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第100章支付规则
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第100章支付规则
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关于印发药品支付标准制定规则（试行）通知
这次药品价格改革对医疗保险制度提出了很高的要求。在逐步建立市场主导的药品价格形成机制中，要充分发挥医保控费作用，促进合理的药品市场价格。其中一项关键的政策措施是医保部门要制定“医保药品支付标准”。对此，人们很关注，社会很期待，也有不少专家按自己的学术思想，推测和阐述“医保药品支付标准”的定义和内涵。
解释何为“医保药品支付标准”，还是要从这次改革的基本思路即市场主导的药品价格机制说起。首先我们理解什么是医疗保险参与的药品市场和市场价格机制。在现行的药品市场体系中医疗保险基金和患者对药品是直接和医疗机构和药店进行费用结算的，其既不和药品生产企业结算也不和药品批发企业结算。因此，医疗保险参与的市场是由医疗机构和药店作为药品提供方，医疗保险基金和病人作为支付方构成的药品零售市场。而形成合理药品价格的市场机制，就是由这四个零售市场主体通过公平的协商机制和程序，达成供需双方都能接受的价格协议。
解释何为“医保药品支付标准”，还需要了解我国现行的医保支付的分担政策。现行的医保主要支付了住院和门诊医疗费用，并将患者发生的药品费用和诊疗费用一并纳入医疗保险的费用支付范围，按照起付标准、共付比例和最高支付限额的规定，由医保基金和患者分别负担。并没有对药品费用与诊疗费用分开支付。即便是实行了按病种付费、床日付费的地方，个人的费用分担，也是对药品和诊疗费用一并计算后的医疗费用分担。
解释何为“医保药品支付标准”，还需要我们认清一个基本的现实，即我们还存在职工、城镇居民和新农合三个制度，三个制度的保障水平和分担政策不同；我们绝大部分还是地级统筹甚至是县级统筹。这意味者医保这个市场主体，并非是全国统一的一个，而是几百个。
笔者认为，在现实情况下，医保药品支付标准的定义是医保基金和患者共同就某一药品向药品提供方（医疗机构、零售药店）结算费用的基准。参保患者使用医保目录内的药品，按照这一基准计算纳入医疗保险支付范围的药品费用，并与诊疗费用合并后，按现行三个制度的分担政策，由基金和患者分别承担医药费用。
这个定义有三个方面内涵：一是无论医院和零售药店挂出的零售价格多少，医保部门要与医疗机构或药店进行协商，确定一个结算药品费用的基准，即医保药品支付标准。二是按照这个结算基准和用药量计算的药品费用，纳入医疗保险的支付范围，并和其他符合医保规定的医疗费用合并为一个总的医保范围内的医药费用。三是参保患者按照现行的分担政策和标准承担纳入医保范围内的医药费用的一部分，其余由基金承担。
这个“医保支付标准”的定义和内涵，尊重了服务提供方和费用方的出价权，又体现了双方协商确定结算标准的市场机制，可以发挥医保控费引导药品市场价格合理形成的作用。同时，又考虑到了现行三个制度待遇水平不同，并与现行分担政策相适应，是现实可操作的。
关于印发基本保险药品支付标准制定规则（试行）的通知（讨论稿）
为贯彻《关于印发推进药品价格改革意见的通知》改价格【号）文件精神，人力资源社什保障部、国家卫生计生委、国家发展改革委、工业信息化部、财政部、商务部、食品药品监管总局研究制定了《基本医疗保险药品支付标准制定规则（试行）》，现印发给你们，请遵照执行，并就有关问题通知如下：
取消除麻醉药品和第一类精神药品外的药品政府定价，医保基金支付的药品由医保部门会同有关部门制定药品支付标准（以下简称支付标准）是当前转变政府职能、减少行政对药品价格直接干预的体现，也是深化医药卫生体制改革的重大举措，各地、各有关部门要高度重视，密切配合，确保此项工作平稳推进，以切实保障广大人民群众医疗用药需求，减轻不合理医药费用负担。
药品价格改革工作中要做好新旧政策的平稳衔接。在支付标准出台前，基本医疗保险暂按现行政策支付。其中，纳入集中采购的药品，医保基金和参保人员工同支付的费用不得超过该药品省级集中采购价格及加成政策为基础确定的价格。各地要积极采取措施，做好药品价格变动的监测工作，严厉打击借机涨价等行为。
各地要根据大数据、信息化的管理要求，全面、准确收集药品量价等数据。要统一规范信息报关的内容、标准和流程，加强协议管理，探索建立价格信息真实性的核查和问责机制，在此基础上积极稳妥的开展支付标准制定工作。
