1 医疗险定义及投保理赔指南
2 如何投保
3 如何理赔
4 哪些人必须参加医疗保险？
5 基本医疗保险的管理模式
6 基本医疗保险的形式
6.1 下列人员参加综合医疗保险
6.2 下列人员参加住院医疗保险：
7 基本医疗保险工作程序
7.1 基本医疗保险登记
7.2 个人基本信息采集
7.3 缴费工资基数核定
7.4 基金收缴
7.5 个人账户
7.6 人员增减
7.7 补缴与退费
7.8 退休人员不足缴费年限补缴
7.9 单位跨区转移
8 医疗保险费用结算方式
9 社会医疗保险制度的基本原则
10 个人医疗帐户和作用
11 基本医疗保险基金支付床位费标准
12 参保人员如何在定点药店购药
13 医疗保险制度
14 商业医疗保险
14.1 商业医疗保险的含义
14.2 商业医疗保险的特征
14.3 商业医疗保险的种类
14.3.1 普通医疗保险
14.3.2 手术医疗保险
14.3.3 意外伤害医疗保险
14.3.4 住院医疗保险
14.3.5 特种疾病保险
14.4 商业医疗保险的注意事项
14.4.1 免赔条款
14.4.2 如实陈述
14.4.3 投保犹豫期
14.4.4 责任条款
15 购买商业医疗保险时应留意 4 个重要条款
15.1责任条款
15.2 免赔条款
15.3 投保犹豫期
15.4 如实陈述
16 如何选择商业医疗保险
16.1 险种要适合自身情况
16.2 进行险种组合
16.3 注意保险条款的特点
17 为什么所有的单位和职工都要参加基本医疗保险？
18 特种疾病保险
19 如何用商业保险弥补社会医疗保险的不足？
19.1 北京市现行社会基本医疗保险的保障水平
19.1.1 缴费
19.1.2 待遇水平
19.2 现行社会医疗保险制度下商业保险的空间
19.2.1 门诊医疗保险
19.2.2 住院医疗保险
19.2.3 重大疾病保险
19.2.4 满足高水平医疗服务需求的商业医疗保险
19.2.5 收入损失保险
20 军人牺牲或病故时退役医疗保险金如何给付？
21 八类人可免费享受医保待遇
22 医疗保险、工伤保险业务流程
23 社会保障卡使用管理须知
23.1 社会保障卡解决了什么问题？
23.2 参保人员如何领取社会保障卡？
23.3 首次发放的社会保障卡个人是否缴纳费用？
23.4 社会保障卡内的信息到哪儿进行查询？
2、可到社会保障卡服务网点查询；
23.5 社会保障卡丢失后怎么处理？
23.6 预挂失的有效期是多少天？
23.7 能否撤销预挂失？
23.8 如何办理正式挂失与补卡？
23.10 什么情况需要换卡，如何办理？
23.11 补（换）卡是否收取费用？
23.12 哪些情况需要进行社会保障卡信息变更？
3、持社会保障卡就医门（急）诊诊疗费怎么报销？
4、持社会保障卡怎样看病？
5、如何读懂实时结算收费票据？
6、补（换）社会保障卡期间如何看病？
8、怎样了解社会保障卡就医相关政策？
24 持社会保障卡就医流程（普通门诊）
26 哪些情形需进行社保卡信息变更?
27 发生工伤后，如何使用社保卡？
28 外购药品医疗费用是否持卡实时结算？
29 参保人员在什么特殊情况下发生的全额现金垫付医疗费用可进行报销？
30 如何读懂实时结算收费票据？
31 在职转业人员应如何进行社保卡信息变更？
32 在职转退休人员没有及时变更社保卡会出现哪些问题？
33 持卡就医是否需要选定医院？
34 参保人员持社保卡就医，起付线有变化吗？
35 持卡就医后，个人账户管理的政策有何调整？
36 社会保障卡到哪里领取？
37 领到卡后，发现卡内信息有误怎么改？
38 领到的社保卡与本人身份证信息不一致怎么办？
39 如何查询卡内信息？
40 参保人领卡后，对持卡就医的时间如何确定？
41 已领取社保卡的参保人员，其手中的医保手册（蓝本）是否继续使用？
42 本次看病忘了带卡怎么办？
43 持社会保障卡怎样看病？
44 补（换）社会保障卡期间如何看病？
45 持卡人员到不具备刷卡条件的定点医疗机构如何就医？
医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。如中国的公费医疗、劳保医疗。中国职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担，以减轻企业负担，避免浪费。
1 医疗险定义及投保理赔指南
医疗补贴型保险，即因意外伤害或疾病导致收入中断或减少时，由保险公司提供补偿的收入保障保险。被保险人因意外伤害、疾病需要住院接受治疗时，保险公司会按照约定的标准补偿收入损失或提供住院津贴。
医疗报销型保险，即以意外事故或疾病产生医疗费用为给付条件，按约定的比例给付保险金的医疗保险。最常见的是住院医疗费用和手术费用报销型保险，也有一些门急诊费用报销保险。
账户型终身医疗险是近两年兴起的，投保后需要在一定时间内(如 10 年、
20 年)每年缴纳固定的保费，相当于为自己开了一个终身医疗基金账户。日后只要因生病或意外住院治疗，即可从这一账户中得到医疗津贴，直至终身。
