长治市城区人民政府办公室 关于印发长治市城区2016年度新型农村合作医疗统筹补偿方案的通知
09:08:33&&&
城政办发〔2016〕7号
长治市城区人民政府办公室
关于印发长治市城区2016年度新型农村合作医疗统筹补偿方案的通知
各街道办事处，区直各委、办、局，各企事业单位：
&&& 《长治市城区2016年度新型农村合作医疗统筹补偿方案》已经区政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 长治市城区人民政府办公室
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&日
长治市城区新型农村合作医疗统筹补偿方案
为深化医药卫生体制改革，提高新型农村合作医疗（以下简称新农合）保障能力，规范定点医院医疗行为，简化参合农民就医补偿程序，促进新农合制度健康发展。根据长治市卫生和计划生育委员会、长治市财政局关于印发《长治市新型农村合作医疗统筹补偿方案的通知》（长卫发〔2015〕98号）精神，结合我区新农合筹资和基金运行实际，制定本实施方案。
第一章 &&&补偿模式
继续推行&门诊家庭账户﹢住院统筹&补偿模式。
第二章 &&&基金分配
新农合基金分为门诊基金、住院统筹基金、风险基金和大病保险基金。
一、门诊基金
按120元/人提取门诊基金，设立专项科目，用于门诊家庭账户和特殊病种大额门诊。其中门诊家庭账户基金按人均80元分配；慢性病大额门诊基金按人均40元分配。门诊家庭账户基金划入参合农民家庭帐户后，用于家庭成员门诊医药费用（含一般诊疗费）支出，也可用于支付参合农民在定点医疗机构住院的自付部分费用或参合农民健康体检费用。家庭账户基金结余可结转下年度使用，但不得用于冲抵下一年度参加新农合缴费资金。
二、住院统筹基金
除门诊基金、按规定提取的风险基金和大病保险基金外，其他基金均列入住院统筹基金，用于支付参合农民住院医药费用、正常产住院分娩定额补助和参照住院标准补偿的重大疾病的门诊费用等。
三、风险基金
风险基金主要用于弥补合作医疗基金非正常超支的基金临时周转困难等。中央、省、市、区四级财政配套资金（或预拨资金）到位后第二个月提取风险基金，其额度保持在当年统筹基金总额的10％。动用风险基金时,由区级新农合经办机构提出申请,卫生计生局、财政局审核；市卫生计生委、财政局同意，报省卫生计生委和财政厅批准后方可使用。
四、大病保险基金
&&& 新农合大病保险基金的提取比例和提取办法按照《新型农村合作医疗大病保险基金管理暂行办法》（长财社字〔号）文件精神执行。
第三章&&& 门诊补偿
一、补偿范围
门诊补偿分普通门诊和慢性病大额门诊。其中普通门诊原则上由村卫生室、乡镇卫生院承担；慢性病大额门诊由批准的定点医疗机构承担。
慢性病大额门诊
（1）冠心病、（2）高心病、（3）风心病、（4）肺心病、（5）慢性心功能衰竭、（6）急性脑血管病后遗症、（7）慢性病毒性肝炎（中度或重度）、（8）糖尿病（合并严重并发症）、（9）甲状腺功能亢进（减退）、（10）心脏病并发心功能不全、（11）癫痫、（12）类风湿性关节炎、（13）重症肌无力、（14）慢性溃疡性结肠炎、（15）重性精神疾病（精神分裂症、双相情感障碍、偏执性精神障碍、分裂情感性精神障碍、癫痫所致精神障碍、严重精神发育迟滞）、（16）紫癜、（17）白癜风、（18）银屑病、（19）肝硬化、（20）活动性结核病（包括耐多药肺结核）、（21）再生障碍性贫血、（22）肾病综合征、（23）心脏换瓣膜术后、（24）血管支架植入术后、（25）帕金森氏症、（26）系统性红斑狼疮、（27）慢性阻塞性肺气肿、（28）恶性肿瘤、（29）膝关节骨性关节炎（严重肢体功能障碍）、（30）股骨头坏死、（31）强直性脊柱炎、（32）慢性化脓性骨髓炎、（33）支气管哮喘、（34）脉管炎、（35）肾功能不全、（36）终末期肾病、（37）地方病。
二、补偿比例与额度
（一）普通门诊：门诊家庭账户基金用于参合农民门诊医药费用支出，家庭成员之间可统筹使用，使用额度清零为止。
（二）慢性病大额门诊：
慢性病大额门诊补偿比例为70%，全年累计补偿不超过10000元。补偿范围为慢性病必要的药品费用。
三、申办、补偿程序
（一）申办程序
慢性病患者申办大额门诊时须持有本人身份证（户口本）、合作医疗证、二级以上公立医疗机构近两年的住院病历和相关辅助检查诊断报告，填写相关表格，经医学专家评审、社会公示，新农合管理中心批准纳入慢性病管理范围。
（二）补偿程序
1．普通门诊：乡、村两级医疗机构对参合农民门诊就医者，一律实行直接补偿。定点医疗机构定期向新农合经办机构上报参合农民签名的门诊处方、各项门诊辅助检查申请（报告）单、《新型农村合作医疗普通门诊补偿登记表》、《新型农村合作医疗普通门诊补偿月报表》等资料，经区新农合经办机构审核后及时拨付补偿费用。
