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未履行告知义务　保险公司应否理赔
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洛阳市涧西区人民法院　姚海军　王楠
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未履行告知义务　保险公司应否理赔原告刘某，女，24岁。被告新华人寿保险股份有限公司某中心支公司。2002年6月，刘某经新华人寿保险股份有限公司某中心支公司（以下简称保险公司）业务员段某的介绍，向保险公司投保了康乐增额、吉庆有余保险各一份，保险金额为80000元，被保险人为刘某的母亲尚某，受益人为刘某。在填写投保单的过程中，段某替刘某、尚某填写了投保单的条款内容。段某在填写时没有向刘某和尚某说明投保单中的保险条款内容，也没有详细询问被保险人尚某既往的病史。投保单中投保人的告知事项和健康问卷中的“是”和“否”栏内容是由段某填写的，而且“被保险人或者家属是否曾患有或曾发现有乙型肝炎、肝硬化、子宫瘤行子宫摘除术”等栏内，段某直接填写了“否”。日刘某向保险公司交纳了保险费4640元，保险公司向刘某出具了保险单。日，被保险人尚某突然病故，投保人刘某及时通知了保险公司。日，保险公司向刘某发出了拒付保险金通知书，其理由为“投保人在投保时未履行如实告知义务，保险人对合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金的责任，可以退还保险费。”日，刘某从保险公司领取了保险金4640元。刘某领取保险金之后，认为自己并没有违反保险合同的规定，其本人利益应该得到法律保护，于是刘某向法院起诉要求保险公司支付保险金82080元。另查明，被保险人尚某曾于日至4月29日在某县人民医院住院治疗，医院对其诊断的病情为：子宫肌瘤，乙型肝炎、肝硬化等病症。　　　　　　　　 　　　　　审　　判一审法院经审理认为，刘某与保险公司所签订的保险合同是有效合同。保险公司在与刘某签订保险合同时没有尽到告知义务，造成刘某在投保时没有告知被保险人尚某曾经住院治疗的事实，保险公司应对其业务员段某的过失承担法律责任。因此，保险合同中的免责条款和解除条款对刘某不应产生法律效力。所以，保险公司以投保人没有履行告知义务，应使用解除条款，并据此而不承担赔付保险义务的理由缺乏事实根据，其辩解理由不能成立，法院不予支持。刘某要求保险公司支付保险金80000元的诉讼请求应予支持。刘某在保险公司已经领取的保险费4640元应在保险金80000中扣减。一审判决后，保险公司不服，提起上诉，某市中级人民法院二审维持了一审判决。　　　　　　　　　　　　　评　　析本案是一起典型的保险合同纠纷案件，起因是人寿保险公司在没有掌握被保险人既往病史的情况下，受理了投保人的保险申请，在签订保险合同后较短的时间内便发生了被保险人死亡的保险事故，为此保险公司以投保人没有履行如实告知义务为由，拒绝了投保人的赔偿要求而引发争议。作为人寿保险合同，它的一个重要特点就是要求投保人必须如实告知被保险人的身体状况，但告知的内容和详细程度应该由保险公司向投保人提出要求，甚至以书面形式提出。从这里我们可以看出，投保人告知义务的承担，是以保险公司向投保人说明需要告知的内容和详细程度为前提的，否则就不能要求投保人承担不履行如实告知义务的法律责任。在本案中，保险公司并没有向投保人明确说明投保人告知义务的内容，更没有以书面形式向投保人告知哪些病不能投保；相反，保险公司的业务员在投保单上，代替投保人填写了被保险人身体状况一栏的相关内容，这种情况当然无法认定投保人未履行如实告知义务。也就是说，本案双方当事人在保险合同签订时保险公司没有了解到被保险人身体真实状况的原因，该公司的业务员没有向投保人详细询问，也没有具体说明哪些情况不能投保，因此，该条博士学位不应产生保险公司所期望的法律效力。法院的这一认定当然就否定了保险公司有权单方面解除保险合同。