重大疾病保险，即以疾病发生为给付保险金条件的保险。只要被保险人确认患了保险条款中列出的某种疾病，无论是否已经发生医疗费用，也不管发生多少费用，都可获得保险公司约定额度的补偿。
2 如何投保
由于通过个人医保账户和社保统筹部分，每年大约有 70%的医疗费用都可以由社保报销，这部分消费者投保时可优先考虑医疗补贴型保险，借此弥补生病请假带来的收入损失和自己支付的部分医疗费。
其次是医疗报销型保险中的意外医疗保险，一般是附加在意外伤害保险之后。意外医疗保险费率较低，且能够报销意外门急诊的医疗费用。
接下来可考虑账户型终身医疗险，这种保险费率相对较高。但由于是终身保障，亦可视作退休后养老理财储备。
在预算比较充裕的基础之上，可再考虑重大疾病保险。由于目前我国重大疾病险的相关条款尚存争议，因此不妨购买每年续保、消费型的大病险。对于长期、返还型的大病险，可暂持观望态度。
对于无社保者而言，考虑的优先顺序应该有所变化。首先是医疗报销型保险，包括意外和疾病的医疗费用报销型险种，可支付掉大多数一般意外或疾病的住院和手术费用;其次是重大疾病保险，对发生重大、灾难性的疾病起到保障作用;接下来则是医疗补贴型保险和账户型终身医疗险。
3 如何理赔
目前，市面上的商业医疗保险有费用型和补贴型两种。
费用型保险的主要特点是保户在社保报销后，保险公司只能按照保险补偿原则，补足保户所有花销的差额。如李先生投保 1 万元的费用型医疗险，住院花了 9000 多元，按条款，他本应得到保险公司约 7000 元赔付。但由于社保报销了 5000 多元，保险公司最终只能赔付不足 4000 元。保险专家提醒市民，未参加社保或社保严重不足的市民才适合购买费用型保险。值得注意
的是，费用型医疗保险产品除了有一定支付比例的限制(如有的保险公司会赔付其中 85%的费用)外，对床位费、药费等各个小项目，都有一个最高的限额，每次只有在限额以内才可以赔付。
补贴型医疗险的主要特点是保户因一般的疾病住院时，能根据住院的天数获得住院日额保险金。但是，保险公司在实际给付天数上的限制是较为严格的。投保一些补贴型医疗险，短时日的住院是得不到任何赔付的。如有的产品规定，保户每次因疾病住院，保险公司从第四天起，才开始按住院天数每份每天给付 100 元的补贴。而投保另一些补贴型医疗险，则是较为频繁地
住院得不到相应的赔付。如有的产品规定，每保险年度的给付天数以 180 天为限，超过此天数以上的住院费用则得不到赔付。
4 哪些人必须参加医疗保险？
本市所有用单位和职工必须按本办法的规定参加基本医疗保险、地方补充医疗保险和生育医疗保险。
本办法所称用人单位，是指本市行政区域内所有机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、中介机构。
本办法所称职工，是指用人单位所属在职人员、本办法规定的退休人员和具有本市户籍的领取失业救济金期间的失业人员。
本办法所称参保单位，是指已参加社会医疗保险的用人单位。本办法所称参保人，是指已参加社会医疗保险的职工。
5 基本医疗保险的管理模式
基本医疗保险实行社会统筹与个人账户相结合的基金管理模式。地方补充医疗保险和生育医疗保险实行社会统筹。
基本医疗保险基金、地方补充医疗保险基金和生育医疗保险基金纳入社会保障财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，严禁挤占挪用。
基本医疗保险基金、地方补充医疗保险基金和生育医疗保险基金因疾病暴发流行、严重自然灾害等特殊情况，不敷使用时，由市财政给予补贴。
6 基本医疗保险的形式
基本医疗保险分综合医疗保险和住院医疗保险两种形式。
6.1 下列人员参加综合医疗保险
(一)具有本市户籍(含蓝印户口，以下同)的在职人员;
(二)退休前具有本市户籍，由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员;
(三)退休前具有本市户籍，参加原养老保险待业统筹并由广东省社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员;
(四)市政府规定的其他在职人员。
6.2 下列人员参加住院医疗保险：
(一)非本市户籍的在职人员;
(二)由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的非本市户籍退休人员; (三)具有本市户籍，领取失业救济金期间的失业人员。经用人单位申请，非本市户籍的在职人员也可以参加综合医疗保险。
7 基本医疗保险工作程序
7.1 基本医疗保险登记
凡参加基本医疗保险的用人单位，需到区县社会保险基金管理中心(以下简称区县社保中心)办理基本医疗保险登记手续。
用人单位需按规定填写《社会保险登记表》(表一)和《社会保险补充登记表》(表二);并录入由社会保险经办机构发放的“信息采集软件”。在办理参保手续时，将单位基本信息导入软盘连同纸介一并上报参保地社会保险经办机构，由区县社保中心为其建立单位基本信息库。
7.2 个人基本信息采集
初次参保人员需填写《参加社会保险人员情况登记表》(表三)，用人单位对参保人员填写的《参加社会保险人员情况登记表》(表三)内容审核后，将其准确无误录入“信息采集软件”，打印“信息采集表”交参保人员或委托人签字确认。
