在七台河人民医院拔牙 办了住院 新农合报销范围能报销么？

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2017-04-20 14:38 标签： 七台河市人民医院
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七台河市人民政府办公室关于印发七台河市开展新农合大病商业保险工作实施方案的通知
【发布部门】 【发文字号】 七政办发[2016]10号
【发布日期】 【实施日期】
【时效性】 【效力级别】
【法规类别】
【全文】 七台河市人民政府办公室关于印发七台河市开展新农合大病商业保险工作实施方案的通知
（七政办发〔2016〕10号）
各区、县人民政府，市政府各直属单位：
　　现将《七台河市开展新农合大病商业保险工作实施方案》印发给你们，请认真遵照执行。
七台河市人民政府办公室
　　七台河市开展新农合大病商业保险工作实施方案
　　新农合大病商业保险，是在新农合基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度安排，是基本医疗保障制度的拓展延伸和有益补充，有利于减轻农村居民大病医药费用负担，防止因病返贫、因病致贫。根据国家发改委等六部门《》（发改社会〔号）和省医改领导小组《关于扩大试点范围加快推进城乡居民大病保险工作的通知》（黑医改领发〔2014〕10号）要求，结合我市新农合工作实际，特制定本实施方案。
开展新农合大病商业保险的基本原则
　　（一）坚持政府主导、分工协作、优势互补的原则。充分发挥政府主导作用，合理确定各部门职责，分工协作，商业保险机构利用自身专业优势，提高大病保障的运行效率、服务水平和质量，确保大病保障顺畅运转。
　　（二）坚持政策统一、风险共担、持续发展的原则。建立程序规范、流程合理、运行高效、监管到位的管理体制，以及由政府经办机构和商业保险机构共同分担大病保障风险的工作机制。大病保障水平要与经济社会发展水平、筹资水平及医疗消费水平相适应，实现可持续发展。
　　（三）坚持以收定支、收支平衡、保本微利的原则。科学测算，合理制定补偿政策，遵循以收定支、收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构资金结余和盈利率。
　　（四）坚持严格管理、优化服务、方便群众的原则。强化对商业保险机构的监督管理，引导商业保险机构不断提高服务能力，改善服务质量，方便群众报销补偿。
大病商业保险的筹资机制
　　（一）资金来源。根据确定的年度筹资标准，从新农合统筹基金中划出一定额度作为大病商业保险资金。
　　（二）筹资标准。根据省卫计委《关于做好新农合新增大病商业保险试点城市招标工作的通知》（黑卫指导函〔号）要求，结合我市经济社会发展水平，以及新农合的筹资能力，农民人均纯收入水平、患者大病发生高额医疗费用情况等因素，2016年新农合大病保险筹资标准为人均不超过20元，并随上述因素的变化，适度调整筹资标准。
　　（三）统筹层次。为提高抗风险能力，新农合大病商业保险资金实行全市统筹，捆绑使用，实现政策统一、补偿标准统一，保障水平均等化。
大病商业保险的保障内容
　　（一）保障对象。新农合大病商业保险保障对象为当年参加新农合的农民。
　　（二）报销范围。大病商业保险要与新农合相衔接。在新农合提供基本医疗保障的基础上，大病商业保险主要在参合农民因患大病发生的高额医疗费用，经新农合政策报销后，年内个人累计合规医疗费用超过起付线以上部分纳入大病保险保障范围，给予补偿，不受病种限制。
　　合规医疗费用是指实际发生的、符合诊疗规范、治疗必需合理、符合政策规定可补偿的医疗费用。定点医疗机构用药目录和诊疗项目范围按照新农合有关政策规定执行。
　　（三）起付线标准。2016年，全市新农合大病保险起付线以全市农民上一年度人均纯收入为标准，我市以10000元为起付线，一个保险年度内参合患者只扣除一次大病保险起付线（不含每次住院新农合报销起付线标准以下个人负担部分）。
　　（四）补偿标准。在新农合先行报销的基础上，对参合农民负担的全年累计合规医疗费用超出起付线部分，由商业保险公司按50%的比例予以报销，年度最高补偿封顶线为20万元。随着筹资、管理水平的不断提高，将逐步提高大病报销比例和筹资标准，最大限度地减轻个人医疗费用负担。
　　（五）报销方式。新农合大病保险补偿实行即时结报，由商业保险机构负责新农合大病保险资金的直接支付，实现“一站式服务”。外转住院的被保险人，须回当地新农合经办机构完成基本医疗的结算后，再由商业保险机构在10个工作日内，审核完成大病保险的理赔工作。
大病商业保险的承办方式
　　大病商业保险主要采用商业保险承办方式。如有三家以上保险公司申请承办，采用竞争性招标方式；如两家保险公司申请可采用竞争性谈判方式；一家保险公司申请承办，可由政府确定；如没有保险公司申请承办可由新农合直接补偿。
　　（一）选择有资质的商业保险机构。依据黑龙江省保监会《关于黑龙江省保险公司省级分公司大病保险经营资质名单的公告》（黑保监公告〔2013〕8号）要求，由符合文件要求的保险公司承办新农合大病医疗商业保险。
　　大病医疗保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：
　　1．具有保监部门批准的大病医疗保险承办资质；
　　2．总公司批准同意承办大病保险，并提供业务、财务、信息技术等支持；
　　3．在中国境内经营健康保险
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