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[生物医药论文精品]可见异物检查工作中遇到的问题探析
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3秒自动关闭窗口【还没写完】&br&【还没写完】&br&【还没写完】&br&【一旦开始写，才发现这个问题真不是三言两语能说完的，尤其是我选择的是制度形成的历史过程这个切入口。最近还在写论文，所以估计写完还要四五天吧。期间我会顺便再读读艾斯平的书还有马恩的论文充充电。自我满足的东西，大家随便看看吧。】&br&&br&先说明我的观点：&br&&b&资本主义发展到一定阶段必然会有提高人民福利的需求，但是具体一个国家采取什么样的福利制度，是受到这个国家在福利制度建立过程中历史传统、政治力量对比、外部制度示范等众多因素影响的。&/b&&br&&br&基本同意 @&a href=&/people/yike-hui& class=&internal&&Hui Yike&/a& 的回答，但是他似乎过于贬低社会运动的作用了。社会运动的解释一点也不过时，只不过不够深刻而已。在多数欧洲国家，社会运动都是导致高福利制度建立的最直接原因。但是，作为工会对立面的企业家为什么最后答应了提高福利的要求，显然不是仅仅靠社会运动就可以解释的。他把原因归结于“社会结构”，这个词实在过于笼统。社会问题分析显然要做到“结构”和“行为”的结合才行。如果说政治力量对比、社会状况这些是“结构”的话，社会运动显然是一种“行动”的要素。抛开行动但讲“结构”，也是很片面的提法。&br&他应该是看过艾斯平-安德森《&a href=&///?target=http%3A///subject/1152293/& class=& wrap external& target=&_blank& rel=&nofollow noreferrer&&福利资本主义的三个世界&i class=&icon-external&&&/i&&/a&》这本书的，推荐如果想深入了解资本主义福利制度的都看看这本书。老实说我其实没读得很仔细。&br&&br&============&br&对民主福利论的简单驳论：&br&&br&民主制度并不必然导致福利。资本主义时代一些最基础的福利制度，都是在非民主社会先出现的，比如全民义务教育制度首先在普鲁士出现。所以很奇怪Hui Yike明明反对了“民主导致福利”的观点，却又说民主是福利制度的“前提条件”。前提条件肯定是说要先有这个条件才有结果咯，但明明很多国家是先有福利才有民主的说……&br&拿现代的例子说，新加坡这种专制国家福利也很高，政府包揽很多事情，即使赶不上北欧，也够高了。&br&正确的提法应该是，民主虽然不&b&导致&/b&福利，但是良好的民主制度可以&b&巩固&/b&福利。请注意其中区别。&br&&br&============&br&审题：&br&&b&欧洲发达国家政府为什么实行高福利？&/b&&br&这个问题其实隐含了一个&b&前置问题&/b&：&br&&b&资本主义国家为什么要实行福利制度？&/b&&br&&br&那先来回答资本主义国家为什么要实行福利制度。&br&&br&============&br&&b&第一部分，资本主义国家为什么要实行福利制度&br&&/b&&br&按照大多数人国人熟悉的马克思主义理论，资本主义是资本家剥削工人的主义，为了最大限度的获取剩余价值赚取利润，资本家会不顾一切地削减工资。在马克思看来，这是隐藏在资本主义逻辑中的恶魔，所以他才对当时那种以福利为斗争目标的工人运动表示极大的不满。&br&&br&马克思的逻辑当然是有道理的，因为资本主义是建立在生产资料私有制的基础上的，所以“从哲学上讲”，资本家和工人确实是永恒对立的。但是，现实的资本主义发展表明，资本家在用工策略上，并不总是一味削减工人福利的。比如，在福特汽车公司声誉鹊起后，福特发布了一则当时看起来奇特的招工令“8小时5美元”（链接： &a href=&///?target=http%3A///management/c//content_187540.htm& class=& wrap external& target=&_blank& rel=&nofollow noreferrer&&史上最伟大的一项抉择：亨利·福特将工人的工资翻番&i class=&icon-external&&&/i&&/a& ）。&br&&br&福特是一位管理学大师，他敏锐地察觉到，提高工资虽然看起来会暂时降低他的利润，但高工资同时也能招聘到最好的技术工人，又可以增加工人作为福特员工的自豪感，形成稳定的产业工人队伍，最终降低了他的管理成本。虽然当时普遍是9小时工作，但他高薪的8小时工作反而可以刺激工人提供更高的劳动生产率。所以最终的结果，福特公司的产量提高了，成本下降了，同时工人的工资也提高了（福利水平提升）。这是现代企业管理实现工人和资本家（企业家）双赢的极佳案例。&br&&br&为什么以福特公司为代表的大资本主义工业会发生这种转变？我想原因在于资本主义已经发展到了和马克思不同的阶段。福特可谓是第一个发现&b&“人力资本”&/b&重要性的现代企业家。何谓人力资本，学界讨论最多的就是两点，一是教育水平，二是健康水平。&br&&br&我们看到，在马克思的年代，工人的生活是非常凄惨的，教育水平低，健康水平也很差。恩格斯在《英国工人阶级状况》里提到：&br&&blockquote&&i&一般女工通常在工厂里工作12一13小时，女缝工或女售货员有时一天工作15一18小时。怀孕女工直到分娩前还要站 着 工作13小时以上，有时就在机器旁生下孩子
童工6一 13岁每天工作6小时半至16小时，13一 18岁每天工作12小时。&/i&&/blockquote&这种疯狂的摧残，说到底是因为早期的资本主义不需要工人具有特别的工作技能，而工人的可替代性又极强，累死一个再换一个便是。工厂赚取利润的主要方式是增加机器的投资，同时压低工人工资，而不是投资人力资本。&br&&br&但是到了福特的年代，如果不给工人提供足够的教育，保证工人必要的健康水平，工厂的效率反而会大大降低。原因在于冶金、化学、汽车这些工业，工艺流程都具有相当的复杂程度，如果工人没有必要的知识水平，是不可能驾驭好机器，成为合格的员工的。同时，由于获得一个合格员工的难度增加，如果不保证工人必要的健康水平，致使员工像过去那样过快死亡，资本家必须付出相应的代价重新培训一个合格员工，对他而言也是一件极为不合算的事情。所以，最好的办法就是提高工资，吸引有更高技能水平的员工，同时员工也有资金购买更好的健康服务。&br&&br&当一个国家的这类资金和技术密集型工业达到一定密度的时候，从降低宏观经济成本而言，最合理的策略就是由国家负责建立全国范围内的义务教育体系，并花钱不断改善面向公共健康保障系统（兴建城市下水道系统、公立医院等）。这可以降低全国范围内资本家对员工的培训成本，改善国家整体的经济竞争力。&br&&br&所以，在资本主义工业发展到一定的阶段后，产生建立福利制度的要求是很自然的，如果不建立一定的福利制度，反而会损害工业生产能力。马克思描绘的资本主义自我增值的意识，在积累相当程度的量变后，过去残酷剥削工人的手法也发生了质变。所以，资本主义国家建立福利制度最根本的动力，本身隐藏在资本主义工业发展的逻辑当中。没发展到那个阶段的时候，你投资人力资本是亏本买卖，但当发展到那个阶段时，你不投资人力资本才是亏本买卖。&br&&br&====================&br&&b&第二部分，欧洲为什么要实行福利制度&br&&/b&&br&欧洲比较独特，因为他不仅是“福利”制度，而且是“高”福利制度。但欧洲国家的福利制度应该是19世纪俾斯麦开始建立起来的，“高福利”制度，则是二战后的事情。但是为了理解“高福利”制度（福利国家）的建立，显然还是要先看看为什么要搞“福利制度”。所以我们还是从19世纪说起。&br&&br&一般在讲制度变迁的时候，肯定要涉及到&b&路径依赖&/b&问题。路径依赖很重要，因为它决定了一个制度变迁的起点。&br&什么叫路径依赖，举个很好玩的例子：&br&&blockquote&&p&&i&现代铁路两条铁轨之间的标准距离是四英尺又八点五英寸，为什么采用这个标准呢？原来，早期的铁路是由建电车的人所设计的，而四英尺又八点五英寸正是电车所用的轮距标准。而最先造电车的人以前是造马车的，所以电车的标准是沿用马车的轮距标准。马车的这个轮距标准，是因为古罗马人军队战车的宽度就是四英尺又八点五英寸。至于罗马人为什么用这个轮距宽度，原因很简单，这是牵引一辆战车的两匹马屁股的宽度。&/i&&i&所以，今天铁轨距离的设计，其实是由两千年前两匹马的屁股宽度决定的！&/i&&/p&&/blockquote&这个道理其实很简单，我们今天可以选择的路径，往往是由过去的选择限定的。类似玩战略游戏时的科技树，你选了基督教的科技树，就不能选儒家的了。&br&另一个问题是要进行&b&多因素分析&/b&。 单因素分析虽然看起来常常很新奇，但难免落入过于片面的窠臼。比如福利制度建立的问题，你不能只说政治力量对比，也不能只讲政治运动，只说民主制度更是离题万里。要把多因素根据一定的机制组合在一起，才能全面的解释。&br&&br&虽然从第一部分的分析里我们了解到，资本主义的自身发展过程是内含了提高工人福利的逻辑的，但是，理论是理论，现实中实现理论的路径往往是由其他的一些因素导致的。比如，虽然经济理论会解释奴隶制度是经济上无效率的，但是现实中奴隶制度的改革，往往是由一些宗教界人士出来推动，所用的理由也不会是经济理由，而是各种圣经言论和道德理论。而且，资本家对提高福利的需求，可能落后于国家政府建立福利制度的行动。虽然我们过去学到的马克思主义理论认为国家（政府）是统治阶级的代言人，而西方自由主义国家理论又认为政府只是各种社会集团利益的角逐场，或者纯粹是受公民委托的代理机构，这实际上都贬低了国家的作用。&br&&br&在研究当年欧洲为什么建立福利制度的时候，我们可以采纳恩格斯对国家的经典定义：&br&&blockquote&&i&国家是社会在一定发展阶段上的产物；国家是承认：&b&这个社会陷入了不可解决的自我矛盾,分裂为不可调和的对立面而又无力摆脱这些对立面&/b&.而为了使这些对立面,这些经济利益互相冲突的阶级,不致在无谓的斗争中把自己和社会消灭,就需要有一种&b&表面上凌驾于社会之上的力量&/b&,这种力量应当&b&缓和冲突&/b&,把冲突控制在秩序的范围之内.这种从社会中产生但又自居于社会之上并且日益同社会相异化的力量,就是国家。&/i&&/blockquote&可见国家并不总是某个阶级力量的代言人。现代国家有自己的独立组织形式（官僚机构），有自己的利益（凌驾于社会之上缓和阶级矛盾）。而且，如果我们纳入国际视野，国家也有通过竞争获取更优越国际地位的需求。所以，我们必须纳入一个“&b&国家中心&/b&”的视角，才能正确认识现代西方国家的发展历史。&br&&br&欧洲福利制度的建立过程充满了国家意志。