医保的家庭共济门诊怎么报销？

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2022-05-04 22:27 标签： 医保家庭共济门诊可以使用吗

职工医保迎来重大变化——

个人账户共济使用惠及家庭成员

近日，国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》。意见提出，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制。

参保职工个人账户如何实现家庭共济？需要满足哪些条件？参保人的待遇又是否会受到影响？经济日报记者采访了专家和相关部门负责人。

意见明确，个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

“家庭共济是对于个人账户而言。”国家医疗保障局待遇保障司负责人樊卫东说，职工医保基金分为两大块，即统筹基金与个人账户。这次改革后，职工个人账户使用范围将拓展，主要动用的是个人账户的“小池子”，可以说是“小共济”。统筹基金报销后的个人自付费用，可以通过本人现金支付，也可以通过个人账户支付。

目前，很多家庭普遍存在家庭成员参加不同险种的情况。父母参加城乡居民医保、子女参加职工医保。个人账户允许家庭共济使用，将减轻家庭的医药费用负担。“门诊共济保障将帮助参保人实现风险代际转移。”国家医保局副局长陈金甫说，参保人年轻时没病，到老年时容易生病，但是仅仅依靠个人积累是有限的，社会积累可以更大范围解决公众治疗需求。

同时，门诊共济保障也可以进一步释放医保基金效能。“2020年按照统筹基金和个人账户的相关统计，个人账户累计结余1万亿元，改革以前，这笔钱是别人无法使用的。新的保障机制总体上是基金平衡转移，用于实实在在的医疗服务购买，有利于人群基金的共济，也有利于制度可持续发展。”陈金甫说。

意见提出，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，政策范围内支付比例从50%起步。此外，逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障，对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。这意味着，今后职工参保人可以报销更多普通门诊费用。

陈金甫说，过去的制度在住院方面带有一种逆向调节作用，小病大养所带来的问题是既增加了基金支出，也浪费了高端医疗资源。扩大门诊报销范围，不仅提高了参保人待遇水平，还能杜绝“小病大养”现象发生。

不仅如此，在药店买药、网上看病也能用医保报销。樊卫东说，除了原来个人账户可继续用于药店购药之外，符合条件的零售药店纳入统筹基金的结算范围，在定点药店购买医疗器械、医用耗材的费用可由个人账户支付，符合条件的“互联网+”医疗服务也可以纳入基本医疗保障范围。

根据意见，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区根据本意见实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

“通过调整个人账户计入方式，单位缴费部分不再划入个人账户。”陈金甫说，基本上个人账户新计入都会减少，但个人账户新计入的减少并不意味着保障功能降低，而是在共济保障的“大池子”里形成新的保障机制。这个新的保障机制总体上基金平衡转移，保障效能显著放大。这部分资金既用于购买医疗服务，又有利于基金共济，更有利于长远制度的可持续性发展。

意见还规定，规范个人账户使用，不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。专家表示，基于社会保险法及相关法律设计的基金，医保基金是用于社会保险的，用于防范疾病风险的定向使用。同时，受经济社会发展以及基金支撑能力所限，保障还不能脱离现在的发展阶段，只能保障基本。也就是说，保障水平、保障的范围还要与经济发展水平相适应，实现制度的可持续发展。

18:03 来源：澎湃新闻·澎湃号·政务

2022年4月27日4月27日下午，因受疫情影响推迟播出的《芜湖妇女儿童之声》首期节目，在芜湖市交通经济广播隆重推出。参加首次节目直播的单位为市医保局，市医保局党组成员、副局长夏锋及市医保中心参保账户管理科科长李贞军、生育保险管理科科长卢卫军、待遇结算管理科科员刘蓉作为嘉宾走进直播间，通过《芜湖妇女儿童之声》栏目，为广大妇女儿童及其家人们关心的医疗保障问题送上贴心的答案。

嘉宾们首先介绍了当前基本医疗保险制度

与妇女儿童密切相关之处

对大病保险、异地就医报销制度、

生育保险待遇等广大群众关心的话题

听众及网友共提出了十余个问题，涉及医保参保、医保报销、异地就医、医疗救助等多个方面，嘉宾们本着对医保工作高度负责的态度，认真详细地解答了每一个提问，并号召大家要积极参保，获得可持续的医疗保障服务。问

