医保定点药店申请书3篇
医保定点药店申请书
医保定点药店申请书一：医疗保险定点零售药店申请书河南省劳动和社会保障厅各位领导：
河南省百草堂大药房有限公司，是经郑州市食品药品监督管理局审核批准，通过药品GSP认证验收的合法零售连锁药店，药品经营许可证证号为：豫DA，GSP证书号为：C-HEN13-420，药店注册地址为郑州市经济技术开发区远大理想城A1-18-19号。药店面积200平方米，药店员工两人，其中执业药师1人。药品经营范围：中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品（除疫苗）等。共经营品种2000余种。我们的目标是丰富经营品种，力争品种数达到3000个以上，增加免费服务项目。
本着服务于民，还益于民的经营理念，我公司自开业以来每天为中老年顾客提供免费测血糖、测血压服务；对行动不便的老人实行送货上门。因公司所供药品品种齐全、价格合理，且服务用心周到，而广获周围社区群众的好评。
夜间有值班人员，能够保证周边社区24小时用药要求。药店所有人员熟悉药品质量管理及法律法规等专业知识，持证上岗，现已符合河南省省直职工基本医疗保险定点零售药店申报条件，特此申请！为盼！
申请单位：河南省百草堂大药房有限公司
xx年xx月xx日
医保定点药店申请书二：医保定点药店申请书（419字）南康市医保局：
为方便大坪各单位职工和参保人员就医后购药及时，方便。特申请开办城镇职工基本医疗保险定点药店。经我店全体职工的共同努力，使我店的各项管理制度得到了进一步的完善。服务质量得到了进一步的提升。认为已经符合开办医保定点药店的要求：
(一)我店持有和并经药品监督管理局年检合格。
(二)严格遵守和等有关法律规定。有健全和完善的药品质量保证制度和规范的药品进货渠道。能确保供药安全，有效。有良好的服务质量。
(三)严格执行国家，地方规定的药品价格政策。
(四)具备及时供应基本医疗保险用药和二十四小时提供服务的能力，营业人员经地级以上药品监督管理部门培训合格。
(五)严格执行城镇职工基本医疗保险制度有关政策规定。积极配合医保部门建立与基本医疗保险相适应的内部管理制度，并接受医疗保险业务培训。
(六)配合有关部门添置相关设备，以确保与市医疗保险经办机构信息系统联网运行的能力。
特此申请，批准为盼。
申请人：南康恒康药店(范德辉)
医保定点药店申请书三：医保定点零售药店申请书（739字）尊敬的领导：
桂林市四季堂药房成立于2007年7月，原来名称为桂林市四季大药房，位于桂林市北辰路51号7栋35-36号门面现在变更地址到桂林市大河乡乌石村委会下塘村33号，对面有南洲湾商务酒店距离50米左右，大河乡派出所100米，希望小学120米，附近有乌石街菜市距离大约180米，桂林工商局叠彩分局300米，桂林气象台350米左右，广信大药房170米（不是医保定点药店），春和堂药房200米（不是医保定点药店），龙昌医药连锁药店200米（不是医保定点药店），桂南药店10米（不是医保定点药店），百业物流批发城200米，距离火车始发站有约800米，由于中北菜市以北都没有医保定点药店，所以服务对象有附近所有单位和居民还包括居住在八里街的桂林市有医保的居民，上年度的收支情况：总收支1.262万，一年药品销售额118000元，利润5.3万，税金1980元，工资3万，房租7800元，水电费600元：注册资金叁万元。业务用房：营业面积65.7平方米，进药情况：在桂阳医药有限公司，湖南万通医药有限公司，有药品经营许可证等，证件齐全。医保目录药占经营药品的85%。医保目录药品品种备药率95%及医保目录中非处方药的备药率94%。已经成立医保管理专门结构，医保定点刷卡管理组，由组长唐琳，组员李社香、唐植文负责医保。管理制度完善，全天24小时营业，营业必须有一名药师在岗。本药房药品销售实行计算机全品种数量，金额管理。历年没有药品经营，价格等方面的违法违规情况出现。本药房如作为医保定点零售药店，有医保卡的顾客比较多，营业员服务热情态度好，而且营业员都有丰富的临床经验，可以很好的给顾客指导购药，现在药品还不是很全，以后逐步完善。
申请单位：桂林市四季堂药房
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申请医保定点药店资料[方案]
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3秒自动关闭窗口医保定点需要提供资料
医保定点需要提供资料
学习啦【办事流程】 编辑：显钤
　　医保定点行政审批取消在药店圈想必早就传开了，但让人兴奋的是，人社部又发一文，将这件事情落到了实处。不过申请医保定点需要什么条件呢?以下就是学习啦小编给你做的整理，希望对你有用。
　　申请医保定点需要的条件：(以贵港为例)
　　根据《贵港市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》等有关规定，愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构，应向统筹地区劳动保障行政部门提出书面申请，并提供以下资料：