欧洲最早建立福利制度的国家是普鲁士，但普鲁士（包括后来的第二帝国）并不是民主国家。促使实行帝王专制的普鲁士较早建立福利制度的主要因素，一是新教的影响，二是以崛起为目的的普鲁士的国家主义意识形态，三是对镇压社会主义分子的需要。&br&&br&普鲁士是信奉新教路德宗的，马丁路德的宗教改革开启了欧洲近代化的闸门。其中重要的一个教义就是“因信称义”，即每个人可以根据自己对圣经的理解来认识上帝，而不需要借助教会的帮助。这针对的是中世纪天主教会垄断圣经解释权的做法。因为当时圣经全部是拉丁文写成的，只有天主教会的教士和知识分子才看得懂。为了贯彻教义，首先要翻译印刷大量民族语言版的圣经，另一方面就是要提高人民群众的姿势水平，这样才能读懂圣经。所以马丁路德最早提出了普遍教育的思想。1717年，普鲁士国王弗里德里希·威廉一世就颁布了一项《义务教育规定》，明文规定“所有未成年人，不分男女和贵贱，都必须接受教育”。威廉一世的儿子弗里德里希继位后，坚决贯彻义务教育的基本国策，于日亲自签署了世界上第一部《普通义务教育法》。&br&&br&但是，普鲁士国王并不仅仅是因为信仰宗教才普及义务教育，他不是那么单纯的人，推行义务教育，更多还是为了灌输普鲁士的国家意识形态。普鲁士作为当时欧洲的后发国家，人少地寡，经济也不发达，基本靠军事立国。所以在崛起过程中就大力贯彻了一种普鲁士特色的国家主义意识形态。其中一个核心概念就是“国民”。那个时期所有来自德国（普鲁士）的东西都被打上了“国民”的烙印，比如德国经济学就叫“国民”经济学。这个国民虽然翻译成国民，但其实就是National，民族，国家的意思，是一种集体主义的意识形态，并不是指英美或者法国政治话语中的公民（我能吐槽国民党么？）。为什么普鲁士要强调国民概念？因为普鲁士国王需要最大限度地凝聚国内力量，增强政治经济实力，尤其是建立一支强大的陆军力量。法国大革命后，普鲁士实施义务兵役制每个公民都有参军的经验。欧洲国家现代军队的特点，就是一种“团文化”的强烈集体意识。这种集体意识在普鲁士的背景下，更被放大了。但是，虽然军人讲究牺牲奉献，但同时也有所有人“同甘共苦”的意思在里面，这其实也隐含了一种共享福利的逻辑。所以，军国主义传统的普鲁士最早出现福利制度，并不是偶然的。&br&&br&其三就是当时普鲁士（德国）面临强大的共产主义运动压力。这就不多说了，马恩都是德国人，德国的运动怎么可能不强烈。恩格斯在《俾斯麦先生的社会主义》中引述俾斯麦的说法，“要粉碎社会主义，仅仅采取镇压手段是不够的，还必须采取种种措施以消除不可争辩地存在的社会混乱现象，保证工作的秩序，防止工业危机以及其他。”这句话实质就是表面，国家为了防止社会矛盾过度激化，会采取强化控制社会和经济的做法。这一手段和早期无序的自由资本主义时期是完全两样的。为了安抚工人阶级，俾斯麦通过立法建立了世界上最早的工人养老金、健康和医疗保险制度及社会保险。这是所有欧洲国家二战后福利制度的肇始。&br&&br&从普鲁士到德意志第二帝国是历史上大国崛起的著名案例，这当中，普鲁士的全民义务教育传播的民族主义思想功不可没。俾斯麦建立的早期福利制度，也有效缓和了国内的阶级矛盾，分裂了工人组织。普鲁士的成功也增加了其他国家的竞争压力，所以其他列强也多少引入类似普鲁士的福利制度，到了一战前，各国基本都建立义务教育制度，立法保障工人劳动时间，最低工资，养老金等等。义务教育灌输民族主义思想，福利制度分裂工人组织，乃至出现了一战时各国工人组织全部为自己的民族利益而战，第二国际自动解散，把“全世界无产者联合起来”的教导抛在脑后的情况。&br&&br&列宁同志看这一切看得痛心疾首，称第二国际的失败为“可耻的破产”。他发表了划时代的《帝国主义是资本主义的最高阶段》一文，其中解读了19世纪后半叶以来资本主义列强发生的变化以及福利制度的产生原因。建议有兴趣的同学都去找来看看，很短。&br&&br&列宁敏锐地认识到资本主义国家之所以不再剧烈地压迫工人了，并不是因为资本主义的逐利本性改变了，而是资本主义生产方式已经发生了一些变化。无序的自由资本主义进入更强调控制的垄断资本主义阶段，同时国家也更频繁地干预生产，这种资本主义的巅峰形态就被列宁成为“帝国主义”。帝国主义国家在国内加强对生产的控制，在外则推行扩张政策获取超额利润（和马克思“剩余利润”不同，剩余利润是资本家从本国工人身上残酷榨取的，而“超额利润”是资本家从本国工人身上榨取的利润之外得来的，比如殖民掠夺、战争赔款等）。这种超额利润，就被用来“收买本国工人领袖和工人贵族”。&br&&br&当然，我们大可不必例会列宁过于意识形态化的论述，他所说的未必是事实。但列宁的确认识到一些很重要的问题，即，其一，资本主义垄断工业的出现加强了国家控制；其次，欧洲国家在全世界的掠夺赚取了大量资源，从而让他们能够用这些资源来安抚国内的阶级冲突。排除列宁的阴谋论观点，我们可以认为，福利制度的建立和垄断工业的出现有着内在联系，两者是相互匹配的制度设计。而且，欧洲列强在国际政治上和经济上的领先地位，是他们对内实施福利制度的重要资源基础。&br&&br&====================&br&&b&第三部分，欧洲是为什么要实行“高”福利&br&&/b&&br&&br&第四部分（如果我写得完第三部分的话）福利国家的溃败&br&1、资本主义形态的继续发展&br&2、列宁帝国主义理论隐含的问题&br&3、中国崛起与秦晖的“负福利”解读
【还没写完】 【还没写完】 【还没写完】 【一旦开始写，才发现这个问题真不是三言两语能说完的，尤其是我选择的是制度形成的历史过程这个切入口。最近还在写论文，所以估计写完还要四五天吧。期间我会顺便再读读艾斯平的书还有马恩的论文充充电。自我满足…
&p&&b&一、医改的问题：&/b&&/p&&br&&p&在社会主义市场经济体系形成的过程中，我国医疗服务体系的主体——公立医疗服务体系旧的筹资和补偿模式已经退出了历史舞台，但是新的模式还未能实现。这个问题造成公立医疗服务机构的趋利性，以及医务人员的劳动价值没有得到应有的尊重和体现。&/p&&br&&p&新与旧的夹层&/p&&br&&p&医院从财政供养变为享有少量财政补贴、自负盈亏。相当数量的大医院，财政性收入仅占收入总数的百分之二三，却要承担教学、公益、卫生应急、指导基层、科研等众多的社会责任。医护人员从国家包养一生的“公家人”变成要自付学费、自付房款、自行承担子女养育成本的“社会人”，执业管理制度却限制他们自由流动谋取生计，仍用档案将他们栓在医院。体现医护人员劳动价值的服务价格被标价为几元一次甚至几元一天。在市场经济的大环境中，月薪一千多元在北京连洗盘小工都雇不来，却可以让北医、协和给自己的优秀毕业生发放财政工资。广大医科类专业一贯的学术性高冷，让他们不会像其他院校和专业那样在意毕业生的薪酬水平。&/p&&br&&p&医院在市场环境中依照市场经济规则生存，却不享有服务定价权，须知价格在市场经济资源配置中起到决定性作用。公立医院作为经营主体，人、财、物权让渡给上级管理部门，业绩考核指标通常跟经营无关。为了生存，医院有意无意的鼓励医护人员诱导患者过度消费，导致医患利益不一致。同时，医院本身的经营违背客观规律，无法完成资源最优配置，造成浪费。自身运转效率低下：1，部分原因是承担了相当和经营无关的考核指标，组织结构不适合经营需要，内耗较多。2，医疗服务的价格不反应真实价值，不能真实反应医疗活动的成本；医院会计制度不能及时体现权责发生，难以衡量经营的真实情况。3，无视自身功能定位，为了增加收入流水，不顾投入－产出，用处理疑难危重病人和急性病的资源处置治疗强度没那么高的康复期、慢性病和常见病，浪费社会资源。&/p&&br&&p&“触诊有捻发音”&/p&&br&&p&公立医疗服务体系的筹资模式建立在趋利性经营活动之上，体现医疗服务公益性的经济性和可获得性靠剥削医务人员实现。前者以“大处方”、“大检查”为表现，造成医疗活动和患者利益不一致，伴随着诸多职务犯罪，恶化执业环境，增加患者和社会的医疗负担。后者在前者的叠加影响下，导致优秀人才远离医疗，进一步劣化医疗服务水平、医患关系和医疗环境。&/p&&br&&p&在社会转型期，多数领域已经完成了计划经济到市场经济的转型。唯独医疗行业，仍然奉行着低价标价一部分产品，从另一部分产品的高标价中堤内损失堤外补的“双轨制”。这是以国企市场化改革为蓝本亦步亦趋的“半吊子市场化医改”在20年前就在改革中掉队的表现。须知，1992年十四大的时候，就已经提出全面建成社会主义市场经济体系，就已经提出要发挥市场和价格的作用了。而多年来一直因为“市场化”饱受诟病的医疗界，经济转型过程其实还停留在80年代后期。以今天的眼光看，80年代后期是哪门子的市场经济啊？不仅仅是医疗界，医药界也因为转型的停滞，形成了保有计划经济时代统销体制结构、但有着市场经济趋利性主体经营的药品层级流通体系。不合理的渠道成本造成药品在冗长的流通环节中不断加价，并产生了可以在医改会议会场门前聚众举牌抗议的庞大的利益集团。&/p&&br&&p&20年前的双轨制最终带来惊天狂澜。双轨制医改显现出的利益集团也不仅限于举牌子抗议的一家。在新与旧的夹层里，细菌开始滋生在养分充足的地方。腐败发生了，厌氧菌在欢乐的繁殖和新陈代谢，释放的气体毒害着这个新旧之间的氛围。虽然肌体乍看没什么大碍，但是种种迹象已经暴露。&/p&&br&&p&小结：&/p&&br&&p&这些问题导致的后果，将造成公立医疗服务体系的崩溃和幼稚的社会保障体系难以维系。同时，维系在公立医疗服务体系上的我国医学教育的主体——公立医学教育体系，也将随之崩溃。这个崩溃一但发生，造成的人才断层将用以十年计的时间来弥补，并且成本昂贵。&/p&&p&&b&二、医改的难点&/b&&b&：&/b&&/p&&br&&p&&b&由于涉及的利益方面太多，所以医改很难实现帕累托最优。&/b&&/p&&br&&p&政府肯定是要多出钱的。政府由自然人组成，跟自然人一样的“理性经济人”，都想少费事，少花钱。更何况，在很多人的眼中，现在的医疗很好很强大，医改已经取得很大成就，不需要大动筋骨。
