医疗事故损害&气管病理诊断为癌症但手术后医院病理认为良性，经过鉴定还是癌症
诉称，其因咳嗽而于日至被告处求诊并进行了气管镜刷检，同年2月10日被告刷检报告提示为恶性肿瘤、倾向低分化性癌。原告并在被告主治医生建议下于同年2月15日进行了右肺下叶切除手术，同时将右下肺标本送病理诊断，同年2月20日病理报告提示未发现癌细胞。由于被告的上述误诊、误治行为，导致原告严重的人身伤害及精神损害，并造成原告巨大的经济损失。现诉至法院要求被告赔偿原告医疗费123,547.99元、护理费31,000元、家属护理误工费336,000元、交通费2,770元、后续治疗费240,000元、伤残赔偿金385,864元、住院伙食补助费1,800元、精神损失费40,000元，本案诉讼费及鉴定费由被告负担。
　　被告肿瘤医院辩称，原告术前经支气管镜检查示支气管狭窄，细胞学刷检结果也提示存在癌细胞，故原告存在手术指证。在案上海市医学会鉴定意见证明原告确系患有鳞状肺癌，故被告手术切除其右下肺叶不存在误切，与原告所主张的损害不存在因果关系。由于被告在术后原告的病理切片中未找到癌细胞，造成原告对被告诊疗行为的误解，为此被告愿意对原告进行一定的补偿，但不同意承担侵权赔偿责任。
　　经审理查明，原告出生于某年某月某日。日，其因咳嗽、咳痰10天、外院CT平扫示左肺门似增大，而至被告处门诊，予胸部CT及电子气管镜检查。1月29日胸部CT报告未见明显异常，电子气管镜检查提示：右肺下叶内基底段狭窄；气管镜刷片活检：见恶性肿瘤细胞，倾向低分化癌。同年2月9日，原告入住被告医院。现病史记录：原告近一个月反复咳嗽，痰色白，偶含血丝，当地医院抗炎治疗无好转。入院查体：胸廓对称，呼吸均匀，心率80次/分，未闻及病理性杂音；双侧锁骨上淋巴结无肿大。入院诊断：右下肺癌。同年2月15日，被告在全麻下为原告施行右下肺癌根治术，术前谈话告知：根据术中情况，有可能需中转为开胸手术；术前CT未发现明显肿块，有可能术后病理阴性。手术中，被告予腔镜探查见肺门淋巴结与肺动脉粘连紧密，分离出血可能性大，予中转开胸，依据术前气管镜检查及刷片活检结果，行右下肺叶切除+纵隔淋巴结清扫，肺叶切除后见右肺下叶支气管内基地段粘膜粗糙，范围约0.5厘米，伴有痰痂，予送痰涂片及病理检查。病理诊断报告提示：（右下肺叶）支气管上皮增生，局灶鳞状上皮化生，伴小区不典型增生。右肺支气管分泌物：见少数异型细胞。同年2月21日原告治愈出院，医嘱门诊拆线、换药，出院诊断右下肺癌。之后，原告因手术部位疼痛等症而在多家医院就诊。
　　原告认为，其术后病理诊断报告提示不存在癌症，故被告诊疗行为属误诊、误治，造成了原告损害，而被告则认为其为原告实施手术有指证，术前谈话时与家属已充分交代病情，告知术后病理可能阴性，术后病理诊断与术前不符，原因可能为病变极局限，故在术前刷检时已去除或者术后切片未能取到。为此双方发生医疗争议，原告遂诉至本院。
　　本案审理中，经本院委托，上海市长宁区医学会于日出具医疗损害鉴定意见书，其分析意见认为：通过鉴定专家组对送检的病理片阅片会诊意见：气管镜刷片：见退变异型核细胞；右肺支气管分泌物病理：见异型核细胞；右肺手术切除后病理：支气管上皮增生鳞化，伴不典型增生。肺血管畸形并出血，灶性纤维组织增生。淋巴结肉芽肿病变（两枚），见纤维包裹的坏死灶。以上镜下病理诊断不能完全支持被告术前气管镜刷片细胞诊断（见恶性细胞，倾向低分化癌）。原告术后病理证实无右下肺癌证据。