从另一个方面来讲，投保人没有履行如实告知义务，是保险公司行使合同解除权的前提，这是保险合同的关键性条款，它对于合同的其他内容具有直接的影响。但保险合同是一种格式合同，保险公司与投保人在保险业务方面是能力不同的主体。保险公司是强者，而投保人是弱者，在发生合同约定不明的情况下，应当做出倾向于弱者方面的解释。事实上，在该险种的条款中并没明确投保人需承担如实告知义务的范围，也没有讲明有什么疾病不予投保，因此对此条款应本着有利于投保的原则进行解释，不能根据这一条不确定具体投保人的需承担如实告知的义务的范围，应视为双方约定不是，以减轻投保人的责任。而保险公司却在拒绝承担保险责任时对这一条作了扩充解释，将它的范围扩大到其自行确定的义务范围，即投保时询问表中的全部内容，这实际上扩大了该条款中投保的义务，也使得保险公司得以减轻自己本应承担的责任，使其在办理保险的时候不履行审查义务，在不发生保险事故情况下，不管是否如实告知，只管收保费；在发生保险事故时则以投保人未履行如实告知义务而要求免责，这实质上是合同权利和义务的不对等。所以，基于上述法学理论，法院判决保险公司单方面解除合同的行为不能成立的理由是充分的。综上所述，保险合同是最大程度的诚信合同，它要求当事人双方必须严格遵守诚实信用原则。同时，保险合同又是一种特殊合同，是一种具有明显行业特点的合同。保险合同当事人的利益既有一致性，又有差别。在签订和履行保险合同的过程中，任何一方不能只考虑自己的一方的利益，而不顾对方的利益。本案中，法院根据保险合同的有关原理作出了公正的判决。
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从本案看如实告知义务的履行与抗辩
www. 来源：江苏法院网&&作者：陈文
卞婧娴&&更新时间： 14:44:19&&
&&&&保险合同是典型的格式合同，保险合同所约定的&投保人必须履行如实告知义务，否则免责&等条款，应当以保险人已经明确说明为先决条件，否则该免责条款无效。病历是医护人员通过问诊、查体和根据辅助检查、检验结果所做的对疾病诊断、治疗、护理和操作过程的归纳、分析整理记录，保险人仅凭病历记载的主诉内容，不能足以认定投保人未履行如实告知义务。
原告魏礼志自2008年8月20日在被告中国太平洋人寿保险股份有限公司泰州中心支公司兴化营销服务部投保了小康之家&岁岁登高终身寿险（分红型），每年保险费为2816元，附加小康之家&岁岁登高重大疾病保险，每年保险费为536元，合计3352元。原告每年均给付被告上述保险费。2010年6月8日，原告因身体不适到上海复旦大学附属华山医院治疗，该医院住院病历主诉部分为&左上肢及胸背部肌肉萎缩伴无力七年余&，入院诊断为颈椎椎管内占位（C2-T1）,出院诊断为颈椎椎管内占位（C2-T1），星形胶质细胞瘤。为理赔原、被告发生纠纷，原告遂诉至江苏省兴化市人民法院。
原告魏礼志诉称，我于2008年8月20日在被告中国太平洋人寿保险股份有限公司泰州中心支公司兴化营销服务部投保了个人人身保险，保险金额为80000元，现因我在上海市华山医院被诊断为&颈椎椎管内占位，星形胶质细胞瘤&，花去了大量医疗费用。原告到被告处领取保险金时，被告拒不理赔。故诉至法院，请求判令两被告立即支付原告保险理赔款80000元。
被告中国太平洋人寿保险股份有限公司泰州中心支公司未答辩。
被告中国太平洋人寿保险股份有限公司泰州中心支公司兴化营销服务部辩称，本案中原告在投保时对保险人未履行如实告知义务，严重影响了当初的承保决定，故被告依法不应当承担给付保险金责任，请求驳回原告诉讼请求。
