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县人民政府办公室关于印发余庆县2015年新型农村合作医疗补偿办法的通知
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各乡镇人民政府，县政府有关部门，各直属事业机构：
　　为进一步加强我县新型农村合作医疗管理，现将《余庆县2015年新型农村合作医疗补偿办法》印发给你们，请遵照执行。
余庆县2015年新型农村合作医疗补偿办法
　　根据《贵州省卫生计生委关于2015年度贵州省新型农村合作医疗补偿指导政策的通知》（黔卫计发〔2015〕54号）；贵州省卫生厅、发展改革委、物价局、财政厅《关于印发〈贵州省推进新型农村合作医疗支付方式改革实施办法〉的通知》（黔卫发〔号）；贵州省新型农村合作医疗工作领导小组办公室《关于印发&贵州省新型农村合作医疗支付方式改革实施方案&的通知》（黔合医办发〔2013〕4号）和《遵义市人民政府办公室关于做好2015年新型农村合作医疗补偿方案调整工作的通知》等文件精神，结合我县实际，特制定本办法。
　　第一条&&基本原则
　　新型农村合作医疗（以下简称新农合）以自愿参加原则,凭农业户口簿，以户为单位参加新型农村合作医疗。参合时限为上年度参合缴费，下年度受益，受益期限为次年1月1日至12月31日。新农合基金坚持&以收定支、收支平衡，以住院补偿为主、门诊统筹为辅&原则，科学引导病人流向,合理利用基层卫生资源，努力提高参合人员医疗保障水平。
　　第二条&&基金用途
　　新农合基金只能用于参合农民医疗费用的补偿，主要指参合人员因病在新农合定点医疗机构门诊、住院诊疗中发生的医药费用。
　　第三条&&基金分配
　　全县参合农民缴纳的参合资金和各级财政补助资金与往年结余基金全部纳入统筹基金管理。
　　（一）门诊统筹基金。门诊统筹基金占基金总额的20%，用于慢性病门诊、特殊病种大额门诊、大型医疗设备门诊检查和乡、村两级一般诊疗费、普通门诊费用补偿。
　　（二）住院统筹基金。住院统筹基金占基金总额的70%，用于普通住院和正常住院分娩医药费用补偿。
　　（三）大病统筹基金。大病统筹基金占基金总额的10%，用于纳入新农合重大疾病病种范围的疾病救治费用补偿。
　　第四条&&补偿模式
　　从日起，全县实行&门诊统筹+住院统筹+大病统筹&的统筹补偿模式。往年仍有结余的家庭账户继续使用，直到用完为止。
　　第五条&&补偿范围
　　门诊补偿限于在县内乡镇、村定点医疗机构门诊发生的药费、一般诊疗费、手术费、输氧费、常规化验费及生化检验费；县人民医院和县中医医院发生的医事服务费。
　　慢性病患者在公立医疗机构门诊产生的与审批疾病相关的药费，凡在营利性医疗机构和药店产生的费用一律不予补偿。
　　住院发生的医疗费用包括药费、治疗费、护理费、床位费、手术费、输氧费、检查费、常规化验费及生化检验费。
　　药品范围限制：乡镇、村两级医疗机构必须严格执行《国家基本药物目录》和《贵州省新农合基本用药目录（2013年版）》；县级或县级以上医疗机构可以合并执行《贵州省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《贵州省新农合基本用药目录（2013年版）》和《国家基本药物目录》。
　　项目收费标准：乡镇医疗机构必须严格执行遵市价费〔号文件、县级及以上医疗机构必须严格执行黔价费〔号文件和有关收费许可政策文件规定。住院期间可报销范围内使用的特殊医用材料按《贵州省卫计委办公室关于规范贵州省新型农村合作医疗特殊医用材料使用及费用支付管理的通知》（黔卫计办发〔2014〕87号）文件执行。
　　第六条&&补偿标准
　　（一）门诊统筹补偿
　　1.普通门诊统筹补偿
　　（1）普通门诊补偿不设起付线，年度补偿个人封顶线为100元，家庭参合成员可以共享，达到封顶线后门诊就诊费用全额自付（享受门诊统筹补偿时应先使用原家庭帐户结余资金，原家庭帐户结余资金使用完结后再进入门诊统筹补偿）。县内乡镇级、村级定点医疗机构补偿比例为70%。县人民医院普通门急诊医事服务费补偿4.5元/人次，专家门诊医事服务费补偿4.5元/人次；县中医医院普通门急诊医事服务费补偿9.5元/人次，专家门诊医事服务费补偿9.5元/人次。
　　（2）为推行中医药服务，乡镇级门诊期间使用中药饮片治疗的，对中药费用报销比例提高5个百分点。
