醇、匹莫齐特、三环类抗抑郁剂、利培酮 ?2. 家庭治疗消除父母对患儿的误解，促进父母积极主动参与对儿童的治疗，改善同孩子的关系，帮助孩子建立对周围的兴趣和对他人的信任。 ?3. 行为疗法：借助学习原理，消除孩子出格的或过分的行为以及某些固定、僵化的仪式行为，同时强化其对外部刺激的正常反应，必要时进行一些人际交往和语言沟通训练。第三节
注意缺陷多动障碍?注意缺陷多动障碍（attention deficit/hyperactivity disorder），指儿童表现出与其年龄不相称的注意力分散，注意范围缩小，不分场合的过度活动、情绪冲动并伴有认知障碍和学习困难的一组征候群。 ?我国，1.3%~13.4%，发病高峰8~9岁。 一、临床表现与诊断?1. 临床表现：与环境高度相关，患儿在重复快、很复杂的或无新鲜感的活动中维持注意力很困难，而在新奇的不熟悉的环境中症状则会减轻。共同特点：活动过度，注意力集中困难，好冲动，在学校表现为学习困难。?⑴活动过度是临床诊断的重要依据；?⑵注意力易受环境中无关刺激的干扰，因而无法长时间的持续集中注意力；?⑶自制力差，往往对压力做出过分的反应，冲动、鲁莽，甚至伤人破坏东西，情绪不稳，有时无故叫喊或哄闹；?⑷智力水平接近正常，但由于精神不能集中，学习能力较差。 ?2. 诊断标准症状标准：1．注意缺陷：以下9项中至少符合4项：①学习时容易分心，听见任何声音都要去探望；②上课很不专心听讲，常东张西望或发呆；③做作业拖拉，边做边玩，作业又脏又乱，常少做或做错；④不注意细节，在做作业或其他活动中常常出现粗心大意的错误；⑤丢失或特别不爱惜东西；⑥难以始终遵守指令，完成家庭作业或家务劳动等；⑦做事难于持久，常常一件事没做完，又去干别的事；⑧与他人说话时，常常心不在焉，似听非听；⑨在日常活动中常常丢三落四。2．多动障碍：以下9项中至少符合4项：①需要静坐的场合难于静坐或做在座位上扭来扭去；②上课时常有小动作，或玩东西，或与同学讲悄悄话；③话多，好插嘴，别人问话未完成就抢着回答；④十分喧闹，不能安静的玩耍；⑤难以遵守集