黔卫计办发〔2017〕17号

省卫生计生委办公室关于印发《2017 年度贵州省新型农村合作医疗补偿指导方案》的通知

各市、自治州卫生计生委，仁怀市、威宁县卫生计生局，贵安新区住房公积金和社会保障服务中心，各省级新农合定点医疗机构：

　　为贯彻落实《省人民政府办公厅关于印发贵州省整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知》（黔府办发〔2016〕52 号）精神，根据2016 年全省新农合运行实际情况和2017 年基金总量分析，本着兼顾群众受益和基金安全，体现政策连续性和适应性相结合的原则，统筹考虑各地情况的差异性和全省方案的相对统一性，在贵州省 年度新农合统筹补偿指导方案的基础贵州省卫生和计划生育委员会办公室上，制定了《2017 年度贵州省新型农村合作医疗补偿指导方案》，现印发给你们。请结合实际，按要求科学制定本地2017 年度新农合补偿方案。

2017 年度贵州省新型农村合作医疗补偿指导方案

　　2017 年，新农合统筹基金最高支付限额不低于在20 万元（不含大病保险补偿），优化补偿政策，进一步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距，门诊、住院费用实际补偿比稳定在65%左右，其中儿童先天性心脏病等25 种重大疾病实际补偿比应达到我省限定费用的80%左右。住院率进一步下降。完善新农合大病保险筹资、补偿政策，在新农合基本补偿基础上，提高不低于10 个百分点的补偿。新农合当年统筹基金结余（含风险基金）一般应不超过当年筹集基金总额的15% ，统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集基金的25%。

（二）补偿方案设置原则

　　1. 全省统一省级新农合定点医疗机构补偿政策，以市（州）为单位统一市级新农合定点医疗机构补偿政策，实行同级医疗机构相同起付线、补偿比、不予报销项目及结算工作流程、结算方法。

　　2. 着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊，需住院的，首选基层医疗机构就诊,适度提高确需到省市级大医院诊治的疑难重病实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担。

　　3. 加强新农合基本补偿与新农合大病保险政策设计的统筹，加强政策衔接，形成保障合力。

二、保障模式和基金分配

　　完善“新农合基本补偿+新农合大病保险”保障模式。新农合基本补偿执行“门诊统筹+住院统筹+重大疾病（按病种）”模式，门诊统筹包括：普通门诊、特殊病种大额门诊；住院统筹包括：普通住院、住院分娩；重大疾病（按病种）包括：儿童先天性心脏病等重大疾病医疗救治补偿。新农合大病保险对新农合基本补偿后符

合条件的医疗救治费用给予补偿。

　　新农合当年筹集基金与历年结余基金全部纳入统筹基金。新农合统筹基金预算总额原则上按以下五个部分进行分配：

　　1. 风险基金。风险基金按照省财政厅、省卫生厅《关于建立新型农村合作医疗风险基金有关问题的通知》（黔财社〔2005〕43号）进行提取、管理和使用。

　　2. 门诊统筹基金。门诊统筹基金原则上占基金总额的30%左右，全省各统筹地区不再设置门诊家庭帐户，原家庭帐户的结余资金继续使用，逐步清零。其中一般诊疗费支付基金应严格按照《省物价局省卫生厅省人社厅关于基层医疗卫生机构一般诊疗费项目和标准及有关问题的通知》（黔价医药〔2011〕158 号）和《贵州省卫生厅办公室关于将基层医疗卫生机构一般诊疗费纳入新农合基金支付的通知》（黔卫办发〔2011〕220 号）的文件要求，用于实行门诊统筹和药品零差率销售的乡、村两级一般门诊补偿；实行一般诊疗费门诊总额预付包干使用的，可按每参合人员不低于15 元标准计提，要严格按照《省合医办关于对新农合一般诊疗费实行门诊总额预付包干使用的通知》（黔合医办发〔2012〕16 号）进行绩效考核。扣除一般诊疗费支付基金后的剩余部分为普通门诊统筹和特殊病种大额门诊统筹，两者可按7:3 的比例进行分配。