&a href=&/question//answer/?utm_campaign=webshare&& class=&internal&&你是怎么看医改的? - 邓铂鋆的回答&/a&这不能完全赖在高干病房上。北京的司局级干部、帝都外省省会的副厅级，看病跟普通老百姓相比，也没有太大优势。说实话，本地的国家临床重点专科、复旦榜有名的老年病科，离真正的品质医疗还有一定的距离。就诊体验不知道比国产医疗神剧差多少(当然平民向的差的更多），说明离一般人的期望都有一定距离。本地懂得的干部还是去平民门诊插队看病或是让平民门诊的专家去看他。进不去301西院或是北京医院北楼的高干，享受的医疗条件也就是那样了。骂北京医院北楼的红三代，在知乎又不是没有，我就是不说哪位了……官僚体系的自组织惰性大于高干医疗带来的“事不关己”。&/p&&br&&p&部分患者肯定是要多出钱的。半福利要照价收费，肯定支出多了。就算财政补偿和社保补偿到位，但是还会有一些患者的医疗支出总数可能少了，但是他们会执着于某项费用的上升。比如说有享受高水准医疗的追求，也掏得起几百上千元的盘缠的外地病人，会上网发贴嫌北京实施医改试点的大医院42元钱的挂号费太贵。虽然他们在大医院开几百元的药，少支出的药品加价就已经弥补了挂号费的支出。极端案例发生在几个月之前的重庆。对医疗价格极度敏感的尿毒症透析病人要因为大方向完全正确的医改付出更多的钱（社保未及时跟进），于是这些有钱就能活没钱就得死的慢性病患者果然为生存上街抗争了。&/p&&br&&p&药企已经被有关部门视作割肉的对象（真是天道好轮回啊）。敲打了不服王化的GSK。竞价平台、带量采购、配送通道，曾经是先进经验后又被下文禁止的“二次议价”，都是国家（社保基金）这个大买家挤压药企利益空间，甚至是摸索把“以药养医”的利益实现环节从“医－患”之间前移到“药－医”之间的尝试。当然，我也不看好二次议价，这是为了不增加财政投入的拆东补西。&/p&&br&&p&政策缩手缩脚，改革不到位，于是对于医院和医护人员来说，改革就是用一种不合理手段来弥补另一种不合理手段。这时他们的感观是可以理解的。同时，医改也需要医方舍弃利益。&/p&&br&&p&由于社会对疾病认识的存在局限，再加上医疗定价低于价值，命是自己的，大家都愿意为了自己的性命追求更好的医疗。中国有世界罕见的患者大规模跨地就诊现象。多半进京患者，在居住地省内可以得到治疗。同时，医疗服务看低劳务、看高销售的不合理的定价制度和多劳多得的筹资方式，要求天朝从业努力的薄利多销。种种原因，造成天朝的大医院包打天下，赢者通吃。不管是急性病发作还是急性病康复，不管是慢性病治疗还是失能患者介护，在天朝同一家大医院都能找到这些由不同层次医院分担的职能。癌症病人在院治疗这么多年，家属和患者对医院的期望都这么高，到了终末期，病情无法挽回，能赶人家转院么？对于患者一方来说相当于被医院放弃了，于情于理不合。于是大医院专门为这些病人开临终关怀科，抢买卖抢到社区……好吧，本来治疗感冒首诊就是抢买卖服务部到社区了。&/p&&br&&p&&b&医改的难度：&/b&&/p&&br&&p&&b&政府要积极作为，但不能乱作为。&/b&目前医改的还没有达到我的理想，但是改革的大方向我是赞赏的。但是条件不具备就把大方向正确的改革duang的一声砸下来，这不是改革，是休克疗法。用不合理的方式弥补不合理，这不是改革是裱糊。政策要勇敢的切割自身利益，切割利益共同体的利益。&/p&&br&&p&&b&业界尤其是掌握垄断地位的大医院应当有收有放，取舍利益，自觉配合分级诊疗的部署。&/b&当然如果改革搞得医院做什么都不赚钱，他们自然就什么都不做了，但这是走向了另一个极端。&/p&&br&&p&&b&民众要提高认识水平。知道医学的局限性，（克服玻璃心）理性面对疾病和死亡，知道自己对自身生存的经济义务&/b&&b&……&/b&好吧，这很难。难在叫醒装睡的人，这是人的天性。市场化医改的前30年，是业界为了“走量”，为了获得几根做饵的胡萝卜就割肉大甩卖的30年。这30年的努力，使得现代医疗成为了人们观念中的必须品。在这一背景下，只要你够努力，不管努力的手段如何，都可以为自己和自己的家人争取最大限度的医疗服务，换取无法舍弃的生存。从正面角度看，这是努力就有回报的“中国梦”的一部分。资源不完全依靠出身分配。不管出身如何，只要努力获取资源，就能换来平等的地位，中国患者的自由选择权几乎是世界最好的。从反面角度看，医闹、医赖，甚至是不辞舟车去太祖钦点“城市老爷医院”至今仍带有特权色彩的医院造假票据诈骗血液透析治疗，都是这个大环境的产物。死亡教育不到位，社会高速发展期造成的“付出即有回报，努力就会变得更好”幻觉氛围或是说社会功利心重，人们很难理性放弃续命。&/p&&br&&p&我心目中的医改成本，是建立一个以山寨NHS保底、大批满足非基本医疗需求的公立大医院改制为经营性法人组织或公益性法人组织的体系。医务人员的劳动价值在医疗服务费用标价中合理体现，医务人员凭借自由执业享有一定的劳动议价权。与之相适应的医保体系，是保证二级以下医疗机构免费、二级以上医疗机构全自费的保障水平，保障覆盖率100%。&/p&
一、医改的问题： 在社会主义市场经济体系形成的过程中，我国医疗服务体系的主体——公立医疗服务体系旧的筹资和补偿模式已经退出了历史舞台，但是新的模式还未能实现。这个问题造成公立医疗服务机构的趋利性，以及医务人员的劳动价值没有得到应有的尊重和…
&img src=&/50/4cc2cb2479c9_b.jpg& data-rawwidth=&1024& data-rawheight=&710& class=&origin_image zh-lightbox-thumb& width=&1024& data-original=&/50/4cc2cb2479c9_r.jpg&&中国未来的卫生政策怎么走，需要从三个方面来看：&br&&p&一，政策集从何而来？&/p&&p&二，我们要往何处去？&/p&&p&三，如何实施？&/p&&br&&p&&strong&第一个问题：政策集从何而来&/strong&&/p&&p&主要两个方面，1，其他国家的经验。2，各地方政府的经验。&/p&&p&1，其他国家经验往往相对成熟，而且已经有了大量的理论研究，由于涉及多方面利益，政府在某些领域的推动一直是心有余力不足。就像《深化中国医药卫生体制改革 建设基于价值的优质服务提供体系 ——政策总论》里面说的制度碎片化，制度碎片化的背后就是权力碎片化，利益碎片化。&/p&&br&&blockquote&&a class=& wrap external& href=&/?target=http%3A//www./zhuzhan/wsjsyw/b8cd165bcfad70e500a5c.shtml& target=&_blank& rel=&nofollow noreferrer&&“医疗卫生行业涉及到 十多个政府部门，分别致力于实现其各自的机构目标，对于超出自身决策领域的大局认识有限。因为各部门是纵向管理，所以省级和地方也存在这样的碎片化。”&i class=&icon-external&&&/i&&/a&&/blockquote&&p&这类变革难度很大。即使在中央层面的推动也极其缓慢，比如单单就是“三保合一”的政策，搞了快十年还没完成。&/p&&br&&p&现在，报告中体现出的改革趋势是中央在卫生体系上要集权（不是上下级的权力变动，而是横向的权力变动，后面会讲到），加强多部门的沟通和协调能力。从上至下去推动体制的改革。&/p&&br&&p&2，另一方面，各个地方政府的试点经验是非常宝贵的财富。比如&a href=&/?target=http%3A//www./zhuzhan/mtbd/2bed02a2b4959874dde2fdc1db373.shtml& class=& wrap external& target=&_blank& rel=&nofollow noreferrer&&安徽的“药改”&i class=&icon-external&&&/i&&/a&、福建的&a href=&/?target=http%3A///link%3Furl%3DdpPtxpDWIbioa85SWShOCQMFTmxlqdQvsTzSWC5zcp-oNmScw7vjXlpzD9QGidrUcFlPuMKFj8JsIYiWgN-xD_& class=& wrap external& target=&_blank& rel=&nofollow noreferrer&&两票制&i class=&icon-external&&&/i&&/a&等等。&/p&&br&&p&小的来说，他是延续中央的改革思路，在细节上慢慢摸索的过程，大的来说，他也是国外先进理念结合中国国情的实践，对政策弹性进行了测试，对各利益相关者进行了测试。&/p&&br&&p&预计，中央会为地方上的省部级干部扩大该领域的晋升空间，过去这条道路主要被GDP占领，现在随着政府倡导追求有质量的GDP，在卫生领域做得好的政府官员会获得更大的提升空间。&/p&&br&&p&&strong&第二个问题：我们要往何处去&/strong&&/p&&blockquote&&p&“提高人民健康水平、为个人和家庭提供更优质的医疗服务及更好的服务体验、医疗卫生费用个人和政府可以负担。”&/p&&/blockquote&&p&这个问题从两个层面来回答，1，我们未来的健康生活。2，政府基于经济上的考虑。&/p&&br&&p&1，作为一个健康人，就是希望不患病，一身轻松。患者就是希望疗效好、服务方便、无副作用、价格便宜、时间短。&/p&&br&&p&可是人总是会老，也不可能不生病，也基本不存在完全没有副作用的治疗手段或者药品。药品、设备等的研发，政府的政策只能加速或者其他作用，对于患者的作用并不是直接的。所以政府最直接的作用，就是管医疗服务行业，直接点说，就是管医院。&/p&&br&&p&针对医疗服务行业，对患者而言就是更安全！更方便！更便宜：&/p&&p&A、更安全背后涉及人才培养，设备审批，医院管理等一系列的政策，因为医疗质量的提高首先就是医生、护士的培养，这需要很长的周期，另一方面，医院管理水平的提高，特别是质量管理水平。还有，医院硬件的提高。&/p&&p&B、更方便目前最突出的问题就是“三长一短”，即挂号、候诊、收费时间长，看病时间短。未来信息化、实时、数据打通、在线预约、还有药品配送，上门服务、分级诊疗都是要努力的方向，政府一方面要引导和支持，一方面要监管。&/p&&p&C、更便宜就是表现在保险上，覆盖更多的人群，覆盖更多的疾病，更高的报销比例，但是这里羊毛出在羊身上。需要政府在宏观层面对全民健康进行管理。&/p&&br&&p&2，站在政府的角度，除了要让民众更满意，要从经济上来考量。&/p&&br&&blockquote&&p&“以人为本的一体化服务模式(PCIC)， 促进中国尽快实现卫生服务提供体系改革的愿景目标，使投入的资金产生更大的价值。以人为本的一体化服务模式(PCIC)是一种围绕居民及其家庭的健康需要组织服务的提供模式。PCIC模式有效运行的基础是强有力的基层卫生服务体系。在该模式下，通过正式的上下协作的安排、优质数据、供方之间以及医患之间的信息共享、患者在就医过程中的积极参与等，基层医疗机构与二、 三级机构实现了服务一体化。PCIC模式需要组建跨学科服务团队，运用电子医疗工具跟踪患者的状况，在提供持续性服务的过程中不断监测健康结果，不懈关注医疗质量的持续改进。PCIC将治疗和预防服务相结合，为患者提供综合全面的服务体验，也为医疗机构确立可测量的绩效目标。大型二、三级医院将扮演新的角色，主要负责治疗疑难复杂病例，并牵头开展卫生人才队伍建设。对医患双方行为、医疗服务及其结果的测量、监督和反馈应基于可获得的、经过核实的最新数据。”&/p&&/blockquote&&br&&p&这里的变革包括三个大的趋势：医保控费，防治结合，优化配置。