2．慢性病大额门诊：定点医疗机构对参合农民门诊就医实行直接补偿。定点医疗机构定期向区新农合经办机构上报《慢性病大额门诊补偿汇总表》、《慢性病大额门诊补偿登记表》及参合患者身份证或户口本、《合作医疗证》复印件、购药处方、购药发票等资料。经审核后次月拨付补偿费用。
第四章&&& 住院补偿
一、补偿比例及范围
定点医疗机构住院起付线、补偿比例按医疗机构级别分类设定，具体见下表：
一级甲等 及以下
乡镇卫生院及社区服务中心
（一）参合农民市域内跨区住院就医实行互认，定点医疗机构一律实施直接补偿。本着&方便参合农民就近就医，保障基金安全&的原则，对驻区、市级定点和区级定点非政府办的二级甲等及以下医疗机构，其次均费用不高于本区同等医疗机构的可参照区级补偿标准执行。
（二）对参合农民因意外伤害住院无第三责任者赔偿的，经进行审核、调查、公示，情况属实无异议，可纳入新农合补偿范围。具体补偿办法为：14周岁以下（含14周岁）和60周岁以上（含60周岁）的参合农民无责任方意外伤害住院时，住院补偿范围内费用在同级补偿比例基础上降低10%；15周岁至59周岁的参合农民无责任方意外伤害住院时，住院补偿范围内费用在同级补偿比例基础上降低10%，补偿最高2万元封顶。
（三）对患精神病的参合农民在长治市安神医院、长治市精神卫生中心（城区二院）、长治市心理康复医院（郊区老顶山镇中心卫生院）住院治疗时，新农合补偿标准统一按区级补偿标准执行。
（四）错过缴费期的婴儿（筹资当年10月31日后出生的婴儿）住院时随参合父亲或母亲享受当年补偿，与父亲或母亲合计一个封顶线。在市级及以上定点医疗机构住院时，住院补偿范围内费用在同级补偿比例基础上下浮10%补偿，24种重大疾病除外。
（五）扩大住院补偿范围。将恶性肿瘤（放、化疗）、白血病（慢性粒细胞性白血病除外）和器官移植术后抗排异用药的门诊药品费用及恶性肿瘤放疗的门诊费用纳入住院补偿范围。
（六）单纯性白内障复明手术(门诊或住院)新农合单眼定额补偿2200元；白内障复明手术同时患有合并症需住院治疗者，晶体最高纳入限额1500元，手术等其他费用按住院标准补偿；享受国家项目资助的参合农民，须经项目补助后，再由新农合补偿。白内障复明手术新农合补偿金额不得超过其实际住院费用。
（七）将针灸等治疗性中医非药物诊疗技术纳入新农合补偿范围，引导应用中医药适宜技术。
（八）参合农民病情危急抢救需要输血（包括全血、血浆、红细胞、血小板），产生的费用按50%纳入可补偿范围。
（九）参合农民在我市区域内跨年度、跨县区住院补偿时，连续参合患者按出院时间在参合地享受新农合补偿。
（十）参合农民出院带药仅限口服药，同时最多将七日用量纳入补偿范围。
二、起付线、封顶线
恶性肿瘤病人的放、化疗和白血病年内需多次住院时，每年只扣除第一次住院起付线；当年儿童（14周岁以下）住院病人比照同级医疗机构减半扣除起付线；其它疾病每次住院均需扣除起付线。
参合农民当年就医费用新农合补偿封顶线为18万元；享受重大疾病医疗保障的患者，补偿费用不受当年封顶线限制。
三、住院正常分娩
住院正常分娩定额补助800元。住院正常分娩费用补偿时，应首先按照公共卫生项目财政专项经费补助政策有关规定执行，其余部分再按照新农合规定补偿。同时将新生儿疾病筛查和听力筛查纳入新农合补偿范围。
四、重大疾病医疗保障
农村居民重大疾病医疗保障病种在儿童先心病、乳腺癌等20个病种的基础上，增加儿童苯丙酮尿症、尿道下裂、先天性巨结肠、先天性肥厚性幽门狭窄4个病种。
五、医疗康复项目
将运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定等9项残疾人康复项目纳入基本医疗保障范围（见附件3）。由开展此项工作的医院提出申请，区新农合经办机构对开展的项目及费用进行审核、市级新农合管理办公室批准后纳入补偿范围。
六、支付方式改革
为了有效控制医药费用不合理增长，提高参合农民受益水平，在开展按病种付费、床日付费基础上，结合实际情况，积极探索总额预付、按单元、按人头等多种付费相结合的复合支付方式改革，支付方式改革要覆盖县域内所有定点医疗机构，病种覆盖率不低于80%。
七、外地就医
（一）参合农民因病情需要到区外住院就医须经区级新农合经办机构同意，办理转诊手续（转诊单见附件4）。无转诊、自行或擅自到区外住院的参合患者，降低比例补偿。属于分级诊疗的病种补偿比例降低20%，实行最高限额补偿；其他病种补偿比例降低10%，且均不再享受二次补偿待遇。
（二）长期外出务工、求学、居住人员发生疾病，在居住地新农合定点医院就诊，可先行入院，7日内补办转诊备案手续，否则按无转诊规定执行。患者原则上于出院3个月内，将相关证明材料递交户口所在地新农合经办机构审核，按相应起付线和比例补偿执行。
八、建立二次补偿调节机制
