宁波市区职工医疗保险制度种类：职工基本医疗保险、住院医疗保险。住院医疗保险2016年5月起不再新增参保人员。

职工医疗保险待遇包括参保人员个人账户资金划入与使用、医疗费支付待遇。医疗费支付待遇包括：门诊治疗（含急诊，下同）、住院治疗（含急诊留院观察、家庭病床，下同）、门诊特殊病种治疗、转外地就医、院外检查（治疗）、应急记账待遇、大病保险待遇。

参加职工基本医疗保险的，享受上述所有待遇；参加住院医疗保险的，享受住院和门诊特殊病种治疗医保待遇及相应的转外地就医、院外检查（治疗）待遇、大病保险待遇，不享受门诊医疗待遇及应急记账待遇,个人账户资金不划入。

参加基本医疗保险或住院医疗保险的失业人员、灵活就业人员参照在职职工标准享受相应的医保待遇。

职工医保年度：自2021年1月1日起，我市职工基本医疗保险年度为每年1月1日至12月31日。

2020年职工医保年度设置过渡期，为2020年5月1日至12月31日，共8个月。

（一）职工医保参保范围对象有哪些？

宁波市行政区域范围内的用人单位（包括各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、个体工商户等）及其在职职工（含雇工）和退休人员;领取失业金期间的失业人员及领取期满本市户籍的失业人员、本市户籍且已参加职工养老保险的灵活就业人员和其他失业人员。

2020年1月1日起，生育保险与医疗保险合并实施，参加本市职工基本医疗保险的在职职工（除机关事业单位工作人员外）同步参加生育保险，同时办理两项保险参保登记。

（二）职工医保缴费比例和缴费基数如何确定？

用人单位在职职工缴费基数根据上一自然年度本人月平均工资按最高不超过本市上年职工月平均工资的300%、最低不低于本市上年职工月平均工资的60%核定。失业人员、灵活就业人员以本市上年职工月平均工资的60％为缴费基数。生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，统一征缴。

职工基本医疗保险的缴费比例和缴费基数见下表：

注：我市机关事业单位工作人员暂不纳入生育保险范围，基本医疗保险单位缴费比例为9%（其中大病救助金0.5%）。

（三）享受退休人员医保待遇时对缴费年限有何规定？

参保人员在退休后要求享受医疗保险待遇的，应同时具备下列条件：按有关规定办理退休手续并按月享受养老保险待遇；医疗保险累计缴费年限和实际缴费年限分别达到规定要求。医疗保险累计缴费年限由视同缴费年限和实际缴费年限构成。视同缴费年限指2000年12月31日前的职工养老保险缴费年限（含养老保险视作缴费年限），但不包括2001年1月1日以后缴纳和补缴的职工养老保险缴费年限。实际缴费年限指2001年1月1日后的医保缴费年限。住院医疗保险、原过渡期外来务工人员基本医疗保险的实际缴费年限按2：1的比例，折算为基本医疗保险的实际缴费年限；原外来务工人员大病医疗保险的实际缴费年限按4：1的比例折算为基本医疗保险的实际缴费年限。

市区范围内参保人员按规定办理退休后，其基本医疗保险累计缴费年限应满15年且实际缴费年限应满5年。医保缴费年限不满15年的，应补足15年；补足15年后其中的实际缴费年限仍不符合规定的，应按规定补足实际缴费年限；医保缴费年限已满15年，但其中的实际缴费年限不符合规定的，应按规定补足实际缴费年限。参保人员办理养老保险退休手续时，因医保缴费年限不足选择一次性补缴，2016年2月1日前办理退休的，按13%的比例补缴医疗保险费，补缴基数为核定退休年月的本市上年在岗职工月平均工资（其中2009年5月前办理退休的，补缴基数为本市2007年在岗职工月平均工资）；2016年2月1日后按规定办理养老保险退休手续的，按11%的比例补缴医疗保险费，补缴基数为核定退休年月的本市上年在岗职工月平均工资。

一次性补缴有困难的退休人员，经本人申请，可以以本市上年在岗职工月平均工资为基数，按月延续缴纳医疗保险费直至达到规定年限，延缴期间享受在职职工医保待遇。延缴人员在延缴期间有条件补缴的，也可申请中止延缴，按核定退休年月的本市上年在岗职工月平均工资为基数一次性按规定补缴余下部分的年限。