&/p&&p&A、&a href=&/?target=http%3A//www./jws/s3581sg/201212/bf32e3c0f87b4fb1b97a6c4edcc228d6.shtml& class=& wrap external& target=&_blank& rel=&nofollow noreferrer&&医保控费&i class=&icon-external&&&/i&&/a&是指保险机构要承担起购买方的责任，除了在处方智能审核，控制用药量和使用范围。还要深入到医疗服务环节，比如平均住院日，是否有复发情况。按病种付费、人头付费、&a href=&/?target=http%3A///view/4806956.htm& class=& wrap external& target=&_blank& rel=&nofollow noreferrer&&DRGs&i class=&icon-external&&&/i&&/a&、&a href=&/?target=http%3A///view/8644757.htm& class=& wrap external& target=&_blank& rel=&nofollow noreferrer&&总额预付&i class=&icon-external&&&/i&&/a&等方式。最后，保险还要在招投标上有话语权，这里招投标方式很多，总的思路就是满足患者的需求基础上，花费更少的钱。&/p&&p&B、慢性病越来越严重，防治结合显得尤为重要，预防就必须要落实到个人，落实到社区，&a href=&/?target=http%3A///link%3Furl%3DK9LUCqvNotRj3HJ2QZDd-0BU7uTmWwtX8xoH_zCdEMoaXRn9vgnmk3MxzDLgaN4HMloiC4FHBqTGRuhX8UUqNKp6y1oTXFneX_5-PLlYdC7TMfelfd6pRBvR1uR3sm4c& class=& wrap external& target=&_blank& rel=&nofollow noreferrer&&分级诊疗&i class=&icon-external&&&/i&&/a&与&a href=&/?target=http%3A///view/1414254.htm& class=& wrap external& target=&_blank& rel=&nofollow noreferrer&&守门人制度&i class=&icon-external&&&/i&&/a&的建立，还有疾病筛查，健康检查领域的推广，数据的互通共享。随访制度等等这些都是很可能在各地开花的政策。除此之外，禁烟、环境保护、控制污染、控制酒驾、提倡全民运动，甚至保险对于普通人健康习惯的激励，都可能出现。&/p&&p&C、优化配置主要措施是分级诊疗和全科家庭医生的推广。至于这里怎么签约，如何属地管理，报销比例如何规划，转诊制度，上下级医疗机构联动。都是未来要突破的关键点。除此之外，&a href=&/?target=http%3A///item/%25E6%%25E9%%25E6%E6%259C%25AF& class=& wrap external& target=&_blank& rel=&nofollow noreferrer&&日间手术&i class=&icon-external&&&/i&&/a&，&a href=&/?target=http%3A///view/433647.htm& class=& wrap external& target=&_blank& rel=&nofollow noreferrer&&微创手术&i class=&icon-external&&&/i&&/a&等一系列加快病床周转率的医疗技术会更快速的扩散，第三方体检与结果互认，药房托管、配送线下020，第三方随访与健康管理，医生集团等等这些的出现都是在重构过去的医疗服务体系，把过去都在医院完成的事情，独立到不同的众多机构来完成。这些都是未来可能的方向。&/p&&p&&strong&第三个问题：如何实施？&/strong&&/p&&blockquote&&p&“在更大范围内有效的、可持续的实施改革。形成一个简易但可以执行的实施框架，至少包括以下四个系统，并要符合中国国情：（i）宏观实施及（外部）影响系统；（ii）协调及支援系统；（iii）执行及学习系统；以及（iv）监管及评估系统。”&/p&&p&“A、宏观实施及（外部）影响系统：中央政府须“亲自”领导，引导、监督改革的实施。&/p&&p&B、协调和支持系统：强化问责安排，尤其是让省级和地方政府对结果负责，并支持第一线的改革实践。&/p&&p&C、执行及学习的系统：建立“转型学习协作体”（TLCs），改革的实施主要是集中在第一线的医疗卫生机构——包括卫生服务网络、医院、社区卫生服务中心或乡镇卫生院——都必须通过不断学习、不断解决问题来加速改革的成功实施。（举例，公立和民营机构可以携手建立一个协会致力于实施“以人为本”的一体化卫生服务体系以及开展筹资和机制环境领域的相关改革。）&/p&&p&D、监管及评估系统：建立一个客观公正的独立监测评估系统，还可以考虑建立一套监测卫生费用的体系（包括不同层级政府的财政开支，社会保险基金，自付费用等等）。这些绩效监测系统可以与学术机构合作完成。”&/p&&/blockquote&&br&&p&报告中讲的体系，打下了一个基础，再结合第一个问题，目前就像知道血管的构造，知道了血液的特性。接下来就是流动的方向：&/p&&br&&p&政策传导的类型有两种，第一种，中央确定了是一项不错的政策，因为种种原因推动不了，先选择几个地方试点，再慢慢扩大试点。第二种，地方探索了一种模式，吻合中央的改革思路，中央大力宣传，扩大试点。&/p&&br&&p&这两点方向不同，能够处理的矛盾也不同。中央擅长解决上下级跨部门问题，各省擅长解决同级部门协调问题。&/p&&br&&p&&strong&为什么对中国政府的医疗体制改革有信心？&/strong&&/p&&p&回答完上面三个问题，再回到标题。&/p&&p&钱穆先生在《中国历代政治得失》中用的一个逻辑：兴衰的背后是中央和地方的关系问题。在卫生体制改革这里，权力快速交替，既能促进创新，又能将好的东西快速推广实施。&/p&&br&&p&1、在卫生领域，不是中央强地方就弱，地方强中央就弱的问题。因为这里除了监管权、审批权这些存量权力，还可以通过改革获得增量权力，比如医保控费，就是增强了地方与中央的权力。医疗机构的监管更加严格和规范，既有利于整个市场环境的优化，又能避免过度市场化走上高额医疗支出的不归路。&/p&&br&&p&2、在不同的时间上，中央和地方的权力可以发生更迭。创新早期，由地方政府敢做为的领导推动，中央充分理解和授权。创新模式得到验证之后，中央开始推动更多的试点，促使其他区域完成变革。&/p&&br&&p&3、多点试验，优胜劣汰。在卫生领域，因为涉及利益面广，每项政策环环相扣，一次大的变革难度很大，所以，在这个领域，中央会一直支持地方的创新，如果各省领导支持，甚至由市委书记就能推动多部门协作，完成某个小领域的突破。各个省的人口数量并不少，甚至多过好多欧洲国家，快速实验，能够比西方更快探索出一条中国的卫生体制改革道路。&/p&&br&&p&4、快速迭代，稳步实施。医疗行业是一个快速学习的行业，很多人有误解认为医疗行业发展慢，思维僵化。其实恰恰相反，从最基层的医生、到三甲医院的院长，到政府部门的官员，时时刻刻在学习新的内容，无论哪个行业的培训和会议数量，都不可能和医疗行业的规模相提并论。在知识的传导上，这个行业是出色的。难以推动往往是因为一个政策涉及多方的利益。西方一个60分的政策，投票通过就能实施了，但是在中国一个90分的政策，可能还是推动困难。如果理顺传导机制，逐步试点，会极大的减少改革的阻力。&/p&&br&&p&医疗行业的问题，欢迎各位拍砖，欢迎大家探讨。&/p&
中国未来的卫生政策怎么走，需要从三个方面来看： 一，政策集从何而来？二，我们要往何处去？三，如何实施？ 第一个问题：政策集从何而来主要两个方面，1，其他国家的经验。2，各地方政府的经验。1，其他国家经验往往相对成熟，而且已经有了大量的理论研究…
当初创建答案时正值多起暴力伤医事件集中爆发，于是满怀愤慨的凑成了这篇答案，不妥及跑题之处敬请谅解。&br&~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~&br&我国医疗卫生投入占GDP百分比在有统计的150个国家里排名第123位，这绝对是令人羞耻的。&br&&img src=&/e55d96dda07a_b.jpg& data-rawheight=&1493& data-rawwidth=&480& class=&origin_image zh-lightbox-thumb& width=&480& data-original=&/e55d96dda07a_r.jpg&&&img src=&/9ef0b33e2e41cf7dd9ea_b.jpg& data-rawheight=&1888& data-rawwidth=&640& class=&origin_image zh-lightbox-thumb& width=&640& data-original=&/9ef0b33e2e41cf7dd9ea_r.jpg&&&img src=&/1ecbed7f92b0b_b.jpg& data-rawheight=&1471& data-rawwidth=&480& class=&origin_image zh-lightbox-thumb& width=&480& data-original=&/1ecbed7f92b0b_r.jpg&&&blockquote&&b&引用：&/b&&br&&b&“【看医界数读】&/b&&br&&b&1、和世界银行公布的数据相比，中国官方公布的2013年中国医疗卫生投入占GDP数据为 5.57%，差了0.07%，可能是未及时更新，或省略了末尾数字。不过即使加上0.07个百分点，也不影响中国的排名。&/b&&br&&br&&br&&b&2、中国医疗卫生投入占GDP比重在榜单上的150个国家和地区中排名第123位，系倒数第28位。不及美国的零头，也不到欧洲大国的一半。可见如果政府想在医疗卫生上加大投入，想在花钱上赶超欧美，还有很长的路要走，还要投入更多的钱。有医生评价：为什么我们看病很多需要自费？图表说明了一切。所以近几年医改怨声载道，这也是其中原因之一。&/b&&br&&br&&br&&b&3、医改是不是仅仅就是简单地投钱呢？在该排名中，我看到了名列第144位的新加坡。这个花了很少钱却取得了巨大医疗卫生成就的国家，也很值得我们深思。有网友表示：由于国内的医改未曾动及体制，所以即便是近年来政府加大了投入，却不知道钱都去哪儿了，百姓、医护感受到的改革效果也并不明显。可见加大卫生投入和改革医疗卫生体制两手都要抓。&/b&&br&&br&&br&&b&4、在榜单上的150个国家和地区中，医疗服务供给主要靠公立医疗机构的国家可谓非常非常罕见，中国却是其中之一。&/b&&/blockquote&&br&&blockquote&&b&5、花很少的钱，却办很多的公立医院，又能够维持良性运转的医疗卫生体制，在榜单上150个国家中没有看到，小编也没有听说过。