　　(1)关于申请职工基本医疗保险定点医疗机构资格认定的请示1份;
　　(2)《贵港市职工基本医疗保险定点医疗机构资格认定申请书》1式2份;
　　(3)《医疗机构执业许可证》正、副本复印件1份(核对原件);
　　(4)服务方式、诊疗科目及收费标准清单1份;
　　(5)大型医疗仪器设备清单1份;
　　(6)医疗、办公和业务用地的房产证明材料(自有场所应当提供房产证明，租赁场所应提供租赁协议文本)1份(提供复印件，核对原件);
　　(7)各种职称专业技术人员人数及高级职称的卫技人员名单1份;
　　(8)卫生行政主管部门提供的医疗机构评审合格的证明材料以及药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料各1份;
　　(9)上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量情况(包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等)、现有病床数各1份;
　　(10)本单位基本医疗保险工作管理制度以及内部管理制度各1份;
　　(11)由代理人办理的需提供授权委托书以及代理人的身份证复印件1份;
　　(12)经办机构规定的其他资料。
　　定点医疗机构应具备的条件：
　　(一)符合区域医疗机构设置规则;
　　(二)符合医疗机构评审标准;
　　(三)遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度;
　　(四)严格执行国家、省(自治区、直辖市)物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格;
　　(五)严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备了必要的管理人员和设备;
　　(六)本单位全体职工必须参加本市的社会保险。
　　申请基本医疗保险定点零售药店应具备什么条件：
　　(一)愿意承担为参保人员提供医疗保险购药服务，遵守有关城镇职工基本医疗保险的政策法规，履行服务协议;
　　(二)有完善的基本医疗保险管理规章制度，配有基本医疗保险专管人员。有规范的内部管理制度及药品采购、入库、销售管理程序，根据要求配备好计算机信息管理系统的设备;
　　(三)持有《药品经营许可证》、《营业执照》，并经药品监督管理部门年检合格;
　　(四)遵守《中华人民共和国药品管理法》及药品经营管理的有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度，按药品经营质量管理规范(GSP)经营药品;
　　(五)严格执行国家、自治区规定的药品价格政策，经物价管理部门监督检查合格;
　　(六)具备一定经营规模，能比较集中供应基本医疗保险用药，并具有24小时提供服务的能力;
　　(七)具有1名以上执业药师或2名以上具有药师(中药师)以上专业技术职称人员或2名以上从业药师，保证营业时间内至少有1名药师在岗，营业人员需经地市级以上药品监督管理部门培训合格;
　　(八)近两年内没有被药品监督管理行政部门行政处罚的不良记录等违规情况;
　　(九)遵守《劳动合同法》和《社会保险法》等有关法律规定要求。
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关于印发巩义市基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法的通知
发布人： &&&&&时间：
各有关单位：&& 根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发【1998】44号）、《劳动和社会保障部、国家药品监督管理局关于印发城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法的通知》（劳社部发【1999】16号）以及河南省的有关规定，结合我市实际，我们对原《巩义市基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》进行了修订，已经局党组研究同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
二一五年二月五日
巩义市基本医疗保险定点零售药店管理
暂& 行& 办& 法
第一条：为进一步规范我市基本医疗保险定点零售药店（以下简称定点零售药店）的医疗保险服务行为，加强对基本医疗保险定点零售药店的管理，保障参保人员的基本医疗权益，根据国家、河南省有关规定，特制定本办法。
第二条：本办法所称的定点零售药店，是指经市人力资源和社会保障行政部门（以下简称人社行政部门)审查确定，并与医疗保险经办机构签订协议，为基本医疗保险参保人员提供处方外配、非处方药配售的零售药店。处方外配是指参保人员持定点医疗机构的处方，在定点零售药店购药的行为；非处方药是指患者根据自己的病情和对药物的了解，不需经医疗机构的医生诊治开方而自主到药店购买的常见病用药。