用人单位在办理参保手续时，将个人基本信息导入软盘连同由个人签字的纸介(表三)一并上报参保地社会保险经办机构，由区县社保中心为其建立个人基本信息库。
7.3 缴费工资基数核定
每年一季度，参保单位应根据本单位职工上一年月平均工资如实申报缴费工资基数，并将基数核定信息导入软盘并打印《基本医疗保险缴费工资基数核定表》(表七)、同时携带《社会保险登记证》、《劳动情况表》(104 表)到区县社保中心办理缴费工资基数核定手续。
7.4 基金收缴
每月 1 日，区县社保中心根据医保信息库中的时点人数，生成用人单位
当月实际应缴纳的基本医疗保险缴费数额。每月 2 日起，区县社保中心委托银行代为扣缴，用人单位也可以用支票和现金缴纳。
7.5 个人账户
区县社保中心在用人单位缴纳的基本医疗保险费足额收缴到账后，于当月 20 日通过医保系统进行个人账户分配。
常住本市的参保人员，由区县社保中心于每月 20 日以后将应分配的个人账户金划入个人医保专用存折;易地安置退休人员和长期驻外人员可选择通过邮寄或邮政储蓄的方式，由区县社保中心将个人账户金每隔 3 个月，邮寄至本人居住地或存入本人的邮政储蓄卡。
7.6 人员增减
对参加了基本医疗保险的用人单位，当发生人员调入、调出、退休、死亡等增加或减少情况时，用人单位应在每月 2 日至月末期间，由单位专管人员持《社会保险登记证》、《基本医疗保险参保人员增加表》(表八)或《基本医疗保险参保人员减少表》(表九)，到区县社保中心办理人员增、减手续。
对未参加过基本医疗保险的人员，按新参保人员办理手续。
7.7 补缴与退费
用人单位办理补缴与退费手续时，应持《社会保险登记证》、《基本医 疗保险基金补缴情况表》(表十)或《基本医疗保险基金退费情况表》(表十一)，以及有关补缴与退费情况的说明。
7.8 退休人员不足缴费年限补缴
对办理了养老保险退休手续且享受按月领取养老金的参保人员，用人单 位应于办理养老退休手续的当月，到参保地区县社保中心办理基本医疗保险 在职转退休手续。经有关部门认定的累计缴费年限男不满 25 年、女不满 20 年，但符合补缴条件且本人愿意补缴的，由区县社保中心为其办理补缴手续。
办理在职转退休人员补缴手续时需提供以下材料：
(1)《基本医疗保险参保人员减少表》(表九); (2)《退休人员审批表》;
(3)《基本医疗保险视同缴费年限认定审批表》; (4)其他相关证明材料;
(5)需补缴医疗保险费的，还应填写《基本医疗保险补缴情况表》(表十)。
7.9 单位跨区转移
用人单位因工作地迁址等原因，需在本市行政区域内进行跨区县单位整体转移基本医疗保险关系的，用人单位需持《社会保险登记证》以及有关市内迁址的证明等相关材料，到参保地区县社保中心办理转移医疗保险关系手续。经区县社保中心审核确认，凡不欠费的用人单位，区县社保中心为其办理单位跨区转移业务。
8 医疗保险费用结算方式
(一)门诊大病(第一类)综合医疗保险门诊、定点零售药店一般基本医疗费用和地方补充医疗费用按服务项目结算;
(二)住院医疗保险、农民工医疗保险门诊基本医疗费用按绑定参保人数定额包干;
(三)门诊大型医疗设备检查和治疗费用按核定的门诊次均费用偿付标准结算;
(四)门诊血透基本医疗费用和地方补充医疗费用按有关协议规定的费用偿付标准总额结算;
(五)生育医疗保险参保人产前检查的基本医疗费用按服务项目结算;
(六)一般住院基本医疗费用和地方补充医疗费用按服务单元并结合住院门诊人次比标准结算;
(七)部分病种或治疗项目的住院基本医疗费用和地方补充医疗费用按病种费用偿付标准结算;
(八)长期住院的精神分裂症病人的住院基本医疗费用和地方补充医疗费用按年度包干结算;
(九)参保人住院发生的基本医疗保险、地方补充医疗保险费用超过医院住院平均费用偿付标准 4 倍以上的，单独偿付，其中 90%按服务项目结算，10%按服务单元结算;医院住院平均费用偿付标准 4 倍以下的费用，按服务单元结算;
(十)其他费用结算按协议约定的方式结算。
9 社会医疗保险制度的基本原则
（一）为城镇全体劳动者提供基本医疗保障，以利于形成比较完善的社会保障体系。
（二）基本医疗保障的水平和方式要与我国社会生产力发展水平以及各方面的承受能力相适应，国家、单位和职工三方合理负担医疗费用。
（三）公平与效率相结合，职工享受的基本医疗保障待遇要与个人对社会的贡献适当挂钩，以利于调动职工的积极性。
（四）职工医疗保障制度改革要有利于减轻企事业单位的社会负担，有利于转换国有企业经营机制，建立现代企业制度。
（五）建立对医患双方的制约机制，促进医疗机构深化改革，加强内部管理，提高医疗服务质量和工作效率，遏制浪费。
（六）职工医疗保险制度实行属地原则，中央和省（自治区、直辖市）两级机关和所属企业、事业单位要参加者所在地的社会医疗保险，执行当地统一的缴费标准和改革方案。
10 个人医疗帐户和作用