退休时已选择住院医疗保险待遇的人员，可以一次性将待遇类型变更为职工基本医疗保险待遇。根据核定退休年月时本市上年在岗职工月平均工资为基数，按当时的职工基本医疗保险缴费标准，计算与原已补缴额度的差额，一次性补缴后，从补缴到账的次月起享受退休人员基本医疗保险待遇，其个人账户资金按一次性补缴时的基数根据规定划入。

（四）个人账户资金如何划入？

2020年5月1日，在职人员2020年度的当年账户以2020年4月份缴费对应的基数一次性预划入8个月，退休人员2020年度的当年账户月划入标准为2019年度月划入标准基础上增加10元，一次性预划入8个月。医保年度内新参保人员个人账户按缴费次月至本年度末实际月份数一次性预划入，并在本年度末12月31日进行账户预划入资金统算，预划入不足的部分按规定补足，年度内中断医保缴费的按实扣回。具体划入比例或金额见下表： 

从2021年度起，在职人员当年账户在1月1日一次性预划入12个月，预划入的额度按上年度最后一个月缴费所对应的基数、人员类型及年龄段所确定的计入比例进行计算，退休人员个人账户按政策规定的额度划入。

（五）个人账户资金有什么用途？

个人账户资金分为当年划入账户资金和历年结余账户资金。当年账户用于支付年度内门诊发生的医疗费；历年账户除个人支付相关费用外还可以用于家庭成员共济：

1.历年账户使用的范围

（1）应由个人支付的医保目录内医疗费

参保人员在医保定点医疗机构就医，以及凭定点医疗机构医保外配处方在我市定点零售药店购药发生的医疗费中,应由个人自付、自负、承担的医保目录内费用，可由历年个账支付。

参保人员因疾病诊治需要在定点医疗机构就医发生的以下自费医疗费，可由历年个账支付：

①基本医疗保险目录外的药品（指西药、中成药，下同），参保人员在我市定点零售药店使用历年个账购买基本医疗保险目录外的药品，应凭定点医疗机构的医保外配处方；

②基本医疗保险目录外的医疗服务项目（限《浙江省医疗服务价格手册》范围内的自费项目）；

③基本医疗保险目录外可收取的与医疗服务项目对应的医用材料；

④基本医疗保险目录内超出限定支付范围或支付限额的自费医疗费；

⑤家庭健康巡诊服务费、健康管理咨询服务费，以及按规定参加本市家庭医生签约服务的签约服务费中应由本人负担的费用；

⑥在定点医疗机构发生的镶牙、中药膏方和健康体检费用。

（3）预防性免疫疫苗费用

参保人员可在本市定点医疗机构使用历年个账支付除国家扩大免疫规划外的预防性免疫疫苗费用，包括流感疫苗、狂犬疫苗、肺炎球菌疫苗、乙肝疫苗、水痘疫苗、脊髓灰质炎疫苗等。

（4）直接购买部分药品器械费用

参保人员可在本市定点零售药店直接使用历年个账购买必要的常用药品和“械字号”器械，如血压计、体温计、血糖仪、血糖试纸、腰托、颈椎牵引器、家用制氧器（机）、行走辅助器（助行器)等。

（5）参保人可在指定商业保险公司网点使用历年个账自愿为本人或家庭成员购买指定商业健康保险，参保人员本人使用历年个账购买商业健康保险后，历年个账应保留4000元以上余额。其中，为家庭成员购买的，应通过建立家庭共济网的方式，由网内家庭成员使用共济健康账户资金自行购买。

2.历年账户家庭共济网的组建和使用

参加本市职工基本医疗保险、且历年个账有结余的参保人员（以下简称发起人），可根据家庭成员的需求，申请建立家庭共济网，将发起人本人及其他家庭成员纳入共济网。每位参保人员只能加入一个共济网。

参加本市职工基本医疗保险的网内人员可以将本人历年个账资金的部分或全部划入本人的共济健康账户，也可以将共济健康账户资金重新划回到历年账户。多位成员建立共济健康账户的，发起人应指定共济健康账户的使用顺序，其中发起人为第一使用顺序。

发起人可以将组建的共济网撤销，可以添加和删除共济网成员，也可以由网内成员本人办理后自行退出共济网。

共济健康账户资金可按规定供自己和网内成员使用。结算时，先使用本人历年个账资金，后使用本人共济健康账户资金。历年个账不足使用或本人无医保历年个账的，按预先设定的支付顺序使用共济健康账户资金。一次结算只能使用一个共济健康账户资金。

