2021年1月1日，中国银保监会制订的《责任保险业务监管办法》正式实施。在《办法》第8条规定，保险公司应当厘清责任保险与财产损失保险、信用保险、保证保险、意外伤害保险等险种的关系，合理确定承保险种。

该规定如何理解？保险实践中存在的“责任险意外险化”又是什么含义？责任保险与意外伤害保险到底是什么关系？请参看近期某法院判决的一例案例！

公司向保险公司投保雇主责任险附加雇员的24小时意外，保险期间内，公司员工发生交通意外身亡。家属申请意外险的理赔被拒后起诉至法院。法院会支持家属的索赔申请吗？雇主责任险附加的24小时意外属于什么性质？请看以下案例！

一、公司投保雇主责任险附加雇员的24小时意外，保险期间员工发生意外身故索赔意外险遭拒，法院判决雇主责任险附加的24小时意外属于责任险非意外险

（一）甲公司向保险公司投保雇主责任险附加雇员24小时意外扩展条款

2018年4月，甲公司向某保险公司投保了一份雇主责任保险，保险单载明员工人数145人，保险期限1年。保单约定，每人人身伤亡责任限额30万元。

另附加雇主责任险24小时扩展条款，约定，扩展承保被保险人的员工在受雇工作前后24小时内，发生意外伤亡事故时，被保险人依法应承担的经济赔偿责任。

（二）保险期间内非工作时间，甲公司员工发生交通意外亡故

2018年11月某日17时24分许，甲公司员工周某驾驶二轮摩托车经过某市某路口时，与另一辆机动车发生两车相撞的交通事故，周某当场身亡。事故责任认定为，因对方车辆的肇事司机无证驾驶，负事故全部责任，周某无责任。

（三）周某家属向保险公司索赔24小时意外险保险金遭拒成讼

事故发生后，周某的家属持上述保险单，向某保险公司提出索赔遭拒，周某家属无奈将某保险公司起诉至法院。

甲公司向保险公司投保了雇主责任险和扩展承保了员工的24小时人身意外险，周某在工作后的24小时内遭遇意外身故，保险公司应支付人身意外险保险金30万元。

案涉保单承保的是雇主责任险扩展24小时意外，扩展条款仍属于主险承保范围，仍属于责任险范畴，该附加条款不成立人身保险合同关系，家属的主张与保险合同约定不符。

（四）法院判决雇主责任险附加的雇员24小时意外属于责任险非意外险

案件的争议焦点在于保险单中载明的“保险人负责赔偿被保险人其雇员在24小时内因工伤和意外事故造成的死亡和伤残费用”，是否应认定为某保险公司在承保甲公司雇主责任险的基础上另承保了甲公司雇员的人身保险。

首先，案涉保险单的保险性质是责任保险，并非人身保险。

案涉保险单名为《雇主责任保险（1999版）保险单》，保险单中约定保险责任名称为雇主责任，保险单在开头部分关于订立保险单的目的中，已明确载明“保险人同意按本保险单的规定，负责赔偿在本保险单明细表中列明的保险期限内，被保险人依法和劳动合同应承担的医疗费及经济赔偿责任，并特立本保险单为凭”，

按此约定，案涉保险单中所列的保险责任均以被保险人应承担的责任为基础，即案涉保险单的保险性质是责任保险，并非人身保险。

其次，雇主责任险与人身保险的被保险人并不相同。

雇主责任险属于财产保险，以雇主为被保险人；而人身保险则以自然人为被保险人。案涉保险单中载明的被保险人是甲公司而非周某或甲公司员工。

因此，案涉保险单所列的被保险人情况，也说明该保险单中并未承保人身保险。

再次，案涉保险单的备注也并未改变保险的性质。

案涉保险单中的备注，是针对雇主责任险所作备注，不能脱离雇主责任险的责任基础，即备注仅属于对雇主责任险赔偿范围的扩展，但仍然是以雇主需要承担责任为前提，并未改变保险的性质，且备注亦对此有更明确的解释。