支付标准制定工作涉及主体多，情况复杂，社会高度关注，各地、各部门务必要统一思想、明确分工、加强协作，要成立相应的组织协调机构，坚持“公平、公正、公开”的原则，制定周密的规则和程序，充分利用客观数据，严格防范廉政风险。
支付标准制定实施后，各地要做好效果评估和分析。在对基本医疗保险基金承受能力和参保人员自付水平、承受能力进行评估的同时，要从药品价格、使用量、费用、用药结构等多方面客观评估改革效果，及时调整完善政策。
二、支付标准的制定和调整
支付标准以按照药品通用名统一制定为方向。起步阶段，可以按照不同企业生产的药品分别制定支付标准，并随着不同企业生产的相同药品之间质量和价格差异的缩小，向按照通用名制定支付标准的方向发展。
按不同企业生产的药品分别制定支付标准的，要根据各定点医药机构实施采购价格、采购量等因素，计算相应品规的平均价格，并以此为基础，确定支付标准。
根据实际情况，制定支付标准可以从部分用量大、费用高，对医保基金和参保人员负担影响较大的药品起步，逐步扩大范围。
具备条件的，可以引入同种药品价格比较，同品种不同规格剂型药品差比价、其他地区价格参考。药物经济学评价等因素和办法，对支付标准进行修正。
支付标准原则上一至两年调整一次。要加强对医保支付标准执行情况和实际市场价格的监测，如出现支付标准与实际市场交易价格相差过大、支付标准显失合理以及其他必要情况时，可以适时对支付标准进行调整。
三、信息采集和共享
各定点医药机构应当如实向医保、卫生计生、价格、商务等有关部门提供药品实际采购价格、零售价格和采购、销售数量等信息。各相关行业协会要发挥作用，加强行业自律，积极配合政府部门做好信息采集工作。
统筹地区医保经办机构要完善定点服务协议，明确定点医药机构有如实提供药品价格信息的义务，并规定违约处罚办法。要加强医保信息系统建设，统一信息标准，健全药品的名称、剂型、规格、包装、生产企业以及价格等信息的收集和统计分析功能，规范信息采集的标准、周期、方法。
建立人力资源社会保障、卫生计生、价格、商务、食药监等多部门共同参与的信息共享机制，共享支付标准，药品集中采购、药品价格监测以及大型药品交易平台、交易市场的药品价格等数据信息，各相关部门在职责范围内做好价格信息真实性的保障工作。
四、工作机制和程序
各省（自治区、直辖市，简称省）人力资源社会保障部门会同有关部门确定支付标准制定的具体政策。各地市级人力资源社会保障部门依据本省规定，负责具体组织实施。
各省要按照“公平、公正、公开”的原则，广泛征求定点医药机构、药品供应方、参保人员、相关协（学）会等多方意见，确定支付标准制定的具体政策，应包括价格信息的采集和标化、支付标准计算方法和流程等内容。
地市级统筹确定支付标准一般应按照以下程序进行：
1、成立本统筹地区支付标准核定委员会（以下简称核定委员会），明确组成和议事规则。核定委员会原则上应由费用支付方（包括经办机构、参保人员、参保单位等）代表、医药机构（包括定点医药机构、药品生产批发企业等）代表、独立的专家代表等组成，且成员数量应为单数。核定委员会办公室设在统筹地区医保经办机构。
2、核定委员会办公室按照本省制定支付标准的具体政策，根据采集的本地区价格信息，计算初步支付标准并提交核定委员会审议。
3、经核定委员会审议通过的支付标准，由统筹地区人力资源社会保障部门批准发布，并报本省有关部门备案。
4、各统筹地区人力资源社会保障部门应当及时主动将制定支付标准的具体政策、程序和结果等内容向社会公开，接受监督。社会各界对支付标准制定过程或结果有异议的，可向同级或上级人力资源社会保障部门反映，相关责任主体应当进行核查，并以适应形式反馈。
实现省级统筹的地区，原则上以省为单位制定支付标准。其他有条件的省份也可根据本地实际，探索以省为单位制定统一的药品支付标准。
五、部门分工
人力资源社会保障部门牵头负责基本医疗保险药品支付标准制定工作，卫生计生部门要完善药品集中采购机制，提供采购数据信息；配合医保、价格部门做好公立医疗机构价格数据采集。价格主管部门负责健全药品价格监测体系，开展药品价格重点监测和信息发布工作，探索建立跨部门统一的药品价格信息平台。
工业信息化部门负责做好药品供应保障和生产运行监测工作。财政部门负责保证支付标准制定工作的相关经费，支持经办机构能力和医保信息化水平的提高。商务部门负责做好药品流通领域改革工作，推进药品生产流通行业结构调整。食药监部门负责加快推进药品电子监管码应用的仿制药一致性评价；强化药品质量监管，对价格低于成本的药品质量进行重点检查。
本规则适用于人力资源社会保障部门管理的职工和城镇（乡）居民基本医疗保险。
工伤保险、生育保险基金支付药品的费用，参照支付标准执行。
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