历年账户家庭共济网的相关业务可以通过宁波医保通APP或浙里办APP在手机端办理，也可以通过社保（医保）经办机构服务大厅或就近的区县街道（乡镇）社保服务站内的自助服务设备办理。

（六）医保待遇何时开始享受？

用人单位（包括个体工商户，下同）参加医疗保险后，职工自缴费次月起开始享受医疗保险待遇。失业人员和灵活就业人员首次参保时，以及中断医保缴费（包括退休延缴人员在延缴期间中断医保缴费）超过6个月或虽未超过6个月但不愿按规定补缴，在重新恢复参保时，有一个待遇享受等待期，即在按月连续缴纳医疗保险费满6个月后，开始享受医疗保险待遇。

（七）医保关系接续有何时间要求？

参保人员被用人单位录用后，在接续医保关系期间中断医保缴费未超过3个月的，可以按补缴时的缴费标准一次性补缴，补缴到账次月起对中断期间发生的医疗费可按规定申请零星报销。

失业人员、灵活就业人员因中止医保关系（包括由用人单位中止医保关系）或因欠缴而中断医保缴费后，再续保时，中止或中断缴费未超出6个月的可同时申请补缴，在按补缴时的缴费标准一次性补缴后，自补缴到账次月起恢复享受医疗保险待遇。其中中止或中断缴费未超过3个月的，补缴到账次月起对中止或中断期间发生的医疗费可按规定申请零星报销。将职工医疗保险关系转入市区的用人单位职工、失业人员、灵活就业人员，转移接续医保关系期间中断缴费未超过3个月的，可在个人账户转入资金到账三个月内且申请补缴距外地截止缴费年月未超出一年按补缴时的缴费标准一次性补缴，补缴到账次月起对补缴期间发生的医疗费可按规定申请零星报销，其中失业人员、灵活就业人员转移接续期间中断缴费超过3个月的，在按月连续缴纳医疗保险费满6个月后，恢复享受医疗保险待遇。

符合享受退休人员医疗保险待遇条件的退休人员，在办理医疗保险人员类别变更手续的当月中断缴费，但在中断3个月内补缴的；以及需补缴医疗保险缴费年限的退休人员，在办理补缴手续后，因未及时缴费造成中断，但在中断3个月内重新办理续保及补缴手续的，均自补缴到账次月起恢复享受医保待遇，中断期间发生的医疗费按规定申请零星报销。

我市城乡居民医保参保人员，转为以失业人员、灵活就业人员身份参加职工医疗保险的，凭《参保（合）凭证》在城乡居保年度结束前二个月内办理参保转换手续，自缴费到账的次月起享受相应的职工医疗保险待遇（其中原医保待遇中断的，可选择按补缴时的缴费标准，补缴一个月的职工医疗保险费，补缴到账次月起对中断期间发生的医疗费可按规定申请零星报销），同时终止享受城乡居民医疗保险待遇。
    参保人员在城乡居民医保待遇享受期内同时参加职工医保，自职工医保待遇享受之日起不再享受城乡居民医保待遇。职工医保参保关系中断后参加城乡居民医保的，待其职工医保待遇结束后，再享受城乡居民医保待遇。参保人员在一个年度内转换医疗保险参保险种或跨参保区域转移医疗保险关系的，住院起付线及职工医保门诊自负段分别计算，门诊、住院的年度医疗费分别累计。

（八）门诊就医可享受什么样的医保待遇？

基本医疗保险参保人员医保年度内门诊就医每次发生的医疗费累计计算，分为3段：个人账户段、个人自负段、统筹基金与个人共负段。参保人员先使用当年账户；当年账户用完后进入自负段，这一段医疗费完全由个人自负；年度内自负累计超过规定额度后，进入共负段，医疗费根据医院类别，由统筹基金和个人按不同比例分担。

职工医保参保人员在2020年度内，门诊医疗费当年个人账户用完进入自负段，自负段标准为：45周岁以下600元、45周岁（含）以上至退休400元、退休人员200元。待遇具体见下表：