　　3. 重大疾病（按病种）统筹基金。重大疾病（按病种）统筹基金，原则上不低于统筹基金总额的10%，用于纳入新农合重大疾病病种范围的疾病救治费用补偿。

　　4. 大病保险基金。各市州应按照《贵州省新型农村合作医疗大病保险实施方案（试行）》（黔卫计发〔2015〕35 号）及国务院等8部门《关于做好2016 年城乡居民大病保险工作的通知》（国医改办发〔2016〕2 号）关于“将2016 年城乡居民基本医保财政补助人均新增40 元中的10 元用于大病保险”的要求，在科学分析近年当地大病（按金额）发生概率及大病保险基金运行情况的基础上，精算确定大病保险人均筹资标准，2017 年度大病保险人均筹资标准不低于年度人均筹资总额的5%，且不得低于32.5 元，并严格实行市级统筹。

　　5. 住院统筹基金。新农合统筹基金扣除风险基金、门诊统筹基金、重大疾病（按病种）统筹基金和大病保险投保资金后剩余的部分为住院统筹基金，用于普通住院和住院分娩医药费用补偿。

（一）门诊统筹补偿政策

　　1. 普通门诊补偿。普通门诊统筹报销封顶线不低于400 元，不断提高门诊受益率。普通门诊补偿引导在乡（社区）村（站）两级医疗卫生机构就诊。鼓励各地根据基金承受能力，制定大额普通门诊补偿政策，对确需到县级及以上医疗机构普通门诊就医，医药费用年度累计达到一定数额又不属于特殊病种范畴内的，给予一定比例的补偿。

　　2. 特殊病种大额门诊补偿。特殊病种（包括慢性病和特殊病种）大额门诊费用是指针对该病必须（或专用）的药品、检查和治疗项目的费用，其补偿可以不设起付线，报销封顶线不低于2 万元，政策补偿比例不低于60%。建立完善参合人员特殊病种大额门诊待遇审查制度，并实行资格年度审验（申请样表参见附件1）。对国家规定需进行基本公

共卫生服务健康管理的慢性病种，应要求申报者在辖区乡镇卫生院（社区卫生服务中心）公共卫生科出具接受管理依从性良好的证明。按照《贵州省关于推进家庭签约服务的实施意见》（黔医改办发〔2016〕17 号）要求，对选择家庭医生签约服务的特殊病种参合患者在约定的“1+1+1”组合服务医疗机构内就医补偿给予政策倾斜。

　　慢性病建议病症：高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、糖尿病、心脏病并发心功能不全、冠心病、脑血管病后遗症（有严重功能障碍）、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、活动性结核病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、肝豆状核变性、慢性肾炎、甲状腺功能减退、癫痫、帕金森氏病、精神病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮等，各统筹地区可根据实际情况，适当增补扩大病症范围。

　　特殊病种建议病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、***移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后等，各统筹地区可根据实际情况，适当增补扩大病症范围。

　　对以下疾病执行全省统一规定的新农合重大疾病补偿政策：终末期肾病门诊透析治疗，协议期内的乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌门诊规范放化疗，耐多药性肺结核门诊治疗，重性精神病门诊治疗，慢性粒细胞白血病、血友病A、血友病B、甲亢、I 型糖尿病、心肌梗塞门诊治疗；肺结核门诊治疗按《贵州省卫生厅办公室关于印发<贵州省新农合肺结核实施按病种付费试点工作实施方案（试行）>的通知》（黔卫办发〔2012〕130号）执行。

（二）住院统筹补偿政策

　　1. 省内普通住院补偿。

　（1）全省统一省级新农合定点医疗机构补偿政策。

2017 年度省级新农合定点医疗机构起付线、分段补偿比例，具体见表1。

表1:2017 年度省级新农合定点医疗机构普通住院补偿政策

注：省级Ⅰ类指省级二级（含二级）以下医院，省级Ⅱ类指省级三级医院（2017年度协议期内省级新农合定点医疗机构名单详见附件2）。

　　对经转诊参合患者在省级定点医疗机构住院实行全年度累计起付线政策，每参合人员年度累计起付线1200 元。

　（2）市、县域内补偿政策。

　　各统筹地区根据2016 年度市、县域内住院率、实际补偿比、病人住院流向和资金等情况，科学适度调整市、县、乡级定点医疗机构起付线、补偿比例等补偿政策。各统筹地区可根据基金承受等情况探索制定分类保底补偿政策。保底补偿可不受新农合报销药品以及诊疗项目等目录限制。拟重点解决引导病人首选县域内医疗机构住院的地区或支持开展县域医疗服务联合体的地区，可对县、乡级医疗机构住院医药费用实行保底补偿；拟重点解决高医药费用患者经济负担的，可对经转诊参合患者住院医药费用实行分段保底补偿，参考设置如表2。

