菏泽市人社局做客市长热线
慢性病咋报销,市民有点摸不准
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　　本报菏泽10月20日讯(记者　张建丽)　10月9日至10月16日,菏泽市市长热线公开电话受理中心,共接到1万多件电话、短信等。其中医保社保方面的咨询数量占到第二位。20日,菏泽市人社局党组成员、副局长王霞携相关科室负责人来到市长热线公开电话受理中心专门进行解答。在这次人社局做客市长热线期间,咨询慢性病报销方面的热线电话占到了多数。　　据介绍,可以申请报销的有12种门诊慢性病病种。包括高血压(Ⅲ期)、肺心病、精神病(不含重型精神疾病)、冠心病(非隐匿型)、Ⅱ型糖尿病(合并发症)、肝硬化失代偿期、结核病(免费项目除外)、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺气肿、癫痫病、脑出血及脑梗塞(恢复期及后遗症期)。　　门诊慢性病医疗费用起付标准为300元,符合政策规定的门诊慢性病医疗费用,300元以上(不含300元)的门诊统筹基金支付比例为60%。年最高支付限额每人每年1500元。　　市社会医疗保险事业处主任宋宏臣表示,各个县区的慢性病申报日期不同,一般每年一次。为了方便市民,现在要求各县区两次,一般在6月份和11月份。参保居民在经办机构通知申报日期内申请,携带《菏泽市居民基本医疗保险门诊慢性病申请表》、近一年来与申请疾病相关的住院病历复印件。经县级医疗保险经办机构组织专家组审定,专家鉴定通过后,由县级保险经办机构发放慢性病卡(证),其门诊医疗费用纳入门诊慢性病管理。另外,重大疾病如肿瘤、器官移植、严重的精神病等可随时申请。　　　记者了解到,在促进就业方面,截止到9月底,全市城镇新增就业6.6万人,困难人员就业4183人,农村劳动力转移就业18.2万人,分别完成全年任务的102%、93%和101%；全市技能培训5.1万人,完成技能鉴定2.2万人,城镇登记失业率控制在3.12%以内,累计发放小额担保贷款3.57亿元,扶持带动就业18002人。　　另外,社会保险改革稳步推进,公平可持续的保障体系日趋完善。全面启动机关事业单位养老保险改革工作,进一步整合城乡居民医疗保险,不断巩固城乡居民养老保险覆盖面,截止到9月底,全市各项社会保险参保人数达到1522万人次,各项社会保险基金总收入86.22亿元。持续提高养老保险待遇,连续11年提高企业基本养老金标准,人均月增加272元,增长12%；居民基础养老金领取标准由每人每月75元提高到了85元,为全市140万60周岁以上老年人按时足额发放了养老金。　　在全市范围内开展了农民工工资支付专项检查。今年以来,菏泽劳动监察机构共接到群众投诉736件,立案434件,督促用人单位补发农民工工资8332万元。下一步还将大力实施“同舟计划”。深入推进全市建筑企业全面参加工伤保险,进一步构筑预防、补偿、康复“三位一体”的工伤保险制度体系,真正发挥工伤保险在促进安全生产、减少伤亡事故中应有的作用。
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按日期查阅2015年度新型农村合作医疗补偿实施细则