另外，甲公司认可只投保了雇主责任险，未投保人身意外险。

案涉保险由甲公司投保，而甲公司陈述，其所投保的亦只是雇主责任险，并无人身意外险。

因此，法院审理后，认为，周某家属主张的意外险保险金无事实依据，至于雇主责任险项下的赔偿，须另案主张，判决驳回了周某家属的全部诉讼请求。

周某家属不服一审判决提出上诉，二审维持原判。

二、案件分析点评：主险项下的附加险应与主险性质保持一致

本案属于责任险意外险化后产生的争议纠纷。本案产生争议的原因，在于主险为雇主责任险，扩展承保了雇员的24小时意外风险。就扩展部分，到底属于意外险还是雇主责任险，保险公司和员工家属产生了争议。

要评判双方的对错，需要厘清以下几个问题：

关于保险合同的主险与附加险到底是什么关系？主险与附加险是不是应该属于同一性质的保险？保险产品销售组合又是什么意思？

（一）保险合同的主险与附加险的性质应保持一致

笔者试图查找关于主险与附加险到底属于什么关系的文章，并未检索到，但是从以下几点，可以得出主险与附加险应属于同一产品性质的结论。

在原中国保监会于2016年12月30日印发的现行有效的《财产保险公司保险产品开发指引》第三章命名规则部分第九条规定，保险条款和保险费率名称应当清晰明了，能客观全面反映保险责任的主要内容，名称不得使用易引起歧义的词汇，不得曲解保险责任，不得误导消费者。

第十条规定， 附加险保险条款和保险费率名称应当符合以下格式：（保险公司名称）＋（主险名称）＋附加＋（地方性产品地域名称）＋主要保险责任描述（险种）＋（版本）。

根据上述命名规则，附加险名称须载明附加主险的名称。既然附加险附着在主险上，说明二者的性质应为一致。

保险实践中，除名称的上述要求外，附加险的保险条款一般也会约定：与主险不一致之处，以附加险为准，附加险未提及的内容，以主险为准。说明附加险只是在保险责任等个别内容上与主险有所区别。而在保险合同主体（即被保险人）方面不应该不一致。

2、从出具保单的个数及形式来判定

主险与附加险如果出具了一张保单，主险的投保人与附加险的投保人，主险的被保险人与附加险的投保人均必须一致。

案涉的保单，出具了一张保单，如果认为是雇主责任险加员工的意外险，二者的投保人虽都为甲公司，但是被保险人并不一致，雇主责任险的被保险人为甲公司，而意外险的被保险人为员工。

一张保单是没有办法涵盖两个不同保险大类的保险产品要素的，故主险与附加险的产品性质应为一致。

雇主责任险为责任保险，承保的是雇主对雇员的法律责任，其法律基础为《劳动合同法》《工伤保险条例》《工伤保险条例实施细则》，在上述法律法规等的相关规定中，并无员工在非工作时间，发生意外事故造成损失，雇主需要对雇员承担赔偿责任的规定。

也就是，雇主对雇员的责任，限于工作时间以及上下班途中。如果非工作时间发生意外，不属于雇主的赔偿范围。

（二）保险产品组合的不同保险产品性质不必保持一致

保险合同的主险与附加险的关系，不同于保险产品组合。

原中国保监会制订的现行有效的《财产保险公司保险条款和保险费率管理办法》第十六条规定，保险机构可以对已经审批或者备案的保险条款和保险费率进行组合式经营使用。

保险组合是保险公司经营中，将不同的产品保障组合在一起，推荐给同一个客户的销售行为。此种保险产品组合，是一种商业保险计划，非最终保单，最终仍应以出具的保单为准，来界定保险产品的性质。

此种保险组合的产品不一致，投保时要分别不同险种出具不同的保单。

比如本案，如果甲公司投保的是保险公司的雇主责险加员工的24小时意外险的保险组合，那么就会出具两张不同的保单，一张被保险人为甲公司的雇主责任险保单，一张被保险人为员工的意外险保单。