&/b&&br&&br&&br&&b&作者：头条号 / 看医界&br&链接：&/b&&a href=&///?target=http%3A///i7246209/& class=& wrap external& target=&_blank& rel=&nofollow noreferrer&&最新｜世界各国医疗卫生投入排行榜，中国倒数！&i class=&icon-external&&&/i&&/a&&br&&b&来源：头条号（今日头条旗下创作平台）&br&著作权归作者所有。商业转载请联系作者获得授权，非商业转载请注明出处。”&/b&&/blockquote&&br&　　医疗从来不会是一个低廉的服务项目，而是一个高附加值的技术服务。单从制药来讲，一个药厂生产一种药经过IV期临床好不容易上市了，出现一例严重不良反应直接打回分子阶段重新设计，这几十亿的投入如果没有政府支持是没有企业能够承受的。而从临床方面来说，每一个医生的求学生涯也是很多其他专业无法体会的，每一个专业都会说自己苦，学业的辛苦也无需比较，但医生群体长学制的孤独、在现今社会中被妖魔化的社会地位和不公正待遇，注定了医生希望获得更高回报的渴望，而这也当然应该被正当的薪酬所满足。&br&&br&　　然而事与愿违，我国某位领导让医疗行业走向市场，让医院自负盈亏，国家拨款只够维持医院运转的30％，剩下70％完全由医院自己去赚。医院购进机器、药品、职工工资从哪里出？既然走向市场又为何不可利益最大化？出了医疗纠纷还有全球都为之震撼的“举证倒置”，医生要自己证明他的每一项检查、操作、药物没有对你造成相应的损害，也就是说从你入院那一刻起，每个医生都是戴罪之身；这一宛如医盲的法律条文直至今日才逐渐废除。现有法律的滞后和不公正促成了现今医患尴尬的局面。&br&&br&　　医生，来源于人民，医生病了买药花的钱和老百姓一样，要做的检查一摸一样，医生同样生不起病。只是医者不自医，也看惯了呻吟，多半都是扛着，扛到最后，猝死的还不够多吗？&br&&br&　　“一个国家对待医生的态度，就是对待生命的态度。连医生都不尊重的国家，是劣等和野蛮的民族。”——评论里有人认为这句话【是编的且是“&b&反人类&/b&”的】。&b&Escuse me？难道你认为虐待医生、不尊重医生才促进了人类发展、顺应了民心？？其实这些话在医疗圈里有很多人说过，随手百度了一下，贴一个人民日报的刊文，有兴趣的可以去读一下：&/b&&a href=&///?target=http%3A///content/15/610_.shtml& class=& wrap external& target=&_blank& rel=&nofollow noreferrer&&人民日报：连医生都不尊重的社会还能尊重谁？&i class=&icon-external&&&/i&&/a&&br&&br&　　这句话很难听却又很现实，教育、医疗，这些民生工程的主体部分理应由政府来承担，私人医院作为高水平补充，他们却没有。这两天经济学家说在非典期间“挽救了国人”的钟南山院士要求医生工资由政府承担是“不懂经济”，我特么就呵呵了，在医疗这个公益事业上大谈经济、只谈经济，忽视了公益性本质，弄成现在这个人不人鬼不鬼的样子，医生患者都不满意，他们倒真是“很懂医疗”的样子啊。时间和历史会最终证明这些唯利是图的官员、专家才是国家的罪人。&br&&br&　　不想花钱的医改注定是失败的，所以有时候我就觉得卫计委盲目拦腰砍药价、媒体一再转嫁矛盾到医生身上真的特不要脸，特混蛋。他们永远看不到即将来临的灾难。医生也是百姓，这是赤裸裸的挑起人民内部矛盾。而那些已坐拥公费医疗的既得利益者不会管这些，他们在看热闹。&br&&br&　　总之，我们国家总是不撞南墙不回头却又无时不刻的矫枉过正。恶果已经开始显现，报应迟早会来。你不可能杀了那么多医生却想像没事儿人一样获得更好的医疗服务。越来越对的医疗精英正在加速流失，出国科研也好，USMLE也好，总之好过人身不保。每天担心的是怎么算医保、那个药能报那个药不能报，药品占比是多少，用超了要扣多少奖金，怎么不被患者抓把柄、怎么不被砍杀??这还能花多少心思在专业上。熬个几十年，月月拿着三四千的工资，熬到40岁当个副主任，开药拿点儿回扣立马被鞭尸，到头来别说家，连自己都养不活、尽孝都力不从心；作为世代行医的军医后代，我这辈子恐怕是要离开故乡了。&br&&br&　　我们的朋友圈隔三差五总是接二连三的分享医暴事件，就像提示我们将要面临的磨难一样刺痛着每个同仁的心。不理解医暴的罪恶也就无法理解医生的愤怒，评论里还有人说【你们医生工资低不要拿患者当出气筒，大肆收受红包的你们就这样对待患者这些“衣食父母”，医生就是“为虎作伥”的“伥”。】&b&Excuse Me？？&/b&与此我觉得实在是太可笑了，用“衣食父母”来解释医患关系？我想用“一叶障目不见泰山”来评价。一口一个“你们医生”，殊不知全国一线千千万万的小大夫有多么贫寒，有几个能像大主任一样拿点儿回扣，不要把莆田系商人开医院赚的黑心钱让科班毕业的正规医生来背。一口一个“衣食父母”，就好比医生求着患者生病来医院交钱看病一样，说得难听一点，在这个极度缺乏医生的国度，谁才是谁的”衣食父母“？医患关系不是买卖关系，医生提供的是专业医疗援助，而不是花钱买来的服务，用“衣食父母”来解释是无知和强词夺理。老百姓的血汗钱不是给医生赚走的，药品以及手术费也不是医院和医生能定价的，医生的工资是怎么组成的麻烦了解一下常识再评论。&br&&br&　　而谈到灰色收入，我更认为是赤裸裸的“道德双重标准”。可悲的国情是各行各业的潜规则就是“红包”，办什么事儿都要打点，4S加价提车不说、交管所上牌靓号费不说、办理各种营业执照种种黑幕不说，唯独医生、老师的灰色收入被无限放大。好，媒体曝光，大众批判，好像全中国灰色收入的只有医生一样，这是选择性失明还是道德的双重标准？&br&&br&　　不在一线，不知江湖险恶，现在绝少有公立医院医生敢收红包，患者的录音笔录像机锁定你；而可笑的是有些患者一方面在手术前硬塞红包给医生、好像医生不要就是不准备给他好好做手术似的；完事儿立马转头就骂黑心医生不收红包不给做手术。呵呵，事实是除了那些绝对强硬的大主任当面回绝红包，目前多数医生都是把手术前患者硬塞的红包直接充到了患者住院费里。不知那些“大肆收受”一词有什么根据？这是明目张胆地对公立医院医生进行诽谤和对尚有正义感医生的侮辱！切，也是，砍都砍了侮辱算个屁。&br&&br&　　现实是，大量优秀医疗人才外流，或出国行医、或离开公立医院走向收费高昂的私人医院、或转行卖药卖设备器材。我们可以继续骂着这些坚守的医生、这些同样是老百姓的人，但后果也要国人自己承担。“为虎作伥”的是医生，亏他说的出来。医生病了也要按流程、按诊断标准做检查、也吃那些药花那些钱，做个影像几百几千，如果没有医保，医生也生不起病，这些同为百姓的人怎么就老是窝里斗呢？那些既得利益的公费医疗者在偷笑不知道吗？&br&&img src=&/ebeedb36ba8c127eea10a0_b.jpg& data-rawheight=&800& data-rawwidth=&600& class=&origin_image zh-lightbox-thumb& width=&600& data-original=&/ebeedb36ba8c127eea10a0_r.jpg&&&img src=&/d55afadc285b91bbf38edc_b.jpg& data-rawheight=&566& data-rawwidth=&419& class=&content_image& width=&419&&&img src=&/f6dce62905db45afd6dec_b.jpg& data-rawheight=&853& data-rawwidth=&640& class=&origin_image zh-lightbox-thumb& width=&640& data-original=&/f6dce62905db45afd6dec_r.jpg&&&img src=&/7eb10e18eddc9a8e2939_b.jpg& data-rawheight=&936& data-rawwidth=&600& class=&origin_image zh-lightbox-thumb& width=&600& data-original=&/7eb10e18eddc9a8e2939_r.jpg&&&img src=&/3b3a7a390ec95e2eeb89249_b.jpg& data-rawheight=&1280& data-rawwidth=&1280& class=&origin_image zh-lightbox-thumb& width=&1280& data-original=&/3b3a7a390ec95e2eeb89249_r.jpg&&&img src=&/ed99b92a0a66ad47ef826aa_b.jpg& data-rawheight=&480& data-rawwidth=&640& class=&origin_image zh-lightbox-thumb& width=&640& data-original=&/ed99b92a0a66ad47ef826aa_r.jpg&&　　医生群起愤怒的焦点不是“工资低”，而是社会的“妖魔化”和“暴力伤医”以及因道德的双重标准而导致的“道德绑架”。以上的不满完全是针对不守规矩、不懂感恩、暴力伤医的医闹，而不是针对人民。说实话，没有人愿意让自己的生活沾满鲜血和暴力，但真正的中国人无论在何种卑微与污浊的时刻，亦难以回避心中的善良和对正义的追求；总有人愿意像鲁迅一样玷污了自己的生活去唤醒哪怕一丝民族的觉醒；当终有一天我不再为这个群体发声之时，就是我以身殉职之日。现在的我只能发文评论，今后我定会竭尽全力保这个群体平安。人死莫过心亡，我对我的国家永远不会死心，也希望我的国家能有朝一日善待我们；总有一年春天智慧之花会在这片土地嫣红开遍，如果真是这样，此生甘当春泥又何妨。&br&&br&　　P.S.：在下确实跑题了，其实我也就是借个坑儿说说自身的感受吧。其实真要是回答这问题，就一句话：“改革开放后，一切向钱看，为了赚钱，命都可以不要；在中国命不值钱，花钱看病？5块挂号费涨到7块都嫌贵。毕竟，花钱给自己享受谁都愿意，而弄坏的身体却一点儿不愿意珍惜，就好像疾病的痛苦是医生造成的一样。”&br&&br&　　你说一个连给孩子吃的奶粉就为了让标称蛋白含量升高点儿而加三聚氰胺的国家，还会对生命有所敬畏吗？什么时候国人意识到生命和健康的重要了、收入跟上了、国家承担部分大了，这样的错误认识自然会减少。&br&&br&　　“健康所系，性命相托。”我在入学时就已宣过得誓我必然会履行诺言和职责，不要道德绑架，不要再让我签什么拒收红包协议，不要再说“没人逼你干你可以转行”这样混账的话，这不是对我们的侮辱，而是你这政策制定者脑残和混蛋的表现。我们脱下白大褂也是一群有梦想、有才华、有爱的人并被人爱着的中国人，我们为了梦想可以挥洒青春，但请不要让我们再为国家制度的缺憾献身！我们说再多也不过是对职业的热忱、是对祖国的爱恨交织和恨铁不成钢，牢骚发完了还是该干嘛干嘛，有没有人听，改革的重任交给谁，这样的路对不对，留给时间和历史告诉我们。&br&&img src=&/ec8d2add61feceeea009a1_b.jpg& data-rawheight=&768& data-rawwidth=&1366& class=&origin_image zh-lightbox-thumb& width=&1366& data-original=&/ec8d2add61feceeea009a1_r.jpg&&&img src=&/dbfe472b4dd_b.jpg& data-rawheight=&1644& data-rawwidth=&2193& class=&origin_image zh-lightbox-thumb& width=&2193& data-original=&/dbfe472b4dd_r.jpg&&&img src=&/92e47dd9f7c_b.jpg& data-rawheight=&1948& data-rawwidth=&1298& class=&origin_image zh-lightbox-thumb& width=&1298& data-original=&/92e47dd9f7c_r.jpg&&【比较沉重，PO张毕业时和帅学长的合影压压怒火。。。其实，凡是有学长在的地方，就有可观的赞同率。】
