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国家卫计委卫生发展研究中心副研究员。从事医疗保障、卫生经济政策研究，关注互联网医疗。
顾雪非的文章
城乡医保整合 解好这些题
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城乡居民医保整合只是医保改革乃至医药卫生体制改革的一部分，还有很多功课要做。
原文刊载于《健康报》日 理论与探讨 瞭望日前，国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见（国发〔2016〕3号）（以下简称《意见》）公布，标志着我国基本医疗保障制度从“3+1”变为“2+1”，全民医保体系朝着更加、可持续、适应人口流动性的方向迈出了坚实的一步。然而，改革不可能一蹴而就，尚有若干难题待解。一、全民医保制度整合路径之争关于整合路径，主要有“三步走”、“两步走”、“一步走”和统一基本保险服务包四种观点。主流整合建议是“三步走”战略：即先合并新农合与城镇居民医保，形成居民基本医疗保险，之后再与城镇职工基本医疗保险合并，形成区域性国民健康保险，最后建立全国性国民健康保险。研究者们认为，城乡居民医保二者同质性较高，筹资水平、财政补助和偿付比例上比较接近，更容易合并；能够统一管理体制，提高效率；能够解决重复参保、重复补贴和重复建设等。郑功成教授等学者持此观点。“两步走”战略，即优先整合职工医保和城镇居民医保，形成城镇基本医疗保险。农村医疗保险长期存在，随着城镇化的进程，自然与城镇医保进行融合。或者最后像日本等国家一样，农民仍然参加自己的医保，但待遇不比城镇低。李珍教授持此观点。“一步走”战略更加彻底，顾昕教授曾有论述，重构整个制度，把现在分散化、碎片化的社会医疗保险制度改造为集中化、一体化的社会医疗保险制度，即全民健康保险。世界银行（2011年）曾建议，统一各地的医保服务包，在基本服务包基础上，居民自行购买更高水平的商业健康保险。《意见》的出台表明党和政府选择了主流观点，争论本应尘埃落定。但我个人认为，以上各种观点仍有重要参考价值。对于全民医保最终“人人公平享有”的目标没有异议，各方争论的焦点是职工医保和居民时机、以及制度形态最终是否“大一统”。城乡居民医保整合之后，仍然面临职工医保和居民医保的整合问题，但现状是似乎看不到职医保工、居民医保制度筹资水平和待遇自动缩小的趋势。由此可见，医保整合最大的难题现在可以暂不考虑，但将来无法回避。二、城乡居民医保整合面临的挑战（一）防止农民逆向补贴城镇居民医疗保险是否导致逆向再分配，取决于医疗保险制度的具体设计，涉及到筹资、负担、服务可及性和服务利用率等多个方面。在广东省D市和江苏省C市这两个政府给予医疗保险制度大量财政补贴的富裕城市，新农合和居民医疗保险制度整合没有出现逆向再分配问题。而在西部的一些城乡居民医疗保险统筹地区，卫生服务利用的不公平性已经显现出来。（二）城乡居民内生的异质性，导致医疗服务利用公平难以实现即使城乡居民待遇完全一样，也不意味着城乡居民能够公平享有同质的医疗卫生服务，因为城乡差异不会因为制度整合而一夜消失。城乡差异表现为三个方面：第一，城乡居民医疗需求差异。城乡居民两周患病率、两周就诊率、住院率等都明显不同，说明城乡居民卫生服务需求有显著差异。目前尚无研究比较分析居民医保和新农合参保人群的医疗风险差异。第二，城乡居民收入差异。由于自付比例还比较高，城乡居民收入差异就成为城镇居民更多使用医保基金的重要因素。谁的购买力更强，谁就更能从制度中更多地受益。第三，城乡医疗机构服务水平差异。尽管城乡居民医保统一后，定点医疗机构是相同的，但由于地理条件和就医习惯等因素，城乡居民就诊的医疗机构选择是不同的。即农村居民和城镇居民享受的医疗质量是不同的，医疗费用也有较大差异。三、“家庭联保”是否必要？建有医疗保障制度的国家中，绝大多数以家庭为单位参保，同一家庭的成员享受同等（或略低）的保障水平，只有少部分发展中国家为实现全民覆盖才为非（正规）就业人员单独建制。