当年基金结余较多时，可启动二次补偿工作。该项工作统一按照卫生部《关于规范新型农村合作医疗二次补偿的指导意见》（卫农卫发〔2008〕65号），结合当年实际情况制定补偿方案，向社会公布后实施。总的原则是，通过二次补偿调节，当年统筹基金结余一般应不超过当年筹资总额的15%,累计结余不超过25%。
九、完善新农合大病保险制度
根据长治市人民政府办公厅《关于印发长治市城乡居民大病保险工作实施方案的通知》（长政办发〔2014〕66号）文件精神，全市建立起市级统筹模式的新农合大病保险制度，进一步提高参合农民受益程度，发挥新农合住院补偿与大病保险的叠加效应，使参合农民当年住院补偿最高支付限额达到55万元。
第五章 &&&药品使用
将新版国家基本药物和省补基本药物全部纳入新农合报销范围。乡、村两级定点医疗机构全部使用国家基本药物和省补基本药物。实行信息化管理的区级及以上定点医疗机构使用国家基本药物和中药（只限新农合药品目录内的中成药、中药制剂），报销比例提高10%。在乡级定点医疗机构住院时使用国家基本药物中的中药饮片和中成药，报销比例提高到90%。
& 诊疗项目和医疗服务设施的补偿
&&& 定点医疗机构使用不予支付和部分支付的诊疗项目或医疗服务时，须征得患者或家属同意，签署知情同意书，方可按本《方案》有关条款补偿，否则所发生费用由医疗机构承担。
&&& 一、不予支付的诊疗项目
（一）服务项目类
1．挂号费、会诊费、出诊费、远程诊疗费、疾病证明费、诊断建议书费、疾病健康教育或咨询费等。
2．请专家费、特别护理费、上门服务费、优质优先费、优质病房住院费等特需医疗服务费以及检查治疗加急费、点名手术附加费等非基本医疗性服务费。
（二）非疾病治疗项目类
1．各种非功能性、非治疗性项目的手术、治疗处置费用。如：美容、整容、矫形、单眼皮改双眼皮、验光配镜、装配义眼、斜视、视力矫正、厚唇变薄唇、矫治口吃、洁齿、镶牙、色斑牙、牙正畸、假牙、正颌、隆鼻、鼻畸形矫正、酒窝再造、除皱、脱毛、隆乳、脂肪抽吸、变性、各种男女生殖器整形修复、雀斑、粉刺、痤疮、疤痕、色素沉着、腋臭、脱发、白发、脱痣、穿耳、平疣、按摩、&O&形腿、&X&形腿等。
2．各种减肥、增肥、增高、健美、戒烟等项目费用。
3．各种医疗咨询（如心理咨询、营养咨询、健康咨询、疾病咨询等）、医疗鉴定（如医疗事故技术鉴定、伤残鉴定、亲子鉴定、司法鉴定等）、暗示疗法与诱导疗法（不含精神病、癔病）等项目费用。
4．各种预防、保健性诊疗等项目费用。
（三）诊疗设备及医用材料类
1．应用正电子发射断层装置PET、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目。
2．眼镜、义眼、义齿、假肢、助听器、健脑器、皮（钢）背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅、畸形鞋垫、矫形鞋、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带、人工肛袋等器具。
3．各种自用的检查检测仪（器）、治疗仪（器）、理疗仪（器）、按摩器和磁疗用品等诊治器械。
4．省物价部门无收费标准或规定不可单独收费的医疗服务和诊疗项目（执行《新型农村合作医疗诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法》（晋卫〔2008〕55号）中的附件2）。
（四）治疗项目类
1．各类器官或组织移植的人类器官源或组织源及获取器官源、组织源的相关手术等。&
&&& 2．前列腺增生微波（射频）治疗、氦氖激光血管内照射（血疗）、麻醉手术后镇痛新技术（止痛床、镇痛泵）、内镜逆行阑尾造影术等诊疗项目。
3．镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤磁牙等诊疗项目。
4．气功疗法、音乐疗法（精神病人除外）、催眠疗法、磁疗法、水吧疗法、氧吧疗法、体位疗法、心理治疗法与暗示疗法（精神病人除外）、食疗法、营养疗法等辅助性治疗项目。
5．各种不育（孕）症（包括试管婴儿、人工授精）、计划生育终止妊娠、性功能障碍的诊疗项目。
6．各种科研、教学、临床验证性的诊疗项目。
（五）其他
1．打架、斗殴、酗酒、自残、自杀、戒毒、违法犯罪及交通事故、工伤事故、医疗纠纷、医疗事故等医疗费用。
2．出国以及出境期间所发生的一切医疗费用。
3．不遵医嘱拒不出院以及挂床住院发生的诊疗医药费用。
4．医疗收费中项目不明的其他费用。
5．未纳入物价政策管理的诊疗项目。
6．非本院辅助检查费用。
7．治疗期间与病情无关、与诊断不符的各种费用。
8．非新农合定点医院就医的费用（急诊除外）。
9．提供虚假票据或冒名顶替的费用，并取消其当年住院补偿资格。
10．附件2所包含的项目。
二、不予支付费用的医疗服务设施范围
（一）就（转）诊交通费；门诊煎药费、中药加工费。
（二）空调费、取暖费、电视费、电话费、电炉费、电冰箱费、食品保温箱费和损坏公物赔偿费以及水、电、燃气等治疗期间的生活性费用。