个人医疗帐户是指将用人单位为职工缴纳医疗保险费按照一定比例与职工缴纳的医疗保险费一并记在个人名下，用于保障职工基本医疗需要的专项医疗经费。个人医疗帐户中的本金和利息归职工个人所有，只能用于医疗支出，可以结转使用和继承，但不得提取现金或挪作他用。职工工作变动个人帐户随人转移。其作用是：（1）可以体现个人责任。（2）可以强化职工自我保障意识，最大限度地克服浪费。（3）可以实现公平与效率相结合的原则，建立起激励机制。（4）有利于调整职工的消费结构，维护社会的稳定和促进经济的发展。
11 基本医疗保险基金支付床位费标准
《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意 见》规定：参保人员的实际床位费标准低于基本医疗保险保险住院床位费支付标准的，以实际床位费标准按基本医疗保险的规定支付；高于基本医疗保险住院床位费支付标准的，在支付标准以内的费用，按基本医疗保险的规定支付，超出部分由参保人员自付。这也就是说，假定某统筹地区基本医疗保险住院床位费支付标准为 8
元/天，一个参保人到定点医疗机构进行住院治疗，如果他所住病房床位费为 6 元/天，则基本医疗保险基金就以 6 元/天为标准按规定支付床位费；若他所住病房床位费为 10 元/天，则基本医疗保险基金以 8 元/天为标准按规定支付床位费，超过的 2 元/天由参保人个人自付。
12 参保人员如何在定点药店购药
参保人员到定点零售药店购药时，必须持定点医疗机构医生开具的处方，而且处方上有医师签名和盖有定点医疗机构专用章证明。这样规定，主要是 考虑到目前我国还缺乏相应的药事事故处理办法，为了保证广大参保人员基 本医疗保险用药的安全有效性，必须区分药事责任所在。
13 医疗保险制度
1、医疗保险制度的建立和实施，集聚了企业单位和个人的经济力量，加上政府的资助，对患病的劳动者给予物质上的帮助，提供基本医疗保障，其 社会化程度高，有利于劳动力流动，减轻企业社会负担，促进企业体制改革，建立现代企业制度，适应市场经济体制要求。与此同时，还可以解除劳动者
的后顾之忧，激励劳动者积极工作，有助于消除社会不安定因素，稳定社会秩序，从而对经济体制改革的进行和社会主义市场经济体制的建立，起到保证作用。
2、在我国社会主义制度下，个人消费品的分配实行“按劳分配”原则，劳动者及其家庭的生活，主要依靠劳动报酬维持，而健康的体魄又是劳动者获取劳动报酬的前提条件。劳动者一旦患病，不能从事劳动，正常收入中断或减少，势必会影响劳动者本人及其家庭的经济生活。医疗保险制度的实施，可使患病的劳动者从社会保险获得必要的物质帮助，尽快恢复身体健康，重新从事劳动，取得经济收入，从而可以有效地帮助患病的劳动者从“因病致贫”或“因贫致病”的“贫病交加”困境中解脱出来，并能在社会生产发展的基础上不断改善和提高其物质文化生活。
3、医疗保险制度的建立，可以有效地依靠国家、单位和个人的经济力量，筹集卫生费用，积极发展各类卫生保健事业，加强重大疾病的防治，改善农 村医疗卫生条件，实现“2000 年人人享有卫生保健”的全球卫生发展战略目标，从而对提高全民健康水平，乃至民族昌盛、国家富强发挥着重要作用。
4、医疗保险制度的实施，可以有效地保障劳动者身体健康，提高劳动者素质，从而对于提高劳动生产率，促进生产的发展发挥着重要作用。劳动力是社会生产力中最活跃的因素，是首要的生产力。因之，疾病的医疗是劳动力再生产的必要条件，医疗费用是劳动力再生产的必要费用。医疗保险制度的实施，为劳动者减少疾病，生病得到及时治疗，恢复身体健康，并以健康的体魄投入生产劳动提供了重要保证。
5、在我国社会主义市场经济条件下，要坚持以按劳分配为主体、多种分配方式并存的制度，体现效率优先、兼顾公平的原则。医疗保险，对于劳动者来说，虽然在考虑其劳动状况，如工龄的长短、劳动条件的差异和贡献大小等时有所差别，但它并不与劳动者的劳动数量、劳动质量直接挂钩，而是保障劳动者在患病后有均等的就医机会，依据其病情提供基本医疗服务、给予必要的医疗保障。因而有助于合理调节社会分配关系，实现效率与公平的结合和统一。
6、医疗保险制度的建立和实施，对于培育全民自我保障意识，实行自我积累，增强自我医疗保障能力，控制医疗费用，有效利用卫生资源，以及提倡适度医疗消费，发扬互助共济精神，乃至社会主义精神文明建设，都有着重要作用。
14 商业医疗保险
14.1 商业医疗保险的含义
商业医疗保险在经济发达国家是最普及的险种之一，主要内容就是个人在健康的时候，用很少的钱来购买保险，当其付其生病或受伤人承担高额的医按时，保险公司就会，帮助个比例支医疗费用疗费用。商业医疗保险由商业保险公司经办，以营利为目的，企业或职工自愿参加。商业保险是社保的补充。
14.2 商业医疗保险的特征
商业医疗保险强调的是自愿、有偿，经营者在实现社会效益的同时还求自身的经济效益。
14.3 商业医疗保险的种类
14.3.1 普通医疗保险
该险种是医疗保险中保险责任最广泛的一种，负责被保险人因疾病和意外伤害支出的门诊医疗费和住院医疗费。普通医疗保险一般采用团体方式承保，或者作为个人长期寿险的附加责任承保，一般采用补偿方式给付医疗保险金，并规定每次最高限额。
14.3.2 手术医疗保险