参保人员在救护车上发生的符合医疗保险基金支出范围的院前急救费等医疗费，按医院级别享受相应的门诊医疗待遇。

（九）住院就医可享受什么样的医保待遇？

参保人员医保年度内住院发生的医疗费累计计算，起付线以下部分全部由个人自负；起付线以上的医疗费由医保基金和个人按不同比例分担。待遇具体见下表：

年度内多次住院的，其起付线按所住最高等级医院标准（不超过1500元）计算一次。

（十）哪些疾病属于门诊特殊病种治疗项目范围？

门诊特殊病种治疗项目是指：（1）恶性肿瘤治疗（指门诊就医中发生的化疗、放疗、内分泌特异治疗、细胞免疫治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗相关费用，及与恶性肿瘤治疗相关的药品、手术、检查费用）；（2）重症尿毒症透析治疗；（3）器官、组织移植术的符合医保支付范围的术后抗排异治疗；（4）精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病、儿童孤独症、双相情感障碍、中重度阿尔茨海默症（老年痴呆症）专科治疗（这10项精神类特殊病种应在有特殊病种治疗资格的精神病专科医院、三级医疗机构精神病专科、县级或行政区区级综合性医院的精神病专科就医）；（5）系统性红斑狼疮治疗；（6）再生障碍性贫血治疗；（7）血友病治疗；（8）肺结核（包括耐多药肺结核）治疗。

参保人员进行特殊病种治疗项目门诊治疗时，个人承担8％，统筹基金支付92%。已办理特殊病种医保核准手续的参保人员，住院治疗时不设置起付线，按住院待遇结算。

（十一）到药店购药有何规定？

基本医疗保险参保人员可用个人账户资金在定点零售药店直接购买规定范围内的医保非处方药，一天内在定点零售药店购买总额不超过120元。

基本医疗保险参保人员门诊（不包括门诊特殊病种治疗）就医后，处方要求外配的，由定点医院通过医保计算机系统登记，并加盖处方外配专用章后到定点药店购药，结算待遇与出具处方的定点医院门诊待遇一致。

（十二）医疗保险基金支付范围如何规定？

医疗保险用药、医疗服务项目使用执行《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》，分甲、乙两类药品和项目，部分药品和项目根据疾病种类、疗程限定使用范围。参保人员使用乙类药品、乙类医疗服务项目需先由个人自付一定比例（乙类药个人自付比例一般为3%，个别乙类药品自付比例为10%或20%），再按医保待遇支付。出院时，需带与本次住院治疗相关药品的，不超过15天量，出院后尚需进行相关治疗及使用相关医用材料的，不应在住院医疗费中预先列支。

应当从工伤保险基金中支付的医疗费、应当由第三人负担的医疗费、应当由公共卫生负担的医疗费、在境外就医的医疗费，不纳入基本医疗保险基金支付范围。

（十三）生育和计划生育医疗费享受什么样待遇？

参保人员（机关事业单位工作人员除外）的生育医疗费（指因生育发生的符合规定的产前检查、住院分娩、终止妊娠及其相关的医疗费）、计划生育手术医疗费（指实施放置（取出）宫内节育器、皮下埋植术、流产术、引产术、绝育及复通等手术所发生的、符合规定的医疗费），按照职工基本医疗保险规定的门诊或住院待遇标准享受。

四、就医管理与医疗费结算

（十四）参保人员在定点医院如何就医？费用如何结算？

市区参保人员在本市医保定点医院门诊、住院治疗，或在特殊病种指定定点医院进行门诊特殊病种治疗时，应主动出示本人的社保卡及病历本。急诊住院未及时使用社保卡的，应在72小时内补办。参保人员未按规定就医发生的医疗费，医保基金不予支付。

参保人员就医发生的医疗费，属于个人负担的由个人用现金支付，属于医保基金支付的由定点医院按规定记账后与医保经办机构结算。住院时个人应按规定先预付一定金额，出院结算时多退少补。住院医疗待遇以出院结算时所在医保年度有关待遇标准及人员类别结算。

医疗费结算时个人负担的医疗费包括个人自费、自付、自负及承担4个部分：

个人自费是指不属于医保支付范围、全额由个人支付的药品及医疗服务项目等费用；

个人自付是指属于医保支付范围但应由个人先支付一定比例的费用，如乙类药、乙类医疗服务项目；

个人自负是指门诊自负段和住院起付线内的费用，由个人支付；

个人承担是指超过门诊自负段、住院起付线后及在门诊特殊病种治疗时，由个人按比例支付的费用。

（十五）特殊情况下就医有关手续如何办理？

※参保人员因病需进行下列治疗的，应事先办理核准手续。具体见下表：

※在职职工驻外地工作或进修学习时间6个月以上、退休人员异地居住的，可以申请办理异地居住手续。持社保卡到医保经办机构办理备案手续，自办理相关手续的次月起，可在居住地医保定点医院就医并享受在我市统筹地区就医同等待遇。

