从一起保险合同纠纷案看保险合同的“不利解释”原则 - 宛城区法院网
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从一起保险合同纠纷案看保险合同的“不利解释”原则作者： 郜付林&&
陆某1月份在中国某保险股份有限公司南阳中心支公司为自己新买的货车办理了车辆保险。同年4月份，陆某雇佣的司机李某驾驶该货车与王某驾驶的无号牌小轿车相撞，造成货车被撞后起火烧毁的交通事故。事故发生后，陆某即通知了保险公司，保险公司工作人员对事故现场和受损车辆进行了拍照、勘察。同年5月份，交警支队作出的《交通事故认定书》认定，王某应负事故的全部责任，李某无责任。后陆某依据保险合同约定，要求保险公司对货车的损失进行理赔，保险公司认为陆某的车辆驾驶人无事故责任，依据《营业用汽车损失保险条款》第25条规定，保险人应依据被保险车辆驾驶人在交通事故中所负的事故责任比例承担相应赔偿责任，事故责任等级越重，赔偿责任比例越高。在本案中，司机李某无责任，保险公司不应承担赔偿责任，即使承担赔偿责任，也应在驾驶人承担次要责任时保险公司承担赔偿责任的比例（30%）以下承担赔偿责任。故保险公司给予拒付处理。陆某不服，向宛城区人民法院起诉。法院经审理后认为，《营业用汽车保险条款》并非是有权机构制定的强制性规范文件，而且没有明确被保险车辆驾驶人不负事故责任情形下的赔偿责任的比例，故保障公司辩解的理由法院不予采纳。根据《保险法》第31条规定：对保险合同条款，保险人与被保险人有争议时，人民法院应当作有利于被保险人或受益人的解释。《营业用汽车损失保险条款》第25条的规定本身理解上使人产生歧义，针对该条款应作出有利于受益人的解释。据此，宛城区人民法院判决保险公司败诉。
本案的事实并不复杂。争议的焦点主要是保险人与被保险人对于保险合同条款有争议时，人民法院对“不利解释”原则应当如何适用。不利解释原则是为了保护在保险合同中处于弱势地位的投保人而设立的。保险业的信息不对称存在两方面，一是在保险合同的签订过程中，保险人熟悉保险业务，并且保单条款大都由其制定：而投保人由于行业差别和专业知识的缺乏，对保险业务和保单条款都不甚熟悉，理解亦可能存有偏差，所以投保人在这个过程中就处于弱势地位。另一个就是在保险人和投保人的互相选择过程中，对保险标的的个体信息而言，保险人一无所知，仅能精算出全社会范围内某种风险的发生概率，或者说投保人中的高风险或低风险的概率分布；而投保人则对自己和所投保的标的信息非常了解，知道其所属的风险发生概率可能大小，所以保险人在这个过程中就处于弱势地位。《保险法》第31条规定：“对于保险合同的条款、保险人与投保人、被投保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释”，该条款的初衷是保护经济上处于弱势的被保险人、受益人的利益，在保险市场发展初期，保险公司处于垄断地位，做这种“不利解释”有利于保护消费利益，但是如何适用该条、是否保险合同条款有争议就适用该条等到，诸多司法事务上的问题均无明文规定。笔者认为，“不利解释”原则在司法实践中适用应注意以下几点。
第一，在司法实践中适用“不利解释”原则的法律依据
保险合同具有典型的格式合同的性质。《合同法》第41条规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。保险合同的解释，应当遵循和适用关于格式合同的“不利解释”原则。《保险法》第31条规定：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释”。显然，我国法律对于保险合同的条款解释，已经确立的“不利解释”原则，对于维护被保险人和受益人的利益具有十分重要的意义。
第二，在司法实践中适用“不利解释”原则存在的问题
目前，在司法实践中存在的问题表现为：一是保险合同的解释不够规范统一。由于我国《保险法》的规定过于原则，缺乏操作性，最高人民法院没有相关的司法解释，加上法院的一些审判人员对《保险法》和相关的业务知识比较生疏，不能很好地处理保险合同与其它商事合同之间的共性和个性的关系，用审理普通民商事案件的思维对待保险纠纷，使保险合同的解释不够规范。二是不恰当地任意引用“不利解释”原则。一些法官片面强调“保护弱势群体”，认为只要被保险人对保险合同的内容有争议，就首先引用保险合同的“不利解释”原则，作有利于被保险人的解释，在诉讼程序和实体处理中对保险公司的要求过于严苛。三是解释保险合同时，拘泥于字面意思而忽略了当事人的真实意思，且不注重合同的整体性，断章取义。产生以上问题的主要原因是扩大了不利解释原则的适用前提，也就是混淆了争议和疑义，等于把疑义利益解释原则奉为一旦争议就自动首先适用“优先原则”争议是解释的必要前提，没有争议就无需任何的解释活动。但是，这并不表明争议就是疑义利益解释原则的充分条件。而且保险人和投保人之间是处于合同的对立双方、利益的对立面，对合同条款产生争议，是很正常的。有疑问还是无疑，不应该是站在当事人双方任何一方的立场上理解的，而应该是站在一个中立的正常人的立场上理解。《合同法》第41条规定：对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。显然《保险法》忽略了发生争议时首先应当对保险合同进行通常理解。因此，针对不利解释原则存在的上述不足之处。笔者认为应该完善《保险法》第31条的规定，明确不利解释原则的适用前提和条款类型。这样，有利于维护保险人的合法利益，减少不必要的保险合同纠纷。