该险种属于单项医疗保险，只负责被保险人因施行手术而支出的医疗费，不论是门诊手术治疗还是住院手术治疗。手术医疗保险可以单独承保，也可 以作为意外保险或人寿保险的附加险承保。采用补偿方式给付的手术医疗保 险，只规定作为累计最高给付限额的保险金额，定额给付的手术医疗保险， 保险公司只按被保险人施行手术的种类定额给付医疗保险费。
14.3.3 意外伤害医疗保险
该险种负责被保险人因遭受意外伤害支出的医疗费，作为意外伤害保险 的附加责任。保险金额可以与基本险相同，也可以另外约定。一般采用补偿 方式给付医疗保险金，不但要规定保险金额即给付限额，还要规定治疗期限。
14.3.4 住院医疗保险
该险种负责被保险人因疾病或意外伤害需要住院治疗时支出的医疗费，不负责被保险人的门诊医疗费，既可以采用补偿给付方式，也可以采用定额给付方式。
14.3.5 特种疾病保险
该险种以被保险人患特定疾病为保险事故。当被保险人被确诊为患某种 特定疾病时，保险人按约定的金额给付保险金，以满足被保险人的经济需要。一份特种疾病保险的保单可以仅承保某一种特定疾病，也可以承保若干种特 定疾病。可以单独投保，也可以作为人寿保险的附加险投保，一般采用定额 给付方式，保险人按照保险金额一次性给付保险金，保险责任即终止。
14.4 商业医疗保险的注意事项
消费者在购买商业医疗保险时应留意以下几个重要条款。
14.4.1 免赔条款
医疗风险主要是门诊医疗风险和住院医疗风险,其中最主要的是住院医疗风险,因此消费者一般会优先投保住院医疗保险。但是,住院医疗保险属于补偿性保险,而补偿性保险是根据实际支出进行补偿,且补偿额度不能超过实际支 出。为此,保险公司一般会对住院医疗保险规定一个免赔额,即如果医疗费用低于免赔额,则被保险人不能获得赔偿;如果医疗费超出免赔额,保险公司将按一定比例进行赔付。
14.4.2 如实陈述
被保险人在签订商业医疗保险合同时一定要将自己的身体健康状况及既往病史如实向保险公司陈述,以便保险公司作出是否接受投保或以什么条件接受投保的决定。如果投保人故意隐瞒疾病事实,不履行忠实告知义务,保险事故发生后,保险公司将不承担赔付责任,也不退还保费。
14.4.3 投保犹豫期
购买商业医疗保险后,消费者如果后悔,保险公司可以无条件退保,但后悔有时间期限,一般为 10 天,这就是投保犹豫期。投保人在犹豫期内退保,保险公
司除扣除不超过 10 元的成本费外,要退还投保人缴纳的所有保费。因此,消费者可以利用投保犹豫期,仔细研读保单,做出投保或不投保的决定。
14.4.4 责任条款
消费者在购买商业医疗保险时一定要看清险种的责任范围,因为只有在保险责任范围内发生保险事故,保险公司才会履行赔付义务。比如,保险公司对住院医疗保险规定了一个观望期,观望期一般是在合同生效日 90 天或 180 天内,在观望期内发生的医疗费支出,保险公司不负责赔付。
15 购买商业医疗保险时应留意 4 个重要条款
消费者对商业医疗保险的需求在不断增加,但商业医疗保险的险种和产品较多,又是产生保险理赔纠纷较多的领域。为此,重庆保险专家提醒,消费者在购买商业医疗保险时应留意以下几个重要条款。
15.1责任条款
消费者在购买商业医疗保险时一定要看清险种的责任范围,因为只有在保险责任范围内发生保险事故,保险公司才会履行赔付义务。比如,保险公司对住院医疗保险规定了一个观望期,观望期一般是在合同生效日 90 天或 180 天内,在观望期内发生的医疗费支出,保险公司不负责赔付。
15.2 免赔条款
医疗风险主要是门诊医疗风险和住院医疗风险,其中最主要的是住院医疗风险,因此消费者一般会优先投保住院医疗保险。但是,住院医疗保险属于补偿性保险,而补偿性保险是根据实际支出进行补偿,且补偿额度不能超过实际支 出。为此,保险公司一般会对住院医疗保险规定一个免赔额,即如果医疗费用低于免赔额,则被保险人不能获得赔偿;如果医疗费超出免赔额,保险公司将按一定比例进行赔付。
15.3 投保犹豫期
购买商业医疗保险后,消费者如果后悔,保险公司可以无条件退保,但后悔有时间期限,一般为 10 天,这就是投保犹豫期。投保人在犹豫期内退保,保险公
司除扣除不超过 10 元的成本费外,要退还投保人缴纳的所有保费。因此,消费者可以利用投保犹豫期,仔细研读保单,做出投保或不投保的决定。
15.4 如实陈述
被保险人在签订商业医疗保险合同时一定要将自己的身体健康状况及既往病史如实向保险公司陈述,以便保险公司作出是否接受投保或以什么条件接受投保的决定。如果投保人故意隐瞒疾病事实,不履行忠实告知义务,保险事故发生后,保险公司将不承担赔付责任,也不退还保费。
16 如何选择商业医疗保险
面对诸多的保险品种，该如何选购商业医疗保险呢？
16.1 险种要适合自身情况
首先选择适合自己的险种。目前我国保险市场上主要有这样几种类型的 医疗保险：综合医疗保险、住院医疗保险、手术医疗保险、女性医疗保险、 各种津贴保险和重大疾病医疗保险等。重大疾病保险保障的疾病一般有 10 种，涵盖了癌症、瘫痪、脑中风、尿毒症等一些常见的重大疾病。津贴保险又分 为一般住院医疗津贴、癌症住院医疗津贴和住院手术医疗津贴三种。住院医
疗保险是指住院时以实际支出的合理费用按百分比给付住院医疗保险金的险 种。女性医疗保险是针对女性的生理特点而设计的妇科疾病医疗保险。综合 医疗保险多涵盖了按日定额支付住院津贴和一些特殊疾病或手术等类补偿。