被告医疗行为存在以下过错：
（1）对诊断缺少完善的检查和分析，在胸部CT检查（目前诊断肺癌的重要手段）未发现异常的情况，仅凭一次气管刷检细胞学诊断“右下肺癌”依据不充分，违反诊疗常规。
（2）术中未做冰冻病理诊断即行肺叶切除，处置不当。
（3）被告的误诊，造成原告右下肺叶切除。以上过错与原告的人身损害结果存在一定的因果关系。由于细胞学检查有一定的局限性，鉴于原告自身存在肺血管畸形及淋巴结肉芽肿病变（术后病理片会诊证实）等，增加了临床诊断的难度，客观上原告术后咯血等症状消失（现场询问），手术起到了一定的诊疗作用。其鉴定意见为：本例属于对原告人身的医疗损害。被告在医疗活动中存在对诊断缺少完善的检查和分析，在胸部CT未发现异常的情况下，仅凭一次气管刷检细胞学诊断即行肺叶切除，处置不当。被告的误诊，造成原告右下肺叶切除；以上过错与原告的人身损害存在一定的因果关系。按照《医疗事故分级标准（试行）》，原告的人身医疗损害等级为三级丙等。本例医疗过错的责任程度为次要责任。
　　对上述鉴定意见，原告认为，其在术前并无咳血症状，其主诉偶尔有血丝只是喉咙破损后的出血。鉴定认定的原告损伤过轻，实际应构成二级乙等医疗损害，且被告应承担主要责任。为此，原告申请要求进行重新鉴定。经本院委托，上海市医学会就双方医疗争议再次进行了医疗损害鉴定并于日出具了鉴定意见书，
其分析意见认为:
1、原告因“反复咳嗽、咳痰1月”至被告处住院治疗，其临床症状包括反复咳嗽、咳痰，痰中带血丝，术前气管镜检查提示右肺下叶内基底段支气管狭窄，刷检细胞学检查提示恶性肿瘤细胞存在。在此前提下行右下肺叶切除有依据。
2、根据病理科鉴定专家对于送鉴的所有病理切片仔细阅读，发现日手术所切除肺叶中支气管上皮有鳞状化生及鳞状上皮中度异型增生；在支气管腔内有脱落的支气管上皮鳞状化生及重度异型增生，达到原位鳞状细胞癌的病理诊断标准。
3、原告病变部位位于右肺下叶段支气管内，故术中无法行病灶的冰冻病理检查。
4、被告在医疗活动中存在以下过错：术前刷检细胞学检查诊断“倾向低分化癌”过于武断；术后切除组织病理学检查不够细致，未发现重度异型增生即原位鳞状细胞癌的存在，仅报告“支气管上皮增生，局灶鳞状上皮化生，伴小区不典型增生”。上述过错使原告误认为良性病变的右下肺叶被误切，以致医疗纠纷，被告应在今后工作中加以改善。
上海市医学会鉴定意见为：
1、本例不属于对原告人身的医疗损害
。2、被告在医疗活动中存在术前、术后病理诊断不慎重的医疗过错，但与原告的人身损害结果不存在因果关系。
　　因原告对上海市医学会的鉴定意见提出质疑并申请鉴定专家出庭作证，为此本院根据原告所提出的具体问题结合审理需要而向上海市医学会发出了征询意见书，该会于2014年2月函复本院，内容为：
1、原告痰中带血丝是送鉴病史材料中现病史的记录，可以客观反映原告部分临床表现，无需其他医学检查依据。
2、专家认为被告术前诊断过于武断，是因为细胞学检查有其局限性，对于不典型增生和癌的鉴别较困难，被告的报告应描述镜下所见更为客观，而不应明确诊断其为“倾向低分化癌”。但原告最终病理切片达到原位鳞状细胞癌的病理诊断标准，所以术前刷检细胞学检查“癌”的诊断与此吻合，不属于诊断错误。
3、术前气管镜检查提示右肺下叶内基底段支气管狭窄，说明可能存在占位性病变压迫支气管，结合细胞学检查，原告存在手术指证，且最终病理切片经鉴定专家仔细阅片，符合恶性肿瘤诊断标准，故被告手术没有问题。