（三）陪护费、护工费、膳食费、洗澡费、药浴费、消毒费、理发费、洗涤费、健康咨询费、生活能力鉴定费及除床位费以外的单（双）人房间等费用。
（四）文娱活动费、报刊杂志费、健身活动费、鲜花与插花等费用。
（五）卫生餐具、脸盆、口杯、卫生纸、床单、枕套、尿布等一次性物品费用，肥皂水、垃圾袋、灭蚊药器等生活用品的费用。
（六）医疗机构自行提高医疗服务设施收费标准的费用或自定的项目费用等。
三、支付部分费用的诊疗项目
1．应用&-刀、&C-刀、&C-射线计算机体层摄影装置（CT）、心脏及血管造影&C线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、动态脑电图、动态心电图等大型医疗设备进行的检查、化学检验以及治疗项目费用按70%纳入补偿范围（具体项目见附件1）。
2．用于疾病治疗的材料费用国产材料按70%纳入可补偿范围，进口材料按50%纳入可补偿范围。
3．《山西省医疗服务项目价格》中&物理与康复&治疗项目费用（不予支付的项目和国家基本医疗保障医疗康复项目除外）按50%纳入可补偿范围。
&& &四、床位费支付标准
住院床位费补偿标准。普通病房床位费：执行一类收费价格的医疗机构最高限价14元，执行二类收费价格的医疗机构最高限价12元，执行三类收费价格的医疗机构最高限价9元；母婴同室床位费：执行一类收费价格的医疗机构最高限价25元，执行二类收费价格的医疗机构最高限价21元，执行三类收费价格的医疗机构最高限价16元；层流洁净病房床位费：执行一类收费价格的医疗机构最高限价200元，执行二类收费价格的医疗机构最高限价180元，执行三类收费价格的医疗机构最高限价150元；监护病房床位费：执行一类收费价格的医疗机构最高限价30元，执行二类收费价格的医疗机构最高限价26元，执行三类收费价格的医疗机构最高限价20元。
此标准为最高限价，床位费低于该标准时按实际费用补偿。
实施公立医院改革的县级医疗机构床位费补偿标准按照物价部门重新核定的3人间标准执行。
第七章 &&&监& 管
一、全面推进信息化建设，加强网络实时监控。全区要统一信息平台，保证参合农民的即时结报（意外伤害除外）。同时要做好与市新农合信息平台及各定点医疗机构的互联互通，做好网络实时审核和监控工作。网络正常运行费用以及技术升级改造费用由区财政予以保证。
二、加强定点医疗机构服务监管。要加强对定点医疗机构的管理，建立严格准入退出机制。完善定点医疗机构向参合农民承诺和购买服务的付费机制，确定服务范围、支付方式、支付标准和服务质量等要求，与代表参合农民利益的新农合经办机构签订医疗服务承诺书。将医疗机构次均费用及其增长幅度、目录外用药使用比例、实际补偿比、平均住院日、大型检查阳性率、诊疗规范、支付方式工作开展情况、公示制度以及医疗服务质量列入新农合对医疗机构的信用等级评价考核体系。考核不合格者，酌情采取降低信用等级，警告、通报批评、扣减补偿费用，直至暂停和取消定点资格。
市级三甲医院住院政策范围外费用比例不高于20%，市级二级医院住院政策范围外费用比例不高于15%，区级医院及民营医院住院政策范围外费用比例不高于10%，乡级医疗机构住院政策范围外费用比例不高于5%，（不含单病种和重大疾病试点病种的住院医药费用），以年度为单位进行考核，高出标准部分的补偿款由定点医疗机构承担。
本《方案》自日起执行，此前与本方案不一致的政策自行废止。
本《方案》由长治市城区新农合管理中心负责解释。
&&& 附件:1．支付部分费用的诊疗项目
&&&&&&&& 2．不予支付的诊疗项目
&&&& 3．国家基本医疗保障医疗康复项目
&&&& 4．山西省新农合住院转诊单
长治城区人民政府主办
城区政府信息中心承办并维护
联系电话：
地址：山西省长治市太行东街66号当前位置： >
规范性文件
第一章&&&&&&&&&& 总则
&&& 第一条& 为了巩固和完善我县新型农村合作医疗制度（以下简称新农合），做好全县农民的基本医疗保障工作，促进全县经济协调发展与社会和谐稳定，根据省政府办公厅陕政办发[2008]36号《关于巩固提高全省新农合制度的原则指导意见》和省市合疗办关于新农合运行方案调整的通知精神，结合我县实际制定本实施方案。
&&& 第二条& 新农合制度是由政府组织、引导、支持，农民以家庭为单位自愿参加，个人、集体和政府多方筹资建立的以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
&&& 第三条& 新农合制度的推行和实施，列入县政府有关部门、乡镇人民政府的工作责任目标，并纳入当地经济和社会发展总体规划。作为农村社会保障体系和全面建设小康社会的重要内容，实行目标管理。
&&& 第四条& 凡县域内与新农合制度有关的单位和个人必须遵守本方案。
第二章& 参加对象及其权利和义务
&&& 第五条& 凡户口在本县的农业人口，均可以家庭为单位自愿参加新农合。