表2：住院医药费用分段保底补偿比例参考

　　2. 省外普通住院补偿。

　　（1）省外就医联网即时结报补偿政策。为积极推进跨省就医联网即时结报，2017 年起全省统一省外就医联网定点医院补偿政策，对我省经转诊到省外指定的联网定点医疗机构就医的，实行统一的跨省就医即时结报政策，参合患者出院时只需结清个人自付部分。在全省新农合跨省直补信息化接口改造未完成前，跨省即时结报补偿政策仍然按照《关于制定贵州省跨省就医新型农村合作医疗即时结报补偿政策（试行）的通知》（黔合医办发〔2016〕27 号）执行，具体补偿政策见表3。省外就医联网即时结报的补偿金额计入患者参合地年度补偿封顶线，对于各统筹地区封顶线高于省外联网就医即时结报统一政策规定的封顶线的，剩余政策范围内医药费用由患者先行垫付后，再回统筹地区按规定报销，不再收取起付线，具体待遇政策及报补流程由各市州自行制定。信息化改造完成后，封顶线、起付线等将调整执行各地个性化政策（具体规定另文通知）。

表3:2017 年度省外就医联网定点医院普通住院补偿政策

　（2）省外非联网就医补偿政策。

　　对省外非联网就医的补偿政策，各统筹地区可参照省外联网就医即时结报住院补偿规定，具体待遇政策及报补流程由各市州自行制定。

　　3. 住院分娩补偿。

　　农村孕产妇住院分娩（含手术产），在参合县内救治的，先由国家住院分娩补助项目先行补偿，剩余部分再由新农合予以补偿。在参合县外救治的，新农合先行补偿结算，对国家住院分娩补助项目资金部分由患者自行到县内按相关管理程序申报。

　　4. 跨年度住院补偿。

　　跨年度住院的参合人员医疗总费用均以12 月31 日24 点为时间节点进行年度切割。对入、出院年度连续参合的，医疗总费用分段分年度分政策分别计算补偿费用。对跨年度住院的参合人员出院年度新参加新农合的，只计算新参合年度发生的住院医疗费，按照出院时所在年度补偿政策计算；对跨年度住院的参合人员出院年度未参合的，只计算上年度住院医疗费用，按照上年度补偿政策计算。

　　1. 建立转诊差异化补偿政策。各地应结合实际，进一步规范新农合转诊制度，严格实行转诊与非转诊差异化补偿政策。年内以市（州）为单位县域内（含县级）住院人次占比要达85%以上，力争达到90%。

严格执行省级定点医疗机构转诊制度。在省级定点医疗机构救治的病案需由各统筹县新农合管理经办机构在新农合信息系统内完成转诊登记，病案结算时方可按照“经转诊”的报销比例予以计算补偿。因危急症疾病确需在县级以上住院等特殊情况，一律实行入院五个工作日内***报备、统筹县新农合管理经办机构系统登记补录，医院申报垫付资金时应提供急诊证明材料。

　　3. 简化同一疾病年度内多次转诊手续。需到统筹地区外同一医疗机构住院治疗同一疾病的，只需转诊一次即可。

　　4. 新农合重大疾病转诊规定。对新农合重大疾病（按病种）在县域内暂无定点救治医疗机构的，可不作转诊，直接到相关重大疾病定点医疗机构申请救治。

建立异地居住备案制度。对常年外出务工或长期居住外地（外省）的参合人员，应实行异地就医登记备案制，即在参合地经办机构办理异地医疗登记备案（备案登记考样表见附件3），同时应向备案参合人员规范约定其异地就医的医疗机构，对其在约定医院发生的医疗费用可按参合地同级别定点医疗机构补偿政策执行，并不低于非转诊外出就医患者报销比例。