第三，“不利解释”原则适用的范围及方法
“不利解释”原则仅能适用保险事同有歧义而致使当事人意图不明确的场合。若保险合同的用语明确、清晰且没有歧义，说明当事人的意图明确，没有解释保险事同条款的余地，不能作不利于保险人的语义解释，“不利解释”原则不能被用于曲解保险合同的用语；若保险合同有文义不清的条款，但经当事人解释而被排除了，或当事人通过其它途径予以证实，也没有适用“不利解释”原则的余地。因此，当保险合同的语义清晰、当事人订立保险事同的意图明确以及法律对保险合同的内容已有规定时，尽管当事人对保险合同的内容存在争议，也不能运用“不利解释”原则。
保险合同条款的文义不清，应当作有利于被保险人的解释，但不得同解释保险合同的基本原则相冲突。《合同法》第125条第1款规定：“当事人对合同条款有争议，应当按照合同所使用的词句、合同的有关条款、合同的目的、交易习惯以及诚实信用原则，确定该条款的真实意思。”该条款确立了合同解释的基本原则。一般情况下，应首先根据合同文字的含义探究当事人的意思，如文字有多种含义，则辅以其它原则。
“不利解释”原则在司法实践中由于受到过多的重视，以致有时法院在未采用其它原则进行解释时，就首先作不利于保险人的解释。这种做法并不公平，保险合同是双方当事人以平等身份签订的，它应当考虑保险合同成立时双方当事人所使用的合同语言环境、意图、行为等因素，并同时对保险合同的内容作全面的整体评价。解释保险合同时应考虑到双方的权利，只有在运用其它解释方法无法确定当事人的真实意思时，才应适用“不利解释”原则，而不能优先适用。准确适用“不利解释”原则，对保险合同的争议作出公正、合理的解释，以维护投保人和保险人双方的利益。
责任编辑：吴红军 齐娜&&&&
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靖远县法院：对保险合同有关重大疾病的条款，保险人与投保人、被保险人等有争议时，人民法院应如何处理
来源：靖远县法院 作者：张海石 王茂基 发布时间：
【案情】2014年6月25日，原告与被告保险公司签订了《人身保险合同》，原告向被告投保了：1、金佑人生终身寿险（分红型）A款；2、附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款；3、祥和幸福保意外伤害保障计划等险种，保险终期：终身止，交费方式：按年（10次交清），保险金额100000元，保险费每年合计8440元，合同生效日为2014年6月25日，其中附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款，保险期间与主险合同一致即自2014年6月25日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，每期保险费1610元，投保份数10份，保险金额为主险合同的有效保险金额即100000元，同时约定若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，或在本附加险合同生效或最后一次复效之日起180日后因意外伤害以外的原因，被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，保险公司按本附加险合同有效保险金额给付重大疾病保险金，···。2014年7月7日、2015年8月12日原告向被告累计交纳二年保险费16880元。2015年8月17日，原告因“肺大泡”在兰大二院住院21天，期间该院对原告实施了“全肺切除术、胸腔闭式引流术”，原告于2015年9月7日出院回家休养，在住院期间共花去医疗费55993.76元，后原告在申请被告理赔时遭被告拒赔。现原告请求依法判令被告赔偿原告保险金100000元，由被告承担本案的诉讼费。【裁判】一审认为，原告所患疾病属于保险合同所约定的重大疾病，被告理应根据保险合同的约定承担保险责任，即在其保险金额内向原告给付重大疾病保险金。原告因“肺大泡”在医院住院治疗期间共花去医疗费55993.76元、住院21天误工费为1837.50元、护理费1837.50元、伙食补助费840元、营养费210元，合计60718.76元，未超出其保险金额范围，被告应予赔付。依据《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，《诉讼费用交纳办法》第二十九条之规定，判决如下：一、被告给付原告保险金60718.76元，于本判决生效后十日内付清；二、驳回原告的其他诉讼请求。案件受理费2300元，减半收取1150元，由原告负担491元，被告负担659元。