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六安市裕安区新型农村合作医疗统筹补偿方案（2015年版）
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根据安徽省卫生计生委、省财政厅《关于进一步完善2015年度全省新型农村合作医疗补偿政策的通知》文件精神，为保障新农合基金安全，逐步提高新农合保障水平，着力控制过度医疗和医药费用不合理增长，进一步加强新农合基金使用效能管理，在《六安市裕安区新型农村合作医疗统筹补偿方案（2014版）》）的基础上，进一步调整完善2015年新农合补偿政策。
一、基本原则
（一）着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊；确需住院的，首选当地基层定点医疗机构住院。
（二）对必须到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担，有效缓解参合农民看不起病和因病致贫(返贫)现象的发生。
（三）以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，尽力保障，规范运行。
&二、基金用途
新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。医疗事故、计划生育相关手术及后遗症、并发症等不纳入新农合报销范围。
三、定点医疗机构分类
Ⅰ类：乡镇卫生院及在乡镇执业的一级医疗机构。
Ⅱ类：在县城执业的二级以下（含二级）医疗机构和市辖区的区直医疗机构。2014年次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的Ⅰ类医院。
Ⅲ类：在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被省卫生计生委评定为“三级医院”的县级医院；2014年次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。
Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院【含省市属三级医院、社会办三级医院;（包括三级综合和三级专科）】；2014年次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。
Ⅴ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而未受涉及定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构，Ⅴ类医疗机构不开展即时结报。
四、住院补偿
（一）住院起付线和补偿比例
1、定点医疗机构住院起付线和补偿比例
（1）起付线的设定
起付线根据各定点医疗机构2014年次均住院医药费用水平而确定，其中Ⅰ类医疗机构起付线为100元，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构的起付线均由省农合办统一按公式计算，并由省卫生计生委、财政厅另文下达各医疗机构执行。
（2）补偿比例的确定
五类医疗机构住院的可报费用的补偿比例见下表：
医疗机构分类
各类主要所指
乡镇一级医院（卫生院）
被处罚的医院
按省卫生计生委、省财政厅文件执行
起付线以上的
注：1、对 “国家基本药物”和 “安徽省补充药品”中的所有药品及“新农合药品目录”内的中药（含有批准文号的中药制剂）、符合新农合补偿范围的中医诊疗项目的报销比例，在表中报销比例的基础上增加10个百分点。2、在非即时结报的定点医院住院费用的报销比例，比表中的比例下调5个百分点。3、在被暂停、取消定点资格的医疗机构住院的费用新农合基金不予报销，新农合患者的医疗费用由该医疗机构承担。4、实行按病种付费的病种的报销比例相应提高，报销办法另行规定。
有关说明：
①多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。对重点优抚对象、五保户、低保对象不设起付线。恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病只设该年度内首次住院起付线。
②基于基本医疗保险的普遍原理，鉴于新农合基金承受能力有限以及制度设计的公平性、普惠性的理念，任何特殊情况下的由新农合基金支付的实际补偿比例均不得超过85%。
（3）住院保底补偿。
“保底补偿”是指：按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比，如低于40%，则按（住院总费用-起付线）×40%（保底补偿比例）计算其补偿金额。
在Ⅴ类医疗机构、预警管理医院（重点监控医疗机构）住院的不执行保底补偿。
对不同额度的住院医药费用实行“分段保底补偿”，各费用段的保底补偿如下：
住院费用段
5万元以下部分
5--10万元段
10万元以上部分
保底补偿比例
注：年内多次住院者，可累计其住院医药费用，先扣除每次住院的起付线金额，对应上述分段比例，计算“保底补偿”金额；实行按病种付费的大病补偿比例不执行此表规定，另文规定。