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公示公告2015年度新型农村合作医疗补偿实施细则阅读次数：21860芦台经济开发区2015年度新型农村合作医疗补偿实施细则&根据《芦台经济开发区2015年度新型农村合作医疗补偿实施方案》为保障全区新型农村合作医疗制度顺利实施，特制定本细则。一、组织机构职责（一）行政管理机构及职责。区新型农村合作医疗管理委员会（以下简称农合管委会）职责：1.制定新型农村合作医疗补偿实施细则、发展规划、工作计划和各项规章制度。2.负责基金筹集、使用和管理。3.定期检查、监督新型农村合作医疗基金筹集、管理和使用情况，保持基金的收支平衡。4.研究解决新型农村合作医疗运行过程中的问题，使基金发挥最大效益，维护参合者权益。5.进行年度工作考核、总结,表彰先进、惩处违规违纪行为。6.定期向区管委会汇报工作，主动接受社会各界监督。（二）业务管理机构及职责。农合管委会下设区新型农村合作医疗管理中心（以下简称合管中心），其职责是：1.执行管委会决定，负责遴选和申报新型农村合作医疗定点医疗机构。2.按照规定筹集、管理和使用合作医疗基金；在区财政设立新型农村合作医疗基金专用账户；严格执行新型农村合作医疗基金管理办法和基金财务核算制度。3.监督检查定点医疗机构服务质量、收费、药品价格、报销程序等情况。4.及时公布合作医疗基金收支和使用情况，主动接受群众监督。5.按时填写各种统计报表并及时上报。（三）定点医疗机构、执行标准及职责1.定点医疗机构及执行标准。住院定点医疗机构执行标准分别是：（1）海北镇卫生院执行乡镇级定点卫生院补偿标准；（2）芦台经济开发区区医院执行区级（县级）定点医院补偿标准；（3）宁河县县医院、宁河县中医院、天津市汉沽区医院执行市级定点医院补偿标准（4）河北联合大学附属医院、唐山市协和医院、唐山市妇幼保健院、唐山市传染病院、唐山市骨科医院、唐山市中医院、唐山市工人医院、唐山市第五医院、唐山市开滦总医院、唐山市开滦精神卫生中心医院等由唐山市卫生局统一签订定点医疗机构一致执行、天津市肿瘤医院、天津市儿童医院、天津市泰达国际心血管医院、天津市总医院、天津市环湖医院、中国医学科学院血液病医院（天津市）执行市级定点医院补偿标准；（5）市级非定点公立医疗机构执行市级非定点医院补偿标准。（6）省级及以上公立医院执行省级医院补偿标准。2.定点医疗机构职责。合管中心与定点医疗机构签订服务协议，定点医疗机构承担如下职责：(1)遵守新型农村合作医疗制度，为参合农村居民提供及时、有效、质优、价廉的诊疗服务。(2)严格掌握治疗原则，坚持合理用药，并严格执行河北省制定的基本用药目录及诊疗项目目录。目录内药品使用率乡、村级医疗机构达到95%以上，区级医疗机构在90%以上，具体要求由合管中心与定点医疗机构签订协议并严格执行。使用目录外药品和诊疗项目的，需填写《参合患者不予补偿药品、诊疗项目知情同意书》，并经患者同意签字。(3)药品价格、收费标准执行国家规定，主动接受群众监督。(4)使用合作医疗统一表册，并定期汇总报送。(5)定点医疗机构必须使用全省统一软件，做到出院即报。(6)门诊定点村卫生室人员还要负责协助合作医疗经办机构对非自然疾病的调查，若发现出具假证明、假报告的情况，一经查实，取消其门诊定点资格。二、基金筹集（一）筹资标准：采取个人出资与中央、市、区财政补贴相结合的方式筹集新型农村合作医疗基金。2015年参合居民个人缴费每人每年110元，其他各级财政补助标准按照国家相关文件执行。（二）筹资方法：由合管中心在区财政设立专用账户。个人缴费部分由参合者以户为单位，按照家庭、村委会、镇政府的程序逐级上缴，海北镇政府具体负责辖区内个人缴费部分的筹集工作。个人上缴资金一次到位，中途不退还、不补办。农村低保户、五保户、烈军属等特殊人员，由区民政局负责提供名单，其个人缴费部分由区财政全额担负。三、基金分配和补偿方式基金分配：按每参合农村居民45元作为门诊统筹基金；按每参合农村居民16元用于乡镇、村两级医疗机构的一般诊疗费，筹资水平提高后应补充提取风险基金，使其规模达到当年统筹基金总额的10%，提取30元作为大病保险基金，其余作为住院统筹基金。补偿方式：采取门诊统筹加住院统筹加大病保险的补偿方式。