兴化法院经公开审理认为，保险合同是保险人与投保人约定保险权利义务关系的协议，根据协议，投保人向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的被保险人疾病等应承担给付保险金的责任。本案原、被告签订的保险合同符合法律规定的特征，且为双方当事人意思表示真实，应为有效合同，双方均应按合同约定履行各自的义务。医院的病历记录包括入院病历等是医护人员通过询问、观察病人和根据检查检验结果所做的对疾病诊断、治疗、护理和操作过程的记录，也有医护人员的主观判断。被告仅以上海复旦大学附属华山医院入院记录中的有关内容认定保险人不履行如实告知义务拒绝赔付，所依据的记录的内容中许多医学上的术语并非原告所能涉猎的，不应是当事人真实意思表示。而且被告又无其他证据证明被保险人在投保前即患有肌肉萎缩伴无力并到相应的医院就诊诊断，故被告拒绝赔付的理由证据不充分，本院不予采信。故对原告要求被告给付保险款之请求应予支持。因被告中国太平洋人寿保险股份有限公司泰州中心支公司兴化营销部系被告中国太平洋人寿保险股份有限公司泰州中心支公司分支机构，依法应由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司泰州中心支公司承担相应的法律责任。依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十八条、第一百三十条之规定，于2011年5月23日作出判决：
一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司泰州中心支公司于本判决生效后立即给付原告魏礼志保险理赔款80000元整。
二、驳回原告魏礼志对被告中国太平洋人寿保险股份有限公司泰州中心支公司兴化营销服务部的诉讼请求。
案件受理费1800元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司泰州中心支公司负担。
一审宣判后，法定期间内双方当事人均未上诉，一审判决已发生法律效力。
本案争议的焦点：一是对保险合同中规定保险人责任免除条款，保险人在订立合同前或签订合同时，是否已向投保人作了明确说明；二是保险人能否仅以病历记载的主诉内容认定投保人未履行如实告知义务，免除赔偿责任。
一、免责条款应当明确说明以使投保人明了其真实含义和法律后果
保险合同为射幸合同，保险人是否承保及其如何确定保险费，取决于保险人对承保危险的正确估计和判断，而投保人对相关事项的如实告知，是保险人正确确定保险危险并采取控制措施的重要基础。根据诚实信用原则，投保人对保险人在投保单或风险询问表上列出的询问事项，均应根据自己知道或应当知道的情况进行如实告知。但是，保险合同是典型的格式合同，提供格式条款的保险人应当遵循公平原则确定当事人之间的权利义务，并采取合理的方式提请投保人注意免除或者限制其责任的条款。对此，2002年修正的《》第明确规定：&保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。&由此可见，保险合同所约定的&投保人必须履行如实告知义务，否则免责&等条款，应当以保险人已经明确说明为先决条件，否则该免责条款无效。
所谓&明确说明&，根据最高人民法院研究室（法研 [2000]5号）答复意见，&是指保险人与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果&。该答复虽然是针对2002年修订前的第规定作出的，但并未废止，且与2009年修正的现行《中华人民共和国》第十七条第二款&对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力&规定的精神一致，因此，应予参照执行。
本案保险合同列举了35项500余种投保人应当告知的疾病和症状，否则免除保险责任，解除合同，退还保险金，肌肉萎缩是500余种症状之一。对此，原告称，投保时被告没有要求对原告身体进行体检，责任免除条款亦未读给原告听。为证明该事实，原告当庭提供了2010年11月27日与被告公司的业务员朱文灿的谈话笔录，且朱文灿到庭作证。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司泰州中心支公司兴化市营销服务部对业务员朱文灿的谈话笔录的真实性认可，但辩称，其所反映的情况是对几年之前事实的回忆，该谈话笔录的证明力远远小于投保单，投保单证实投保时对投保人已明确说明保险条款及责任免除条款的内容。根据上述证据，保险人仅仅是尽到了提醒投保人注意的义务，而没有证据证明除保险凭证外，保险人对免责条款的内容以书面或者口头形式向投保人作过明确说明。故不能认定被告已经履行了就免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或者口头形式向投保人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果的明确说明义务。