那么，为何绝大多数国家实行的是家庭联保？（一）医疗风险的冲击对象是家庭而非个人医疗风险并非仅对个人产生冲击，而是对患者整个家庭产生冲击。只要家庭中有一个成员没有医疗保险或者医疗保险保障水平较低，整个家庭就难以应对医疗风险，从而抑制整个家庭的消费意愿。（二）家庭成员间的医疗待遇差距引致道德风险家庭成员面临同样的医疗服务价格，如果家庭中不同成员的医疗保障水平差距过大，会诱导低保障水平的家庭成员假借高保障水平的家庭成员之名享受高的医疗保障水平，产生道德风险。在一部分人有医疗保障而另外一部分人没有医疗保障的情况下，无法避免体制外人员以各种方式侵蚀体制内医疗资源的问题。“用父亲医保卡买药 母女双双获刑”的即是最好注解。（三）医疗保险自愿参保的运行效率低于强制参保由于收入不透明、非（正规）就业人员众多以及管理能力不足等原因，中国、泰国和墨西哥均没有选择强制非（正规）就业人员参保，而是选择了提高福利补贴、改善服务质量和加大宣传，来鼓励居民自愿参保。自愿参保必然产生逆向选择。墨西哥即是如此。被抚养人口多的家庭投保比例更高，近期有过医疗检查、有较高自费支出的人更愿意参保，降低了制度的信任度和持续性。四、统筹层次，越高越好？我国新农合以县级统筹为主，城镇医保普遍达到市级统筹，6省（区、市）实现了省级统筹。但是不是统筹层次越高越好？日本有1.26亿人口，却有3500多个保险提供者，制度是“碎片化”的，而日本的医疗保险体系绩效却非常高，处于全球前列。统筹层次高并不代表保险制度的优越，我们在提高统筹层次的同时，要建立相应的风险调整机制（调剂金）以平衡基金池之间的风险差异。如果没有科学的风险调整（Risk Adjustment）机制，简单统筹，基金会从贫困地区往富裕地区流动；对于每一个基金风险池，参保人群疾病风险是不一样的，在筹资水平相当的情况下，用同样的考核指标去考核经办机构，不是一个特别合理的机制。另外，在提高统筹层级过程中，还要防范不同层级医保机构道德风险，需要明确各层级机构的权责关系。假设简单把统筹层次从县级提高到市级、省级，县一级经办机构可能就没有特别强的动力去控制医院费用了，这样基金的风险就变大了。五、管理体制，不是个简单问题《意见》没有明确管理体制，不少人认为是“最大的遗憾”。笔者倒是以为，重大问题、复杂问题的决策还是审慎为佳。（一）医保管理体制争论的核心：医保和医疗的管理是否统一医保应由一个部门统一管理，已是共识，焦点问题是由卫计还是人社部门来管理。之所以形成争论，主要原因是医疗保险属于医药卫生体系，又属于社会保障体系，医保是二者的交集，哪个部委管理都有道理。再者，国际上也没有统一的管理模式，不同的管理模式各有利弊（各方对此莫衷一是）。选择哪种模式，主要是由这个国家的社会经济制度和传统来决定的，同时，也与其经济发展水平、国家财政实力以及医疗保险机构的状况有密切联系。那么，我们争论的核心问题究竟是什么呢？形式上，是实现“大社保”或“大卫生”；而实质上，是政府对医疗保险和医疗服务的管理，是统一还是分离。因为无论谁来管理，医疗保险的管理都是相对独立。在人社部门，除了就业人群在筹资上的关联，医疗保险的管理和养老、失业保险并无任何交集。司局设置也是决然分开，并非所谓“统一了管理体制，节省了管理资源”。在卫生计生部门，新农合的管理也是完全独立，亦非“医疗和医保混为一谈”。不同的是，更加侧重医疗保险的“保险属性”，还是“健康属性”。无论何种设置，我们的医保管理和经办主体都是属于政府机构，而国外社会医保体制国家的经办机构由传统疾病基金、非营利性或营利性保险机构多种形式组成，难有可比性。从这个意义上讲，国际经验对我国的借鉴作用极其有限。（二）医疗保险的特殊性与其他保险市场不同，在医疗保险市场中，保险公司除了保证在风险损失发生后根据合同向被保险人提供赔偿以外，还直接提供医疗卫生服务。换言之，医疗保险的管理不只是基金的管理，还包括对医疗服务的管理，且重点就是对医疗服务的管理。