&2、非定点医疗机构住院起付线和补偿比例
（1）预警管理医院（重点监控医疗机构）住院起付线为5000元，其可报费用按30%予以补偿，封顶线1万元。参合农民到此类医院住院，首次住院的，按上述待遇补偿；再次住院的，不予补偿。同时在该类医院住院，不享受“大病保险”待遇和住院保底补偿。
(2) 在省外及省内非定点、非预警管理医院（重点监控医疗机构）住院，按当次住院总费用确定起付线，其可报费用的补偿比例按省内Ⅳ类非即时结报医疗机构补偿比例执行，省外及省内非定点、非预警管理医院（重点监控医疗机构）住院执行定点医疗机构保底补偿政策。
省外及省内非定点、非预警管理医院（重点监控医疗机构）住院总费用对应的起付线如下：
住院费用段（元）
400以上-2000
2000以上-4000
4000以上-6000
起付线（元）
（二）住院分娩补助（补偿）。
参合产妇住院分娩（含手术产）定额补助500元。分娩合并症、并发症，其可补偿费用的1万元以下的部分按40%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿政策执行，但不再享受定额补助。
（三）意外伤害住院补偿（不实行即时结报）
1、申请外伤住院补偿均须提供其参合证、身份证、当次外伤住院医药费用发票原件、出院小结等，【当次外伤住院医药费用超过1万元另需提供病历复印件（加盖经治医院公章）】，并由患者所在地乡镇合作医疗经办机构及乡镇人民政府如实填写《意外伤害核查表》，经区新农合经办机构调查后，按程序进行集体会审。
2、对有责任的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、在工厂（场）或工地作业时负伤等等），新农合基金不给予补偿。
3、对调查后无责任的意外伤害，其住院医药费用中起付线以上的部分，区内医疗机构按45%的比例给予补偿，区外医疗机构按35%的比例给予补偿，年度封顶5万元（含本次意外伤害再次住院补偿），不实行保底补偿。
4、对摄入异物、蛇咬伤、蜂蛰伤、溺水、烫灼伤、学生校园内意外伤害（学校出具无责任证明）等以及14周岁以下儿童、70周岁以上的老人因外伤住院，调查无责任后按同类别医院普通住院补偿政策执行。
5、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。
6、意外伤害首次出院后因本次意外伤害再次住院所发生的费用，其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。
五、门诊补偿
（一）慢性病门诊补偿。
&1、常见慢性病门诊补偿不设起付线，其可补偿费用的补偿比例为50%。对不同病种的年度补偿总额上限进行封顶（见表），年补偿最高封顶线为2500元，每年年底结报。
常见慢性病包括以下病症：高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、支气管哮喘、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、肾病综合症、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、强直性脊柱炎、股骨头坏死、结核病、重症肌无力、系统性红斑狼疮、原发性血小板减少性紫癜、硬皮病、银屑病、矽肺。
常见慢性病病种及补偿限额表：
封顶线（元）
封顶线（元）
封顶线（元）
高血压（Ⅱ、Ⅲ期）
心脏病并发
心功能不全
（心肌梗塞）
脑出血及脑梗塞
慢性阻塞性肺气肿
支气管哮喘
慢性溃疡性结肠炎
慢性活动性
肝硬化失代偿期
肾病综合症
饮食控制无效的糖尿病
甲状腺功能亢进（减退）
肝豆状核变性
帕金森氏病
风湿（类风湿）性关节炎
强直性脊柱炎
股骨头坏死
重症肌无力
系统性红斑狼疮
原发性血小板减少性紫癜
2、特殊慢性病的门诊补偿不设起付线，其可补偿费用直接比照同级医院住院补偿政策（含保底补偿）执行，每季度或每年累计进行补偿。
特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性精神病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后等。
3、上述常见慢性病和特殊慢性病（以下合称“慢特病”）的可补偿费用是指针对该病必须（或专用）的药品、检查和治疗项目的费用，且属于安徽省新农合报销药品目录及新农合基金允许支付（部分支付）费用的诊疗项目与医疗服务设施范围内。
（二）普通门诊补偿。
1、门诊补偿实行“按比例补偿”的费用分担共付机制，普通门诊费用不设起付线，实行按比例封顶补偿，单次门诊费补偿比例分别为：村级50%、乡镇45%、县级40%，单次门诊费用补偿及日补偿封顶额村级为15元，乡镇及区级25元。
2、参合农民年门诊补偿次数为10次，五保对象年门诊补偿次数提高到20次。
（三）大额普通门诊补偿。对个人在二级以上（含二级）医疗机构普通门诊费用年度累计超过1000元以上又不属于慢性病或特殊慢性病范畴内的，扣除1000元起付线后按50%比例补偿，封顶为1000元；在二级以上（含二级）医疗机构普通门诊费用年度累计达到5000元以上的按慢性病补偿政策执行。
六、其他补偿