二、仅凭病历记载主诉内容不足以认定投保人未履行如实告知义务
主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间，是病历的一个组成部分；而病历是医护人员通过问诊、查体和根据辅助检查、检验结果所做的对疾病诊断、治疗、护理和操作过程的归纳、分析整理记录。因此，病历中记载的主诉内容并不能肯定完全是患者的口述记录。本案上海复旦大学附属华山医院入院记录中的有关主诉部分内容为&左上肢及胸背部肌肉萎缩伴无力七年余&，使用的是医学上的术语，作为患者的原告系农民，该内容中医学术语原告不可能涉猎，且左上肢无力患者能够感觉到、左上肢肌肉萎缩患者也可能发现，但胸背部肌肉萎缩伴无力，患者自己既不可能感觉到、也不可能发现，故&左上肢及胸背部肌肉萎缩伴无力七年余&主诉内容显然不是患者的口述记录。
本案投保并非作为原告的投保人的主动行为，而是经被告业务员反复动员并帮助垫付保险费才投保，不存在原告已知自身患有疾病而故意隐瞒投保骗取保险理赔款的故意。况且如果原告在七年之前就已经发现自己肌肉萎缩，也不可能拖至七年后再就医诊疗。现被告无被保险人在投保前即患有肌肉萎缩伴无力并到相应医院就医诊疗的其他证据，上海复旦大学附属华山医院病历中亦无患者相关疾病曾经就医诊疗的记载。故被告作为保险人，仅凭上海复旦大学附属华山医院入院病历记载的&左上肢及胸背部肌肉萎缩伴无力七年余&主诉内容不足以认定投保人未履行如实告知义务，所以，不能免除其保险赔偿责任。
&&&作者单位：兴化市人民法院
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投保人未履行如实告知义务 保险公司有权拒赔
投保人投保时未向保险公司如实告知被保险人的情况，保险事故发生后，被保险人向保险公司提出理赔申请，保险人以投保人投保时故意未向保险公司如实告知被保险人的情况为由，解除保险合同，退还部分保险费，遂产生理赔纠纷。
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出生年月：
投保人未履行如实告知义务发生理赔纠纷
日，冯某作为投保人以田某为被人在某投保主险“智胜人生”和附加险保险，投保文件包括投保书(电子版)、人身保险(个人渠道)投保提示书、电子投保申请确认书。
人身保险投保书(电子版)上载明：1.冯某与田某为母女关系;2.身故为冯某;3.健康告知询问事项中第2项：您是否目前饮酒或曾经饮酒?若
“是”，请告知每周饮酒量和饮酒年限;您是否现已停止饮酒，若“是”，请在说明栏中告知时间及原因。在上述问题中投保人均作出否定答复，投保书上勾选为
“否”。电子投保申请确认书中载明：本人确认《人身保险投保书(电子版)》内容中投保人、被保险人及身故受益人信息、投保事项信息均准确无误。健康、财务、转账授权信息及其他告知内容属实，与本次投保有关的问卷、体检报告书及对体检医生的各项陈述均确实无误。如有不实告知，贵公司有权依法解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。冯某在投保人签名处签字确认，并抄录“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”。被保险人签名处为冯某代签的“田某”。
保险公司于日签署了人身保险合同，投保主险为智胜人生，保险期间终身，交费年限不限，150000元，保险费年交7000元。附加长险为：1.智胜重疾，保险期间终身，保险金额100000元;2.无忧豁免B，保险期间20年;3.无忧豁免C，保险期间20年。附加一年期短险为：1.无忧意外，保险金额为100000元;2.无忧医疗B，保险金额为10000元。冯某共交纳保险费7000元。
