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退休职工是否应该缴费参加医保
　　文∣朱恒鹏
　　让现有7200万退休职工缴费参加医保，无疑是件民生大事。十八届五中全会首次正式提出这一动议。年初财政部长楼继伟《求是》发文重提这一建议，遂引起各种争论。本文尝试以客观理性公平视角，较全面地解析退休职工缴纳医保理据何在。
　　退休人员不缴费会使得在职职工负担越来越重
　　讨论退休职工是否需要缴费参加医保之前，需要先明晰中国当下的社会医疗保障制度的具体内涵到底为何。
　　第一，目前中国建立的社会医疗保障制度，是社会医疗保险体制，保险制度是其核心制度要素。城镇职工医疗保险制度的这一特征最为明显。 第二，社会医疗保险制度的要义首推权责对等，参保人承担缴费义务，享受医疗保险。第三，社会医疗保险只能采取现收现付制，不能采取基金积累制，也就是当年筹集的医保资金当年全部用于补偿参保者的医疗费用，“以收定支、收支平衡”，基本不留结余，更不能持续累积结余。其中的道理很简单，若采用基金积累制，所积累资金需要通过投资确保不贬值，这就要求基金投资收益率不能低于医疗费用增长率。二战后世界各国的普遍事实是医疗费用增速明显超过资本市场收益率，因此医保基金采取积累制得不偿失。这是全世界鲜见社会医疗保险采取基金积累制的一个根本原因。
　　基于上，尽管按照权责对等的原则，每位参保者都要缴费才能享受保障，但缴费方式至少有两种选择。一种是终生缴费，即无论在职还是退休均缴费；另一种是在职时高缴费退休后不再缴费，即在职时高缴费但低花费，多承担的缴费义务换得退休后不缴费也享受医保的权益。后一种做法称为“权益积累制”。若采取后一种做法，结合上述第三点即医保基金只能采取现收现付制，必然的结果就是每期都是在职职工多缴费承担当时的退休老人的医保负担。从代际之间关系看，形象地讲，就是“儿子”交费不但用于自己的医疗保障也承担“老子”的医疗保障，等“儿子”退休后，“孙子”多交费来承担“儿子”的医疗保障。注意，这里是跨代互助共济，跨代平衡，当期在职职工多缴费补贴上一代人（退休者），由此积累的权益只能通过下一代人多缴费来实现。即这是一种“爷爷享受、孙子补偿”的体制。
　　显然，这样一种医疗保险制度能够可持续即实现跨代精算平衡的前提条件至少具备以下二者之一：第一个条件是在职职工和退休职工之比即抚养比不能下降，也就是平均每个在职职工供养的退休人员数目不能上升。否则，下一代在职职工抚养负担会越来越重，最终不堪重负，这个制度就会崩溃。显然，如果出现老龄化趋势，抚养比就会逐步走低，这个条件就无法满足。这正是目前国内不少地区正在发生的现实。第二个条件是经济增速从而在职职工工资增速不低于医疗费用增速，因此退休人员医疗费用的增长不会加重在职职工的缴费负担。很不幸的是，过去六十年的实际情况恰恰相反，医疗费用增速持续超过经济增速，各国医疗费用占GDP比重越来越高。
　　在上述两个条件均不满足的情况下，坚持实施退休不缴费的医保政策，在职职工的缴费负担就会日益加重。若不引入退休人员缴费，在坚持社会医疗保险体制的情况下，可供选择的政策要么是提高在职职工缴费比例，要么是延长退休年龄从而增加缴费年限。
　　简言之，在前述前三点共识下，引入可预期的将来不可逆转的老龄化趋势，以及医疗费用增速持续超过经济增速这两个经验事实，我们得出一个引理：退休人员不缴费会使得在职职工负担越来越重，代际之间不公平。
　　现有退休人员是否应该缴费参保
　　那么，现有退休人员是否应该缴费参加医保？
　　中国目前实施的这种退休职工不缴费制度，有其历史原因：1998年城镇职工医疗保险制度建立之初，恰逢国企职工下岗潮流，加之此前退休的职工享受劳保医疗无需缴费，政府为减少改革阻力，遂出台政策规定退休人员继续享受医保无需缴费，实际上是将缴费压力转移到在职职工和下一代身上。在年间，城镇职工医保参保人数高速增长、抚养比不断提高时，这种制度安排尚可持续，此后职工医保扩面结束，甚至出现脱保即一些参保职工退保的现象，一些地区职工退休人数增速持续超过参保人数增速，抚养比持续下降，加之退休人员医保资金消耗量高速增长。