（一）住院期间使用的新农合基金支付部分费用的诊疗项目，单次（项）特殊检查（治疗）费用按80%计入可补偿费用；单次（项）特殊治疗性的材料费用，国内生产的材料按80%、进口材料按60%计入可补偿费用。在非即时结报情形下，上述费用一律按60%计入可补偿费用。
（二）鼓励参合病人在上级医院诊断明确后到下级医院住院诊治。住院前3日内或住院期间到上级医院所做的与病情相关的检查费用，一并纳入本次住院费用中并按下级医院补偿标准补偿。
（三）新生儿出生当年，随参合父母自动获取参合资格并享受新农合待遇（属于以户为单位应参未参的除外），父母一方参加其它类型的国家基本医疗保险制度或其它区域新农合的，其补偿待遇各承担50%。
（四）自行购买商业医疗保险的参合患者，可凭住院医药费用发票复印件（加盖保险公司章）和保险公司结报单据原件等材料申请补偿，补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。同时参加其他类型的国家基本医疗保险制度的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，凭医药费用发票原件申请补偿。
（五）参合残疾人的假肢和助听器等补偿比例为50%（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢为1500元，每具小腿假肢为800元，参加新型农村合作医疗7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3500元。参加新农合的10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用补偿比例为50%。
（六）计划生育特殊困难家庭（指独生子女三级以上残疾或死亡、且未再生育或收养子女的家庭）确需实施辅助生殖技术的，由省卫生计生委指定的医疗机构提供相应技术服务，其基本项目的服务费用纳入新农合支付范围，执行同类别住院补偿规定，补偿封顶为2万元。
（七）捐赠器官移植手术的参合供者住院医药费用（不含器官源或组织源费用以及配型、检验、运输、储存等相关费用）纳入新农合基金支付范围，执行同类别住院补偿规定。
&（八）二类疫苗一律不予补偿。
七、有关说明
（一）本方案从2015年1月1日起执行。过去其他文件中与本方案规定相冲突的内容不再执行。
（二）补偿封顶线（不含大病再补偿、按病种付费的重大疾病等）为20万元/年。
（三）Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构对不设起付线病人的收治人数占出院病人的总数的比例分别不得超过15%、10%、5%、5%、5%。超过规定比例的住院人次的所有费用，由收治医院承担患者的报销待遇。
（四）各级各类定点医疗机构2015年次均“三费”同比涨幅控制在10%以内，超过10%以上的部分，从即时结报回款中扣减。
按病种付费等执行支付方式改革的病例不纳入统计与计算范围。
（五）在预警管理医院（重点监控医疗机构）、省外及省内非定点医疗机构住院补偿登记时必须准确录入该医疗机构全名称。
（六）年度内各种补偿原则上于次年三月底结束。
（七）本方案由区新型农村合作医疗管理委员会负责解释。 上传我的文档
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（1）医疗险都是补偿性原则保险，报销费用最高不超过您所花费用。
（2）想通过保险有更多的补偿，则是要有：残疾、重疾、住院日额、身故，这类型的保险，这类保险只看程度和天数，按固定额度赔付，与其它任何报销无关。
还是合理的，保险虽然可以给人们带来保障，但是保险是不能获利的，除非一些重大疾病或者身故一类的。
您好，很高兴回答您的问题！
一般意外医疗方面的报销是有100元免赔，即农村医保报销完了之后的医药费减掉100元，剩下的可赔付90%-100%的。
医疗保险都是补偿性保险。
原则上来说两者报销总金额不得大于花费的总金额，但一些团险有包含每天住院补贴内容，补贴内容与报销金额无关，也就是说报销的金额两者等于实际花费金额，但每天补助金额就是额外领取的金额
您好，很高兴回答您的问题，可以先报销农村合作医疗，剩余的部分保险百分之百报销，希望我的回答对您有所帮助，谢谢！
费用是用了多少呢？如果有社保，一般是按照社保报销后的剩余部分的90%
& & 您好！医疗费用是以补偿原则给予报销。你这个情况是在农保报销60%以后剩下部分去保险公司报销，具体能报多少，那要看可报销费用和报销比例。希望对您有帮助。欢迎访问我的个人网站！/
是可以报销的，先保险农村医疗保险，再报销商保。商保和社会保险本来就是最好的互补。
您好，很高兴为您服务团体险里面有个意外医疗，现在规定报销都是补偿原则，就是你那个工人本地报完以后，剩下部分团体险里报，但是自费项目报不了。&
先报农村合作医疗，再报商业保险
您好，很高兴为您服务。
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您好，很高兴能帮您解决问题，意外伤害医疗保险，如果您在农村基本医疗报销后，剩下的部分不超过保额的话商保百分百报销得
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