个体工商户、失业人员、灵活就业人员在外地工作、居住6个月以上的，可参照在职职工申请异地居住。

参保人员办理转外地就医（含异地居住就医）备案的，就医地区域范围指当地地级市的区域范围，上海、北京、天津、重庆、海南、西藏为直辖市的区域范围或省域范围。

※参加宁波市职工医保的在职职工因病回原籍地住院就医的，可以通过宁波市具备出具转外就医意见的指定定点医疗机构，按转外地就医办法办理备案手续，不再需要提供用人单位证明到医保经办机构办理。定点医疗机构对原籍在宁波市外的职工医保参保人员，应提供转外地就医医保备案服务。※参保人员在办理转外地就医或异地居住备案手续后，可在省内异地就医联网结算定点医院凭本人社保卡直接就医结算住院及普通门诊费用，省外异地就医联网结算定点医院凭本人社保卡直接就医结算住院费用。

（十六）医疗费零星报销如何办理？

参保人员因转外地就医、异地定点就医、急诊、中断缴费补缴按规定可报销的，在定点医疗机构发生符合规定的医疗费先由参保人员现金垫付的，在结算票据出具的12个月内，按规定到就近的医保经办机构申请零星报销。申请零星报销时，参保人应携带:

1.有效的医疗收费发票（收据）；

2.报销门诊费用时：门（急）诊病历、医疗费用清单（医院盖章）、检查化验报告单；报销住院费用时：出院记录或出院小结、医疗费用清单（医院盖章）、检查化验报告单；

3.参保人身份证和银行卡一张或开通金融功能的社会保障卡（委托他人办理的需提交本人和被委托人的身份证）；

4.申请外伤医疗费报销的提供外伤经过情况说明原件一份；

5.申请因交通事故或其他事故伤害兼有民事赔偿的医疗费报销的提供交警事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明原件及复印件各一份。

（十六）医疗费大病保险补助应符合什么条件？

参保人员在一个医保年度内发生的住院医疗费和门诊特殊病种医疗费，其个人自负、承担累计3000元以上（含）2万元以下部分，由大病保险补偿80%；2万元以上（含）部分，由大病保险补偿90%，最高补偿医疗费限额50万元。参保人员医疗费符合大病保险补偿条件的，实行实时结算。

　一、职工医保参保缴费篇

　　1、职工医保参保范围是哪些？

　　答：本市所有用人单位，包括企业、机关事业单位、社会团体、民办非企业单位（简称参保单位）及其职工，均应当按照属地原则参加职工医保。

　　2、哪些人员可以以个人身份，按照属地原则参加职工医保？

　　答：无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称灵活就业人员）可以参加职工基本医疗保险，由个人缴费。

　　3、用人单位未及时、未足额缴纳基本医疗保险费有何

　　答：对于与社会保险费征收机构签订缓缴协议而不按时缴费的单位和个人，从当月起暂停享受医疗保险待遇；欠费六个月以上的单位和个人（实际我们目前的系统是默认欠费三个月才封住院统筹），在欠费期间不享受医疗保险待遇

　　4、个人账户组成部分有哪些？

　　答：个人缴纳的基本医疗保险费，全部划入个人账户；用人单位缴费的一部分划入个人账户，其余部分用于建立统筹基金。

　　5、划入个人账户的标准是多少？

　　答：在职职工个人账户记入金额按职工年龄段分为45岁（含45岁）以下、46岁以上。上述各年龄段人员每月划入个人账户的金额按其缴费基数的比例分别为3%、3.2%。

　　6、退休个人账户划入比例是多少？

　　答：退休人员每月划入个人账户按其本人月平均退休费的比例为3.4%。

　　7、个人账户的支付范围？

　　答：（1）在定点医疗机构发生、属于个人承担的医疗费用；

　　（2）在定点医疗机构预防接种疫苗费用及体检费用；

　　（3）在定点零售药店购买药品、中药饮片以及国药准字B字号药品的费用；

　　（4）在定点零售药店购买医疗保健器械（血糖检测仪、血压计、体温计、听诊器、颈椎牵引器、褥疮防治气垫等）的费用。

　　8、关于职工医保个人账户有何其他注意事项？

　　答：（1）参保职工个人账户中的本金和利息为职工个人所有，可以结转使用和继承，不得提取现金。参保职工跨统筹区流动时，医疗保险个人账户资金随同转移。

　　（2）异地安置人员及驻外人员。在异地就医门诊结算未实现之前个人账户每年底提取现金用于门诊治疗，包干使用。

　　9、职工首次参保何时能享受待遇？

　　答：职工医疗保险实行预缴费制，先缴费后享受待遇。用人单位和个人应当按照规定，按月及时足额连续缴费。用人单位及其职工首次参加基本医疗保险，自缴纳基本医疗保险费的次月1日起享受职工医保待遇。