本案一审宣判后，被告提起上诉，二审认定一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决驳回上诉，维持原判。【评析】一、依法成立的合同，对合同当事人均具有法律约束力，当事人应当按照约定履行自己的义务。本案原、被告于2014年6月25日签订《人身保险合同》后，原告向被告交纳了保险费，投保金佑人生终身寿险（分红型）A款、附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款、祥和幸福保意外伤害保障计划等险种，双方形成人身保险合同关系，系双方当事人真实意思表示，合同主体适格，内容没有违反法律、行政法规的强制性规定，应认定合法有效。对于合同约定的60种重大疾病，投保人、被保险人或者受益人并非专业人员，对重大疾病及病种的概念、内容知之甚少，且保险合同系格式条款，专业性较强，涉及专业术语较多，保险人有义务向投保人予以明确说明。保险公司虽在保险合同文本中对重大疾病及病种的概念、内容使用特殊字体作了提示，但这仅是尽到了提醒投保人注意的义务。因此，保险公司应履行就重大疾病及病种的概念、内容及其法律后果等以书面或口头形式向投保人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果的明确说明义务。以至于投保人对重大疾病的概念、内容一目了然，减少类似纠纷的发生。二、本案争议的主要焦点是原告在保险期间内患“肺大泡”疾病并已经医疗机构采取“全肺切除术、胸腔闭式引流术”进行治疗，是否属于保险合同中约定的“重大疾病”的范畴？依据《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常解释予以解释。对合同条款有两种以上解释的。人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。最高人民法院《关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第十七条规定：“保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义，但有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院应予认可”。本案中，原告在保险期间内患“肺大泡”疾病并已经医疗机构采取“全肺切除术、胸腔闭式引流术”进行治疗，是否属于保险合同中约定的“重大疾病”的范畴？关于重大疾病的概念，保险公司所提供的保险合同格式条款中并未明确解释，仅将重大疾病范围列举为60种疾病或手术，并以注释的方法对60种重大疾病及必须符合的条件和要求一一再列举注释。保险条款中对上述重大疾病定义来源表述为：“以上9.1.1恶性肿瘤至9.1.25主动脉手术所列重大疾病定义根据中国保险行业协会2007年公布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》作出，其他重大疾病由保险公司增加，其定义由保险公司根据通行的医学标准制定”。在双方当事人签订的保险合同所列60种重大疾病中，与肺病有关的重大疾病名称为“终末期肺病”。根据上述法律及司法解释的规定，人民法院认可非保险术语的专业意义的前提，是保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语作了解释且该解释符合专业意义。因此，如果保险合同对保险人提供的格式条款中使用的非保险术语虽然作出了解释但该解释不符合专业上通常理解的，则不应当直接认可该术语的专业意义，应当适用疑义利益解释原则。被告保险公司对“终末期肺病”的定义由其自行制定，并不符合专业医学术语的规范。从前期保险公司对重大疾病终身保险合同的促销宣传和保险合同订立的实际情况看，保险公司并未就重大疾病及病种的概念、内容及其法律后果等以书面或口头形式向投保人作出明确解释，即保险公司还没有让投保人对重大疾病的认识达到比较明晰的程度，对重大疾病的范围还存在较大的争议。根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，对保险合同有关重大疾病的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院应当作出有利于被保险人或者受益人的解释，应当认定原告所患疾病属于保险合同所约定的重大疾病，被告理应根据保险合同的约定承担保险责任，即在其保险金额范围内对原告实际发生的费用予以理赔。三、关于被告理赔的范围即原告实际发生的费用。根据原告提交的证据，原告因“肺大泡”在医院住院治疗期间共花去医疗费55993.76元、住院21天误工费为1837.50元（87.50元∕每天×21天）、护理费1837.50元（87.50元∕每天×21天）、伙食补助费840元（40元∕每天×21天）、营养费210元（10元∕每天×21天），合计60718.76元，未超出其保险金额范围，被告应予赔付。对原告要求被告按保险金额100000元给付保险金的请求，虽然保险合同中约定保险金额为100000元，但这只是发生保险事故后保险公司应赔付的上限，发生保险事故后实际发生的费用超出保险金额的部分保险公司不再赔付，未超出保险金额的部分，保险公司应按实际发生的费用予以赔付，故原告请求中超出60718.76元的部分，因无证据佐证，亦无法律依据，本院不予支持，对此原告应自己承担举证不能的法律后果。扫二维码下载作业帮