　　（3）对肺结核患者在归口管理的定点医疗机构门诊治疗，经确诊未享受国家免费治疗项目的，不设起付线，按同级医疗机构住院统筹比例补偿。对耐多药性肺结核患者享受国家免费药品需要在镇、村医疗机构输液治疗的按每天10元一般诊疗费补偿到相应医疗机构。疗程结束后由村卫生室申请，乡镇卫生院审核签署意见后，附原诊疗医疗机构出具的疾病证明书、治疗单，报县合医办审核支付。
　　（4）门诊CT、彩超、核磁共振三种大型医疗设备检查费用按50%的比例报销（报告单、胶片等材料费不列入报销）。
　　2.慢性病门诊补偿
　　（1）高血压Ⅱ期、甲亢、甲减、慢性支气管炎、支气管哮喘、萎缩性胃炎、消化性溃疡、慢性胆囊炎、溃疡性结肠炎、慢性鼻窦炎等10种慢性病，每种病补偿金额最高不超过1500元。
　　（2）脑梗塞后遗症、脑溢血后遗症、胰岛素依赖型糖尿病、慢性心包炎、慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、类风湿性关节炎、风湿性关节炎、骨性关节炎、慢性阻塞性肺气肿等10种慢性病，每种病补偿金额最高不超过2500元。
　　（3）冠心病、心脏病并发心功能不全、肺源性心脏病、慢性活动性肝炎、肝豆状核变性、肝硬化（肝腹水）、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、系统性红斑狼疮、帕金森、癫痫等10种慢性病，每种病补偿金额最高不超过3000元。
　　以上30种慢性病报销比例为相应疾病治疗用药品费用的50%（甲亢病的生化检验费纳入报销范围）。
　　申报慢性病需凭具有诊断条件的县级及以上医院出具的与申报疾病相关的6个月内诊断依据（包括病历、检查、化验报告书、出院小结、疾病证明书等）、慢性病审批表、1张1寸免冠卡片照、合作医疗磁卡到县合管办申请办理。符合条件的审批办理后需次月生效方可享受补偿政策。
　　3.特殊病种大额门诊补偿
　　恶性肿瘤放化疗、肾病综合症、慢性肾功能不全透析治疗、再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神病、重症肌无力、器官移植抗排异治疗等9种特殊病种的大额门诊治疗、用药费用，报销比例为实际发生医药费用的60%，不设报销封顶线。
　　（二）住院统筹补偿
　　1.起付线设定及补偿比例。住院实行起付线制度，起付线金额不列入报销范围，不设补偿封顶线。
定点医疗机构分类
起付线（元）
可补偿费用补偿比例%
县内乡镇卫生院
余庆子营医院
余庆东方丽人医院
县内县级医院
县外医疗机构
可报销医疗费用大于500元小于8000元
可报销医疗费用大于8000元
可报销医疗费用大于1000元小于8000元
可报销医疗费用大于8000元
可报销医疗费用大于1500元小于8000元
可报销医疗费用大于8000元
Ⅱ类、Ⅲ类
可报销医疗费用大于2000元
注：Ⅰ类医院指遵义市第二、第三、第四、第五人民医院及本县外遵义市内二级（含二级）以下公立医院；
Ⅱ类医院指遵义市第一人民医院、贵州航天医院及本县外遵义市内非公立医院、遵义市外贵州省内二级（含二级）以下公立医院；
Ⅲ类医院指遵义医学院附属医院（含附属口腔医院）、省级定点三级医院、遵义市外非公立医院及省外其它医院；
分段式补偿的计算方法是先按小于8000元可报销医药费用的补偿比例计算后，再按大于8000元可报销医药费用的补偿比例进行计算补偿。
　　2.余庆县妇幼保健院起付线为200元，可补偿费用补偿比例为70%。
　　3.持有二代残疾证的一、二级残疾人补偿比例在相应基础上提高10%。
　　4.符合计划生育政策，夫妻双方或一方为农村户籍的计划生育&两女绝育户&、&独生子女户&补偿比例在相应基础上提高10%。
　　5.按照《遵义市调整新型农村合作医疗补偿方案的指导意见》（遵府办发〔号）规定，&同时参加两种政府举办的医疗保险的农民工和在校学生，可享受两种补偿。新农合管理机构办理时，仅对补偿后的余额（扣除自付费用后）按对应医疗机构级别进行审核补偿&。
　　6.鼓励开展中医药服务，住院期间使用中药汤剂的，对中药汤剂费用报销比例提高5个百分点。同时将中医特色诊疗项目纳入报销范围（见附件1）。
　　7.为了更好地保障残疾人的基本康复需求，提高基本医疗保障水平，将残疾人的&运动疗法、偏瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能训练、日常生活能力评定&等9项医疗康复项目纳入新农合报销，按同级医疗机构住院报销比例补偿。（见附件2）
　　（三）重大疾病住院统筹补偿