16.2 进行险种组合
买之前先做一份保险计划。一般说来，一种保险产品的功能总有一些侧 重点，不可能包含所有的保障。所以在买保险时，要请保险经纪人或保险代 理人为你做一份能全面满足保障需求的保险计划，达到交费较低而保障全面、收益较高的目的。
16.3 注意保险条款的特点
住院医疗保险、重大疾病保险都规定有一个观望期，观望期一般是在自合同生效日起 90 天或 180 天，在观望期内发生的保险事故，保险公司不负责赔付。再如住院医疗保险、门诊医疗保险都有免赔额，如果你的医疗费用低 于免赔额，则不能获得赔偿。又如投保人履行如实告义务，把被保险人目前 的身体健康状况及以往病史如实向保险公司陈述，以便保险公司了解真实情
况，从而判断是否承保或以什么样的条件承保，若投保人故意隐瞒疾病事实，保险事故发生后，保险公司可以不承担赔付责任，并且不退保费。
17 为什么所有的单位和职工都要参加基本医疗保险？
一是体现了社会保险的强制性，是国家规定的劳动者基本权益。原有公费医疗制度仅覆盖机关、事业单位人员，劳保医疗制度仅覆盖国有企业单位职工，而对非国有经济单位职工没有规定。不能保证这部分人的基本医疗水平，不利于多种经济成份的共同发展。
二是均衡企业负担，创造公平竞争的社会环境的需要。
三是建立统一的劳动力市场，促进劳动者合理流动的需要。四是基金统筹调剂，防范风险的需要。
18 特种疾病保险
某些特殊的疾病往往给病人带来的是灾难性的费用支付，一般居民家庭难以承受。例如癌症、心脏疾病等。所以，人们通常要求这种保单的保险金额比较大，以足够支付其产生的各种费用。为保户提供保障的重大疾病，可以是单项，如恶性肿瘤，甚至是恶性肿瘤中某几种癌症;亦可以是多项，把约定的几种重大疾病一一列举，如恶性肿瘤，心肌梗塞、尿毒症、重要器官移植、四肢瘫痪、脑中风及冠状动脉搭桥手术等等。一旦在保险单生效之日起
180 天后，被保险人经一定级别的医院诊断患有保单约定的重大疾病的，可向保险公司申请给付全数的保险金额，保险责任即行终止。
19 如何用商业保险弥补社会医疗保险的不足？
当前，我国的社会保障体系日益健全。在医疗保险这个领域，城镇居民 一般享有社会医疗保险，农村居民也基本上全部参加了新农村合作医疗保险。在这样的背景下，如何安排商业保险，让客户享有更加充分的医疗保障呢?让我们以北京市城镇职工医疗保险为例，探讨商业保险和社会医疗保险的相互 补充机制。
19.1 北京市现行社会基本医疗保险的保障水平
针对就业人口，北京在建立基本医疗保险制度的同时，还建立了大额医疗费用互助制度和退休人员统一补充医疗保险制度，提高了医疗保险的待遇水平。
19.1.1 缴费
按照制度安排，基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担、共同缴纳。用人单位按职工缴费工资基数之和的 10%缴纳，其中 9%纳入基本医疗保险费(高于国家标准)，1%纳入大额医疗互助费。在职职工个人按缴费工资基数的 2%加 3 元缴纳，其中 2%纳入基本医疗保险费，3 元纳入大额医疗互助费;退休人员每月只缴纳 3 元的大额医疗互助费。
19.1.2 待遇水平
19.1.2.1 门诊、急诊
按照制度安排，在职职工年门诊、急诊费用累计 1800 元以下的部分，从个人账户支付，个人帐户不足时，则个人承担。在职职工全年门急诊费累计超过 1800 元的部分，由个人和大额医疗费用互助资金按比例分担，个人负担 50%，大额医疗互助费用资金负担 50%，但一年内累计最高支付限额为 2 万元。
退休人员年门诊、急诊费用累计 1300 元以下，从个人账户支付，个人帐
户不足时，则个人承担。退休人员全年门急诊费累计超过 1300 元的部分，由个人和大额医疗费用互助资金以及退休人员统一补充医疗保险三方面按比例分担：70 岁以下退休人员全年门急诊费累计 1300 元以上部分，大额医疗费用互助资金支付 70%、退休统一补充医疗支付 15%、个人支付 15%;70 岁以上退休人员全年门急诊费累计 1300 元以上部分，大额医疗费用互助资金支付
80%、退休统一补充医疗支付 10%、个人支付 10%。同样大额医疗费用互助资金一年内累计最高支付限额为 2 万元。
19.1.2.2 住院
参保人员住院(包括某些特殊疾病门诊)发生的医疗费用主要由医疗保险 社会统筹基金支付，但个人也要负担一定比例。但医疗保险社会统筹基金有 明确的起付标准和最高支付限额。目前北京市基本医疗保险的起付标准为 1300 元，最高支付限额为 7 万元。在一个结算期内参保人员发生的医疗费用，按医院等级和费用数额采取分段计算、累加支付的办法。
在一年内基本医疗保险统筹基金支付达到最高支付限额，参保人员再发生的住院医疗费用等，由大额医疗费用互助资金支付 70%，个人支付 30%。但大额医疗费用互助资金在一个年度内累计支付最高数额为 10 万元。
退休人员在基本医疗保险统筹基金支付范围内(不含起付标准以下部分)及大额医疗费用互助资金支付范围内由个人按比例负担的医疗费，由退休人员统一补充医疗保险支付 50%。