门诊统筹包括：一般门诊、特殊病种大额门诊；住院统筹包括：一般住院、正常产住院分娩、意外伤害险；大病保险包括：一般住院保险、重大疾病救治。四、补偿范围&&& （一）参合农村居民因自然疾病或无责任人的意外伤害(自杀、自残等除外，责任人未履行赔偿责任的仍视为有责任人），在定点医疗机构和非定点公立医院就医所支出的药费、住院费、手术费、检查费、处置费、护理费、抢救费等按新型农村合作医疗补偿范围、标准报销。（二）药品补偿范围：医疗机构一律按照《河北省卫生计生委关于印发&河北省新型农村合作医疗报销药物目录（2014版）&的通知》文件执行。（三）诊疗项目补偿范围：按照《河北省卫生厅关于印发&河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定&的通知》（冀卫农基[2011]6号）执行。并将针灸、推拿等中医非药物疗法纳入住院和门诊统筹补偿范围。（四）其他事项1．《国家基本药物目录（2012版）》药品全部纳入新农合报销目录，乡级定点医疗机构住院补偿比例90%的补偿比。2．适当提高中医药（包括：中成药、中药饮片、中医诊疗项目、列入新农合报销目录的中药制剂）的补偿比例。3．基本药物和中药不得重复提高补偿比例。 五、不予补偿的范围（一）在本院住院期间去外院检查、治疗及借助外院设备检查发生的费用；（二）区内非定点医院发生的费用；（三）住院时间不足48小时（特殊情况除外）所发生的一切费用；（四）已参加城镇居民医疗保险和职工医疗保险的居民发生的医疗费用。其它不予补偿的范围一律按《河北省卫生厅关于印发&河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定&的通知》（冀卫农基〔2011〕6号）执行。六、报销比例和限额规定（一）门诊统筹医药费用的补偿1.一般门诊统筹补偿以互助共济、因病施治、有病补偿、无病不补为原则，不设起付线，家庭成员之间不能统筹使用。原门诊家庭账户余额可继续使用。门诊定点医疗机构在为参合农民办理门诊统筹补偿后，如该户门诊家庭账户仍有余额，可以冲抵自付费用。参合农村居民在乡镇、村两级门诊统筹定点医疗机构就医发生的补偿范围内费用按照50%的比例进行报销。实施年度内参合农村居民每人每年最高可获得100元补偿。2.特殊病种大额门诊补偿⑴特殊病种包括20种门诊慢性病和4种门诊特病分别为风心病，肺心病，心肌梗塞，各种心脏病合并慢性心功能衰竭，高血压Ⅲ级高危及极高危，脑血管病后遗症（有严重神经、精神、肢体功能障碍的），慢性中、重度病毒性肝炎，肝硬化，慢性肾炎，肾病综合症，糖尿病合并严重并发症，血友病，再生障碍性贫血，类风湿性关节炎伴严重肢体功能障碍，系统性红斑狼疮，精神病、活动性结核病，强直性脊柱炎，器官移植术后和癫痫病，门诊特病分别为尿毒症肾透析、恶性肿瘤放化疗、重症精神病和白血病。（2）报销规定在实施年度内，门诊慢性病每年超过实施年度末未申报的视为自动放弃报销权利。凭对症药品处方、检查报告单、诊断证明及票据，可享受起付线300元，补偿比例为60%，每人每年最高报销金额6000元；门诊特病患者可随时申报，尿毒症肾透析、恶性肿瘤放（化）疗、重症精神病、白血病的治疗费用（必须符合新农合规定目录范围内药品及诊疗项目的费用），每次按县级定点医院补偿规定等同对待，即起付线300元，补偿比例为90%。（二）住院医药费报销补偿及限额医疗机构级别起付线（元）补偿比（%）封顶线（元）海北镇卫生院10090120000区医院30090宁河县县医院宁河县中医院天津市汉沽区医院600&80市级定点医院80075市级非定点公立医院100075省级公立医院2000601.同一参合农村居民同年度内再次住院的，应再次扣除起付线费用（恶性肿瘤需多次住院连续治疗的疾病除外）。