　　截止2014年，全国380个统筹地区已有185个地区城镇职工医保出现赤字，城职保“开源”问题必须提上议事日程，加之经济增速明显下降，正如五中全会所建议，降低社保缴费亦应列入降低企业及其职工负担、促进就业的一个政策选项。职工医保亟需“开源”，企业和在职职工亦须减负，双重压力下，退休人员缴费参加医保作为政策选项之一纳入研究日程，自在情理之中。研究讨论后若能达成社会共识，认可这一政策选项，即可通过修法来实施。
　　如前面三个共识得出的引理所讲，在持续的老龄化压力下，退休职工缴费参加医保是形成代际公平可持续的社会医疗保险制度的基本要求。抛开当下中国的现实利益纠葛，这一安排有很大的社会共识。
　　有社会舆论认为，现在开始实施这一政策，让当前的7200万退休职工缴费，“太不公平”了，“等时机成熟时再实施不迟”。
　　其实，我们先不考虑职工医保基金穿底压力，仅仅从公平角度立刻就会知道，尽快实施这一政策会改善代际公平，简言之，对当下的在职职工更公平，推迟若干年后再实施，对当下在职职工更不公平。道理很简单，现行城镇职工医保制度1998年底才开始建立，迄今不过17年，尚没有缴费满20年（女）或25年（男）的退休者。也就是说，仅从目前缴费者看，尚没有在当前的高缴费比率下缴满年限退休者，尽快降低在职职工缴费负担，这些职工退休后继续缴费，至少其在职时负担有所降低。如果十年后再实施退休人员缴费制度，届时就会有一大批高费率缴费超过25年的退休职工退休后还要缴费，那才是真正的不公平。所以，若社会共识是退休人员应该缴费参加医保，尽快实施这一政策才更公平。
　　实际上，目前退休职工约有7200万人，即便让他们缴纳医疗保险，也不会按照退休金的8%缴纳，按照2-3%的比例，人均年缴费不过800元，总筹资水平不超过600亿元，实际上并不足以缓解职工医保收不抵支压力。所以，退休职工缴费参保，相当程度上主要不是解决筹资问题，而是为了建立规范公平的社会医疗保险制度。制度建设意义明显大于筹资意义。
　　简言之，医保基金即将收不抵支这一压力，只不过是为医保制度改革撕开了一个口子，倒逼政府和全社会直面改革压力，以实行退休职工缴费为改革抓手，一方面缓解医保基金穿底压力，减少企业、在职职工缴费压力；另一方面实现医保基金现收现付制，完善中国社会医疗保险制度。
　　有人质疑，医保基金穿底，是由于医疗费用畸高导致医保资金浪费严重，政府应该加大医改力度，严控医疗费用来解决医保赤字风险。这一论断无比正确，需要澄清的是，医保资金开源和通过深化医改实现供方控费节流，并行不悖。而且，客观地讲，即便医改取得重大实质性进展，且不说远水难解近渴，医改成功也不过是消除了医疗费用的不合理增长，医疗费用出现明显下降国际上尚无先例，所谓消除了公立医院逐利性医疗费用可以下降一半的说法是不负责任的，当不得真。即便真能够通过改革砍掉不合理的医疗支出，我们姑且认定砍掉了目前医疗费用的30%，若不配合医保筹资开源，最多将赤字延迟几年，并不能解决赤字问题，因为推动医疗费用上涨的根本原因是老龄化和医疗医药技术进步。国际上的实证研究文献表明，80%的医疗费用上涨归因于这两个原因。若不结合医保基金开源，无法根本性地解决由老龄化和技术进步带来的医疗费用增速超过医保资金收入增速的问题。
　　台湾给我们提供了一个活生生的案例。台湾全民健保控费非常有效，其医疗服务供方也极有效率，作为一个人均GDP超过两万美元的发达经济体，其医疗总费用占GDP比重只有6.7%，在发达经济体中属于最低水平。其医疗机构成本控制极严，医务人员劳动强度很大，医生不堪重负，流失严重，岛内很长时间以来有“内外妇儿急诊五大皆空”之说，但即便如此，台湾健保也难逃赤字厄运，二代健保亦不得不提高缴费比率。
　　退休职工缴费实现横向公平
　　退休职工缴费参加医保，也是尽快形成现收现付制，消除医保待遇无法转移接续困境的最可行措施，甚至是唯一可行措施。
　　除四个直辖市以外，目前我国城镇职工医保基本上是以地级市为统筹单位，采取属地化管理政策，地市内自收自支、自负盈亏。这一做法和我们目前的行政管理水平相适应，和财政体制中的“分级管理、分灶吃饭”本质上一致。由于目前职工医保采取前述在职缴费满一定年限退休后不缴费这一权益积累制模式，职工跨统筹区流动就出现了医保待遇“转移接续”问题和异地结算问题。