（四）新农合重大疾病（按病种）保障政策

　　实施新农合儿童两病（先心病、急性白血病）、妇女两癌（乳腺癌、宫颈癌）、终末期肾病、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病A、血友病B、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、地中海贫血、老年性白内障、儿童先天性尿道下裂、儿童苯丙酮尿症等25 种重大疾病保障工作，实施按病种付费，补偿政策由省卫生计生委统一制定调整。

　　1. 院外检查费用补偿。患者在县内医院住院，住院期间因缺乏应检查设备需要到其他公立医疗机构检查的，所发生的检查费用纳入当次住院费用，一并按政策规定报销。

　　2. 院前检查费用补偿。参合患者入院前七天内的，与本次住院疾病相关的门诊检查费用计入当次住院费用一并计算和补偿，报销时需提供门诊检查***及检查项目清单。参合患者因同一疾病在上级医院检查后七日内到下级医院住院的，上级医院相关门诊检查费也可计入当次住院费用一并计算和补偿。

　　3. 建立对老年人的补偿优惠政策。鼓励各地根据资金情况制定对老年人住院补偿的优惠政策。

　　4. 残疾人假肢、助听器补偿。将参合群众假肢和助听器的配置费用纳入新农合补偿范围，最高补助额每具大腿假肢为1700元，每具小腿假肢为800 元，7 周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3500 元。

　　5. 对14 周岁以下儿童及患精神疾病的参合人员自残自伤，可参照同类别医院普通住院补偿政策执行。

　　6. 意外伤害住院费用具体认定和补偿办法由各统筹地区自行制定，不实行即时结报（但医疗机构应积极协助统筹地区调查提供患者是否有第三方责任人的相关证据）。四、调整完善新农合大病保险政策

　　各市州要根据上年度新农合基本补偿及大病保险运行情况，科学调整完善大病保险的起付线、分段补偿比例，并严格执行省卫计委统一规定的大病保险补偿范围，确保大病患者实际报销比例在新农合基本补偿的基础上提高不低于10 个百分点，切实减轻发生高额医疗费用参合患者的负担。

五、落实农村贫困人口“两提高、两降低、一减免”补偿优惠政策

　　各地要按照《贯彻落实<关于实施健康扶贫工程的指导意见>的实施方案》(黔卫技发〔2016〕89 号)要求，结合当地实际，制定并严格落实新农合基本补偿和大病保险对农村建档立卡贫困人口的“两提高、两降低、一减免”倾斜政策，“两提高”即提高普通门诊和普通住院报销比例（提高幅度不低于5 个百分点，进一步提高慢性病门诊报销比例）、提高大病保险报销比例（提高幅度不低于10 个百分点）；“两降低”即降低并逐步取消经转诊普通住院、大病保险起付线（大病保险起付钱不得高于3000 元）；“一减免”即经转诊在省级新农合定点医疗机构住院的不设起付线。全面实施县域内农村贫困人口先诊疗后付费，取消贫困人口住院预付金，通过同一窗口、统一信息平台实现“一站式”结算。

六、深化医药卫生体制改革其他工作内容

（一）积极推进支付方式改革

　　1. 扩大按病种付费病种范围。除25 种新农合重大疾病及肺结核按原有关文件实施按病种付费外，我委将在二、三级定点医疗机构各选取100 种病种实施按病种付费（另文通知）积极推进按病种付费改革。

　　2. 新农合支付方式改革试点县的补偿方案。鼓励和支持各统筹县积极推进新农合支付方式改革，各支付方式改革县年度补偿政策除省级定点医疗机构补偿政策和重大疾病保障政策按省级统一规定、市级定点医疗机构补偿政策按市级统一规定执行外，其县内定点医疗机构补偿政策可按各自支付方式改革政策执行。