　　农业户籍参合儿童两病（先心病、白血病）、恶性肿瘤（乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌等其他恶性肿瘤）、终未期肾病、重性精神病、耐多药结核病、艾滋病机会性感染、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、Ⅰ型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、地中海贫血、老年性白内障、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂等疾病病种纳入农村重大疾病医疗保障试点范围，在省级重大疾病定点医疗机构实施规范管理治疗的按照省级规定的重大疾病保障政策补偿。上述重大疾病患者未在省级重大疾病定点医疗机构实施规范管理治疗，在其他二级以上医疗机构住院治疗的，按医疗费用总额的70%补偿。已纳入省、市按病种付费的病种按省、市相关规定执行。以上病种均不能再享受其他新农合优惠政策。
　　（四）其他补偿项目
　　1.县内门诊体外冲击波碎石治疗费，收费不得超过400元/人次（含B超费），按70%比例进行补偿，年度最高补偿限额800元/人。
　　2.包皮环切手术（不区分门诊和住院）实行500元/人次定额补偿。
　　3.门诊骨伤手术按同级住院统筹报销比例给予补偿。
　　4.鼓励住院分娩，实行符合计划生育政策住院分娩与农村孕产妇住院分娩项目捆绑补偿。住院平产分娩实行定额包干补偿，乡镇级及县外1000元/人、县妇幼保健院1100元/人、县级1200元/人，均需扣除农村孕产妇住院分娩项目补助的400元后，剩余费用由新农合资金全额补偿；剖宫产实行限额补偿，乡镇级及县外限额2200元/例，县内县级（含县妇幼保健院）限额3200元/例，先扣除农村孕产妇住院分娩项目400元后剩余部分医疗费用按相应住院比例补偿，超出限额部分费用不予补偿。孕产住院期间出现生命危象（产科大出血、妊娠合并子癫、心脏病、肾病、糖尿病等其它产科并发症），按病理产科收费，不执行限价分娩规定；在县级及以上（含遵义市境内）住院分娩的按医疗机构对应级别进行补偿。县内民营医疗机构按乡镇级执行。
　　5.对妇女经腹腔镜输卵管结扎术按1600元/人实行定额补偿。
　　6.按照《县人民政府关于精神病患者医疗救助专题会议纪要》（余府专议〔2008〕62号）精神，参合精神病患者在余庆县精神病医院住院治疗的，新型农村合作医疗按490元/月/人次给予定额补偿。
　　7.对被狂犬等动物咬伤后预防接种狂犬疫苗的，在无他方责任情况下实行150元/人次定额补偿，其余费用患者自付。
　　8.残疾人新安装假肢和7周岁以下听力障碍儿童配备助听器实行限额补偿，不足限额按实际费用的70%比例补偿。每具大腿义肢每年最高限额补偿1700元，每具小腿义肢每年最高限额补偿800元；7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只每年最高限额补偿3500元。
　　9.现行开展的甲状腺功能低下症和苯丙酮尿症两项新生儿疾病筛查费用，纳入新型农村合作医疗门诊全额报销。
　　10.对出生时错过参合缴费时限的新生儿患者，出生当年（以出院发票时间为准）产生的医药费用可凭户口本、出生医学证明、父（母）亲身份证、农合卡，以参合父（母）亲的身份享受新农合补偿。
　　11.纳入国家重点康复工程项目的白内障复明手术患者，仅对自付费用进行补偿，不设起付线，按县级报销比例补偿。
　　12.见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院按疾病住院补偿政策执行。申请补偿者须提供县级及县级以上政府相关部门出具的情节证据。
　　第七条&&意外伤害补偿
　　参合农民在日常生活和劳动中发生意外伤害产生的医药费用，能够提供可靠证据证明无他方责任的，则纳入相应补偿范围，需附医疗费用发票原件。对于不能提供可靠证据证明无他方责任的医药费用，不予报销。各医疗机构在接诊意外伤害患者时，按照首诊负责制要求，要详细询问掌握患者受伤害原因，并做好首诊记录，并要求患者逐级完善意外伤害调查表。意外伤害调查表须由患者户籍所在地村委会、乡镇合医办逐级调查核实认定和公示一周，并做好调查记录台帐。
　　第八条&&&转诊转院
　　参合农民可自主选择县内定点医疗机构就诊，确因病情需到市级或市级以上医疗机构（指贵州航天医院、遵义医学院附属医院、遵义医学院附属口腔医院、遵义市第一人民医院）就医的，须县级医疗机构（指县人民医院、县中医医院、县妇幼保健院）出具转院手续并经县合医办审批，转诊手续时间不得超过出院之日前，未办理转院手续的补偿标准按未经转诊补偿比例执行。因急诊在市级或市级以上上述定点公立医疗机构住院产生的医药费用，凭就医医疗机构出具的&急诊&证明材料即可报销，无需转诊。外出务工或长期居住异地参合人员在异地就医的需落实备案登记制度，以电话形式向所属乡镇合医办备案。