　　先解释医保转移接续问题。职工甲在A市工作并交纳医保20年，四十五岁流动到B市工作，前面在A市交纳的20年医保能否在B市连续记入缴费年限，政策上很模糊，现实中基本没有发现成功实现转移接续的案例。我们能够理解B市的考虑，职工甲给A市贡献了二十年医保缴费，跑到B市再工作十五年也就是最多再缴费十五年就退休，然后终身在B市享受医保待遇，那意味着其退休后的医保待遇要靠B市承担，而其大部分缴费却留给了A市。当然，A市不同意他将缴费转移到B市亦有道理。医保缴费自然具有现收现付特征，在职职工也会发生医疗费用，职工甲从A市流动到B市，若是可以带走医保资金，带走多少合适？难以测算。况且社会保险本质还是保险，即便缴费后没有发生医疗费用，也没有将缴费要回来的道理。若是可以这样做，保险还是保险吗？由此大家就容易理解，为何各地普遍不喜欢接纳超过一定年龄的城镇职工，这就是原因之一。
　　如果考虑一下庞大的农民工群体，就会深刻理解到这个问题的严重性了。超过一亿农民工在京上广等一线城市工作，从二十岁干到五十岁，医保全部缴纳给这些大城市，而且相当部分农民工在二三十年的打工历程中数次更换打工地区，跨越数个统筹地区。五十多岁退休回老家，医保缴费转移接续已经无法实现，带着一身城市打工留下的疾病携带医保权益回家安享晚年更是难以指望。其老家医保部门即便充满人性关怀，希望将其纳入退休人员医疗保障，也有心无力。况且，将医保缴费留给了大城市，却将医疗负担带回老家，不管是对其家乡，还是对其个人，显然极不公平。
　　因此，医保“转移接续”问题本身就是一个无解的难题，是以地区为统筹单位又实施权益积累制的一个天生弊端。
　　退休职工离开工作缴费地区，随子女迁居外地，在外地就医，费用报销问题即所谓的“医保异地结算”问题，也是这一制度的产物。
　　如果退休人员亦要缴费参加医保，实现社会医疗保险彻底的现收现付制，不仅基金积累制不再存在，权益积累制也不再存在。各统筹地区当期征缴当地在职和退休职工医保缴费，当年全部支出。职工流动到另一个地区工作，缴费就自然参加当地医保，缴费当期就在当地享受当期医疗保障，没有权益积累，不缴费了就没有医疗保障。跨地区转移接续问题也就自然不复存在。
　　当然，也可以通过提高统筹层次，实行全国统筹，来消除转移接续问题。但这一方案在中国相当长的时间内，不具备可操作性。原因很简单：全国统筹下，各地医保基金统一交给中央政府，可医疗费用和医保资金支出却必然发生在地方，地方不仅没有积极性控制当地医疗机构的医疗费用和医保资金使用，还会暗地纵容当地医疗机构超支，尽最大可能让当地使用的医保资金超过当地缴纳的医保基金。大锅饭，不吃白不吃、吃了也白吃。这一点国人心知肚明。简言之，在中央政府没有有效的制度安排有效激励地方控制医疗费用的情况下，以地级市为统筹单位，自收自支自负盈亏，还是目前最有效率的制度安排。也就是说，医保走向全国统筹，各地区的道德风险问题我们尚无法解决。莫说全国统筹，走向省级统筹也不是可预见的将来可行的选择。实际上，北京和上海这两个管理水平颇高的直辖市给了我们活生生的例证，这两个直辖市已经实现市级统筹，城镇职工医保人均筹资水平也是全国最高水平，而这两个直辖市却最先出现了医保穿底问题。
　　医保资金开源的所有可能方案
　　如何充实社会医保基金，现有政策文件并没有明确说法，但根据现实情况，我们总结出以下五条方案，并做逐一分析。
　　第一，动用外汇储备补贴医保基金，这显然是外行人提出的纯外行意见，外汇不能用于国内消费本是基本常识。划拨外汇储备进医保基金完全等同于增发货币，显然不是可选方案。
　　第二，增加税收充实医保。这一方案虽然可以增加医保收入，但却违背了公平以及权利对等原则。目前在医保支出中，退休职工的医疗费用占比最高，同时还在逐年上涨。而现有的筹资方式是，用在职参保员工的缴费，来保障全体参保人员。增加税收主要用于补贴退休人员医保支出，这意味着是用全社会成员的加税，来保障收入最高的职工这一群体的医疗费用，显然违背公平原则。同时，这还将进一步增加在职人员和企业的经济负担，不利于经济发展和就业。