合同约定了投保人明确说明与如实告知义务：“如我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保、提高应扣除的保障成本或者降低基本保险金额的，我们有权解除本主险合同。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本主险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但会退还保险费。”
日，田某以重大疾病为由申请理赔。保险公司调取了田某在某医院住院的病例。日，田某住院，个人史中记载：“饮酒
20余年，1斤白酒每天，近2月减少至1两白酒每天。”诊断及诊断依据显示：“酒精性肝硬化、失代偿期，脾大、腹水、慢性肝衰竭：患者有长期大量饮酒史……考虑酒精性肝硬化诊断明确。”日田某出院。日，田某第二次住院，10月16日第二次出院。
日，某保险公司做出理赔决定通知书：解除保险合同;退还部分保险费，其中主险《智胜人生》退还现金价值人民币3284.05元，该案件共计退还人民币3284.05元;不予给付保险金。保险公司作出上述决定的理由是，“经审核，被保人投保前存在有影响本公司承保决定的健康情况，而在投保时未书面告知，严重影响了本公司的承保决定。”
田某于日因疾病死亡。
冯某在一审庭审中提供了两段录音，冯某称该录音是其与某保险公司业务员梁某的通话录音，其中有如下内容：梁某对冯某说：“您和我告知了，您是说喝酒了，您可没说一天喝一斤，我也和公司说了。”现梁某已经从某保险公司离职。某保险公司对该电话录音的真实性、合法性、关联性均不认可。
经审查，田某为冯某的姨，而非母亲。
两级法院判决保险公司退还保险费
原审法院北京铁路运输法院判决：一、某保险公司不承担赔偿保险金的责任，退还冯某保险费七千元;二、驳回冯某的其他诉讼请求。判决后，某保险公司提起上诉。二审法院北京市第四中级人民法院判决：驳回上诉，维持原判。
投保人未履行如实告知义务的主观过错是重大过失
二审法院认为：保险合同订立时，投保人应当将其知道的或者应当知道的与保险标的或者被保险人有关的情况向保险人进行如实告知。投保人的如实告知义务限于保险人询问的范围和内容。
本案的争议焦点系被上诉人冯某未履行如实告知义务的主观过错是故意、重大过失还是一般过失。本案中，投保人与被保险人并非同一人，投保人冯某与被保险人田某系姨与外甥女的关系，并非冯某所称的母女关系;对于田某每天的实际饮酒量，作为外甥女的冯某是否知情并故意隐瞒，是判断冯某主观过错状态的关键。
就该事实的认定问题，冯某提供的录音证据具有重要证明作用。某保险公司主张一审判决采信录音证据不当，但一审判决从该证据的真实性、合法性与证明力规则对该录音证据进行综合分析后予以认定，符合民事诉讼证据规则。某保险公司否定录音证据的真实性，但并未提供反证，其上诉理由不能成立。因此，冯某提供的录音证据可以采信。
依据冯某提交的其与某保险公司业务员梁某的通话录音内容，冯某已经告知了田某有饮酒行为，对此并没有隐瞒。但是就田某的实际饮酒量问题，依据现有证据，并不能充分证明冯某对此是明知，更不能证明有意不告知，但是对于该事实，属于投保人冯某应当知道的范围。依据现行相关司法解释，告知义务的主体不包括被保险人，但是作为而言，被保险人对签订保险合同应当是知情并同意的，被保险人知道或者应当知道的内容应视为投保人知道或者应当知道的内容。因此一审判决将冯某的主观过错认定为重大过失并无不当。某保险公司主张应认定冯某故意不履行如实告知义务的上诉意见，没有事实依据，法院不予支持。
关于保险合同中被保险人田某的签名是否系冯某代签的问题，冯某认可代签行为，冯某与田某系亲属关系，2013年10月，田某曾以重大疾病为由申请理赔，应视为该保险合同得到了田某的追认，即田某对该保险合同是知情并同意的，保险合同按有效认定是妥当的。某保险公司否认冯某代签行为，未提供反证，其上诉意见法院不予采纳。
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