　　遵义医学院附属医院、遵义市第一人民医院（遵义医院）、贵州航天医院、遵义欧亚医院属我县新农合定点医疗机构，患者在上述医疗机构住院治疗的，在办理出院手续时，凭转院审批手续&当场报销，即时结报&。
　　第九条&&不予补偿范围
　　（一）服务项目类
　　1.就（转）诊交通费、救护车费、取暖（降温）费、电视费、电话费、损坏公物赔偿费、生活服务费等。
　　2.挂号费、院外会诊费、远程会诊费、病历工本费、疾病证明费、诊断建议书费等。
　　3.出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、上门服务费、门诊煎药费、中药加工费等。
　　4.住院期间的陪护费、护工费、理发费、洗澡费、手术病人安全保险费和本人要求享受的特殊病房、特殊护理费、一次性手术衣、一次性床单用具。
　　（二）非疾病治疗项目类
　　1.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。各种非功能性、非治疗性美容、整容、矫形等项目的手术、治疗处置费用，如单眼皮改双眼皮、验光配镜、装配义眼、厚唇变薄唇、矫治口吃、斜视、&O&形腿、视力矫正、洁齿、镶牙、色斑牙、牙正畸、假牙、正颌、隆鼻、鼻畸形矫正、酒窝再造、除皱、脱毛、隆乳、脂肪抽吸、变性、雀斑、粉刺、座疮、疤痕、色素沉着、腋臭、脱发、白发、脱痣、穿耳、平疣、按摩等。
　　2.各种减肥、增胖、增高健美、戒烟等项目的一切费用。
　　3.各种预防、保健性的诊疗（除围产期保健外）等项目。
　　4.各种医疗咨询、医疗鉴定。各种医疗咨询（如心理咨询、营养咨询、健康咨询、疾病咨询）；医疗鉴定（如医疗事故技术鉴定、伤残鉴定、亲子鉴定、司法鉴定）；暗示疗法与诱导疗法（不含精神病、癔病）等项目费用。
　　（三）诊疗设备及医用材料类
　　1.应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、微电极导向立体定向治疗术大型医疗仪器、设备进行的检查、治疗项目。
　　2.眼镜、义齿、义眼、假肢（残疾人新装除外）、助听器（7岁以下听力障碍儿童配备除外）、眼科准分子激光治疗、健脑器、皮（钢）背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅、畸形鞋垫、矫形鞋、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝盖、人工肛袋等康复性器具。
　　3.各种自用的检查检测仪（器）、治疗仪（器）、理疗仪（器）、按摩器和磁疗用品等治疗器械和用品的费用。
　　4.物价部门规定的不可单独收费的一次性医用材料。
　　（四）治疗项目类
　　1.各类器官或组织移植的人类器官源或组织源及获取器官源、组织源的相关手术等。
　　2.除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。
　　3.近视眼的矫形术；镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤磁牙等诊疗项目。
　　4.气功疗法、音乐疗法（精神病治疗除外）、保健性的营养疗法、磁疗等治疗项目。气功疗法、音乐疗法（精神病人除外）、催眠疗法、磁疗法、水吧疗法、氧吧疗法、体位疗法、心理疗法与暗示疗法（精神病人除外）、食疗法、营养疗法等辅助性治疗项目。
　　（五）其他
　　1.不育（孕）症（包括试管婴儿、人工受精）、性功能障碍的诊疗项目。
　　2.各种科研性、教学、临床验证性的诊疗项目。
　　3.因受雇受请生产劳动经营活动受伤、因公受伤、医疗事故、打架斗殴、犯罪行为、酗酒闹事、他杀、他伤、吸毒、服毒、自杀（精神病人除外）、自残（精神病人除外）等发生的检查、诊断和治疗项目。
　　4.性病（艾滋病除外）、血液（血本可列入报销范围），与输血有关的血液调剂费、储血费、送血费。
　　5.违反计划生育政策发生的医疗费用；计划生育服务项目费用（孕情、环情监测，放置、取出宫内节育器及技术常规所规定和各项医学查检，人工流产术、引产术及技术常规所规定的各项医学检查），计划生育后遗症、手术并发症诊断和治疗。
　　6.自请医生、自购药品（包括指名索要药品）。
　　7.非法驾驶或违反交通法规导致的交通事故，有保险赔付或有责任人承担的医疗费用。
　　8.法律、法规规定应当由责任人承担医疗费用的。
　　9.出国以及出境期间所发生的一切医疗费用。