　　10、职工医保中断怎么办？还能补缴吗？

　　答：参保职工中断缴纳医保费自中断缴费的次月1日起视为欠费开始，停止享受医保待遇。自欠费日起，当月底之前补足欠费和滞纳金的，补结算欠费期间的医疗费用，即欠费期间的医保费用可以享受医保报销待遇。次月及次月后补缴的，自补缴到账的次日起新发生的医疗费用可以享受医保待遇，欠费期间发生的医疗费用由参保单位按照职工医保规定的待遇标准为参保人员报销，医保基金不予支付。

　　11、灵活就业人员首次参保何时能享受待遇？

　　答：灵活就业人员参保实行6个月等待期，即连续缴纳基本医疗保险费和医疗救助费满6个月并继续参保缴费的，享受医疗保险待遇。

　　12、灵活就业人员医保中断怎么办？还能补缴吗？

　　答：以城镇灵活就业人员参加基本医疗保险后，未按规定足额缴纳医疗保险费，从欠费之月起暂停享受基本医疗保险待遇。欠费3个月以内的（含3个月），待补足所欠费用后，再恢复相关待遇，并连续计算缴费年限；灵活就业人员参保后欠费12个月以上的（含12个月），按首次参保对待。

　　13、基本医疗保险关系转移接续（转入、转出）如何办理?

　　答：市内转出:参保人持身份证原件或代办人持身份证复印件（转移职工为不欠费暂停状态），填写《基本医疗保险关系转移接续申请表》（此申请可简化），窗口经办人员现场打印“医疗保险关系转移单”交办理人办理转出。

　　外地转入:办理转移的职工或代办人持转出地经办机构出具“医疗保险关系转移单”，到现参保地医保经办机构办理参保关系接续手续，转入地经办机构应在受理后5个工作日内生成并向原参保地发出《转移接续联系函》。

　　二、门慢/门特/“两病”篇

　　14、门诊慢特病包括哪些病种?

　　答：按照《宿州市医疗保障局关于调整宿州市基本医疗保险慢性病管理规程的通知》宿医保秘〔2021〕27号规定，我市门诊慢特病病种共有63种，其中门诊常见慢性病有37种，特殊慢性病有26种。

　　门诊常见慢性病病种：高血压、心功能不全、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、克罗恩病、溃疡性结肠炎、慢性乙型肝炎、慢性肾脏病、糖尿病、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、癫痫、帕金森综合症、类风湿性关节炎、重症肌无力、结核病、特发性血小板减少性紫癜、系统性硬化症、晚期血吸虫病、银屑病、白癜风、艾滋病、白塞氏病、强直性脊柱炎、肌萎缩侧索硬化症、支气管哮喘、肾病综合征、多发性肌炎、皮肌炎、干燥综合征、结节性多动脉炎、脑瘫、自身免疫性肝病、阿尔茨海默病（老年痴呆）、青光眼、黄斑性眼病。

　　门诊特殊慢性病病种：恶性肿瘤、器官移植术后、再生障碍性贫血、白血病、血友病、慢性肾衰竭（尿毒症期）、骨髓增生异常综合征、肝硬化、心脏瓣膜置换术后、血管支架植入术后、心脏冠脉搭桥术后（与冠心病待遇不重复享受）、慢性丙型肝炎、肝豆状核变性、系统性红斑狼疮、多发性硬化、特发性肺纤维化、重度特应性皮炎、ANCA相关血管炎、先天性免疫蛋白缺乏症、精神障碍、生长激素缺乏症、普拉德-威利综合征、尼曼匹克病、骨髓增生性疾病、肺动脉高压、肢端肥大症。

　　15、申请门诊常见慢性病补助的办理时限?

　　答：城镇职工门诊常见慢性病申报认定为即时申报，即时受理，办理时限不超过二十个工作日，认定通过后开始享受慢性病保障待遇。

　　16、门诊常见慢性病补助比例是多少?

　　答：城镇职工参保人员门诊诊治常见慢性病，符合基本医疗保险规定的医疗费用，年度起付线为200元（一个自然年度内计算1次），单一病种年度报销限额为1600元，统筹基金支付比例为80%；两种及以上病种的年度报销限额为3200元，统筹基金支付比例为70%。

　　17、门诊常见慢性病和特殊慢性病定点医药机构怎么选?