第三条：本办法适用于对本市辖区内定点零售药店的审核认定、调整以及相关管理监督检查活动。
第四条：定点零售药店审查和确定的基本原则是：合理布局、总量控制、择优定点、支持连锁。施行统一管理制度，建立定点单位准入退出制度；推行信用等级，实施举报投诉。
第五条：申请医保定点资格的零售药店须具备以下条件：
（一）持有有效的《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》，经药品监督管理部门年检合格；
（二）达到国家《药品经营质量管理规范》（GSP）的标准；
（三）遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保服务质量和提供的药品安全、有效；&
（四）严格执行国家和物价管理部门规定的药品价格政策，经物价管理部门监督检查合格，近一年内未受到卫生、药监、物价等管理部门的处罚；
（五）具有保证基本医疗保险用药及时供应的能力，所缺药品能及时配齐，并能24小时为参保人员购药提供服务；
（六）具有与所经营药品相适应的零售场所、设备、仓储设施和卫生环境。市区申请的原则上要求营业面积达到100平方米以上，乡镇申请的原则上要求营业面积达到50平方米以上；
（七）设置专供医保服务和结算的区域。配备有药师以上专业技术职称的药剂人员，保证营业时间内至少有一名药师在岗。营业人员需经市级以上药品监督管理部门培训合格，持证上岗；
（八）符合零售药店的区域设置规划，附近有适量的参保人群分布，原则上要求周围500米内没有其他零售药店。对参保人员较多、购药需求较大的区域，可适当增加定点数量；
（九）药店经营场所应宽敞、明亮、整洁。店内柜台、货架摆放整齐，卫生状况及外部环境良好。设有基本医疗保险用药专柜，处方药、非处方药分别摆放；
（十）开展药品零售服务原则上满一年，社会信誉良好；
（十一）零售药店从业人员按照规定全部参加社会保险；
（十二）建立健全各项规章制度，严格执行基本医疗保险的有关政策，有规范的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备，并有专（兼）职基本医疗保险管理人员。
第六条：符合上述条件，愿意承担基本医疗保险定点服务的零售药店，应向市人社行政部门提供以下资料：
（一）定点零售药店申请书；
（二）《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》、《营业执照》副本、《药品经营质量管理规范认证证书》原件及复印件；
（三）零售药店法定代表人和负责人的身份证，基本医疗保险管理人员名单；
（四）从业人员名册、身份证、上岗证书、培训证书，药学专业技术人员的职业资格证书或专业技术资格证书；
（五）经营药品品种清单、零售价格及物价管理部门批准的收费标准，以及上年度业务收支情况；
（六）药品监督管理部门、物价部门监督检查合格的证明材料；
（七）经营场所的房产证明或租赁协议等相关资料；
（八）从业人员按照规定参加社会保险的相关证明材料；
（九）市人社行政部门规定的其他材料。
第七条：市人社行政部门根据零售药店的申请及提供的各项材料，对其进行定点资格的审查验收，并作出是否具备定点资格的确认。符合条件的，由市人社行政部门统一发放“巩义市医疗保险定点零售药店”标牌和《巩义市城镇基本医疗保险定点零售药店资格证书》。
第八条：取得定点的零售药店应当及时与市医疗保险经办机构签订《巩义市城镇基本医疗保险服务协议》，根据服务协议的约定，向参保人员提供医疗服务。市医疗保险经办机构与定点零售药店签订服务协议后，向市人社行政部门备案，由市人社行政部门向社会公布定点零售药店名单，并监督服务协议双方履行协议情况。
第九条：市医疗保险经办机构与定点零售药店签订的协议内容包括：服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、药费结算办法以及药费审核、违约责任、协议的终止条件等。明确双方的权利和义务，协议有效期一般为1年。任何一方违反协议，对方有权解除协议，但须提前通知对方和参保人员，并报市人社行政部门备案。
第十条：定点零售药店的地址、名称变更、或出现合并、分立、类别性质变更、法人或负责人变更等定点资格的条件发生变化的，应重新办理定点资格确认手续。
第十一条：定点零售药店在为参保人员提供服务时，应认真核对参保人员的社会保障卡，确保人卡相符，否则医疗保险经办机构对所发生的费用不予支付。
第十二条：参保人员到定点零售药店购《基本医疗保险药品目录》中的处方药，需凭定点医疗机构的外配处方，使用社会保障卡结算。
第十三条：外配处方必须由定点医疗机构医生开具，有医生签名和定点医疗机构医保部门盖章；定点零售药店的药师应认真查验外配处方，询问病情并指导用药，售药后在处方上签字，外配处方应保存两年以上，以备核查。
第十四条：定点零售药店对外配处方的调配，要严格执行国家的有关规定，对处方所列药品不得擅自更换或代用，对有配伍禁忌或超剂量的处方，应将其处方退回，由医师更正并签字后方可销售。