2.有关住院费用报销的规定（1）床位费：每床每日省级按17元、市级按15元、区级及以下按12元为标准，纳入可补偿范围费用，超出部分不予支付，低于时按实际费用纳入可补偿范围。（2）住院清单丢失者，按总费用的50%折算纳入可报费用。（3）参合农村居民同时参加商业性医疗保险，如提供原始票据可按规定比例享受补偿；如提供复印票据（已在商业性医疗保险或相关单位获得补偿的），新型农村合作医疗补偿金额与商业性医疗保险补偿金额合并计算不超过患者住院总费用。（4）属跨年度住院的，一律按办理出院时的补偿政策报销，补偿费用计入当年累计计算。（三）住院分娩补助正常产住院分娩及住院剖宫产分别实行每例500元的定额补助。接诊时医生需索要《准生证》复印件存入该病人病历资料中，计划外生育者（无《准生证》的视为计划外生育）不享受此项补助。剖宫产合并其它疾病的只能享受一种补偿，如按比例补偿需扣除剖宫产所需的一切费用后再按比例补偿，否则给予定额补助。（四）将本年度新生儿（其父母一方已参合）自动纳入新农合本年度内出生的新生儿，因出生时不在缴费时限内，可随其参合父母享受新农合待遇，发生的医疗费用补偿与其父母合并计算，如其母亲未参合，可随其父亲合并计算，直至达到封顶线。新生儿免交当年参合费用，也不统计为当年新农合参合人数，各级财政也不追加相应的补助资金。（五）重大疾病医疗救治重大疾病医疗救治：对儿童先天性心脏病、白血病，妇女宫颈癌、乳腺癌，重性精神病，终末期肾病肾透析，耐多药肺结核，艾滋病机会性感染，肺癌，食道癌，胃癌，结肠癌，直肠癌，慢性粒细胞白血病，急性心肌梗塞，脑梗死，血友病，Ⅰ型糖尿病，甲亢，唇腭裂，苯丙酮尿症，尿道下裂等医疗救治，按省卫生计生委下发的实施方案执行。对由重大疾病救治定点医疗机构确诊的病例，由患者或家属负责填写重大疾病救治申请表（各定点医疗机构领取），保险公司经办机构批准后报县级新农合管理中心备案，由定点医疗机构按省卫生计生委下发的实施方案政策予以重大疾病医疗救治报销后，保险公司支付补偿金给定点医疗机构。保险公司在审核完新农合重大疾病救治材料后，要跟踪重大疾病救治情况，监督定点医疗机构行为，如定点医疗机构确诊后不能按照省卫生计生委要求诊治（临床路径、最高限额）和或超出费用限制的，由定点医疗机构支付。如患者在非重大疾病救治定点医疗机构住院治疗，新农合基金与保险公司不按重大疾病补偿方案予以补偿。重大疾病救治恶性肿瘤病例在省卫计委规定的救治路径报销完成后，后续住院治疗费用由大病保险承办单位再予以报销，报销不再扣除大病保险起付线，按照后续治疗合规费用的70%比例予以报销，以利于重大疾病医疗救治整体工作衔接（定点医疗机外购药不予补偿）。大病保险具体补偿比例如下：&合规自费费用分段标准（万元）补偿比例%1.3-2552-3603-4654-5705-6756-8808-108310-158515-308830以上90&（六）意外伤害保险，由签订协议的商业保险公司负责办理，补偿标准以保险公司签订的协议为准。（七）年度报销限额封顶线每人每年12&& 万元，不分医疗机构级别，全年累计计算，包括住院补偿、正常分娩、剖宫产定额补助、一般门诊统筹补偿、特殊病种大额门诊补偿和二次补偿。（八）一般诊疗费补偿规定一般诊疗费用于实行门诊统筹和药品零差率销售的乡镇、村两级一般门诊补偿。2015年各统筹地区可根据上年基金使用和一般诊疗费的支付情况，在收支平衡的基础上按照冀政[2011]49号文件要求执行。七、医药费用报销程序（一）门诊统筹报销程序1.一般门诊统筹报销程序参合患者持合作医疗证、身份证（户口簿）在本村定点卫生室或镇卫生院就医所发生的补偿范围内费用，由接诊定点医疗机构按补偿标准当即补偿，补偿费用由接诊的镇卫生院或村卫生室先行垫付，经办人员要及时将门诊费用录入微机并上传区合管中心，以便拨付补偿费用。