　　答：城镇职工常见慢性病定点医药机构为我市Ⅱ类及以上定点零售药店和定点医疗机构。城镇职工特殊慢性病定点医药机构为我市I类定点零售药店和I类定点医疗机构。

　　18、门诊特殊慢性病起付线如何计算？

　　答：特殊慢性病门诊医药费用按当次就诊医疗机构普通住院政策报销，一个自然年度内按就诊最高类别医疗机构仅计算1次起付线。

　　19、基本医疗保险参保人员享受门慢、门特病种待遇如何认定，需要哪些材料?

　　答：门诊慢特病共有63种，其中门诊常见慢性病有37种、特殊慢性病有26种，认定标准严格按《安徽省基本医疗保险门诊慢特病病种认定标准》文件执行。

　　申报材料：（1）参保人身份证或社会保障卡复印件。

　　（2）一年以上与常见慢性病病种诊治有关的二级（县级）及以上定点医疗机构加盖病案室骑缝章的全套住院病历资料（包括病历首页、出院小结、入院病历、医嘱及各类报告单等）。

　　城镇职工门诊常见慢性病到参保地政务服务中心医保窗口或医保服务站办理申报认定，即时申报，初审合格受理申请，办理时限不超过二十个工作日，认定通过后开始享受慢性病保障待遇。

　　（二）特殊慢性病。

　　申报材料：（1）参保人身份证或社会保障卡复印件。

　　（2）与特殊慢性病病种诊治有关的二级甲等及以上定点医疗机构加盖病案室骑缝章的全套住院病历资料（包括病历首页、出院小结、入院病历、医嘱及各类报告单等）。

　　参保人员到参保地具有认定资格的二级甲等及以上定点医疗机构医保办办理申报认定，即时申报，7个工作日内完成认定，认定通过后开始享受特殊慢性病保障待遇。

　　20、职工医保住院起付线（即门槛费）是多少?

　　答：宿州市城镇职工基本医疗保险住院起付标准：三级医院900元/次，二级医院550元/次，一级医院300元/次（乡镇卫生院和社区卫生服务中心200元/次）。

　　21、职工医保住院报销比例是多少?

　　答：宿州市城镇职工医疗保险住院医疗费用分段及个人自付比例如下：

　　退休职工个人自付比例下调20%。

　　22、职工医保年度最高支付限额是多少?

　　答：宿州市城镇职工基本医疗保险年度最高支付限额为25万元。

　　四、“大病保险”篇

　　23、职工大病保险如何进行补助?

　　答：宿州市城镇职工大病保险起付标准为2万元/年度。一个参保年度内个人负担合规医疗费用累计超过起付标准的部分，大病保险实行分段计算、累加支付。对超过大病保险起付标准的符合“三个目录”规定的医疗费用，由大病保险基金按50%-80%的比例支付。对超过大病保险起付标准的《药品目录》外的合规药品费用，由大病保险基金按50%比例支付。大病保险上不封顶。

　　24、哪些人员可以申请异地就医备案?

　　答：异地安置人员、异地居住人员、长期驻外人员、转诊转院、农民工和就业创业人员可申请异地就医备案。

　　25、办理异地就医备案的渠道有哪些?

　　答：办理异地就医可以通过经办服务窗口、医保工作站、电话、皖事通APP、异地就医备案微信小程序等方式。

　　26、关于市外转诊转院备案还有哪些注意事项?

　　答：城镇职工市外转诊转院包括医院要求转出和个人要求转出两类，个人分别先行自付10%和25%。自行外出回参保地手工报销的，个人先行自付比例为30%。

　　27、异地就医患者怎样才能直接结算?

　　答：经参保地备案上传成功的异地就医患者可在异地就医联网医院直接结算。

　　28、异地就医执行的医保目录和医保政策分别是什么?

　　答：省内异地就医执行参保地医保目录和参保地医保结算政策；跨省异地就医执行就医地医保目录和参保地医保结算政策。

　　29、备案后到联网直接结算医院就医，仍刷不了卡怎么办?