19.2 现行社会医疗保险制度下商业保险的空间
以上分析表明，社会医疗保险只提供最基本程度的医疗保障，如果要获得更高的保障水平，个人应在此基础上选择和购买合适的商业健康险产品。
19.2.1 门诊医疗保险
根据上面的分析，以下几个部分的门诊费用可以通过商业保险实现补充。首先，在职参保人员一年内门急诊花费 1800 元以内的部分。其次，参保人员
一年内门急诊费累计超过 1800 元的部分，通过社会医疗保险可以报销的上限
是 2 万元，超过的部分需要自己承担，也需要借助商业保险才能转嫁。例如，
某参保人员一年门诊费用超过 41800 元，社会医疗保险可以报销的部分是
20000 元，个人除要自负 21800 元外，超过 41800 的部分也要完全由个人承担。这样，如果想要获得更高水平的的保障，只能求助于商业门诊医疗保险。
19.2.2 住院医疗保险
和门诊医疗一样，社会医疗保险对住院医疗费用的保障也是按比例安排 的。在职参保人员在这个领域也要承担相应的自负比例，同样可以通过商业 保险减轻负担。例如，某在职参保人员因病在三甲医疗住院共花费 50000 元，
按照相应的报销比例计算可得社会医疗保险可以报销 42895 元，其余 7150
需要由个人自身承担，选择合适健康险产品就可以减轻该部分个人负担。
19.2.3 重大疾病保险
经笔者调查，在全国范围内北京是医疗保险保障程度最高的地方。即便如此，社会医疗保险也只能向个人提供最多 17 万元的保障(即基本医疗保险统筹基金和大额医疗费用互助资金都达到最高支付上限)，超过的部分将由个人完全承担。按照目前的规定，要得到最高 17 万元的保障，实际发生的医疗费
用要达到 221389 元，这时个人负担 51389 元，统筹基金负担 7 万元，大额医疗费用互助资金负担 10 万元。22 万元应付普通疾病的治疗已经足够了，但对重大疾病动辄上百万的治疗费用而言，仍然是杯水车薪。显然，社会医疗保险不能完全满足重大疾病的费用需要，个人应选择合适的商业重疾险产品配合社会医疗保险共同化解重大疾病风险所带来的挑战。
19.2.4 满足高水平医疗服务需求的商业医疗保险
由社会医疗保险支付的费用，是定点医疗机构发生的符合医疗保险药品目录和诊疗目录的治疗费用。而定点医疗机构符合药品名录和诊疗目录只能提供最一般、最普通医疗服务，如果要使用那些效果相对较好但价格昂贵却不在医疗保险名录范围内的药品和诊疗服务，或者在医疗服务质量和水平较高的非定点医疗机构(如某些民办医院)就医时，所发生的医疗费用社会医疗保险就不能报销，只能由个人自费负担。在这种情况下，高收入群体就只能通过高端的商业医疗保险产品来满足高水平、高质量的医疗服务需求。
19.2.5 收入损失保险
社会医疗保险所提供只是治疗费用的部分补偿，并不补偿由于生病不能工作所带来误工收入损失，居民可以通过购买相关的商业保险产品补偿生病所带来的收入损失。
20 军人牺牲或病故时退役医疗保险金如何给付？
1.军人牺牲或者病故，由其所在单位后(联)勤财务部门将退役医疗保险金发给其合法继承人。
2.对违反军人退役医疗保险有关规定的，哪些行为应受到处罚?
对违反军人退役医疗保险规定，有下列情形之一的，对直接负责的主管 人员和其他直接责任人员，依照国家和军队的有关规定给予处分;涉嫌犯罪的，移交司法机关依法处理;对单位给予通报批评，责令限期改正，并依照国家和军队有关规定给予处罚：
(一)出具假证明，伪造公文、证件骗取军人退役医疗保险金的;
(二)不按照规定转移和接收军人退役医疗保险个人账户资金的;
(三)贪污挪用军人退役医疗保险基金的;
(四)虚报冒领、不按照规定计发军人退役医疗保险金的;
(五)其他违反《军人退役医疗保险暂行办法》，妨害军人退役医疗保险工作的。
城镇入伍的义务兵退现现役时如何转移军人退役医疗保险个人帐户?
3.根据总后勤部、劳动社会保障部《关于军地医疗保险个人帐户转移办法 的通知》的规定，城镇入伍的义务兵退出现役时，接收安置地区已明确其工 作单位的，由所在单位后勤财务部门填写《义务兵退役医疗保险金转移凭证》，交给本人，并及时将本人退役医疗保险从银行汇至接收安置地区的社会保险 经办机构。
21 八类人可免费享受医保待遇
1、参照本市城市特困人员医疗救助办法享受医疗待遇的退养人员。
2、退离居委会老积极分子。
3、享受本市城市居民最低生活保障的人员。
4、享受本市城市居民生活困难补助待遇的人员。
5、残疾程度为一级、二级、三级的精神残疾人和智力残疾人以及残疾程度为一级、二级的肢体残疾人和视力残疾人。
6、七至十级残疾军人。
7、城镇优抚对象。
8、民政部门负责管理的见义勇为人员。
22 医疗保险、工伤保险业务流程
*IC 卡挂失、补办程序：持单位证明、身份证到医保局挂失→登记→一周后持登记照 1 张补办新卡
*补充医疗保险待遇支付程序：提供有效医疗费用发票→单位法人签字→医保局审核报销
*单位或个人资料变更程序：持相关证明到社会保险基金结算中心医保窗口领表→填表→变更登记
*工伤、生育保险参保程序：单位经办人到社会保险基金结算中心医保窗口领表→填表→资料录入微机→签定缴费协议书→核定缴费