　　10.不遵医嘱拒不出院、挂床住院发生或冒名顶替住院等产生医疗费用。
　　11.医疗收费中项目不明的其他费用。
　　12.未纳入物价政策管理的诊疗项目。
　　13.物理治疗及康复检查、治疗项目（运动疗法、偏瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能训练、日常生活能力评定&等9项医疗康复项目残疾人除外）。
　　第十条&&补偿程序
　　（一）门诊费用补偿程序
　　1.乡镇、村级补偿。参合患者在乡镇、村级定点医疗机构发生的门诊医药费用，由信息系统直接审核补偿。补偿资金由乡镇、村级定点医疗机构垫付，结算时由乡镇合管办、卫生院分管院长审核签字后，递交县合管办审核无误后给予拔付。
　　2.慢性病补偿。慢性病患者持新农合慢性病证及新农合卡在县内定点医疗机构就诊的采取&当场补偿、即时结报&，然后各定点医疗机构凭发票、复式处方、慢性病证复印件、报销结算单每月到县合管办复核、结算；县外就诊凭复式处方、门诊发票、新农合卡、新农合慢性病证及身份证或户口簿当月到所辖乡镇医疗机构审核报销。
　　3.大型医疗设备检查费补偿。在县内定点医疗机构门诊实施的大型医疗设备检查费凭门诊发票、检查结果报告单&当场补偿、即时结报&。各定点医疗机构凭门诊发票、相关检查结果报告单、补偿结算单每月到县合管办复核、结算；在县外就诊检查的补偿需提供门诊发票、检查结果报告单到所辖乡镇卫生院审核补偿。
　　4.特殊病种大额门诊费用补偿。治疗、用药费用报销凭门诊发票、医疗机构出具的病历、疾病证明书、费用清单、合作医疗卡及个人有效证件到户籍所在地乡镇医疗机构审核补偿。
　　（二）住院费用补偿程序
　　1.参合患者在县内定点医疗机构住院，出院结算时由微机信息系统直接审核补偿。补偿金额由定点医疗机构垫付，定期经县合管办审核后，予以支付。病案、病历必须专柜单独存放，并注明新农合字样。
　　2.县境外医疗机构住院的参合农民，出院后凭住院发票、疾病证明书、出院小结，费用清单、转院手续或外地就医备案记录、农村合作医疗卡及个人有效证件交到所属乡镇医疗机构审核补偿。
　　第十一条&&补偿时限
　　参合患者在不能实现即时结报（结算）补偿定点医疗机构发生的医药费用，由个人先垫付后，于出院后一年内（以出院时间为准）凭有关资料向当地新农合经办机构申请补偿，逾期不予补偿。
　　第十二条&惩处
　　对实施新农合工作中工作不力、资金管理混乱的行为及时纠正；对弄虚作假、贪污、挪用新农合资金的按相关规定处理，构成犯罪的移交司法机关处理。
　　（一）&参合人员有下列行为之的一，除向其追回已报销的医疗费用外，并视其情节轻重，给予批评教育，涉嫌犯罪的，移交司法机关追究法律责任。
　　1．将本人《余庆县新型农村合作医疗卡》转借他人就诊的；
　　2．虚开医药费收据、伪造医疗文书、套（骗）取新农合资金的；
　　3．不遵守新农合政策规定，造成医疗费用不能补助而无理取闹的；
　　4．私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药、违规检查，授意医护人员作假的；
　　5．利用新农合在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的；
　　6．其他违反新农合管理规定行为的。
　　（二）新农合定点医疗机构及其医务人员有下列行为之一的，视其情节轻重，进行通报批评，并责令限期整改。拒不整改或整改无效的，将取消其定点资格，对有关医务人员取消其新农合处方权，并对其做出相应的党纪、政纪处分，涉嫌犯罪的，移交司法机关追究法律责任。
　　1．对新农合工作服务不到位，影响新农合工作正常进行的；
　　2．不严格执行新农合基本诊疗目录，药品目录和国家物价政策的；
　　3．不严格执行诊疗规范，推诿病人，随意转诊，随意放宽出入院标准的；
　　4．不严格执行新农合有关政策规定的，虚开发票，伪造发票、病历、处方、费用清单等，造成新农合基金损失的；
　　5．医务人员不验证、不登记诊治补助费用，或为冒名就医者提供方便的；
　　6．违反新农合用药规定，开人情方、大处方、假处方的；
　　7．利用工作之便，搭车开药或造假，将基本药品换成自费药品、保健用品以及日常生活用品的；
　　8．其他违反新农合管理规定的。
　　（三）新农合经办机构工作人员有下列行为之一的，向其追回违规新农合基金补助款，情节严重的给予党纪、政纪处分，涉嫌犯罪的，移交司法机关追究法律责任。
　　1．审核错误造成基金损失的；
　　2．审核医疗费用补助时徇私舞弊，损公肥私，工作失职或违反财经纪律，造成新农合基金损失的；