2.特殊病种大额门诊报销程序⑴申报程序及时间：每年年初为门诊慢性病申请时间，自申请之日起两年内有效，超过两年需重新申请。符合条件的参合患者凭二级或以上医疗机构提供的诊断证明、检查报告、近两年的住院病历复印件和由医疗机构填写的《唐山市芦台经济开发区新型农村合作医疗享受门诊慢性病及特种病报销补偿申请表》，到芦台经济开发区新农合管理中心申请（其中血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎伴严重肢体功能障碍患者可免提供病历复印件），经合管中心审批合格后，给予其《唐山市芦台经济开发区新型农村合作医疗特殊慢病门诊医疗证》，即可享受门诊慢性病补偿；门诊特病补偿凭上述资料可随时申请。既符合门诊慢性病，又符合门诊特病的参合患者，只能申请一个病种。⑵就医规定：确定为门诊慢性病的参合患者，持《唐山市芦台经济开发区新型农村合作医疗特殊慢病门诊医疗证》，在各级公立医疗机构门诊进行对症的检查治疗方可报销，与所申请疾病无关的检查治疗新农合不予补偿，且每次带药量不得超过一个月。门诊特病须在二级以上医疗机构进行门诊治疗，方能补偿。（二）住院报销程序1.参合农村居民因自然疾病在各级定点医疗机构住院治疗，需在住院5日之内向就诊医疗机构提供身份证或户口簿、合作医疗证（区外定点医疗机构需提供转诊证明）方可执行出院报销。2.参合农村居民需要到芦台经济开发区域外医疗机构就诊的（须经首诊医疗机构（海北镇卫生院、区医院）同意,方可办理转诊手续。转诊证明上必须载明患者姓名、性别、年龄、合作医疗证号、初步诊断、转诊时间，办理转诊人员签字，由开具转诊单位报区合管中心备案。参合农村居民因异地居住需住院治疗的，应在5个工作日内向区合管中心报告并补办转诊手续方可报销。未在规定时间内开具转诊证明的，视为自动放弃报销权利。3.以下6类特殊情况暂不执行出院即报，需携带就诊医疗机构提供的合法有效票据原件（除同时参加商业性保险的可提供有效票据复印件外，其它特殊情况均必须提供有效票据的原件）、住院费用结算清单、诊断证明原件、病历复印件、合作医疗本、户口簿或身份证等六种基本报销资料，在芦台经济开发区域外医疗机构住院的另需转诊证明。（1）同时参加商业性医疗保险的参合患者，除需携带以上六类报销资料外，参加商业性医疗保险的另需携带保险公司证明、理赔计算书或通知书及付款凭证原件进行申报。（2）宫外孕及病理性终止妊娠者必须持有《准生证》，需携带以上六种基本报销资料外，另需携带《准生证》复印件进行申报。（3）新生儿住院发生的费用，需携带六类基本报销资料外，另需《出生医学证明》原件及复印件、《准生证》复印件、其父母任何一方身份证原件及复印件进行申报。（4）因转院等特殊情况住院时间不足48小时的参合患者，需携带六种基本报销资料进行申报。（5）跨年度报销的参合患者，需携带六种基本报销资料进行申报。（6）参合患者在非定点公立医疗机构住院，需携带六种基本报销资料进行申报。以上六类特殊情况均执行域外报销手续，由参合患者携带报销资料报送到镇卫生院，镇卫生院对参合患者提供的报销资料初步审核无误后，填写《唐山市芦台经济开发区农村合作医疗住院费用报销申请表》，送交合管中心并按结算清单逐项录入微机。由区合管中心负责人签署意见后，按规定时间，经区合管中心汇总核实给予拨款支付，每年1月1日至12月31日为一实施年度，超过实施年度末三个月内不申报住院费用者视为自动放弃补偿权利。八、本《细则》自2015年1月1日起执行九、本《细则》由芦台经济开发区新型农村合作医疗管理中心负责解释&&&&&&&&热点新闻&&&&&&&&&&& 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