当初创建答案时正值多起暴力伤医事件集中爆发，于是满怀愤慨的凑成了这篇答案，不妥及跑题之处敬请谅解。 ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ 我国医疗卫生投入占GDP百分比在有统计的150个国家里排名第123位，这绝对是令人羞耻…
&b&写在前面&/b&：&br&我不知道有没有人有耐心看这篇文章，如果耐心看的话，就会知道现在的医疗改革到底存在哪些问题。这篇文章是掰开了揉碎了仔细看的，是从现在的实际情况，统计数据分析，相关专家的问卷调研等等手段来分析的。看完就会发现，现在的问题实在是多得简直吓人。而且作为一个行内人，我觉得这个问题基本属于无解。&br&重点的内容已加黑（真的很多重点）。&br&&br&&a href=&///?target=http%3A///htmlnews/469.shtm& class=& wrap external& target=&_blank& rel=&nofollow noreferrer&&樊代明院士撰文：加减乘除话医改&i class=&icon-external&&&/i&&/a&&blockquote&&p& 人类发展史就是人类同自然界的斗争史，也是人类同伤病的斗争史。无论你是什么人种，无论你生活在地球的哪个位置，也无论你经受了什么样的社会制度、宗教信仰，在你体内暗藏的遗传基因都经历了人类发展的三个阶段。最先是缺吃少穿，意即衣食，这个阶段历经了很多很多年，人类一直在为解决温饱，可以说是在为“能活（得下来）”而奋斗。然后是缺房少车，意指住行，这个问题解决得快一些，其实是在解决生存或生活的便利，可以说是在为“易活”而奋斗。现在是缺医少药，&b&人类&/b&对自身健康和长寿的要求越来越高，可以说是&b&在为“好活”或“长活”而奋斗&/b&。这个阶段不知要持续多少年，也不知要花多少钱，更不知要下多大功夫才能解决，也许这是一个永远解决不完、解决不好的难题。众所周知，&b&美国用GDP的18%来解决这个问题&/b&，直到现在也没解决好，仍不令美国人满意。&b&中国在医疗卫生方面的投入仅占GDP的5%左右，加上我国人口是美国的5-6倍，而GDP总量也比人家少，投入和需求相差之悬殊显而易见&/b&。&/p&&br&&p&面对医学研究风起云涌、日新月异，循证医学、转化医学、智慧医学、数字医学、精准医学……一个又一个相继粉墨登场，然而我们的医改总是举步维艰，“看病难看病贵”的问题不仅没有得到解决，反而越来越严重；“行医难、行医畏”，患者承受经济压力，医生承受精神压力，医患纠纷的问题不但没有得到遏制，反而越演越烈。我们的医改似乎总在末端使劲，局部发力。我们的会没少开，点没少试，钱没少花，文件没少发，可我们总是到不了较为理想的境地？这件事关乎国计民生，关乎社会稳定，关乎中华民族的生存和发展，是一件比天还大的大事。习近平同志说：“没有全民健康，就没有全面小康”。&b&中国工程院根据中央和国家的要求，启动了“全民健康和医学事业国家发展战略”的咨询研究，我们组织了80多位院士、近100名国家相关部委的管理干部、近1000名相关学者，分8个专题组，开展了为时两年的研究。&/b&研究过程中各专题又按“&b&摸清底数、找出问题、提出建议&/b&”三个步骤，光开会议就达数百场次，将会写出一份较为完整的综合报告。本文中有些数据、材料参考了此项研究，当然更多的是我个人的意见，因为时间仓促，方方面面错综复杂，条条块块盘根错节，剪不断理还乱。所以，本文只当作讨论，而非定论。另外，标题名为“加减乘除话医改”，这个加减乘除不是说医改简单，三下五除二就搞定了。强调的是一项复杂的系统工程，包含那么多因素，涉及到那么多方面，绝非一个调研就可释之，也绝非一个结论就能概之。要改变这种状况或改善这种状况，有的要加，有的要减；小加即加，大加靠乘；小减即减，大减靠除。小加小减，大乘大除，加减乘除，力求合理，只求交上一份答卷，是否合格，诚望读者评说。&/p&&br&&p&&strong&一、医疗资源 倒塔会倒塔&/strong&&/p&&p&谈到医改，不能不说到卫生资源和医疗资源。&/p&&p&&u&卫生资源是指在一定社会经济条件下，社会对卫生行业提供的人力、物力、财力的总称。&/u&亦可分为硬资源和软资源。前者指卫生人力物力财力的有形资源，后者指医学的科技、信息、教育、政策、法规等。卫生资源配置是指卫生资源在卫生行业（或部门）的分配或转移（流动）。其合理配置对于卫生事业持续、稳定、快速、健康发展具有重要作用。&/p&&p&&u&医疗资源指提供医疗服务各要素的总称，包括与医疗相关的机构、床位、设施、装备、经费、人员、知识、技术和信息等。&/u&医疗资源配置是指政府或市场将医疗资源公平并有效地分配到不同地区、部门、领域、项目、特别是人群中，使之实现社会和经济效益的最大化，其投入量和利用量要与服务的人群量相适应。&/p&&p&根据全国医疗卫生服务体系规划纲要（）的数据，我国已经建立了由医院、基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构等组成的覆盖城乡的医疗卫生服务体系。截至2013年底，我国有医疗卫生机构97.44万个，其中医院2.47万个、基层医疗卫生机构91.54万个、专业公共卫生机构3.12万个；卫生人员979万名，其中卫生技术人员721万名；床位618万张。每千常住人口拥有医疗卫生机构床位4.55张、执业（助理）医师2.06名、注册护士2.05名。年，全国医疗卫生机构总诊疗人次由每年39.91亿人次增加到73.14亿人次，年均增长6.96%，住院人数由每年6657万人次增加到1.91亿人次，年均增长12.42%。可以这样说，中央国家政府和医疗卫生战线的同志们下了大功夫，花了大力气，在医疗卫生事业、全民健康方面取得了巨大成就，平均期望寿命从新中国成立前的35-40岁，现在到了76岁，就是一个不可否认的实证。&/p&&p&但是，&b&医疗卫生资源总量不足，质量不高，过于集中，配置不合理，发展不协调等依然突出。&/b&1979年至今的27年中，我国先后进行了多次医改，但“看病贵看病难”并未得到根本改善，其主要原因表现在两个方面：&b&一是与经济社会发展和人民群众日益增长的服务需求相比，&u&医疗卫生资源总量相对不足，质量有待提高&/u&。二是&u&资源分布结构不合理&/u&，影响医疗卫生服务提供的公平与效率。&/b&&/p&&br&&p&&strong&（一）医疗资源配置城乡差别巨大&/strong&&/p&&p&在全国各地，都可以看到类似现象，即农村医院病人稀少，门可罗雀，人迹罕至，而城市医院病人拥挤，门庭若市，人满为患，病人来回奔跑在高铁上。大家知道，春运是最令人头痛的事，但那只有几天时间，而医运则是一年三百六十五天，天天如此。其主要原因是什么？&/p&&p&从我国医疗资源配置总体来看，&b&占我国总人口约30%的城市享有超70%的医疗资源，而占70%的农村人口只享有不到30%的医疗资源&/b&。&/p&&p&&strong&1.医疗设备。&/strong&大城市三级医院集中了我国80%的高精尖医疗设备，而在广大农村很少有这样的设备，多数的乡村卫生室只有老三件（听诊器、血压计和体温计）。比如CT，87%集中在大中城市，分布在县级医院仅占13%。万元以上的医疗设备，县以下医疗单位的拥有量不及市以上单位的40%。&/p&&p&&strong&2.医疗床位。&/strong&我国用于治病的医疗床位主要集中在大中城市。1998年，城市每千人口床位数为6.08张，而农村仅有1.1张。随着近20年来城市大医院使劲扩大规模，增加床位，这个比例已出现大幅上升。比如郑大附一院，医院床位数对外公布已过7000张，实际数字可能比此还大，称之天下第一院，年医疗总收入达75亿元之多。对此，国内外颇有微辞，贬其为世界最大的乡镇卫生院。说句公道话，其实全国的大医院都在扩张，只是不如那么超大，于是枪打出头鸟而已。&/p&&p&&strong&3.医疗经费。&/strong&2005年我国卫生总费用为8659.9亿元，其中城市卫生费用占了72.6%，而农村仅占27.4%。时间过去10年，这个比例不仅没有缩小，反而扩大。&/p&&p&&strong&4.医护人员。&/strong&与发达国家比，我国每千人口执业（助理）医师数、护士数相对较低，而执业（助理）医师中，大学本科及以上学历者占比仅为45%；注册护士中，大学本科及以上学历者占比仅为10%。而在我国农村，上述两个数又是低中更低。2003年，我国的医护人员，以市为统计单位的千人口医生数为2.08人，而以县为统计单位的千人口医生数仅为0.97人。农村地区的医生不仅数量少，而且学历低。在大多数乡镇的卫生人员中，只有中专或未接受过专业培训的高中及以下学历者达81%，具有大专或以上学历者仅占18.7%，但在市县以上医院，具有大专或以上学历者达84%，中专及高中以下学历者仅占12.5%。大中城市医院多以本科和研究生学历为主。上述这种情况最近几年不仅没改善，差别反而在加大。&/p&&br&&p&&strong&（二）原因&/strong&&/p&&p&&strong&1.医改将市场经济机制引入医疗卫生事业。&/strong&&/p&&p&&b&这种做法其实是政府把本属公益事业的医疗卫生变成了市场经济。&/b&政府对医疗一是不给，二是不管。所谓不给，不是说一点不给，即投入越来越少，甚至断奶，&b&如2012年，全国公共财政卫生总支出为1000亿元，只占医院总收入的13%，即87%靠医院自己挣。