4、本例的关键问题在于被告术前刷检细胞学检查与术后病理不符，但经鉴定专家仔细阅读病理切片，两次诊断应是一致的，故被告的手术不存在误切的问题。综上，被告虽有诊断上的过错，但未造成原告损害后果，故不应承担责任。
　　对于上海市医学会鉴定意见及其回复说明，原告认为，其术前在外院及被告医院均没有痰中带血症状记录；其术前拟做微创手术，术中转为开胸后完全有条件进行速冻病理检查以确定是否需要切除肺叶；被告及上海市长宁区医学会对原告术后病理的诊断及阅片均未发现癌细胞，而上海市医学会却仅凭中度及重度的概念即认定原告患有原位鳞癌，依据不足，完全系主观判断，且原告于日在被告处所作血液化验显示鳞癌抗原及癌胚抗原均在参考值范围内，印证了原告未患鳞癌，事隔一年多后原告于2013年9月做了PET/CT全身扫描，亦显示无癌症转移迹象。综上，上海市医学会的鉴定意见不成立，被告应构成二级乙等医疗损害主要责任。被告则对上海市医学会鉴定意见及回复无异议，并愿意就其医疗过错对原告进行一定的补偿。
　　另查明，原告为在案两次医疗损害鉴定，支出鉴定费7,000元。
　　上述事实，有原、被告陈述，原告住院病史及其提供的门诊、住院病历及诊断报告，沪长医损鉴（号、沪医损鉴（号医疗损害鉴定意见书，上海市医学会函复，原告支出的鉴定费单据等证据材料为证，本院予以确认。
　　本院认为，公民、法人的合法权益均受法律保护，医疗机构在对患者实施诊疗过程中存在过错，且其过错与患者的损害后果之间存在因果关系的，方应当承担侵权赔偿责任。涉案医疗争议，业经两级医学会进行了医疗损害司法鉴定，虽然上海市长宁区医学会鉴定专家对原告所切除肺叶的病理切片进行审视后，其结果仍与被告原对该切片的病理诊断一致&，故认为不支持肺癌诊断，但经上海市医学会鉴定时病理科专家阅上述病理切片，确发现其支气管上皮有鳞状上皮中度异型增生、支气管腔内有脱落的支气管上皮重度异型增生，达到了原位鳞状细胞癌的病理诊断标准。从未发现到发现，符合医学科学的诊断规律性，在无其它证据证明被告及上海市长宁区医学会病理诊断正确的情况下，对于上海市医学会认定原告确系患有肺癌，本院依法应予采纳。原告主张其术前无咳血症状，只是咽喉破损而带血，缺乏相关依据。而原告主张术前胸部CT检查、血液化验指标及术后近期的PET/CT检查均未提示原告患有癌症，但考虑原告病变范围的局限性、血液化验指标的辅助性因素，上述情况均无法否定其术后病理切片显示鳞癌的存在性依据。据此，本院认为，虽然被告在对原告实施涉案诊疗行为过程中确存在过错，包括术前刷检细胞学检查及术后病理学检查均存在错误，但与原告目前因肺叶切除所致的人身损害后果之间无因果关系，原告要求被告承担侵权赔偿责任，缺乏依据，本院不予支持。考虑被告前述诊疗过错，客观上造成了原告对其诊疗行为的合理怀疑，以致发生纠纷和诉讼，同时亦不能排除对于原告手术时机以及手术范围选择等方面的影响，为此被告应对原告进行一定的补偿并承担本案鉴定费用，具体补偿数额，本院根据本案情况酌定为60,000元。
　　综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条的规定，判决如下：
　　一、驳回原告**要求被告复旦大学附属肿瘤医院赔偿的诉讼请求；
　　二、被告复旦大学附属肿瘤医院应于本判决生效之日起三日内一次性补偿原告**60,000元。
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