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1关于人身保险合同中利益描述的叙述中，不正确的是（ ）多选A投保人对与其由劳动关系的劳动者不具有保险利益B被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被投保人具有保险利益C订立合同时，投保人对被投保人不具有保险利益的，合同无效D保险事故发生时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效2。下列关于人身保险合同中受益人的描述，不正确的是（）多选A受益人可以为一人或多人B受益人只能由投保人单独指定C投保人可以单独变更受益人，而不需经被保险人同意D受益人先也被保险人死亡的且无其它受益人的，保险金作为被保险人的遗产由其继承人继承3。下列有关人身保险合同中以被保险人死亡为给付保险金条件的合同的叙述，正确的是（ ）多选A自合同成立或者合同效力恢复之日起两年内，被保险人自杀的，保险人不承担给福保险金的责任B自合同成立或者合同效力恢复之日起两年内，被保险人自杀，且被保险人为无民事行为能力人，保险人不承担给福保险金的责任C自合同成立或者合同效力恢复之日起两年内，被保险人自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人，则保险人应该承担给付保险金的责任D以死亡为给福保险金条件的合同，除未成年子女投保外，未经被保险人同意并认可保险金额的，合同无效4。关于保险格式合同的描述，下列哪些描述是正确的A采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人被保险人责任的条款无效B采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中排除投保人，被投保人或者受益人依法享有的权利的条款无效C采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人，被保险人或者受益人对合同条款有争议的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释D订立保险合同，采用被保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当付格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容
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1关于人身保险合同中利益描述的叙述中，不正确的是（AB ）多选2。下列关于人身保险合同中受益人的描述，不正确的是（BC）多选3。下列有关人身保险合同中以被保险人死亡为给付保险金条件的合同的叙述，正确的是（ABD ）多选4。关于保险格式合同的描述，下列哪些描述是正确的（ABCD）有点蒙.
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中华人民共和国保险法释义：第30条
13:22&&来源： |
　　第三十条 【保险合同的解释】采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人院或者仲裁机构应当适用有利于被保险人和受益人的解释。 　　【释义与适用】本条是关于保险合同的解释的规定。在保留原条文的基础上增加规定：在适用&有利于被保险人理解&前，应当先按照通常理解予以解释。 　　保险条款的解释问题，是保险合同纠纷司法实务中最经常面对的问题。由于保险合同为格式合同，同时根据《保险法》的规定，在保险合同双方对条款产生争议时，人民法院或者仲裁机构应当作有利于被保险人和受益人的解释（下称&有利解释原则&）。因此，司法实践中只要双方对条款有争议，判决结果往往就会对保险人不利。这种现象事实上是对《保险法》所规定的&有利解释原则&的曲解。 　　因为商业保险在我国发展时间短，整个社会对保险的认识程度较为低下，而《保险法》在很大程度上属于缺乏保险交易习惯情况下之&舶来品&。因此司法实践中对于保险条款的解释在认识上存在一些偏离确实在所难免。理论上，对于是否存在&歧义&往往适用&通常理解&原则，即从通常的角度看是否能寻找到条款的真实含义，如果无法发现条款的真实意思则可判断该合同条款存在歧义。因此，这里的何谓&通常理解&成为解决问题的关键。 　　通常理解是一种判断标准，而不是一种解释方法。也即在实务中，通常理解是按照一般人的理解来理解。而且根据《》第41条对格式条款的解释，以及《合同法》第41条和第125条的关系，我们可以发现，通常理解不是第125条的诸多解释方法。