　　第三，削减财政支出，将节约出的财政资金补贴城镇职工医保。首先，如果真的能够削减财政支出，节约的财政资金是用来减税降低企业和城乡居民负担，还是用于增加教育投入，抑或用于扶贫或补贴新农保，也是需要仔细研究的事儿，没有理由想当然地认为首先用于补贴职工医保。其次，更为关键的，虽然目前财政支出中有许多不合理项目，但一旦削减，必然导致对应一方的利益受损，由此会引发何种社会问题需要认真研究和对待。就以社会共识的削减公车支出为例来说明这一点，公车支出多有不合理之处自不待言，中央也已经下决心进行公车改革。但改革需要统筹考虑利弊影响，若能由此减少财政支出自是改革之利，但也需要考虑到，公车司机也不过是普普通通的工薪阶层，大量裁撤公车司机若无相应财政支出助其转岗再就业或补贴其失业生活，公车司机三口之家甚或五口之家很可能就会陷入生活困顿。从历史上看，通过裁撤公职人员削减财政支出，必然会带来结构性失业，没有系统应对方案就很容易引发社会动荡。李自成，就是明末削减财政支出裁撤驿卒后走向造反之路的。清末变槽运为海运，数十万槽帮失业，成为太平军主力。因此，削减某一项财政支出，常常需要相应增加财政支出用以支付改革成本。一减一增间，也就未必能有多少财政结余可资补贴职工医保。
　　第四，划拨国有资产充实养老金，提高退休人员退休金，再让退休人员用养老金缴纳医保，这个方案基本可以保证退休人员负担不增加。从操作层面看，这一方案相对容易实施，划转国有资产充实社保基金本就是十八大和十八届三中及五中全会提出的改革方案。
　　那么，为什么不选择直接划拨国有资产充实医保基金呢？理由很明确，因为这既涉及实际操作问题，也涉及到医保制度完善的问题。首先，如前所述，社会医疗保险两个基本制度要件是“权责对等”和“现收现付制”。为了解决“转移接续”困境，现行城镇职工医保必须尽快回到这一制度安排上。认识到这一点，我们就很清楚职工医保需要尽快放弃基金积累制。因此，如果将国有资产直接划拨至医保基金，那就是继续维持积累制，医保基金需要对划拨的国有资产进行资本运作，实现这部分资产的保值增值，技术操作难度大，还面临资产收益率持续低于医疗费用增长率的困境。
　　其次，如前所述，基于目前我们的行政管理水平和医疗体制，地级市统筹还是最优选择，由此也就带来一个国有资产划拨中的实际操作困难。众所周知，目前国有资产多为国家和省级所有，如何划拨国有资产，实现地级市间分配的公平和效率相统一，同时也使得各地区能够接受，是一个极为困难的问题。但是比较而言，养老金走向省级统筹要容易许多，因为养老金支出是个确定性支出，只要数准退休职工人头，各地区虚报人头套取养老基金的风险可控。而医疗费用支出是不确定性支出，各地区纵容当地医疗机构和辖区内职工多花医疗费用从而多花医保资金，其监管难度和数退休职工人数根本不在一个数量级上，对政府行政管理水平、全社会的法治水平以及社会诚信度的要求也远不在一个数量级上。
　　换言之，从实操可行性角度，划拨国有资金充实社保基金也只能采取划转养老基金的办法，不能采取同时划转医保基金的办法。
　　退休职工缴纳医保，也应分类看待
　　目前关于退休人员能否缴得起费的观点，主要有两种，各有其道理，但都失之以偏概全。一方认为，现有7200万退休职工都是弱势群体，国家不应该再让他们交钱了；另一方则认为，现有部分退休职工拿的退休金比在职员工还高，是既得利益群体，得了便宜还卖乖，他们就应该缴纳医保。
　　研究退休职工缴纳医保，还应该考虑历史因素，将其区别对待：该缴的人，有能力缴的退休职工，让其开始缴纳医保；确实有困难的人，让财政兜底，为历史旧账买单。
　　比如，现有退休人员可以大致分为两类：第一类是1998年以前退休的城镇职工。他们退休时政府承诺其退休不缴费享受医疗保障。针对这部分退休职工，可以用国有资产去充实养老金，再让他们拿着部分增发的养老金去缴医保。1998年至今已18年，这群职工年龄大多在75岁以上，人数有限且将越来越少。
　　第二类指98年以后退休的城镇职工。我国1998年建立城镇职工医疗保险制度，至今18年。根据我国《社会保险法》规定，参加职工基本医保的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后则无需缴费。而这部分退休职工缴费全都不满20年。所以，这类退休职工是应该缴纳医保的，同时也是有能力缴纳的。虽然90年代末国企改革时退休职工退休金很低。但2005年到2015年，城镇职工退休金平均每年都以10%的速度上涨，从2005年的人均700元升至2015年的人均2250元。有些地区的城镇职工退休金甚至比在职职工工资还高。所以，这个群体也有经济能力缴纳医保。也可以考虑通过增发养老金来提高其缴费能力。