&/b&医院为了发展自己，只能走自我发展之路。所谓不管，不是说一点不管，即政府监管失控，为了养活自己、发展自己，不同医院八仙过海，各显神通。为了养活自己，拼命争夺人才，东部到西北引，西部到乡镇引。为了养活自己，想方设法购设备、变环境、推品牌。这样做，确实使有些大医院的规模、软硬件和基础设施大幅度发展，医疗技术也逐渐接近国际水平。&b&但大多数医院的管理者实际目的是为了多挣钱，最终把上述这些发展成本转移到患者身上，出现乱收费、高收费。医院要从病人身上多挣1元钱，病人要多掏4.3元。&/b&最后的结果是使医院的公益性大大减弱，甚至消失，符合市场经济规律的经营性逐渐开始，并不断增强。在市场驱使下，本该使医疗资源的投入量、应用量与人群量相一致的政府管理造成失控。由于市场经济引入，使城市与县乡镇人口本来是正塔型分布，变成了倒塔型分布，导致大量的农村患者涌进城市大医院。&/p&&br&&p&&strong&2.医院的等级评审。&/strong&我国的医院等级评审始于1989年，1998年发现问题叫停，到2011年又重启评审，经历了摇摇摆摆、是是非非27年。本意是想提高各级医院的水平，但到最后却事与愿违。&b&为何大家都不惜一切代价，争评高等级医院呢？因为评审级别越高，收费标准越高，&/b&可以购优质设备，能吸引更多优秀人才和病源，结果使三级医院的医疗资源规模高速膨胀，三级医院的床位数、员工数、业务收入、诊疗人次数、入院人次数等各项指标占全国医疗机构的比例大幅上升，仅年间三级医院数量在全国医院中的占比从6.1%提高到7.2%，医师数占比由32.3%提高到39.9%，医疗收入占比由52.2%提高到58.3%，诊疗人次占比由37.3%提高到45.2%，入院人次占比由32.5%提高到38.9%。7%的医院集中了45%的医院诊疗人次。在高度城市化地区，村卫生室的作用逐渐淡出，例如北京的村卫生室诊疗人次占比已从2004年的7%降低到2013年的不足2%。导致凡是医院都在想方设法不惜造假，争评三级医院。不但出现盲目评审，造成资源浪费；标准不一，结果遭到质疑；而且拔苗助长，增加医护负担。这样做强化了医生作用，弱化了医院功能。更为严重的是造成医疗资源城乡间不合理配置越来越严重。&/p&&p&&strong&3.农村人口由于经济改善，收入多了，舍得把钱花到治病上。&/strong&过去是小病养，大病拖，现在有了钱，普通病也要到大城市医院去治。而且受世俗的影响，好像不将老人送到大城市医院看病就是不孝，到了大城市不到大医院也是不孝。有的还说，让亲人死都要死在大医院，送到那里死了也甘心。&/p&&p&&strong&（三）医疗资源配置的核心目标&/strong&&/p&&p&医疗资源配置的核心目标是&b&医疗服务对公众的可及性（Access）&/b&，其政策制定和具体执行都要围绕这一核心目标来展开。其中在经济层面大致可分为四个方面。&/p&&p&&strong&1.资源的数量和质量能否满足公众对医疗服务的需求（Availability），即对不对得上。&/strong&比如人口结构的老龄化，其产生的疾病谱和需求也会发生相应变化，资源的类型、数量、组织和运行模式都要作出相应的改变或创新。又比如，病人到大医院看病，他患的是疑难杂症，需要具备整合医学知识，或多学科合作的医生诊疗，但目前城市大医院专科细划、专业细化、知识碎片化，一句话太专，现在不只是病人到医院找不到合适的医生，而是医院的医生病了找不到合适的医生。&/p&&p&&strong&2.资源对于公众在时间和空间上的可达性（Accessibility），即够不够得着。&/strong&比如大规模农村人口向城市流动和城镇化，由此产生的医疗需求在数量、质量和区位等方面的分布也应发生变化，高铁等交通工具和互联网等信息技术的发展，拉近了公众与医疗资源的空间和时间，改变了过去的可达性。&/p&&p&&strong&3.公众（包括社会医保）的支付能力能否承受医疗服务及相关费用（Affordability），即付不付得起。&/strong&比如新诊疗技术促进了医疗服务的跨越式发展，使诊疗水平大幅提升，同时医疗收费也大幅度提升，所有患者都希望得到最先进的技术，最昂贵的药品，最优质的服务诊疗。&b&社会医保体系虽在迅速发展，但在使用率、可持续性方面已受到严峻挑战，很多地方医保基金已出现入不敷出，出现&u&亏空现象&/u&，&/b&政策上推行的“分级检诊”成为“守门人”的体系，实行起来困难重重。&/p&&p&&strong&4.医疗资源配置、组织运行是否能被高效利用（Accommodation），即用不用得完。&/strong&供大于求，供大于需，出现无需求供给，大量设备闲置浪费，大量人员闲而无事。几乎所有大城市的CT、磁共振等大型医疗设备都供大于求，为了增加使用量获得效益，各医院使尽浑身解数，甚至争夺病人。&/p&&br&&p&&strong&（四）建议&/strong&&/p&&p&目前中国的医疗卫生资源与公众的需求相比还远远不够，&b&动员城市医生下乡多点执业或强行分级诊疗只是暂时的办法，而长久的战略应该是&u&国家通过加大加强医疗卫生事业的投入&/u&&/b&，来尽快下大力气改变医疗资源配置的不合理，这是一项十分繁重的任务。这种不合理是长期社会管理不善遗留下来的难题。人群分布的正塔型与医疗资源配置的倒塔型，已很不相适应，倒塔不会稳定，时间长了会倒塔。如何从根本上改变过来，这要下大功夫，要不断下功夫，要长期下功夫。其策略是塔尖要遏制，做减法；塔身要壮腰，做加法；塔基要夯实，做乘法；总体来讲是做好除法，加减乘除，重新调整资源的分布，从根本上解决医疗资源的分配或配置不合理的问题。&/p&&p&&b&1.加大基层医院的经费投入&/b&，改善基层医疗机构的软硬件设备。&/p&&p&&b&2.提高基层医生的工资待遇&/b&，培训提高基层医生的业务能力，鼓励大医院医生到基层多点执业。&/p&&p&&b&3.建立完善分级诊疗制度&/b&。分级诊疗指按疾病的轻重缓急和难易程度进行分级，不同级别的医疗机构负责不同疾病的诊疗，各有所长，引导患者有序就诊和转诊。医保要制定政策，引导按级报销，即同一疾病越是基层报销率越高。&/p&&p&&b&4.限制大医院规模&/b&，规定大医院职能，大医院的重要功能应是诊治下级医院不能诊治的疑难重症；大医院的另一重要功能是搞好医学研究，为医学发展贡献才智；大医院的第三大功能应该是培养基层医院的医生，使之不断提高水平。&/p&&p&&b&5.基层医院医生&/b&除诊治常见病和多发病外，重要的是&b&担负社区普通人群防病知识的宣讲&/b&。2006年卫生部发布的《中国慢性病报告》，年中国慢性病死亡占总死亡从73.8%上升到80.9%，死亡近600万人。慢性非传染性疾病大多由不健康生活方式引起，改进生活方式，80%的心脏病、中风、Ⅱ型糖尿病、40%的癌症都能预防，单纯的医疗技术不能改变慢性病的生存质量，但降低慢性病发病率和死亡率的最佳途径是实施早期诊断和早期治疗。目前的状况是，比如中风，基层医生没病人看，还不愿意去做预防工作，而大医院医生病人太多，没时间去做预防，最后是等着中风来就诊。这正如长江决堤不是去堵堤而是去抢救被淹的千家万户。&/p&&p&【转者注：国家想要的可是三明医改模式，所以问题的核心是，上面不想出钱，还想解决问题，这可能吗？】&/p&&br&&p&&strong&二、卫生法律 正塔靠立法&/strong&&/p&&p&60多年来，我国卫生事业虽然取得了巨大成绩，但也涌现出了不少问题，旧的还没解决，新的又不断涌现出来。这些问题如果不能得到及时解决，不但会影响我国卫生事业的健康发展，而且会产生局部或全国性的卫生危机，从而严重影响经济社会的发展，甚至威胁国家安全。医疗卫生政策进行了一轮又一轮的改革，今天这样改过去，明天那样改回来；这个领导说这样改，那个领导又说那样改，改来改去等于没改。现在把医改称为试水期，现在才在试水，那过去做的那些要不就是没改，要不就是没改成功。&b&其本质问题还是卫生立法问题，要不就是无法可依，要不就是没有依法办医。&/b&&/p&&p&&strong&（一）卫生立法不健全&/strong&&/p&&p&我国现有的卫生立法是改革开放社会经济发展的迫切要求推动出台的。中国大陆卫生立法经历了上世纪80年代“恢复卫生法律框架，着力加强公共卫生立法建设”，和90年代“充实医疗领域卫生立法”的基础时期，到本世纪进入了一个相对综合平衡的全面发展时期。目前大陆卫生法律体系已初具规模。但是，&b&由于卫生立法对社会回应的有限性和立法资源的相对短缺，导致&u&很多亟待规制的方法还在以政策替代法律&/u&，&u&一些领域甚至还出现规制真空&/u&。&/b&&/p&&p&我国的卫生法律制度多以国际公约和宪法为指导，由于国情不同，水土不服，不能全盘照搬，只能为我所用，因此形不成系统，仅散见于国内法律之中，专门性的卫生法律目前只有14部。存在母法缺失，协调性不佳，精细度不足和立法滞后等问题。因此，政府在卫生立法方面要加大立法，加强立法，加快立法，这一方面，要做加法，最好是乘法。&/p&&p&&strong&（二）卫生立法与卫生行政不规范&/strong&&/p&&p&国际上先进发达国家，不仅卫生立法健全，而且行政执法规范。就&u&&b&以我国台湾地区为例&/b&，他们将卫生法律规范体系划分为卫生行政组织法、医政管理、食品卫生、全民健康保险、药品管理、疾病管理、国民健康、卫生政务、生命健康权益及特殊人群权益保护十个子系统，其结构树完整，分类科学合理，内容全面具体&/u&。比如医政管理，内容详实具体，&b&甚至连各分科专业人员都有其特定法律约束其行为&/b&。比如&u&《语言治疗师法》、《呼吸治疗师法》、《听力师法》&/u&，这是我们不得不承认的差距。&/p&&p&&b&我国人大卫生立法部门少，履职的多为退下来的干部，没有立法的经验，又不是专职，不仅忙不过来，也忙不出质量。&/b&外国的拿来又水土不服。特别是我国医药食品、国境卫生检疫、职业卫生、医疗保障、劳动卫生等分属到国务院不同职能部门主管，大家都是正部级，谁都不去管，还谁都说了算，责任高度分散，缺乏总体协调，要制定出一部统一的《卫生法》可以说是难上加难。&/p&&p&而台湾地区“卫生福利部”是日在“行政院”的组织下，由原“行政院卫生署”的21个单位加5个所属机关，即内政部社会司、儿童局、家庭暴力及性侵害防治委员会、国民年金监理会以及“教育部”的国立医药研究所共同合并而成，合并以后的新机关“卫生福利部”事权统一，下辖6个三级机关（构），即疾病管制署、食品药物管理署、健康保险署、国民健康署、社会和家庭署以及中医药研究所。在此期间，中国大陆也有变化，就是将原国家卫生部与计生委合并形成了卫计委。&/p&&p&&b&因此，要深化医疗体制改革，首要是理顺卫生行政法律应包涵的内容，并&u&制定一部完整统一的《卫生法》&/u&。&/b&在此基础上，按法定原则，对国家相关部门进行调整，赋予调整后的卫生行政部门相应职责和权利，一切为公共健康权服务。在这一方面，有的要做加法，有的要做减法，加是为了增强某些领域的功能和作用，减是为了排除某些部门的干扰，加减相宜共同维护规范执法的和谐环境。