第十五条：定点零售药店对参保人员根据病情需要，购《基本医疗保险药品目录》中的非处方药物，应指导用药，开具《巩义市城镇职工医疗保险专用处方笺》并保存两年备查，使用社会保障卡结算，但应具备下列条件：
（一）获得药师以上技术职称的人员，能对参保人员询问病情，指导用药；
（二）定点零售药店开具由药师如实填写日期、药品名称、数量、价格等项目的药品清单；
（三）严格执行上级对非处方药的有关规定和我市基本医疗保险的有关规定。
第十六条：定点零售药店应严格执行上级有关药品价格的规定，严禁乱收费和自定收费标准。所售药品应明码标价，并在醒目处予以公布，接受参保人员监督。
第十七条：定点零售药店对参保人员购买《基本医疗保险药品目录》以外的药品时，应单独开具发票，不能使用社会保障卡结算。
第十八条：定点零售药店需特殊管理的药品按上级有关规定执行。
第十九条：定点零售药店对参保人员的处方要分别管理，单独建账，并按市医疗保险经办机构的规定报告处方服务及费用发生情况。
第二十条：市医疗保险经办机构对定点零售药店要按时结算费用，对违反基本医疗保险有关规定的费用，市医疗保险经办机构不予支付。
第二十一条：定点零售药店资格实行年度考核制度。年度考核由市人社行政部门和医疗保险经办机构组成医疗保险服务质量综合考核小组进行。考核办法见《巩义市基本医疗保险服务质量监督考核暂行办法》。年度考核合格的，由市人社行政部门在其《巩义市基本医疗保险定点医疗零售药店资格证书》上加盖“审验合格”印章，由医疗保险经办机构与之续签服务协议，不合格的取消定点资格。
第二十二条：市人社行政部门对定点零售药店进行综合管理，医疗保险经办机构根据服务协议对定点零售药店进行日常监督检查，并定期向市人社行政部门反馈监督检查情况。
第二十三条： 对有摆放日用品、化妆品等生活用品情况的定点零售药店，由市人社行政部门暂停其定点资格，责令其限期整改。整改到位的恢复其定点资格；拒不整改或整改不到位的取消其定点资格。
第二十四条：定点零售药店有下列情况之一且情节较轻的，由市医疗保险经办机构追回发生的不合理费用，由市人社行政部门暂停其定点资格，责令限期整改，并根据《中华人民共和国社会保险法》给予相应处罚，拒不整改的取消其定点资格。
（一）重复用药、超量用药的；
（二）销售日用品、化妆品等生活用品的；
（三）销售保健品并且用社会保障卡结算的；
（四）未核实参保人员身份，造成参保人员个人账户资金流失的；
（五）将自费药品列入医保用药开支的；
（六）伪造处方，骗取医疗保险基金的；
（七）采用以药换药、以药换物、刷卡套现等不正当手段套取医疗保险基金的；
（八）未经批准擅自延伸定点服务的；
（九）其它违反基本医疗保险政策的行为。
定点零售药店要在规定时间内写出整改措施，严格进行整改。整改到位后，向市人社行政部门提出恢复定点资格的书面申请。市人社行政部门收到申请后，经验收合格的，恢复其定点资格。
&第二十五条：定点零售药店有下列情况之一的，由市人社行政部门取消其定点零售药店资格，并通知医疗保险经办机构解除服务协议：
（一）被吊销《药品经营企业许可证》、《营业执照》的；
（二）年度服务质量综合考核总评低于60分的；
（三）不再符合定点零售药店申报条件的；
（四）1年内被人社行政部门处理超过3次（含3次）的；
（五）因违规被媒体曝光且造成重大恶劣影响的；
（六）存在严重违法、违规行为，受到相关部门处理的；
（七）其他严重违反基本医疗保险规定的情况。
第二十六条：本办法由市人社行政部门负责解释。
第二十七条：本办法自发布之日起实施。2010年11月23日制定的《关于印发巩义市基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法的通知》（巩人社[2010]79号）同时废止。
版权所有：巩义市人力资源和社会保障局 未经许可不得转载备案编号：豫ICP备号-2 咨询电话：（06
点击进入“”关于申报医疗保险定点零售药店公告
关于申报医疗保险定点零售药店公告
一、申报条件：
201491220149305
7-8新华都二楼）:
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&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&201499
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填 写 说 明
一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。
三、最后一栏由所属人力资源社会保障行政部门负责填写。
四、零售药店向所属人力资源社会保障行政部门提交本申请书时，要附加以下材料：
1．《药品经营企业许可证》、《营业执照》、《药品经营企业质量管理规范》(GSP)认证证书等；
2．药学技术人员的职称证明材料等；
3．上一年度业务收支情况；
4．1000种以上城镇基本医疗保险药品目录内不同通用名的药品清单；
5. 药店内部各项管理规章制度；
6．房屋产权证或房屋租赁合同等经营场地面积证明材料。
7. 所有员工参加社会保险的证明材料。
8．人力资源社会保障行政部门规定的其他材料。