　　3．利用职权和工作之便受贿索贿，谋取私利的；
　　4．贪污、挪用新农合基金的；
　　5．其他违反新农合管理规定行为的。
　　第十三条&&各定点医疗机构必须公布新型农村合作医疗基本用药目录和收费价格，以接受监督。
　　第十四条&&本办法自日起执行，原《余庆县新型农村合作医疗补偿办法》及相关补充文件自行废止。
　　第十五条&&本办法由县新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。
　　附件.&1.中医特色诊疗项目
　　2.基本医疗保障康复项目
　　余庆县人民政府办公室&
&&&&&&&&&日
中医特色治疗项目
骨折手法整复术
骨折外固定架固定术
骨折橇拨复位术
骨折夹板外固定术
骨折经皮钳夹复位术
关节错缝术
骨折闭合复位经皮穿刺（钉）内固定术
麻醉下腰椎间盘突出症大手法疗术
关节脱位手法整复术
外固定架使用
中药涂擦治疗
关节粘连传统松解术
中药熏洗治疗
中药熏药治疗
中药封包治疗
中药蒸汽浴治疗
针刺运动疗法
血位贴敷治疗
经络穴位测评疗法
子午流注开穴法
颈椎病推拿治疗
网球肘推拿治疗
落枕推拿治疗
腰椎间盘突出推拿治疗
肩周炎推拿治疗
膝关节骨性关节炎推拿治疗
急性腰扭伤推拿治疗
小儿捏脊治疗
内科疾病推拿治疗
其他疾病推拿治疗
中药特殊调配
小针刀治疗
中药硬膏热贴敷治疗
基本医疗保障康复项目
限定支付范围
限器质性病变导致的肌力、关节活动度和平衡功能障碍的患者，1个疾病过程支付不超过3个月；每日支付不超过2次（包括项目合并计算）。与偏瘫、脑瘫或截瘫肢体综合训练同时使用时只支付其中1项。
偏瘫肢体综合训练
1个疾病过程支付不超过3个月。与运动疗法同时使用时只支付其中1项。
脑瘫肢体综合训练
限儿童。3岁以前，每年支付不超过6个月；3岁以后，每年支付不超过3个月；支付总年限不超过5年。与运动疗法使用时只支付其中1项。
截瘫肢体综合训练
1个疾病过程支付不超过3个月。与运动疗法同时使用时只支付其中1项。
限器质性病变导致的生活、工作能力障碍。1个疾病过程支付不超过3个月；每日支付不超过1次。
认知知觉功能障碍训练
限器质性病变导致的认知知觉功能障碍。1个疾病过程支付不超过3个月。
限器质性病变导致的中、重度语言障碍。1个疾病过程支付不超过3个月；每日支付不超过1次。
吞咽功能障碍训练
限中、重度功能障碍。限三级医院康复科或康复专科医院使用。1个疾病过程支付不超过3个月。
日常生活能力评定
限本目录所列康复项目在具体实施中涉及的日常生活能力评定。1个疾病过程支付不超过4次。
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建议使用IE8.0以上浏览器 分辨率 黔ICP备号第一条　凡参加新型农村合作医疗的人员（以下简称参合人员），必须凭农业户口簿，以户为单位自愿参加。第二条　新型农村合作医疗资金的分配使用。一从日起，全县实行“住院统筹（含住院分娩）+门诊统筹（含特殊慢性病门诊）”的补偿模式，取消家庭账户。往年还有结余的家庭账户可以继续使用，直到用完为止。二全县参合农民缴纳的参合资金和各级财政补助资金，统一作为新型农村合作医疗统筹资金，其中门诊统筹资金按当年度筹资总额的20%计提，用于参合病人在乡、村两级定点医疗机构发生的门诊费用和在二级以上定点医疗机构发生的特殊慢性病门诊费用；统筹资金总额的 80%用于参合对象住院医药费用的统筹补偿。三上缴省级代管风险基金3%，累计交足基金总额的10%后不再上缴。第三条　补偿费用范围。新型农村合作医疗基金用于补偿参合人员因病住院发生的医药费，包括药费、治疗费、护理费、床位费、手术费、输氧费、常规检查费（B超、心电图、X光片）、常规化验费及生化检验费、一次性输液器、一次性注射器。药费：乡（镇）、村级医疗机构必须严格执行《贵州省新型农村合作医疗基本用药目录（2008年版）》；县级或县级以上医疗机构可以按《贵州省基本医疗保险和工伤保险药品目录》和新农合基本用药目录（2008年版）合并执行。以下医疗费不属补偿范围：一服务项目类⒈就（转）诊交通费、救护车费、取暖（降温）费、电视费、电话费、损坏公物赔偿费、生活服务费等。⒉挂号费、院外会诊费、远程诊疗费、病历工本费、疾病证明费、诊断建议书费等。⒊出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、上门服务费、门诊煎药费、中药加工费、自请特别护理费等。⒋特需医疗服务项目。二非疾病治疗项目类⒈各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。