&/p&&br&&p&&strong&（三）卫生立法与卫生经费&/strong&&/p&&p&&b&基本医疗卫生制度是政府实施政策的根据和工具，也是为民众提供基本医疗卫生服务保障的手段。&/b&我国医改的近期目标，简而言之“让穷人看得起病，让富人看得好病”。涉及到“看病难看病贵”的因素很多，群众的意见也很大，争论的焦点是保证社会公平和兼顾利益平衡，也就是说医疗卫生事业是社会的公益性事业，这一点是讨论医改的根本和前提。&/p&&p&&b&尽管财富不是衡量医疗制度的绝对标准，也就是说，钱不是万能的，但没有钱，没有政府对医疗卫生事业的投入，而且是大投入，那医改的成功是万万不能的。&/b&&/p&&p&&b&【&/b&转者再注：国家想要的可是三明医改模式，所以问题的核心是，上面不想出钱，还想解决问题，这可能吗？&b&】&/b&&/p&&br&&p&&b&从数据上看，&u&2012年中国的卫生费用支出仅占GDP的5.1%&/u&，不但低于高收入国家（平均8.1%），而且&u&比低收入国家的也低（平均6.2%）&/u&，与中国同在金砖国家中的&u&巴西和印度都分别达到9%和8.9%&/u&，英国、法国、德国、加拿大、奥地利为GDP的8-10%。&/b&由于中国人口众多，平均GDP比这些国家显著下降，所以人均医疗费用也就相较锐减。&/p&&p&&b&中国对医疗卫生财政投入占整个财政支出的比重从2008年的4.51%提高到2011年的5.35%，仅提高了0.78个百分点，年均提高0.2个百分点，&/b&其中医疗卫生支出占中央财政总支出从%提高到2011年的3.18%，只提高了0.9个百分点，年均提高0.3个百分点，说明这几年政府对卫生事业的财政支出比例不大，政府投入少，百姓交的就多。2011年中国百姓个人卫生现金支出占年总支出的34%，即34%的钱用去看病了，说明老百姓“看病难看病贵”的呼声不是空穴来风。&/p&&p&&b&政府投入少，医院钱不够，会导致医疗水平下降；政府投入少，医院为挣钱，会导致医院性质改变（&u&政府只给公立医院职工发5-10%的工资，加起来还不够发退休职工的工资&/u&）&/b&；政府投入少，地区不平衡，导致好医生迁往发达地区，落后地区的病人只好到发达地区看病。病人本来就穷，越来越穷；医院水平本来就差，越来越差，越穷越差，越差越穷，造成严重的恶性循环。国家卫生部门或中华医学会组织专家扶贫，当地连专家住宾馆的房费都交不起，院长们经常怨声载道。&/p&&p&关于卫生经费的投入，无疑是要做乘法，每年做那点小加法不够，要像教育经费投入那样，来点大的，来点硬的，只有这样才能改变我国医疗卫生事业投入不足的根本状况。&/p&&br&&p&&strong&（四）卫生立法与资源配置&/strong&&/p&&p&卫生资源配置不合理是目前医改遇到的一个大问题、大难题。各级政府都试图下大力气解决这个大难题，为何老是议而不决，决而不行，行而无果，甚至越演越烈呢？其根本办法就是要立法，依法办事，光靠行政手段，光靠开会、讲话、发文件难以奏效，而且不可持续。在这一方面，根据不同的情况加减乘除，分别进行。&/p&&p&比如，&b&医科大学的大学生毕业后不愿去基层医院工作，这是一个普遍现象&/b&。电视报纸上偶尔宣传几个典型是有的，但对大多数人来说，他们要考虑待遇和前途问题。光靠精神鼓励对少数人是可以的，月收入相差个几百元，暂时的奉献也是可以做到的。但对于大多数人，如果城乡间月收入相差了上千元，而且一去基层就回不来，这个没有法律保障是行不通的。&b&前几年树的那些典型，也变味了，要不就是当了官，不从事医学了；继续从事医学的也回到了城市，造成很不好的影响，典型走了再树典型，典型复典型，典型何其多，哪个能留住，谁也不好说&/b&。&/p&&p&比如，&b&伤医辱医事件几乎每月每天都在发生，抢救生命的人还被剥夺生命，这是不可容忍的。&/b&这些杀医生的本来是刑事犯罪，应予严惩，&b&但我们缺少相应的法律&/b&，只有公安部和卫计委的规定和通告，所以屡禁不止。这些都是要用法律为武器、为手段才能解决，才能有法可依，依法行医，依法护医。&/p&&br&&p&又比如&b&分级医疗&/b&，这本来是一个很好的制度，也是国外成功的经验。但农村的老人病了，不管轻重缓急和难易程度，子女都要送到大城市大医院去治，反正回来可以在医保报销，这样做才放心，才孝顺。甚至有的子女把老人送到大城市但没送到大医院那都叫不孝，既有他责，也有自责，终究造成城市医院人满为患。这个没有法律的引导是不行的，怎么让乡镇医生成为治病的看门人与中转人，怎么成为防病的守门人与报告人，这是&b&要有法律来做保证&/b&的。&/p&&br&&p&再比如&b&药品价格&/b&，这是老百姓、医院、药商乃至整个社会讨论最多的话题，普遍认识都是医院把钱赚了，坑了老百姓。其实从药厂到患者，医院只是最后一个环节，所得利益平均也就15%，而且还有用工、保存及损耗。多数的钱到哪里去了不得而知。医药分开的探讨历时已久，个别地区已在实行，国家也为降低药价做出了很多和很大努力，但不得不说，这方面的政策决心不坚决，方案不彻底，配套措施没跟上。不压药价百姓不高兴，压低药价公司不高兴，医院在中间当受气包，不仅两头不是人，而且&b&药品零差价，医疗技术收费没有增上去，医院收入锐减，真是赔了夫人又折兵&/b&。&u&本来实行药品零差价前&b&政府说要投入补上医院损失，过几天又说话不算数&/b&，要压的压下去了，该增上来的没增上来，很多小医院已到了难以维继的状况。&/u&&b&市场上呢？假药劣药频现，很多救命药停产断售，加之社会反应强烈，医改始终不出成果，上出政策，下有对策，全国药品行业一片混乱&/b&。&u&最近国家又全面放开药品定价，不知又要引来什么后果、多少后果。&/u&&/p&&p&【转者注：药价是大家最切身感受的问题，不用多说；大家想一想，为什么那些救命药药厂不生产了呢？】&/p&&br&&p&&b&商务部一项报告指出，发达国家80%的药品在药店销售&/b&，医药流通主渠道在平价药店，法国为85%，德国为84%，美国为74.9%，&b&但中国80%在医院，仅20%在药店。&/b&&/p&&br&&p&&b&公立医院的&u&收入主要靠&/u&三个方面，&u&医疗服务收费、政府财政拨款、药品耗材加成&/u&&/b&。现在&b&医疗服务收费很低，政府拨款只占经常性开支的7%&/b&，多数医院，特别是小医院主要靠&b&药品加成收入，甚达医院收入的70%&/b&。如果&b&取消以药养医，取消药品加成，政府投入又不增加，只剩医疗服务收入&/b&，后者比例大了病人有意见，比例小了医院无法维继，更谈不上发展，&b&医院总不能负债经营&/b&，&b&这些都是要通过法律来解决的，而不是摇脑袋办事，拍脑袋决策，领导想怎么办就怎么办。&/b&也不是个别试点的经验就可以代替的，因为各地情况不一样。&b&有个地方政府的领导为了宣传自己的政绩，让他们医院的院长到处讲办院的成功经验，我说他的经验不可靠，为啥？那个院长的孩子大学毕业后都不回他的医院工作，他的父母病了都是送到别的医院去治，而且他讲经验也是为了调到别的大医院去当院长。&/b&&/p&&p&【转者注：大家骂医院都是医药费很贵，可是大家想过没有，挂号费才多少钱？如果大幅度提高挂号费，是不是又是媒体炒作的“排队一整天，看病2分钟？”可是这两分钟就是医生全部学识做出的判断，如果不是你需要这2分钟，那你排一整天队伍干嘛？是不？】&br&&/p&&br&&p&所以，在卫生立法方面，总体来讲，要做好乘法，选好每一个乘数，即涉及到卫生方面的所有因素；当好乘号，也就是加大立法，加强立法，使之形成一套完整的相关联的系统的卫生法律法规，确保人民的健康。&/p&&br&&p&&strong&三、疾病预防 上医治未病&/strong&&/p&&p&我国经过解放后60余年的艰苦努力，急性传染病从解放初期的20000/10万降到1998年的203.4/10万。根据全国法定报告，从1970年-2013年我国传染病的发病率从7000/10万降至473.81/10万；死亡率从20/10万降至1.23/10万。全国平均期望寿命从年从35岁增至76岁，婴儿死亡率从解放前的200‰左右降至13.1‰，孕产妇死亡率从1990年的88.8/10万降至2014年的21.2/10万。目前我国已建成全球规模最大的法定传染病和突发公共卫生事件网络直报系统，100%县级以上疾控机构、98%县级以上医疗机构、94%基层卫生机构，&b&实时网络直报由过去的平均五天到现在只用4小时。&/b&在上述成绩中&b&预防工作贡献率达77.7%&/b&，传染病防治贡献率3.59%，意外伤害贡献率5.87%，孕产妇保健贡献率3.61%，但&b&慢病防控却为-1.73%。&/b&&/p&&p&&strong&表1 我国婴儿死亡及期望寿命&/strong&&/p&&img src=&/02bbb44b7c953c8e642ded1c02aa95f3_b.jpg& data-rawwidth=&739& data-rawheight=&586& class=&origin_image zh-lightbox-thumb& width=&739& data-original=&/02bbb44b7c953c8e642ded1c02aa95f3_r.jpg&&&br&&p&摘自中国卫生统计年鉴&/p&&p&&strong&（一）慢性病的防治刻不容缓&/strong&&/p&&p&据估计，中国目前有2.5亿人患有不同的非传染性疾病，WHO发布的《2014年全球非传染病现状报告》，2014年全球共有3800万人死于非传染性疾病，其中42%即1600万人是可以避免的过早死亡。而2000年这个数字才为1460万人，3-4年间增加近2500万人。具体到中国，大约每年有超过300万人在70岁前死于心脏病、肺病、脑中风、癌症、糖尿病等，目前中国的慢性病死亡人数已占总死亡人数的86.6%，慢病负担占全病负担的70%以上。2014年中国人均GDP46531美元，而慢病导致的经济损失高达4848亿元（其中还不含医药费）。&b&2010年中国慢病的直接经济负担达2114亿元，占卫生总经费的10.6%，其中直接经济负担占56.5%，达到4848亿元。如果照此下去，20年内40岁以上带有一种慢病的人数将翻倍或者三倍。&/b&&/p&&p&&strong&1.肿瘤&/strong&&/p&&p&据WHO国际癌症研究署（IARC）报告，2008年全球癌症新发病例约12700万人、死亡760万人，现患癌人数达24600万人，增加93.7%，死亡984万人，增加29.5%；预计到2030年全球癌症死亡人数将达1150万人。2010年肿瘤死亡占总死因已达26.33%，即每死4个人就有一个是肿瘤。&/p&&p&据我国肿瘤登记中心发布的《2012中国肿瘤统计年报》，我国每天新增肿瘤病例约8550例，即每分钟就有6人被诊断为肿瘤。全国肿瘤死亡率达108.54/10万，每年因肿瘤死亡达270万人，平均每天有7300人死于癌症，即每分钟