（二）支持家庭医生签约服务推进分级诊疗制度家庭医生签约服务是转变基层医疗卫生服务模式，建立分级诊疗制度的重要途径，各地要按照《贵州省推进家庭医生签约服

务的实施意见》(黔医改办发〔2016〕17 号)精神，对签约服务包中基本医疗和个性化服务项目中符合新农合报销政策的给予报销并给予倾斜；对于根据签约服务人数按年收取的服务费，新农合承担不低于3 元/人/年。有条件的地区可探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，探索对

纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费。

（一）严格执行明确规定内容凡是本方案已作明确规定的重点内容，各地必须严格执行。本方案仅作原则规定项目，应结合当地实际和基金承受能力，做出合理、详细的规定。鼓励各地探索创新，但“地方特色”应充分考虑必要性、重要性、公平性、可操作性和可持续性。

（二）继续完善新农合信息化建设继续完善新农合信息系统建设，各级新农合管理经办机构和定点医疗机构要规范运作流程，加强服务监管，提高服务质量，方便参合人员看病就医和结算补偿，同时要及时上传数据，充分发挥数据分析支持决策作用，保障新农合健康运行。

（三）强化新农合补偿实施方案审核备案制度各市州应在本通知的基础上，根据本地实际和以往年度统筹基金结余情况制定具体的实施方案，经省新型农村合作医疗领导小组办公室审核后正式发文，并将正式文件于2016 年3 月底前报省卫生计生委备案。

附件：1. 参合人员特殊病种大额门诊待遇申请参考样表

　　　2.2017 年度贵州省省级新农合定点医疗机构名单

　　　3. 新农合异地居住就医备案参考样表

附件1 参合人员特殊病种大额门诊待遇申请参考样表

附：审核时必须附县级以上医院疾病诊断证明书

附件2 贵州省省级新农合定点医疗机构名单

注：省级Ⅰ类指省级二级（含二级）以下医院，省级Ⅱ类指省级三级医院。

新农合异地居住就医备案参考样表

贵州省卫生计生委办公室　2017 年3月1日印发

二次报销在多少天范围之内可以报销，... 二次报销在多少天范围之内可以报销，

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目前，省政府办公厅已经向各地印发《河南省新型农村合作医疗大病保险实施方案（试行）》（以下简称《方案》），督促实施。

二次报销补偿比例分三档，最低为50%

8月7日，71岁的黄女士出院了，因为炎性肠病而紧急住院的她，在医院内花了6.5万元，新农合报销后，她还自付了3.5万元。幸运的是，她赶上了我省即将实施的大病保险政策。

以黄女士为例，经过核准，新农合报销后，她自付的3.5万元费用中合规费用为3万元，届时，她的新农合二次报销金额为（3万元-1.5万元）×50%=7500元。

再举一例，78岁的肺癌患者刘先生住院共花费40万元，除去新农合报销后自付20万元，经核查，20万元费用中合规费用为15万元，那么，他的二次报销金额则为（5万元-1.5万元）×50%+5万元×55%+5万元×65%=7.75万元。

此外，新农合大病报销只能报销“合规费用”，该费用暂定为新农合基本药物目录和基本诊疗项目目录范围内的自付医疗费用。

“参合农民不需要另外交钱，新农合大病保险资金由新农合基金支付。”省筹资标准以上年度农村居民人均纯收入作为差异化筹资依据，今后，大病保险的筹资水平，将根据新农合筹资水平及基金支付情况逐步提高。

在省外就医或省内非即时结报参合患者，凭有效***明、转诊证明复印件和新农合住院补偿费用结算票据到参合地商业保险机构指定的服务网点办理新农合大病保险补偿手续，商业保险机构服务网点通过省级新农合管理信息系统为参合患者进行补偿费用结算。

省卫生计生委要求，商业保险机构要在各统筹地区设置至少一个服务网点，为省外住院及省内非即时结报参合患者提供结算服务，也可在各统筹地区新农合经办机构（或定点医疗机构）派驻业务人员提供“一站式”结算服务。

大病保险起付线为1.5万元，分三个档次报销：

1.5万到5万元（含5万元）部分按50%的比例给予补偿

5万元到10万元（含10万元）部分按55%的比例给予补偿，

10万元以上部分按65%的比例给予补偿，年度内补偿封顶线为30万元。