那么，员工发生保单约定的意外事故，家属或本人就可持意外险保单向保险公司进行索赔。

假如保险公司推出的是雇主责任险附加扩展员工的24小时意外，因附加险为雇主险的附加险，非独立存在的险种，故仍应按主险的责任进行界定。

也就是即使员工在非工作时间发生了意外造成损失，仍应根据主险，评判雇主是否对雇员承担赔偿责任，来确定保险公司是否应承担保险赔偿责任。

（三）本案投保人的诉讼思路的选择分析

本案的被保险人家属，选择了以意外险的保险合同纠纷提出索赔。假如按雇主责任险索赔，能否得到支持呢？

1、雇主责任险扩展的雇主的24小时意外的前提，须以雇主对雇员的意外存在法律规定的赔偿责任为前提。

一般在非工作时间（上下班路途除外），雇员发生的意外事故，从法律基础上，雇主并不存在责任，也就不存在赔偿的基础。

2、本案分析属于雇员上下班途中发生的意外事故，根据工伤保险条例，属于雇主承担责任的范围。

本案发生的时间和地点，应为下班的路途中，为交通事故意外，且周某无责任。根据正常逻辑，其身亡的全部损失，家属应该已从肇事车辆的交强险和商业三者险中全部获得了赔偿。

因雇主责任险和车辆的三者险均属于责任险，为财产险范畴，因此均适用财产险的损失补偿原则。

也就是家属只能获得该员工亡故的一份损失，该损失根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》确定的标准计算一份损失。

因车险已经全部赔偿了其损失，已经不存在需要雇主责任险再行赔偿的任何损失了。所以，家属选择了以意外险的案由进行索赔。

三、严格界定责任险与人身意外险的边界，依法合规经营

责任险的意外险化，是指用责任险承保了意外险保障的风险。保险实践中，保险公司推出的雇主责任险附加雇员的24小时意外保障，因非工作时间的意外，并无雇主责任的法律基础，但很多保险公司自愿赔偿了此种损失，也就是用雇主责任险赔付了不属于雇主责任险范围的风险，导致雇主责任险的赔付率上升，给投保人造成了误解，模糊了雇主责任险和意外险的界限。

实践中，很多保险公司也会推出针对某个民事主体的保险产品保障组合，但商业保险计划非保险合同。保险公司推出此类涉及不同险种的保险保障组合，需要对投保客户分别进行解释和明确说明，以避免理解和认识误区，减少纠纷的产生。

作为保险公司，依法合规经营，将不同险种之间的责任进行清晰的界定，然后投保时进行充分的明确说明，既是保险公司对保险消费者应尽的法定义务，也是避免纠纷产生，保护双方合法权益的手段。

　　注：本文原题《<保险保障基金管理办法>热点问题解读》，略有删改。作者王德明，法学博士，律师，注册会计师（非执业），系中国保险学会法律专业委员会委员，中国保险行业协会独立董事人才库备选人，大成律师事务所顾问。

　　11月10日，中国银保监会会同财政部、人民银行修订的《保险保障基金管理办法》（以下简称《管理办法》）发布，自2022年12月12日起实施。这是2008年《保障基金管理办法》颁布以来的首次修订，引起了业内较大的关注。

　　在《管理办法》（征求意见稿）发布后，笔者对焦点问题进行了初步分析。此次正式稿发布后，笔者尝试对行业关心的一些重点问题进行进一步解读，同时对今后《保险法》修订中，完善保障基金管理制度提出一些初步建议。

　　代理人、客户最关注的问题之一

　　保险公司出事，客户利益还能不能得到全额保障？ 

　　保单救助比例直接关系投保人、被保险人切身利益，也是市场最为关注的焦点问题。关系最密切的是以下三条内容：

　　《管理办法》第二十条规定财产保险、短期健康保险、短期意外伤害保险保单的救助标准，保险公司被依法撤销或者依法实施破产，其清算财产不足以偿付保单利益的，保险保障基金按一定比例对保单持有人提供救助，保单利益在人民币5万元以内的部分予以全额救助；保单利益超过人民币5万元的部分，对个人的救助金额为超过部分金额的90%；对机构救助金额为超过部分金额的80%。

　　《管理办法》第二十一条规定了长期人身保险业务的处置方式，经营有长期人身保险业务的保险公司被依法撤销或者依法实施破产的，其持有的人寿保险合同，必须依法转让给其他经营有相应保险业务的保险公司；不能同其他保险公司达成转让协议的，由国务院保险监督管理机构指定经营有相应保险业务的保险公司接收。