　　综上所述，一项政策制度的建设不仅应考虑当下的实际需求，还应考虑为未来的社会发展奠定基石。若不及早实施职工退休人员缴费参加医保这一政策，等到几年后，现在缴纳高费率的在职员工退休后，国家再研究实行这一政策，则会造成更大的社会不公。因此，及早实行城镇退休职工缴纳医保，不仅能缓解当下医保资金压力，还能减少未来改革的成本，加快中国医疗保障制度的完善。
责任编辑：杜珂
| 版面编辑：张柘
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& & immunejj 发表于
好像广州户口可以单独买医保吧。我就单独买过两年。是，广州户口可以单独买居民医保，职工医保是跟社保公积..
不对，应该是四险，生育险不强制，公积金也是不强制的来自[]
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广州早就不允许单独交医保了你不知道么？早就是五险一金捆绑交的了
你们看来都不清楚，广州本地户口原来不能买职工医保，叫灵活就业，现在只能买职工医保，可以不买社保，我现在就是，只是不知道退休怎么算来自[]
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广州户口可以单独买居民医保,最后可以补交差额转成退休医保障的，前提是广州户口 ...
不是居民，也是职工医保，就是不知道退休怎么算，看来您也是不清楚的，不要乱回答来自[]
&地税买，好像 差不多要400元，，&
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而且居民医保没有退休医保的说法，交多少年就享受多少年而已
不是居民，居民不累计年份，广州户口可以单独买职工医保的，你们都不知道的不要乱回答啊啊啊啊来自[]
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不愿意的就买居民医保咯，，，社保必须全部买
职工医保可以单独买，不清楚答案的不要乱回答啊啊啊，我不想后面你们再回不能什么在扯来扯去变成我来解释，我只是想知道我问的问题答案来自[]
&打12345问好了，那就最清楚&
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职工医保可以单独买，不清楚答案的不要乱回答啊啊啊，我不想后面你们再回不能什么在扯来扯去变成我来解释 ...
请问怎么单独买呢，求指教来自[]
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& & 不是居民，也是职工医保，就是不知道退休怎么算，看来您也是不清楚的，不要乱回答 ...
地税买，好像 差不多要400元，，
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交不了来自[]
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& & 职工医保可以单独买，不清楚答案的不要乱回答啊啊啊，我不想后面你们再回不能什么在扯来扯去变成我来解释 ...
打12345问好了，那就最清楚
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打12345问好了，那就最清楚
广州户口是可以单独买医保的，可以买居民医保，也可买职工医保，职工医保可以累计购买年限，而且每月有钱返还医保卡，费用比居民医保要贵点，每月要四百几元。可以自己去地税买，以上是我打社保局12333电话问的。来自[]
只交医保不交社保退休有单独的医疗退休保障么 ...
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