&&& 第六条& 参加新农合者享有的权利。
&&& （一）了解新农合的相关政策规定；
&&& （二）享受规定的医药费用补偿；
&&& （三）享受规定的医疗卫生服务；
&&& （四）监督新农合基金的管理和使用；
&&& （五）对新农合制度提出建议和意见；
&&& 第七条& 参加新农合者履行的义务。
&&& （一）每年以户为单位，全家农业人口参加并按时、足额缴纳合作医疗个人统筹费用。
&&& （二）掌握新农合的相关政策规定，遵守新农合的有关规章制度。
&&& （三）积极配合医疗卫生单位做好医疗预防保健工作。
&&& （四）妥善保管《三原县新型农村合作医疗证》和相关文书及就医报销的资料凭证。
&&& （五）检举揭发和自觉抵制各种破坏、干扰新农合制度实施的人和事。
第三章& 组织管理机构和职责
&&& 第八条& 调整充实县新农合管理委员会，成立县长任主任，县委、县政府主管领导任副主任，县委办、县政府办、宣传部、卫生、财政、编办、计划、民政、审计、农业、计生、残联、公安、广电、物价、药监等部门负责人为成员的三原县新农合管理委员会（以下简称“合管委”），县合管委是全县新农合工作的管理机构，其主要职责是：
&&& （一）负责做好全县新农合工作的领导、组织、协调等宏观管理工作。
&&& （二）组织、宣传、发动农民群众积极参加合作医疗。
&&& （三）制定新农合发展规划和实施方案，并组织实施。
&&& （四）协调相关职能部门履行各自的职责。
&&& （五）负责落实配套资金，负责检查、监督新农合基金的筹集、使用和管理。
&&& （六）监督检查乡镇及相关部门新农合政策、制度执行情况并实施奖惩。
&&& （七）进行年度工作考核、总结、表彰先进、惩处违规行为。
&&& 第九条& 县合管委下设县新农合管理办公室（以下简称合管办），合管办设在卫生局，办公室主任由卫生局局长兼任。
&&& 第十条& 合管委各成员单位的主要职责是：
&&& （一）计划部门负责将新农合制度列入县国民经济与社会发展规划，列入建设社会主义新农村和全面建设小康社会考核指标体系，积极争取上级项目支持，加快农村医疗机构建设。
&&& （二）财政部门负责做好基金管理工作，开设新农合基金财政专户，负责落实各项财政补助政策、及时足额将财政补助基金拨付到位。负责保证新农合经办机构人员经费和工作经费，确保各项工作正常运转。
&&& （三）民政部门负责农村“五保户”和农村低保户的认定及资金筹集缴纳，并做好医疗救助工作。
&&& （四）卫生部门负责全县新农合的具体业务，对定点医疗机构的医疗服务进行监管。
&&& （五）广电部门负责将新农合宣传活动纳入农村媒体宣传计划，做好全县新农合新闻宣传报道工作。
&&& （六）物价部门负责医疗、药品收费价格的监督、管理工作。
&&& （七）药监部门负责全县药品药械市场的监管，保证参合农民用药安全。
&&& （八）审计部门要加强对新农合基金收支和管理情况的审计、检查和纠正基金筹集、管理和使用过程中存在的问题，提出切实可行的审计意见和建议。
&&& （九）其他各成员单位根据工作需要，积极参与新农合制度运行、宣传、监督、引导基金筹资等工作。
&&& 第十一条& 成立县新农合监督委员会，其主要职责是：
　　1、负责制订新农合制度运行的监督管理办法；
&&& 2、对新农合工作的运行情况进行监督；
　　3、征集参合人的意见和建议，并及时反馈；
　　4、协助处理补偿过程中需要协调的相关事项；
　　5、参与新农合管理办法的修订与完善。
&&& 第十二条& 县新农合经办中心是全县新农合工作的经办机构，其主要职责是：
&&& （一）执行县新农合管理委员会的决议、决定，负责全县合作医疗具体业务管理和经办工作。
&&& （二）参与新农合统筹补偿方案测算、制定和调整工作。
&&& （三）负责县级新农合定点医疗机构的资格审查和确认，监督指导其规范执行新农合的各项规章制度，对新农合制度运行中发生的争议、纠纷进行调解。
&&& （四）编制新农合基金的预算、决算方案，严格按规定管理和使用新农合基金。
&&& （五）严格按照相关政策规定，对全县参合农民的医药费用进行审核、报销补偿。
&&& （六）规范管理新农合信息、资料、档案，为参合农民提供咨询服务和信息平台。负责相应的配套服务及日常工作中相关信息的收集和反馈。
&&& （七）定期向县合管委汇报新农合工作运行情况，向社会公示合作医疗基金收支情况，主动接受社会各界及参合农民的监督。
&&& （八）对乡镇新农合工作进行检查指导。
&&& （九）按规定真实、准确填报各种统计报表及时上报。
&&& 第十三条& 调整充实各乡镇人民政府的新农合领导小组，由乡镇长任组长，乡镇财政、民政、计生、宣传等部门为成员，下设办公室，有专职工作人员，受乡镇政府领导，业务接受县新农合经办中心指导。
&&& 其职责是：
&&& （一）具体负责实施辖区内新农合制度推行工作的组织、协调，解决新农合工作中的具体困难和问题。