　　除人寿保险合同外的其他长期人身保险合同，其救助方式依照法律、行政法规和国务院有关规定办理。

　　《管理办法》第二十二条规定了对长期人寿保单的救助，被依法撤销或者依法实施破产的保险公司的清算资产不足以偿付人寿保险合同保单利益的，保险保障基金可以按照下列规则向保单受让公司提供救助：（一）保单持有人为个人的，救助金额以转让后保单利益不超过转让前保单利益的90%为限；（二）保单持有人为机构的，救助金额以转让后保单利益不超过转让前保单利益的80%为限；（三）对保险合同中投资成分等的具体救助办法，另行制定。

　　除人寿保险合同外的其他长期人身保险合同，其救助标准按照人寿保险合同执行。

　　保险保障基金依照前款规定向保单受让公司提供救助的，救助金额应当以保护中小保单持有人权益以维护保险市场稳定，并根据保险保障基金资金状况为原则确定。

　　整体来看，最新版《管理办法》规定的对于财产保险、短期健康保险、短期意外伤害保险保单以及长期人身保险合同（投资成分除外）的救助方式、救助比例等内容，相较上一版本并没有发生明显变化，只是部分界定更为清晰。

　　同时须要看到，尽管同样有90%、80%的救助比例，但长期人寿保单的救助逻辑和财险及短期意健险根本不同，根本差异是长期人身险保单有强制转移制度，其救助对象是承接保单的公司；财产险及短期意健险没有强制转移制度，是直接对保单持有人进行救助。

　　尤其值得注意的一点是，长期人寿保单强制转移后，保险合同继续有效，至于被强制转移的保险合同的保险利益是否进行调整，《管理办法》中并没有进行规定。

　　从合同法原理来看，保险合同生效后，当事人应该按照保险合同承担义务并享有权利，任何一方不得任意调整合同内容，除非双方达成变更协议。对长期人身险保单来说，承接保单的公司应该按照保单约定条件来承担未来可能产生的赔偿金、给付金等，如果变更保单条件，需要有明确的法律依据，但目前我国《保险法》中并没有相关规定。

　　日本及我国台湾地区保险法中规定了保单调整制度。当保险公司失去清偿能力后，保险保障基金不足，其他保险公司又不愿承接保单时，对保险合同中的相关准备金及利率进行调整，以避免保单效力终止，也是不得不面对的选择。

　　日本《保险业法》第240条规定了保险合同变更。参照保险公司的业务或财产状况，若继续经营保险业务确有显著困难的，保险公司可向内阁总理大臣提出申请，要求变更包括减少保险金额在内的各项保险合同条款。若内阁总理大臣认为申请变更确有所述理由的，可予准许。合同变更应当经股东大会的特别多数决通过。

　　保险合同变更获得批准之日起两周内，须公告并书面通知相关投保人合同变更的主要内容。投保人在不得少于一个月的异议期间内有权提出异议，若提出异议的投保人人数超过投保人总数的1/10，且所持债权金额超过投保人债权总数的1/10，合同不得变更（第240条之12）。

　　台湾地区“保险法”第149条规定，受接管保险业让与全部或部分营业、资产或负债时，如受接管保险业之有效保险契约之保险费率与当时情况有显著差异，非调高其保险费率或降低其保险金额，其他保险业不予承接者，接管人得报经主管机关核准，调整其保险费率或保险金额。

　　从实践来看，在日本1997年以来保险公司破产中，大都对承接保单的费率和金额进行了调整，以顺利实现向受让保险公司移转保险合同的目的。而在台湾地区，尽管“保险法”中有相关规定，但因种种原因，伴随保险合同移转的合同变更制度并无适用。

　　代理人、客户最关注的问题之二

　　保险合同中的投资成分无法得到全额保障了？

　　《管理办法》征求意见稿中规定，涉及万能保险和投资连结保险的救助办法另行制定，《管理办法》第二十二条中规定：“对保险合同中投资成分等的具体救助办法，另行制定。”为调整保险市场中可能出现的各类投资性产品埋下伏笔，与笔者之前的分析一致 。

