平安保险理赔方案2015版
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平安保险理赔方案2015版
约定项目：
一、30种重大疾病类别
1.恶性肿瘤
2.急性心肌梗塞
3.脑中风后遗症
4.重大器官移植术或造血干细胞移植术
5.冠状动脉搭桥手术
6.终末期肾病
7.多个肢体缺失
8.急性或亚急性重症肝炎
9.良性脑肿瘤
10.慢性肝功能衰竭失代偿期
11.脑炎后遗症或脑膜炎后遗症
12.深度昏迷
13.双耳失聪
14.双目失明
16.心脏瓣膜手术
17.严重阿尔茨海默病
18.严重脑损伤
19.严重帕金森病
20.严重Ⅲ度烧伤
21.严重原发性肺动脉高压
22.严重运动神经元病
23.语言能力丧失
24.重型再重要障碍型贫血
25.主动脉手术
26.严重的多发性硬化
27.严重Ⅰ型糖尿病
28.侵蚀性葡萄胎（或称恶性葡萄胎）
29.系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害
30.严重的原发性心肌病
二、指定医院和急诊定义：门诊及住院医疗的指定医院为二级及以上医保定点医院，但不包括其分院、外设门诊部、联合诊所、家庭病房、挂床住院等。（部分医院名录详见附件一）
急诊可就近选择医保定点医院就诊，但复诊时须到指定医院就诊。急诊特指以下情况：
1.高热（成人38.5度）；
2.急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻；
3.各种原因的休克；昏迷；癫痫发作；
4.严重喘息、呼吸困难；
5.急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常；
6.高血压危象、高血压脑病、脑血管意外；
7.各种原因所致急性出血；急性泌尿道出积血、尿闭、血闭、肾绞痛；
8.各种急性(食物或药物中毒)、各种意外（触电、溺水）；
9.脑外伤、骨折、脱位、撕裂、灼伤、或其它急性外伤；
10.各种有毒动物、昆虫咬伤、急性过敏性疾病；
11.五官及呼吸道、食道异物、急性眼痛、红、肿，突然视力障碍者以及眼外伤。
三、除外责任：
门诊用药量超过以下用药量限制的，不给付保障金：
1.急诊限3天用量，一般门诊限7天用量，门诊慢性病限14天用量；
2.对明确诊断、病情稳定的高血压、糖尿病、心脏病及大病门诊，因治疗需要长期连续服用同一类药物，门诊可酌情限1个月内用量。
保障对象因下列情形之一引起医疗费用的，不给付保障金：
1.犯罪、拒捕、自杀和故意自伤；
2.斗殴、醉酒，服用、吸食或注射毒品；
3.患先天性疾病、遗传性疾病、性病、艾滋病或感染艾滋病病毒；
4.患精神病或精神分裂及其引起的并发症；
5.上海市社会医疗保险管理部门规定属于自费项目的医疗费用；
6.挂号费、诊疗费；
7.上海市社会医疗保险管理部门规定的部分支付的诊疗项目和乙类药品由个人承担的自负费用；
8.未遵医嘱私自服用、涂用、注射药物；
9.治疗皮肤色素沉着、痤疮、面膜，疤痕美容、激光美容、脱痣、祛除纹身、除皱、祛雀斑、开双眼皮、治疗白发、治疗秃发、脱发、植发、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞；
10.矫形治疗腋臭、口吃、牙列不整、口腔修复、口腔正畸、口腔保健、口腔美容、鼻鼾手术（呼吸窘迫症除外）、平足等项目；
11.各种健美治疗，如减肥、增胖、增高等项目；
12.各种健康体检项目，如体检、疾病普查等；
13.各种预防、保健性、疗养、静养或特别护理的诊疗项目，如各种疫苗预防接种、足部反射推拿疗法、健身按摩等；
14.屈光、眼镜、助听器装配、近视和斜视眼的矫形术及其他先天性缺陷；
15.因任何原因所致的洗牙、洁齿、种植牙、牙移植、义齿修复（包括桩冠、套冠、安装义齿）、镶牙、牙体缺损修复、牙体缺失修复、烤瓷牙等；
16.各种医疗鉴定项目，如劳动能力鉴定（职工劳动、工伤、职业病诊断鉴定），精神病人的司法鉴定，医疗事故鉴定，各种验伤费等；
17.各种不孕不育症、性功能障碍的诊疗项目；
18.因妊娠、分娩、流产及计划生育等引起珍疗项目；
19.医疗事故或交通事故；
20.检查、治疗、用药与所诊断疾病不符的项目；
21.代诊、代配药、外配药；
22.无相关主述、疾病诊断的病史而直接配药或取药；
23.持手写发票（非电脑打印发票）；
24.申请理赔时未同时提供电脑打印的费用明细清单或盖收费章注明药品价格处方；
25.未使用社保卡进行诊治，未提供医保专用正式发票进行索赔；
26.战争、军事行动、暴乱或武装叛乱、核爆炸、核辐射或核污染；