各种非功能性、非治疗性美容、整容、矫形等项目的手术、治疗处置费用，如单眼皮改双眼皮、验光配镜、装配义眼、厚唇变薄唇、矫治口吃、斜视、“O”形腿、“X”形腿、视力矫正、洁齿、镶牙、色斑牙、牙正畸、假牙、正颌、隆鼻、鼻畸形矫正、酒窝再造、除皱、脱毛、隆乳、脂肪抽吸、变性、雀斑、粉刺、痤疮、疤痕、色素沉着、腋臭、脱发、白发、脱痣、穿耳、平疣、按摩等。⒉各种减肥、增胖、增高健美、戒烟等项目。⒊各种预防、保健性的诊疗（除围产期保健外）等项目。⒋各种医疗咨询、医疗鉴定。各种医疗咨询（如心理咨询、营养咨询、健康咨询、疾病咨询）、医疗鉴定（如医疗事故技术鉴定、伤残鉴定、亲子鉴定、司法鉴定）、暗示疗法与诱导疗法（不含精神病、癔病）等项目费用。三诊疗设备及医用材料类⒈应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、微电极导向立体定向治疗术等大型医疗仪器、设备进行的检查、治疗项目。⒉眼镜、义齿、义眼、假肢、助听器、眼科准分子激光治疗、健脑器、皮（钢）背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅、畸形鞋垫、矫形鞋、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带、人工肛袋等康复性器具。⒊各种自用的检查检测仪（器）、治疗仪（器）、理疗仪（器）、按摩器和磁疗用品等治疗器械和用品。⒋省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。四治疗项目类⒈各类器官或组织移植的人类器官源或组织源及获取器官源、组织源的相关手术等。⒉除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。⒊近视眼的矫形术(斜视眼的矫形术纳入补偿范围)。镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤磁牙等诊疗项目。⒋气功疗法、音乐疗法（精神病治疗除外）、保健性的营养疗法、磁疗等治疗项目。气功疗法、音乐疗法（精神病人除外）、催眠疗法、磁疗法、水吧疗法、氧吧疗法、体位疗法、心理治疗法与暗示疗法（精神病人除外）、食疗法、营养疗法等辅助性治疗项目。五其他⒈不育（孕）症（包括试管婴儿、人工授精）、性功能障碍的诊疗项目。⒉各种科研性、教学、临床验证性的诊疗项目。⒊自杀、自残（精神病除外）、酗酒、打架、斗殴、吸毒、工伤事故、医疗事故以及其他责任事故等发生的检查、诊断和治疗项目。⒋违反机动车辆交通法规导致的交通事故、有责任人承担医疗费用的交通事故。⒌法律、法规规定应当由责任人承担医疗费用的。⒍出国以及出境期间所发生的一切医疗费用。⒎不遵医嘱拒不出院以及挂床住院发生的诊疗医药费用。⒏医疗收费中项目不明的其他费用。⒐未纳入物价政策管理的诊疗项目。第四条　补偿依据。新型农村合作医疗补偿依据为参合人员《新型农村合作医疗磁卡》、身份证明、住院发票、定点医疗机构出具的病情证明、医疗费用清单。县、乡（镇）级医疗机构必须为就诊参合人员提供住院费用清单及有关病情证明材料。参合人员外出务工、探亲时发生的住院医药费，凭当地医疗机构出具的疾病证明书、出院小结、费用清单、发票、住院证明及本人身份证明方可按规定比例进行补偿。第五条　报销比例及限额。一门诊统筹补偿满足参合农民常见病、多发病的诊治需求，以乡（镇）、村两级医疗机构的门诊服务为主体，引导病人就近就医，扩大门诊受益面；对医疗机构实行“金额包干、超支不补”，对病人实行“按比例补偿封顶”的方式，双向控制门诊费用的不合理增长，力求基金平衡。⒈补偿比例及封顶线：门诊补偿不设起付线，村级补偿比例为60%、乡（镇）级为40%；年度补偿个人封顶线为30元，家庭成员共亨。达到封顶额后，门诊就诊费用全额自付。单次门诊费用补偿封顶乡镇级15元、村级10元。⒉对患肺结核病人在归口管理的定点医疗机构门诊治疗，经确诊未享受国家免费治疗项目的，不设起付线，按同级医疗机构住院统筹比例补偿。⒊对恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神病、重症肌无力、器官移植抗排异治疗等特殊病种的大额门诊治疗费用，不设起付线，凭发票、非营利性医疗机构出具的病历、疾病证明书、费用清单、《合作医疗磁卡》及个人有效证件交到所属乡镇医疗机构审核补偿，补偿比例按合理医疗费用的50%计算，年累计每人最高封顶线为10000元。