由于医疗和医疗服务具有不确定性，医生和患者之间信息严重不对称，医生可以诱导需求，所以必须加强对医疗费用和质量的管理，方能实现基金的合理使用。随着医疗保险制度的不断发展，保险和医疗服务的提供出现整合趋势。美国的管理式医疗（managed care）就是把保险和服务提供的功能统一起来的一种形式。有管理的保健组织，如最有代表性的“健康维持组织（HMO）”，就既是一个保险公司，又是一个医疗卫生服务提供的组织（常常是医院和医生构成的网络）。在这一形式下，医生有双重的“忠诚性”：对保险公司和对患者都是忠诚的代理人，因为这样最符合医生自身的利益。（三）医保和医疗的关系越来越紧密在基本医疗保险已经基本实现全民覆盖的情况下，医保的目标已经不再局限于为部分人群提供疾病的经济风险保护，而是让全体国民在制度覆盖下公平地享有基本医疗服务。国际上全民医保体制的国家，DRGs（按疾病诊断相关组分类付费）等支付方式不仅成为医疗费用控制和质量控制的手段，更是成为医疗机构预算管理的重要工具。医疗保险对定点医疗机构医疗服务数量、质量、费用的均衡调控，对全社会医疗资源的配置将起到决定性的作用。也就是说，医疗保险的激励机制会直接影响医疗卫生事业的发展，医疗保险越来越成为管理的重要手段。而反过来医疗的发展也会影响医保基金的效率，倘若医疗服务的供给能力滞后于医保的发展，则医疗保险基金的投入事实上会形成类似通胀的结果——社会付了更多的费用却不能购买到与其对应品质的服务。因此，只有医保和医疗协调发展，公众才能真正享受到改革带来的实惠。（四）经办机构的选择可以更加开放医保管理问题有宏观、微观两个层面：宏观的问题是谁来主管，微观的问题是谁来经办。微观层面，经办机构的模式选择是核心。从委托代理关系来看，无论哪个部门的经办机构，实质上都是政府部门的派出机构，医疗保险经办机构受政府和需方的双重委托，一方面代表政府行使管理职能，一方面代表需方利益与供方博弈。在供方、需方、保险机构和政府“三方四角”关系中，尽管保险机构处于主导地位，但供方则处于绝对优势地位。政府和医疗保险经办机构所有的行为的目的都是为了减少信息不对称，矫正市场失灵。经办机构的执行能力，决定了医保制度的效率。事实上，当前医保经办机构，管理水平和能力都亟待提高以适应医保制度的不断“升级”。（五）单一保险人，还是多元保险人？我们面临选择单一保险人还是多元保险人体制。二者的区别在于，最终的保险体系是由一个统一的保险制度来统筹所有的参保人基金，还是由多个保险人来相互竞争。两种制度各有利弊，单一保险人优点是待遇和服务标准化，能够实现人人公平享有待遇；具备市场优势，和医疗机构谈判购买能力更强；一般来说管理成本更低。但单一保险人模式的缺点也很明显，比如效率低下，服务质量不足等。多元保险人的优点是公民有更多的选择权，保险人之间存在竞争，服务质量高；缺点是购买谈判能力较弱，需要引入风险调整机制。我国保险经办主体的现状是一个多元的、但是非竞争的状态。城乡居民大病保险制度推出，以及《意见》中提出“以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务”，预示着我们会走向多元竞争性的体制吗？此问题值得探讨。城乡居民医保整合只是医保改革乃至医药卫生体制改革的一部分，还有很多功课要做。医保整合过程中要注意：一是制度的公平性，防止农民逆向补贴城镇居民，保护弱势群体的保障待遇。二是提高经办管理水平，简单的总额控费措施可以保障医保基金的收支平衡，但不能提高医保基金运行的效率和质量。三是医保与医疗的关系越来越密切，医保整合过程中还需注意与分级诊疗制度的协调，发挥医保对医疗资源的优化配置作用。（作者：国家卫生计生委卫生发展研究中心 顾雪非）
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医疗保险论文范文
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