灵活就业人员身份参保是什么意思？如何进行参保呢？

灵活就业人员简单来说就是没有和用人单位建立劳动关系的人员。单位职工和灵活就业人员在参保险种上是有区别的：单位职工参加养老、医疗（含生育保险）、工伤、失业四个险种，而灵活就业人员只参加养老保险和医疗保险（不含生育保险）。除此之外，在缴费费率、缴费基数、待遇享受等待期等方面也有不同。这类人群可携带本市户口簿、身份证于每月5-20日（节假日除外）到户籍所属县（市）区医保经办机构办理职工医保参保手续。非本市户籍个人，不能以灵活就业人员身份在我市参保或接续职工医保关系。

基本医保、大病保险、医疗救助的保障范围是什么？

基本医疗保险制度对于政策范围内的费用，包括普通门诊、门诊慢性病、住院，都可以按照一定的比例进行报销。所谓政策范围内的费用，就是医保目录范围内的费用。但这其中又有一些差别，比如说自费药品，基本医保是不报销的，但是大病保险和医疗救助又是可以报销的，这也是保障功能递增的一个表现。根据国家、省医保待遇清单制度要求，职工医保、居民医保政策范围内报销比例约为80%左右和70%左右，不同级别医疗机构会有一定的差距。大病保险支付比例不低于60%。医疗救助对低保对象、特困人员按不低于70%比例给予救助。

本地就医和异地就医报销有什么区别吗？

首先所有的医保报销必须是发生在医保定点医药机构的费用。其次就是本地就医和转外就医待遇还是有一定差距的。以职工医保为例，医院建议转外的在医保支付范围内的医疗费用个人先支付10%，个人申请转外的个人先支付20%，未办转外手续的个人先支付30%。最后也提醒大家，如果需要转外就医，一定要按规定办理转诊手续。对于长期在外居住的，建议办理异地安置，可享受我市同等待遇。

职工医保门诊目前完全还是自费的，什么时候可以报销？门诊共济是什么？

目前门诊报销政策只有城乡居民享受，仅限基层医疗卫生机构，年度起付线50元，报销比例50%，年度报销限额75元。但是职工医保将于今年的7月1日开始执行门诊共济，门诊费用也可以纳入报销。根据安徽省文件规定，起付线是800元，在职职工报销比例根据医疗机构级别，一级、二级、三级分别是60%、55%、50%，退休职工比在职职工报销比例提高5%，年度支付限额为2000元。除了门诊费用纳入报销之外，此次门诊共济政策最大的亮点就是职工医保个人账户可以共济给家庭成员使用，包括为家庭成员购买城乡居民基本医疗保险也是可以的。门诊共济政策实施后，划入个人账户的金额会相应的减少，转移到门诊共济的资金大池子里。根据国家、省个人账户使用范围规定，个人账户超3000元提现的政策将会被取消。

很多妇女同胞比较关心的一个问题，就是生育待遇的问题。目前我市的生育待遇是一个什么样的政策？职工医保具体的生育保险待遇包括哪些呢？

生育待遇也是分职工和居民的。城乡居民参保人员对参保育龄妇女生育费用，顺产（剖宫产）按照1000元标准予以报销。在职职工在参加职工医保的同时，由用人单位统一缴纳生育保险费并享受相应的生育保险待遇。个体人员参加职工医疗保险的，不享受生育保险待遇。

一个是生育医疗费用。参保职工在办理生育保险登记手续后，可申报生育医疗费用。顺产是1500元，剖宫产是3000元，男职工未就业配偶也可以享受生育医疗费用，标准和女职工相同，但如果男职工未业配偶已参加了居民医保并享受了居民医保生育医疗补助，实行差额补助，不重复享受待遇；另一个是生育津贴。参保女职工在分娩时连续缴费满一年以上，还可以享受生育津贴，具体的生育津贴标准根据用人单位上年度月平均缴费工资和产假天数来计算的。《芜湖妇女儿童之声》秉承急妇女儿童所急，解妇女儿童所困的宗旨，将会连续为广大妇女儿童及其家人推出十期与妇女儿童事业发展相关的节目，拓宽妇女儿童解困渠道，普及妇女儿童相关政策，推动新一轮“芜湖市妇女发展规划”“芜湖市儿童发展规划”有效落实。请持续关注！撰稿/陶

原标题：《什么是门诊共济、医疗救助？异地就医如何备案、报销……您想知道的在这里！》

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