当出现两种或两种以上的结论时，采用何种解释应当以一般人的理解为判断标准，如对于&大雨&是否为&暴雨&，保险人根据气象部门的相关规定要求降水达到多少毫米才是暴雨，而投保方认为某报纸以暴雨为标题认定某天下雨就是暴雨。那么法院在这两种解释下采用何种解释作为保险合同中的&暴雨&一词的含义就应当采用一般人的理解，而不能以气象数据评判。 　　笔者认为，这里的&通常理解&并非&普通人的理解&，而应该是秉承诚实信用原则，根据交易目的和交易习惯作出的理解。在很大程度上是上升为国家的商事交易习惯。因此《合同法》第125条规定，当事人对合同条款的理解有争议时，应当按照合同所使用的词句、合同的有关条款、合同的目的、交易习惯以及诚实信用原则，来确定该条款的真实意思。对于保险交易而言，应该是符合保险业惯例的理解。换言之，在对保险条款的解释问题上，应该从保险交易的规律，即保险原理出发去进行理解，从而判断是否确实存在&歧义&。否则，不应该动辄适用&有利解释原则&。如果不考虑保险交易本身的特性，一律从普通人的角度去理解保险合同条款，避免不了&有利解释原则&的滥用。正是基于此，修订后的《保险法》规定了保险条款解释的具体方法。根据本条规定，在适用有利解释原则解释前应当优先适用&通常理解&来解释。 　　通常理解是一种判断标准还是一种法律解释方法呢？这里的&通常理解&和《合同法》第125条规定的解释方法又是什么关系呢？是不是这里的通常理解就是《合同法》第125条的解释方法呢？《合同法》第41条规定：&对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。&这一条是对格式合同条款的一般解释原则，保险合同属于合同的一种，当然也应该适用这一解释原则。这一原则是：对格式条款首先应运用一般的合同解释规则，之后如果仍然不能消除对格式条款的疑义时，才能够作出不利于提供格式条款一方的解释。合同法第125条对合同的一般解释规则作了进一步规定：&当事人对合同条款的理解有争议的，应当按照合同所使用的词句、合同的有关条款、合同的目的、交易习惯以及诚实信用原则，确定该条款的真实意思。&因此，通常理解就是按照合同的一般解释规则来解释，只有根据通常理解来解释也无法探究合同目的的时候才适用疑义解释。在出现争议的时候，先根据《合同法》第125条的规定，进行文义解释，不行再进行目的解释、体系解释。最高人民法院前几年出台的《关于审理保险纠纷案件若干问题的解释》（征求意见稿）就是直接将通常理解解释成第125条的解释方法。通常理解解释是应当按照文义解释、目的解释、体系解释等找到一种合理的解释，在我们用尽了所有的解释方法之后还无法得到一种统一的解释之后，那我们再用疑义解释的方法。在审理保险纠纷案件中，保险人与投保人、被保险人或者受益人对保险合同的条款有争议时，人民法院应当优先按照通常理解予以解释，即按保险合同的有关词句、有关条款、合同的目的、交易习惯以及诚实信用原则，确定该条款的真实意思，并可以按照下列规则予以认定：（1）书面约定与口头约定不一致的，以书面约定为准； （2）投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的，以保险单或者其他保险凭证载明的内容为准； （3）特约条款与格式条款不一致的，以特约条款为准； （4）保险合同的条款内容因记载方式或者时间不一致的，按照&批单&优于&正文&、&后批注&优于&前批注&、&加贴批注&优于&正文批注&、&手写&优于&打印&的规则解释。按照通常理解予以解释，仍然有两种以上理解的，应当根据《保险法》第31条的规定解释，但是投保方拟定保险合同的，应当作有利于接受方的解释。 　　修订后的《保险法》第30条的另外一个值得商榷的地方在于对通常理解的适用对象。按照《合同法》第41条的规定，通常理解的判断适用于格式条款发生争议的情形，然而新法第30条规定的乃是适用于合同条款，也即包括一般条款的解释。虽然保险合同是典型的格式合同，但是保险合同的条款却不完全是格式条款，那么是否对于所有的保险合同条款均应当在发生争议时采用一般人之判断标准来解释条款呢？不是所有的保险合同条款均适用通常理解来解决争议问题，应当是保险合同中的格式条款，也即由保险人单方面制定并反复适用之条款，因此如个别议商性条款、保险机关指定的保险条款，保险费率的适用等不适用通常理解来判断。只要是保险条款，被保险人或受益人基本都可以作出对自己有利的解释，而且法官在保护投保人的利益时也把&争议解释不利于保险人原则&当万能武器，屡试不爽，其后果是滥用&争议解释不利于保险公司原则&，过分保护了投保人的利益，并且导致《保险法》司法实践的混乱，阻碍了保险业的发展，也违反了公平原则。在《保险法》修订前，很多专家都呼吁对该原则修改，新《保险法》终于&妥协&了。同时，随着保险业的发展，人们对保险的了解更为深入，保险并不再是那么的神秘，其专业性也逐渐通俗化了，投保人也不再是完全的外行了，这也标志着保险业的进步，这些都促使对&争议条款&解释原则的修改。
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