　　答：参保人可按照具体情况分步骤办理：

　　（1）出省只支持社保卡，临时卡社保卡不支持；省内支持社保卡以及临时社保卡或电子凭证。

　　（2）备案具体医院是否为13位异地编码或者按就医地行政区划备案的编码是否有误。

　　（3）备案前需检查此人是否有职工和居民多账户。多账户情况下需要到中心选择好账户后再备案。

　　（4）备案审批的开始时间与就医入院时间是否一致。

　　（5）备案审批的状态是否是已审批。

　　（6）市卡库无信息：社保卡未办理或者未激活；或非参保地的社保卡需要到市社保卡卡管中心办理。

　　30、异地就医有哪些情况需要手工报销?

　　答：在没有开通异地就医联网结算的定点医院自行垫付全部费用的。

　　31、手工报销需要哪些材料?报销时限是多久？

　　答：需要发票原件（或电子发票）、电子发票承诺书、盖章的费用清单、出院小结、疾病诊断证明和本人身份证、银行卡复印件到参保地经办机构办理报销手续。费用超过一万元的另需提供加盖骑缝章的全套住院病历复印件。手工报销的报销时限为从材料准备齐全递交的30个工作日内。

　　32、生育保险待遇包括哪些内容?

　　答：职工生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。其中生育医疗费用包括：生育的医疗费用、计划生育的医疗费用和法律、法规规定的其他项目费用。

　　33、不同人群生育享受的待遇包括哪些内容?

　　答：缴纳职工医疗保险的人员有三类人群，一是按机关事业单位缴费费率的用人单位（单位6.4%，个人2%)，其职工享受生育医疗费报销待遇，女职工在产假期间的工资由用人单位发放；二是按企业缴费费率的用人单位(单位6.5%，个人2%)，其女职工享受生育医疗费待遇和生育津贴待遇；三是按灵活就业人员缴费的个人，享受生育医疗费待遇，不享受生育津贴。

　　34、生育之前门诊做检查的费用还能报销吗?

　　答：生育保险支付的生育前的门诊检查一般是指生育产前检查费用，其包含早期、中期、晚期三次检查。产前检查项目包括：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、黑白B超、晚期加一次胎心监护。

　　35、生育医疗费用在市内定点医疗机构如何报销?

　　答：参保女职工在市内定点医疗机构发生的符合三个目录内的生育医疗费用，直接在定点医疗机构进行报销。

　　36、生育津贴待遇如何享受?

　　答：符合享受生育津贴待遇的女职工，应当在生产日期的3个月后6个月内，持生育出院小结、生育住院结算单、出生医学证明、《职工生育保险登记表》、身份证和银行卡复印件等材料到医保局服务窗口或通过网络政务服务网宿州分厅（手机皖事通APP）申领生育津贴。

　　37、生育津贴的办理时限?

　　答：根据国家医保局下发的医疗保障经办政务服务事项清单的规定，生育津贴的办理时限是不超过20个工作日。

　　38、男职工配偶没有参加过任何社会保险，生育费用能报销吗?

　　答：男职工配偶未参加社会保险，享受生育医疗费限额补助待遇。根据《宿州市城镇职工生育保险市级统筹实施办法》第八条规定，男职工配偶未参保，生育医疗费待遇补助限额为1000元，限额以内按实际费用结算，超过限额部分由个人自付。

　　39、异地生育费用可以报销吗?

　　答：享受异地生育报销待遇的分三种情况：（1）转诊。参保职工因生育医疗确需转统筹区外诊疗的，要由统筹区内长期居住地二级及以上生育保险定点服务机构提出转诊意见、医保中心备案后方可转出。

　　（2）驻外和选择随异地父母（或配偶）异地居住人员的就诊。上述人员要先到参保地医保中心办理相关登记审批手续（驻外人员需所在单位开具证明；随异地父母（或配偶）就诊的人员需持异地派出所或居委会、村委会开具的证明，异地就诊医院必须为当地的医保定点医院）。

　　（3）急诊。参保人员在统筹区外因生育急诊住院，应在48小时内通知参保地医保中心登记备案。

　　以上三种情况的生育参保职工出院后，要携相关资料到参保地医保中心按照生育保险有关政策规定予以报销。

　　40、生育出现哪些并发症可报销？能报多少？

　　答：生育并发症指以下病种：异位妊娠、妊娠剧吐、前置胎盘、胎盘早剥、胎膜早破、胎儿宫内发育迟缓、胎儿宫内窘迫、羊水过多（少）、肝内胆汁淤积症、妊娠高血压症、产后出血、子宫破裂、羊水栓塞、习惯性流产、产褥期感染等。计划生育手术并发症包含输卵管复通术、输精管复通术。职工生育并发症住院医疗费用，按照城镇职工基本医疗保险有关规定执行。