　　《管理办法》中首次引入了投资成分这一概念。《企业会计准则第25号——保险合同》（财会〔2020〕20号）规定，投资成分是指无论保险事项是否发生均须偿还给保单持有人的金额；可明确区分的投资成分，适用金融工具相关会计准则。该会计准则尚未生效，初步来看，投资成分大体对应的可能是保户储金与投资款科目，对于保户缴纳投资款部分，按照与保险准备金不同的规则进行处理。

　　就近年来人身保险市场实际情况来看，高现金价值投资性险种占比较高，部分保险公司的保户储金及投资款科目金额很大，此类保单的单均金额通常也比较大。《管理办法》将此类保单纳入救助范围，但具体规则将另行规定。可以预料，未来保险合同中投资成分的救助规则，将对未来保险市场带来较大的影响。

　　保险公司最关心的问题

　　缴纳费率从固定制调整为风险费率制，且财险公司、寿险公司缴纳上限从公司总资产的6%、1%调整为占行业总资产的6%、1%

　　相比2008年版，《管理办法》将现行的保险保障基金固定费率制调整为风险费率制，明确保险保障基金费率由基准费率和风险差别费率构成，费率的确定和调整由银保监会提出方案，商有关部门并报经国务院批准后执行。

　　《管理办法》中取消了弹性费率制，删除《征求意见稿》第十六条：“国务院保险监督管理机构可根据处置保险业风险等需要，报经国务院批准后，要求保险业或特定保险机构另行缴纳保险保障基金。”

　　一是实现保险公司缴纳的费率与其风险挂钩

　　2008年版本中实行单一费率模式，保障基金费率没有体现不同险种业务的风险特征，如人寿保险仅区分为有保证收益的人寿保险和无保证收益的人寿保险业务两大类，不能反映保险市场中产品种类多、风险差异大的实际情况。

　　更重要的是，费率没有与公司的经营风险相挂钩，近年来部分公司经营激进，尤其是公司治理等方面存在巨大的问题，使得公司整体风险很高，这些关键因素在保障基金缴纳费率中都没有得到体现。

　　《管理办法》将单一费率模式调整为风险导向费率，风险高的公司承担更高的费率，风险低的公司承担较低费率，激励保险公司更加注重自身的风险管理。从行业实际来看，国有大公司经营较为稳健，中小公司经营风险相对较高，中小公司如果承担较高费率，则会面临更大的经营压力。

　　目前存款保险基金业实行差别费率，央行将金融机构分为八档，分别适用从0.02%-0.16%之间的不同费率水平；证券投资者保护基金也实行风险差别费率，目前是4大类10个级别的证券公司按照营业收入的0.5%-3.5%的不同比例缴纳保护基金，监管评级越低缴纳比例越高。

　　参照上述行业基金做法，未来保障基金的缴纳费率，也可能与保险公司的偿付能力水平、风险综合评级结果等相挂钩，风险越高费率越高，这样通过保障基金费率机制，真金白银地倒逼保险公司提升风险管理水平，通过内部控制来防范和降低风险。

　　二是保险保障基金积累距离缴费上限还有很大的空间

　　《管理办法》中，将财产保险公司、人身保险公司的暂停缴纳上限分别由占公司总资产的6%、1%调整为占行业总资产的6%、1%。部分资产规模小的公司，累计缴纳保障基金可能已经接近了之前办法规定的公司总资产的一定比例限额，但调整为行业总资产标准后，可能还需要继续缴纳。

　　保险保障基金作为行业救助基金，其筹资规模与行业总资产规模挂钩有合理性。同时，实行差异化风险费率机制后，缴纳的费率与公司的风险水平挂钩，缴费上限设定为公司总资产的一定比例也不再具有可行性。

　　根据银保监会官网数据，截至2022年三季度末，保险行业总资产26.71万亿元，其中，财险公司总资产2.69万亿元，人身险公司总资产约22.91万亿元。而截至2021年末，保险保障基金总额约1829.98亿元，其中财产保险保障基金1130.89亿元，占61.80%；人身保险保障基金699.09亿元，占38.20%。