&&& （二）负责新农合政策的宣传，建立和完善本乡镇新农合各项规章制度，承担辖区新农合的业务咨询工作。
&&& （三）负责收集、整理、保管本乡镇新农合的各级各类文件、档案、资料、信息，对参合农民分村组建立台帐。
&&& （四）负责本乡镇农民个人参合资金和其他新农合补助、救助资金的收集，按要求存入指定的银行帐户，并完善相关资料的填写、报送。
&&& （五）协助县经办中心对辖区内定点医疗机构和参合农民进行监管。按照县经办中心提供的公示资料完成乡、村两级公示，对参合农民住院情况进行回访调查，据实填写回访记录和表格，收集社会各界对新农合运行工作的意见，及时上报县经办中心。
&&& （六）负责接待参合农民的上访、咨询，协助县经办中心对本辖区定点医疗机构及参合农民的违规违纪行为进行查证和处理。
&&& 第十四条& 各村成立新农合小组，负责本村新农合政策的宣传，协助做好本村合疗基金农民个人缴纳部分的收缴等工作，监督协调本村参合群众规范执行新农合制度等。
第四章& 基金的筹集
&&& 第十五条& 新农合基金筹集的原则：
&&& 实行农民个人交费、集体扶持、政府资助的筹集机制，坚持农民以家庭为单位参加的原则，大力鼓励企业和个人捐资，多渠道筹措资金。
&&& 第十六条& 筹资标准
&&& 按照上级相关规定执行。
&&& 第十七条& 筹资方式
&&& （一）新农合基金农民个人缴纳部分，以县为单位统筹，以家庭为单位筹资，以乡镇为单位负责组织收缴，由农民个人自愿交费。
&&& （二）集体扶持资金，企业和个人捐赠资金可帮助农民个人资金的缴纳，也可直接上交新农合基金专户，作为统筹基金。
&&& （三）各级财政补助资金直接划拨新农合基金专户
&&& （四）每年12月31日前，集体扶持资金，企业和个人捐赠资金和乡镇政府收集的农民自愿参合资金一并上缴县新农合基金专户，并以此作为各级财政资金配套补助的基数。
第五章& 基金管理
&&& 第十八条& 新农合基金实行“专帐管理、专户储存、专款专用、凭据承付、按月公示、年度审计、帐目公开、接受监督”的原则，严禁挪做他用。
&&& 第十九条& 新农合基金分为住院补偿金、门诊补偿金、风险基金三部分。其中住院补偿金占全年基金总量的约77%-80%，门诊补偿金占20%，风险金占3%左右。三部分基金比例分配随筹资量增加适当调整。风险金分三年提取到10%后不再提取，管理使用办法按照相关规定执行。
&&& 第二十条& 住院补偿金用于大病统筹和规定的特殊慢性病补助，门诊补偿金用于门诊统筹补助。住院补偿金和门诊补偿金分账管理，互相不能挤占和调剂。
&&& 第二十一条& 新农合补偿基金只用于参合农民的医疗费用补偿，应由政府另行安排的公共卫生服务项目不应列入新农合补偿范围。
第六章& 基金使用及补偿
&&& 第二十二条& 新农合基金实行“公开、公平、服务、受益”的运行原则和“以收定支、适度保障、收支平衡、略有节余”的使用管理原则。
&&& 第二十三条& 基金补偿形式
&&& （一）实行原有家庭帐户基金继续使用。参合群众尚有的家庭帐户基金实行县经办中心管理、群众自主使用，用完为止。2009年以后全县统一不再设立家庭帐户。
&&& （二）实行门诊统筹补偿（等省市合疗办门诊统筹补偿试点方案下发后试行）。
&&& （三）住院补偿金用于大病统筹和规定的特殊慢性病补助。
&&& 1、实行单病种定额付费制度（见单病种规范管理实施细则）。
&&& 2、实行特殊慢性病年度凭票按比例补助（见特殊慢性病补助管理暂行办法）。
&&& 3、实行非单病种按比例报销制度。
&&& 第二十四条& 新农合基金的补偿范围
&&& （一）本年度在本县参加新农合的患者，在定点医疗机构就诊住院，符合规定的药品费、检查费、化验费、手术费、材料费、普通床位费、综合处置费等，以上费用按相关规定核算报销补偿（单病种除外）。
&&& （二）外出打工及外出急诊病人住院治疗需要在住院期间向原参合县合疗经办中心报告备案。出院后凭外出务工或相关证明，备足相关医疗文件，本人或委托他人向县合疗经办中心申请补偿报销。补偿比例按照所住医院等级比照当地同级医院补偿水平降低10%执行。
&&& （三）新农合住院患者医疗收费必须严格执行陕西省医疗服务项目价格标准。
&&& （四）新农合患者使用药品执行《陕西省合作医疗基本用药目录（试行）》，超出此范围的药品为不予报销的自费药品（单病种定额付费除外），同类疗效相近的药物应首先选用最基本的品种。
&&& （五）参加新农合住院患者个人支付部分医疗费范围：
&&& 1、与本次住院疾病相关，临床必需的特殊检查、特殊治疗和特殊医用材料的费用，农民先自付50%，其余50%纳入补偿范围，按规定比例报销。
&&& 2、对参合农民不明原因外伤产生的医疗费用，在纳入可报销范围内的费用，应由个人自付40%，下余部分按比例报销补偿。
&&& 第二十五条& 基金的补偿起报设置标准
&&& 省市级定点医院改原来的设置起付线为统一设置起报点。