27.从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动。
四、保险金申请：
申请门、急诊保障金需填写《理赔申请书》（门诊版）并提供以下凭证：
1.身份证正反复印件；
2.含医药费清单或收费明细单的医疗费原始收据（医保发票）；
3.如只能提供无明细清单的医疗费医保原始收据，则必须提供病历复印件；
4.在非指定医院急诊的、口腔科疾病、大额检查费（200元起）、无清单的中草药费必须提供病历复印件。
*挂号费用不予报销请勿提交
申请住院保障金需填写《理赔申请书》（常规版）并提供以下凭证：
1.身份证正反复印件；
2.含医药费清单或收费明细单的医疗费原始收据（医保发票）；
3.住院、手术的病史资料和出院小结复印件。
特殊理赔：
如急诊未使用医保卡就诊的，应先去医保结算，结算后凭发票复印件及医保结算清单原件等前来报销。
如已在第三方保险公司理赔受理过，还需提供其理赔结算明细清单。
快速理赔：
为提供更优质的理赔服务，平安提供特色的无纸化网上理赔服务，流程如下：
1.直接搜索“平安e企赢”，下载APP软件
2.会员注册：通过身份证注册
3.进入自助理赔，按提示相应填写
自保险事故发生之日起两年内，若被保险人或其受益人没有提出赔偿申请，即视为自动放弃权益，保险公司不再赔偿保险金。
附件一：部分指定医院清单
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我儿子去年在校买的平安保险，今年在医院做了手术。医院住院诊断证明上注明病史有两年多，现在保险公司不予
wl9210cgvr
我儿子去年在校买的平安保险，今年在医院做了手术。医院住院诊断证明上注明病史有两年多，现在保险公司不予理赔。这合法理吗？速回！
湖北 黄冈 发表时间： 05:46
尊敬的用户请先登录后解答该咨询。
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您好！请问是什么病呢？如果保险是意外险的话不会理赔。
律所：湖北尊而光律师事务所 回复时间： 11:02
是腺样体，扁桃体切除术。学校买的应该都是平安险吧，保险条款我们都没看，交学费时都是学校统一买的。
wl9210cgvr湖北 黄冈
您好！有没有住院啊？可以申请医疗保险的报销。
刘琬琳家事部律师湖北 黄冈
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保险公司保险
律师回答共 3 条
您好！您当时购买平安保险时是否做过体检呢？
律所：湖北尊而光律师事务所
回复时间： 15:13
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您可以提起诉讼保护自己的权益
律所：湖北尊而光律师事务所
回复时间： 15:27
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具体看保险条款。
律所：湖北坤正律师事务所
回复时间： 06:31
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保险公司:车祸
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Copyright@　版权所有 找法网（）- 中国大型法律服务平台&我爱人住院 手术，由于我投了平安的住院 安心险，是津贴型的保险品种。理赔人员说要提供医院的收费发票，由于发票拿到单位报销了，不能提供，因此不能理赔。我看这个保险的条款上要提供的理赔申请材料上也只说“住院者须提供入出院证明，施行手术者须提供手术证明文件”，并要提供无医院收费发票，请专家指点，是否一定要提供发票。
这个险是不需要发票的，只需要提供相关的证明文件就OK了，至多提供复印件！
其他答案（共3个回答）
，申请理赔不需要提供原件。需要提供病历.出入院证明.及结算清单相关资料的复印件，同时提供保单.受益人的身份证件.工或农行的结算存折.个人或委托保险代理人到柜面办理申请理赔手续。
个人住院安心保险(99型):
申请器官移植和手术医疗保险金时应提供医院出具的医疗费用原始发票。
若已通过其它途径支付了器官移植或手术的部分费用，在无法提供医疗费用原始发票时，应在医疗费用发票复印件上注明已给付的比例和金额，并加盖支付费用单位的印章，凭此复印件向本公司申请给付保险金，本公司承担剩余部分器官移植费或手术费的保险责任。
如你是较早的住院安心保险是不需要发票的。
拜托,专业点.不是平安的看一下该条款;是平安人的话,连这款保险都不清楚吗?没办过理赔?