　　依据《管理办法》中规定的停止缴纳上限比例大致推算，目前保障基金的积累还有很大的差距。

　　考虑到我国保险业总资产，目前保险保障基金积累是远远不够的。从日本救助保险公司经验来看，对青叶生命、第百生命与大正生命的救助几乎耗尽了全部积累的保障基金，机构资金严重不足。为此，不得不调整了寿险机构的资金筹集方式，扩大资金来源，以及必要时可获得政府补贴。

　　其他同样应该引起业界

　　保险保障基金职责出现调整，监管机构针对问题机构可限制其高管薪酬，限制其向股东分红等

　　《管理办法》中进一步丰富动用保险保障基金情形，相比2008年版本：

　　第十六条增加“国务院批准的其他情形”；

　　第十七条赋予保险保障基金公司“参与风险处置方案和使用办法的拟定”的权利；

　　第十八条新增“保险公司在获得保险保障基金支持期限内，国务院保险监督管理机构视情依法对其采取限制高级管理人员薪酬、限制向股东分红等必要监管措施”的表述。

　　第三十四条中，增加了当保险公司被处置并使用保险保障基金时，保险公司股东、实际控制人、董事、监事、高级管理人员及相关管理人员对保险保障基金公司负有报告、说明、配合有关工作以及按照要求妥善保管和移交有关材料的义务。

　　郭树清主席近期提出：处置金融风险要“及时止损，必须以成本最小为原则，让经营失败金融企业退出市场，同时要‘快速启动’，启动处置机制必须有特殊授权安排。金融稳定保障基金、存款保险基金及其他行业保障基金不能成为‘发款箱’，要健全职能，强化组织体系，充分发挥市场化法治化处置平台作用。”

　　结合上述监管精神，参照《中华人民共和国银行业监督管理法（修订草案征求意见稿）》及《金融稳定法（征求意见稿）》，建议在今后《保险法》修订中，进一步完善保障基金相关规定，在法律层面赋予保障基金更重要的地位和更大的职权，有利于通过法制化方式处置风险。

　　一是关于风险处置的手段

　　《银行业监督管理法（征求意见稿）》第六十七条（行业保障基金管理机构）规定，存款保险基金、信托业保障基金等行业保障基金管理机构可以通过提供担保、阶段性持股、收购风险资产、损失分摊等方式参与风险处置。

　　目前的《保险法》中，没有规定保障基金参与风险处置的方式。《管理办法》仅规定保障基金参与对保险业的风险处置工作，也没有规定具体参与方式。今后《保险法》修订中，可参照《银行业监督管理法（征求意见稿）》，对保险保障基金参与风险处置的手段、方式等做出明确规定。

　　二是风险的早期干预机制

　　《金融稳定法（征求意见稿）》第二十一条规定了监管部门早期纠正和监管措施，当金融机构发生监管指标异常波动等风险情形的，国务院金融管理部门可以区别情形按照职责分工采取措施。

　　《银行业监督管理法（征求意见稿）》也增加了早期干预的条文，第六十条规定，银行业金融机构出现监管指标异常波动、经营管理情况恶化等重大风险或者存在重大风险隐患的，银行业监督管理机构可以区别情形，采取本法第五十七条和第五十八条规定的措施。

　　根据履行职责的需要，银行业监督管理机构可以派出工作组，对银行业金融机构划拨资金、处置资产、调配人员、使用印章、订立以及履行合同等经营管理活动进行管控。

　　《管理办法》规定保障基金的职责中，包括监测保险业风险，发现重大风险时，向国务院保险监督管理机构提出监管处置建议。保障基金承担保险机构风险处置职责，应当不限于风险爆发后的处置，而与风险监测相结合，及时发现、识别、预警高风险机构，提前介入，及时采取干预及处置措施，一方面符合“及时止损”和“快速启动”的监管精神，另一方面也可以降低风险最终爆发后再处理所导致的难度和一系列的问题。

　　结合《金融稳定法》及《银行业监督管理法》征求意见稿精神，今后可增加保险保障基金的早期风险干预措施，如可以向高风险机构派出独立董事等，及早对其公司治理等进行干预，防止风险过大之后难以处置。

你好，我车在高速公路撞了护栏，现在保险公司要求扣残值，怎么办？

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