&&& （一）省三级定点医院起报点设置为5000元，省二级定点医院起报点设置为3500元，报销比例为40%。
&&& （二）市三级定点医院起报点设置为3500元，市二级定点医院起报点设置为2500元，报销比例为50%。
&&& （三）纳入可报销范围的费用不满起报点的，参合患者全部自付，合作医疗不予报销；纳入可报销范围的费用达到起报点及以上者，全部纳入报销核算范围，起报点费用为一所定点医院的连续住院发生的医疗费用，医院间费用不能累计。
&&& （四）小儿科（14周岁及以下）患者在省、市级定点医院住院起报点按上述规定的60%执行。
&&& （五）县级及以下定点医院设置起付线，县级二级定点医院起付线统一设置200元，统一报销比例为55%；一级定点医疗机构起付线统一设置为80元，报销比例为65%。
&&& 第二十六条& 封顶线全县确定为每户每年新农合补助不超过15000元。对达到封顶线的家庭，新农合不再进行二次补偿，不再设定针对达到封顶线的特殊病例的再补偿规定，确有较重医疗费用负担的，提倡通过贫困医疗救助政策扶助。
&&& 第二十七条& 参合农民同年度患特殊慢病，非住院按比例补助后，因同一病种住院后计算补偿时，应扣除已享受的非住院按比例补助，同年度住院补偿和特殊慢病非住院按比例补偿合计不得突破年封顶线。
&&& 第二十八条& 新生儿费用的报销
&&& 新生儿可随参合母亲享受新农合各项补偿。享受时间从出生至当年12月31日止，下年度必须以家庭成员身份参加新农合，方可继续享受新农合各项补偿。日及以后出生的新生儿开始享受新农合各项补助。新生儿住院补偿只包括住院、诊疗、检查、药品等基本医疗费用，不包含生活（奶粉、尿不湿等）及生活相关（宝宝纪念册、纪念币、照片、摄像、剪脐带、脐带血保存、胎毛纪念品等）和预防保健类的其它费用，新生儿随参合母亲享受新农合住院补偿费用，与参合母亲分别结算，列入家庭封顶线之内，新生儿随参合母亲享受新农合门诊统筹补偿，按一般参合人口执行门诊统筹相关规定。
&&& 第二十九条& 住院前门诊检查费用的报销
&&& （一）在同一定点医院门诊诊断检查并连续住院治疗的患者，其门诊检查费用纳入本院住院补偿范围（乡镇卫生院及一级医疗机构除外）。属单病种管理的病例，门诊检查费用按35%予以补偿。
&&& （二）住院期间因本院不具备条件，经本医院同意在其他医院产生的诊断性检查费用列入本院住院补偿范围。
&&& 第三十条& 参合患者在定点医疗机构就诊住院属单病种定额付费补助范围的，只向就诊的医疗机构支付定额中个人承担的费用，合作医疗基金定额补助部分在患者治疗出院后，由诊疗机构与县合疗经办中心结算。
&&& 第三十一条& 参合患者在定点医疗机构住院不属于单病种定额付费补助的，住院费用先由患者垫付，出院当日持有效证件（合疗证、身份证、户口本）到就诊医院合疗科直接享受报销补偿，补偿费用由诊疗机构按月与县合疗经办中心结算。
&&& 第三十二条& 新农合基金不予报销范围
&&& （一）因工伤、交通事故、医疗事故、计划外生育、打架、自杀、自残、服毒、酗酒、受雇佣致伤；
&&& （二）在非定点医疗机构就诊产生的一切费用和不符合新农合用药范围及其超标准收费。
&&& （三）器官移植的各种器官源或组织源、血液透析、近视眼矫正手术、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目；
&&& （四）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等费用。假肢、义齿、眼镜、助听器等康复性器具费用。各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用。各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械的费用。省物价部门规定不可单独收费的一次性保健材料；
&&& （五）治疗期间，凡与本次住院疾病无关的医疗费、处方与诊断不符合的药品费、超出范围的检查费和无医嘱的药品费、治疗费、非临床需要而自己要求剖腹产分娩的费用、病员自购药品费。
&&& （六）就医产生的交通费、空调费、挂号费、伙食费、损害公物赔偿费、押瓶费、电炉费、电话费、电冰箱费、取暖费；急救车费、会诊费、点名和预约（检查、治疗）费、超标准床位费等。
&&& 第三十三条& 参加商业保险同时参加新农合人员，其享受新农合补偿标准不变。
&&& 第三十四条& 基金二次补偿原则：如果住院补偿基金全年度内结余超过本年度总合疗基金5％，可进行二次补偿，补偿对象为获得住院补助尚未达到封顶线的家庭。为降低工作成本，可对获得住院补助很少的人员不进行二次补偿。
第七章定点医疗机构的确定与管理
&&& 第三十五条& 定点医疗机构确定的原则：
&&& （一）方便参合群众就诊，根据区域需要，合理选择；