个人住院安心保险(99型)条款
(平保发[号,2001年2月经保监会核准备案)
第二条保险责任
本保险的保险责任分为基本部分和可选部分。基本部分包括一般住院日额保险金和癌症住院日额保险金两项责任，可选部分包括器官移植保险金和手术医疗保险金两项责任。
投保人必须投保基本部分，亦可加投可选部分。投保人在投保可选部分时，须同时投保两项责任，不可只选择其中一项投保。
首次投保本保险或非连续投保本保险时，被保险人因疾病住院治疗的，等待期为三个月，续保或因意外伤害住院治疗的无等待期。
对等待期内或在保单生效之前的住院治疗，本公司不负给付保险金责任。对保险期间内发生且延续至合同到期日后一个月内的住院治疗，本公司负给付保险金责任。
在保险责任有效期内，本公司承担下列保险责任：
一、基本部分
1.一般住院日额保险金：被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗，本公司从被保险人每次住院的第四天开始按住院天数给付住院日额保险金，即：每次疾病住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3天；被保险人因意外伤害经医院诊断必须住院治疗，本公司从被保险人住院第一天开始给付住院日额保险金，即：意外伤害住院日额保险金给付天数=实际住院天数。保险责任有效期内一般住院日额保险金给付天数最多可达365天。
2.癌症住院日额保险金：被保险人因初次患癌症，经医院诊断必须住院治疗，本公司按被保险人实际住院天数给付癌症住院日额保险金。保险责任有效期内癌症住院日额保险金给付天数最多可达180天。
二、可选部分
1.器官移植保险金：被保险人经医院诊断明确且施行器官移植手术者，本公司按其实际支出的合理且必要的器官移植费给付器官移植保险金。保险责任有效期内器官移植保险金累计给付以约定保险金额为限。
2.手术医疗保险金：被保险人经医院诊断明确且施行非器官移植手术者，本公司按其实际支出的手术费的80%给付手术医疗保险金，保险责任有效期内手术医疗保险金累计给付以约定保险金额为限。
同一手术器官移植和手术医疗保险金不可兼得。
如果被保险人在保单年度内施行表3所列择期手术，各项责任本公司均按上述规定的50%给付(一般住院日额保险金、癌症住院日额保险金为每日保额减半)。但如果被保险人连续续保满三年，则从第四年开始，施行表3所列手术，各项责任本公司均按上述规定的80%给付。
第十条保险金申请
一、住院医疗保险金的申请
由被保险人作为申请人，于出院后十日内凭下列证明和资料向本公司申请给付保险金。否则，投保人或被保险人应承担由于通知迟延致使本公司增加的勘查、检验等项费用。但因不可抗力导致的迟延除外。
1.医院出具的入出院证明；
2.被保险人的身份证明；
3.被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。
4.除上述资料外，
(1)申请一般住院日额保险金时应提供医院出具的疾病诊断证明书。
(2)申请癌症住院日额保险金时应提供医院出具的有病理组织报告的疾病诊断证明书。
(3)申请器官移植保险金时应提供医院出具的疾病诊断证明、手术证明及医疗费用原始发票。
(4)申请手术医疗保险金时应提供医院出具的手术证明和医疗费用原始发票。
若已通过其它途径支付了器官移植或手术的部分费用，在无法提供医疗费用原始发票时，应在医疗费用发票复印件上注明已给付的比例和金额，并加盖支付费用单位的印章，凭此复印件向本公司申请给付保险金，本公司承担剩余部分器官移植费或手术费的保险责任。
二、本公司收到申请人的保险金给付申请书及上述证明和资料后十日内，对不属于保险责任的，向申请人发出拒绝给付保险金通知书。对确定属于保险责任的与申请人达成有关给付保险金数额的协议，并在协议达成后十日内履行给付保险金责任。
三、本公司自收到本条所列相关证明和资料之日起六十日内，对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料，按可以确定的最低数额先予以支付，本公司最终确定给付保险金的数额后，给付相应的差额。
四、被保险人对本公司请求给付保险金的权利，自其知道或应当知道保险事故发生之日起两年不行使而消灭。
不能理赔，你能用复印的餐票去单位报销么？除非是有第三方报销过，由第三方出具的加盖公章的复印件与理赔批单一起使用可以。另外报销住院补贴不需要原件
应该是要正式发票的
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