⒋门诊手术病例：体外冲击波碎石治疗的碎石费，不设起付线，按同级医疗机构住院统筹比例补助，限额400元/人、输卵管通液术的手术费，不设起付线，按同级医疗机构住院统筹比例补助，限额1000元/人，包皮环切手术定额补助200元/人，门诊骨伤手术按同级住院统筹比例给予补偿。⒌患高血压Ⅱ期、脑溢血后遗症、脑梗塞后遗症、冠心病、胰岛素依赖型糖尿病、类风湿性关节炎、风湿性关节炎、心脏病并发心功能不全、慢性活动性肝炎、支气管哮喘、慢性肾炎、系统性红斑狼疮、帕金森、癫痫、肝豆状核变性、肝硬化（肝腹水）、甲亢病的慢性病患者，其门诊费用每年汇总后实行定额补助，凭县级及以上医院诊断证明书或相关检查结果到县合管办办理慢性病审批手续，再凭收费发票、复式处方、《合作医疗证》及个人有效证件到所辖乡镇医疗机构审核报销。报销时间定为每年两次，上半年为6月1日—6月30日，下半年为11月1日—11月30日。报销比例为实际发生费用的50%，最高不超过2000元。⒍住院期间的CT检查、CR检查、电子胃镜、彩超、核磁共振、伽马刀按所在级别医院比例报销。二住院统筹补偿本着小病少补，大病多补的原则，实行按不同级别医院住院不同比例报销。住院实行起付线制度，乡级为80元，县级起付线为200元，市级起付线为500元（起付线不列入报销范围）。⒈报销比例⑴在乡级定点医疗机构住院，报销比例按75%报销。⑵在县级定点医疗机构住院，报销比例按60%报销。⑶在市级以上、营利性医疗机构住院，报销比例按45%报销。⑷计划生育“两女户”、“独生子女户”在此基础上可享受提高10个百分点的报销比例。每人每年最高补偿封顶限额按年度计算，累计补偿不得超过80000元。报销后在药品目录内自付费用超过1万元（含1万元）的可以实行二次补偿，二次补偿按40%的比例报销。⒉符合计划生育政策，住院平产分娩的，实行费用限额包干，乡(镇)级及县外按400元/人、县级600元/人；剖宫产：乡(镇)级及县外补偿1000元、县级补偿1500元，（余庆县妇幼保健站补偿1380元）；对病理性产科住院分娩的按疾病住院统筹补偿比例执行；婴幼儿：出生40天以内的婴幼儿，因病住院治疗，可以用参合父（母）亲的名义给予补偿（以出生医学证明为准）。⒊保底补偿。在本县二级以上医院或县外非营利性医疗机构住院治疗且医药费用可补偿部分超过起付线的病例，实行保底补偿。实际补偿比例为30%，即按补偿方案测算后，如果农民实际补偿所得金额与可补偿医药总费用之比低于保底补偿比例，则按保底比例给予补偿。⒋同时参加两种政府举办医疗保险的农民工和在校学生，可享受两种补偿。新农合管理机构办理时，仅对补偿后的余额进行审核补偿。⒌将中医特色诊疗项目纳入报销范畴。第六条　转诊。为保证参合农民病情得到早诊断、早治疗和有效治疗，任何医疗机构不得故意滞留在本院不能处置的病人，不得拖延向上级医疗机构转诊时间而延误疾病诊治。参合农民在遵义市辖区范围内可以自主选择县、乡级定点医疗机构就诊住院，无需办理任何转诊手续。第七条　补偿程序。一门诊费用补偿程序⒈参合农民在乡（镇）、村级定点医疗机构发生的门诊医药费用，由信息系统直接审核报销。报销金额由乡（镇）、村级定点医疗机构先垫付给参合农民。村卫生室当月结算报表由乡镇合管办打印并签暑审核意见，再由医院防保组签暑复核意见，交分管院长审核签字后，交县合管办审核无误后给予拔付。门诊日志、处方用专柜单独存放，以便县合管办随时检查和考核。⒉门诊费用支付方式。原则上按“总额预算、分期支付、绩效考核”的方式，向定点医疗机构支付门诊统筹费用。支付前，对定点医疗机构的用药和收费、服务规范和医疗质量等方面进行检查和评估。二住院费用补偿程序⒈参合农民在县内定点医疗机构住院，出院结算时由微机信息系统直接审核报销。报销金额由定点医疗机构先垫付给参合农民，然后定点医疗机构到县合管办审核后，予以拔付。病案、病历用专柜单独存放，以便县合管办随时检查和考核。⒉县境外医疗机构住院的参合农民，出院后凭住院发票、疾病证明书、出院小结，费用清单、《合作医疗磁卡》及个人有效证件交所属乡镇医疗机构审核兑现报销。但在遵义医学院附属医院、遵义医院、贵州航天医院住院，需办理转院审批手续，患者出院时直接在该院报销补偿。第八条　在参合年度统筹医疗基金基本平衡的前提下，若有结余，转入下一年度滚动使用。第九条　各定点医疗机构必须张榜公布新型农村合作医疗基本用药目录，以接受监督。第十条　本办法自日起执行。原《余庆县新型农村合作医疗补偿办法》及相关补充文件自行废止。第十一条　本办法由余庆县新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。
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