&&& （二）能为群众提供常见病、普通病及一般性疾病的诊治；
&&& （三）平等对待国有、企业、集体、民营等不同所有制的医疗机构，兼顾中医中药、专科与综合、医疗机构类别、属性。
&&& （四）非营利性医疗机构。
&&& 第三十六条& 省、市级定点医疗机构分别由省、市合疗管理部门确定和管理，全省或全市范围内通用。
&&& 第三十七条& 县新农合定点医疗机构由县新农合管理经办部门在县域内及临县域内县属二级及其以下医疗机构内确定，并与之签署协议，实行动态管理。（见三原县新农合定点医疗机构管理暂行办法）
第八章& 新农合的住院管理
&&& 第三十八条& 参合农民患病后，应就近选择县域内定点医疗机构就诊。因病情需要转往县境外的，应尊重患者的选择，直接转往上一级的定点医疗机构治疗。
&&& 第三十九条& 参合农民因外出急诊患病后，可就近在当地非营利性医疗机构住院治疗，但需一周内报告县合疗经办中心登记备案，并于三月内将相关资料交于县合疗经办中心申请补偿报销。
&&& 第四十条& 参合农民因患病住院后，一切住院病历资料由接诊医疗机构填写，患者出院时由本人或其家属在报销审批申请表签字。凡未经患者本人或家属签字的费用，不予补偿。
&&& 第四十一条& 医疗机构向参合住院患者使用自费药品或提供合疗报销范围外服务时，必须征得患者或家属同意并签字，否则患者有权拒付，县合疗经办中心不予报销。
第九章& 新农合的监督
&&& 第四十二条& 成立新农合监督委员会。
&&& 第四十三条& 实行新农合基金年度审计制度。
&&& 第四十四条& 实行新农合公开、公示制度。新农合经办机构、各定点医疗机构、各级新农合管理机构，坚持做到对新农合政策、补偿报销方案服务项目、服务程序、服务价格等相关政策的公开，在县、乡（镇）、村建立三级公示制度，每月公示参合对象补偿名单及金额，设立咨询服务电话，广泛接受社会各界和广大参合群众的监督。
&&& 第四十五条& 建立举报投诉制度。县合管办要向社会公布投诉电话，并在各定点医疗机构设置意见箱。对举报投诉，县、乡、村合管办要做好详细记录，派专人负责调查处理，在一个月内将调查处理情况通知举报或投诉情况的本人。
&&& 第四十六条& 实行新农合工作汇报制度。各级新农合管理机构、经办机构要向同级政府汇报工作。
十、考核与奖惩
&&& 第四十七条& 新农合实行考核制度。由县合管委组织对全县合作医疗工作进行考核。
&&& 第四十八条& 对定点医疗机构实行服务合同违约金征收制，各定点医疗机构及其工作人员有违犯新农合相关政策规定者，视其情节轻重，进行通报批评，并责令限期整改，拒不整改或整改无效的，给予经济处罚，直至取消其医疗机构定点资格；对有关医务人员取消其新农合处方权。严重违规违纪者，移交纪检或司法机关处理，并建议单位对其做出相应的党纪、政纪处分。
&&& 第四十九条& 参加新农合的农民有下列行为之一者，除追回已补偿的医疗费用外，视情节轻重，给予批评，暂停享受新农合相关待遇。构成犯罪的，交由司法机构处理。
&&& （一）将本户《三原县新农合证》转借给他人或借用他人《合疗证》就诊的；
&&& （二）开虚假医药费收据、处方，冒领合作医疗补偿资金的；
&&& （三）因自身原因，不遵守新农合办事程序，造成医疗费用不能补偿而无理取闹的；
&&& （四）私自涂改《新农合证》，医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药，违规检查及采取其他弄虚作假手段骗取合疗资金的；
&&& （五）利用新农合在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的；
&&& （六）不遵照医嘱，已达到临床出院标准而拒不出院的；
&&& （七）其他违反新农合管理规定的行为。
&&& 第五十条& 各级新型农村合作医疗管理经办机构出现截留、挪用、借支、私吞合作医疗基金，将以贪污论处。
&&& （一）未按时如数上解个人统筹基金的，除责令按时如数上解外，予以通报批评。各乡镇不按规定发放《新农合证》，出现人、证不符或随意乱填乱发或擅自印制发放的，一经发现予以没收并追究有关人员的责任；
&&& （二）各级新型农村合作医疗经办机构、各相关部门因工作不力，管理不严，措施不当，给新农合工作造成严重影响后果的，将对主要领导进行责任追究。
&&& （三）新农合经办机构工作人员违反规定，造成不良影响或经济损失的，给予行政或者纪律处分，涉嫌犯罪的，移送司法机关追究刑事责任。
第十一章??附则
??第五十一条?县合管办可依据此方案制定具体实施细则，报经县合管委审核批准后，组织实施。
??第五十二条??本方案由县合管办负责解释。
??第五十三条??本方案自日起试行。
三原县人民政府主办　三原县信息化工作办公室承办　联系电话：029-　Email：syxxb@
建议使用IE8.0以上浏览器访问，获得更好体验　陕ICP备号
中文域名：中国三原.中国　中国三原.CN