*工伤保险待遇支付程序：到劳动保障局进行工伤鉴定→凭工伤鉴定书到医保局核定待遇→下月下旬凭收据领取费用
*公务员医疗补助报销程序：提供有效住院医疗费发票、出院小结、费用明细清单及诊断证明到医保局审核→财政局每月集中审核拨款→下月下旬凭本人身份证到医保局领取报销费用。
*基本医疗保险参保程序：到社会保险基金结算中心医保窗口领表→填表
→资料录入微机→签定缴费协议书→核定缴费→医保局办理医疗保险证卡。注：单位参保需提供职工花名册、上年度职工工资表、退休人员退休审批表原件和复印件；个人参保需提供户口本、身份证、养老保险手册原件和复印件，一寸登记照 2 张。
*缴费程序：到社会保险基金结算中心核定→地税局缴费→到医保局缴纳大额医疗费用补助
*慢性病门诊程序：每年 2 月提供既往病史、出院小结及近期病情资料→到医保局填报慢性病门诊申报表→签订协议→选定点医院或药店购药治疗。
*普通门诊程序：出示医保证、卡→医生诊断后开处方→划价→刷卡→取药或检查
*生育保险待遇支付程序：提供结婚证、准生证、出生证原件及复印件到医保局核定待遇→下月下旬凭收据领取费用
*特检特治审批程序：提供定点医院医生开具的特检特治申请表→医保局审批→检查、医疗
*外诊医疗费报销程序：在外地住院前通知医保局备案（急诊三天内）→
医疗终结后凭发票、医疗费用清单、出院小结、医保证卡到医保局审核报销。
*住院程序：出示医保证、卡→门诊医生诊断后符合住院条件的填写入院通知单→持医保证、卡到住院收费处进行住院登记→住院治疗→医疗终结后与定点医院结清自费、自付部分的费用→出院
*转诊程序：凭病历领取转诊申请表→定点医院（市一医、二医、石化医院）会诊医生提出转诊意见→转诊医院审签→医保局审核→转诊治疗→治疗终结后按规定报销
23 社会保障卡使用管理须知
23.1 社会保障卡解决了什么问题？
答：可实现“持卡就医，实时结算”，解决了原来手工报销周期长和占压个人资金的问题，所有退休人员和参保缴费的职工在定点医疗机构就医结算时，只需支付个人应负担的医疗费用就可以了。
23.2 参保人员如何领取社会保障卡？
答：1、用人单位的职工和退休人员由所在单位负责发放；
2、在职介、人才中心存档的参保人员到职介、人才中心领取；
3、社会化管理的退休人员、参加“一老一小”和“无业居民”大病医疗保险的参保人员一律到街道社保所领取。
23.3 首次发放的社会保障卡个人是否缴纳费用？
答：不收取个人费用。
23.4 社会保障卡内的信息到哪儿进行查询？
答：1、可拨打社会保障卡服务热线“96102”；
2、可到社会保障卡服务网点查询；
3、也可到设置在社会保障卡服务网点、定点医疗机构的社会保障卡自助服务终端机（电子触摸屏）上进行自助查询。
23.5 社会保障卡丢失后怎么处理？
答：应先进行预挂失。预挂失有三种方式：
1、可拨打社会保障卡服务热线 96102（24 小时服务）进行电话预挂失；
2、可持本人身份证到社会保障卡服务网点进行书面预挂失；
3、也可在社会保障卡自助服务终端机上进行自助预挂失。
23.6 预挂失的有效期是多少天？
答：预挂失的有效时间为 10 天，超过有效时限自动解挂。
23.7 能否撤销预挂失？
答：如果在预挂失有效期内找回社会保障卡，急需看病就医的，可持本人身份证到社会保障卡服务网点办理撤销预挂失手续。
23.8 如何办理正式挂失与补卡？
答：持卡人在确认遗失的社会保障卡无法找回，须持本人身份证到社会保障卡服务网点进行正式挂失，同时办理补卡手续。15 个工作日后，申请补卡人持本人身份证和《领卡证明》到申办地社会保障卡服务网点领取社会保障卡。23.9 正式挂失后能否撤销挂失？
答：不能。原社会保障卡已作废。
哪些情况需进行社会保障卡信息变更？
答：当参保人员发生在职转退休、残疾军人参保、转换险种、特种病审批的情况时，由参保单位携带持卡人的社会保障卡，到区县社保中心或区县医保中心办理信息变更业务。
23.10 什么情况需要换卡，如何办理？
答：因卡片污损、残缺无法辨认卡面信息及不能在读卡机具上使用的， 持卡人需持原卡和本人《居民身份证》到社会保障卡服务网点办理换卡手续。 15 个工作日后，申请换卡人持本人身份证和《领卡证明》到社会保障卡服务网点领取社会保障卡。
23.11 补（换）卡是否收取费用？
答：按照有关部门批准的补（换）卡收费标准，只收取制卡工本费 20 元/张。
23.12 哪些情况需进行社会保障卡信息变更？
答：当参保人发生在职转退休、残疾军人参保、转换险种、特种病审批的情况时，由参保单位携带持卡人的社会保障卡，到区县社保中心或区县医保中心办理信息变更业务。
1、“持卡就医，实时结算”启动后，参保人员就医是否必须带社会保障卡？
答：是的。参保人员到定点医疗机构就医时，必须带上社会保障卡。由于 2009 年是“持卡就医，实时结算”的第一年，参保人员就医时在带上社会保障卡的同时，还要带上“北京市基本医疗保险手册”（蓝本）和“北京地区医疗机构门急诊病历手册”。
2、参保人员什么特殊情况下发生的全额现金垫付医疗费用可进行报销？
答：如遇有急诊未持社会保障卡、计划生育手术、企业欠费、手工报销或补换社保卡期间、参保后未发社会保障卡等情况就医的，仍由参保人员个人现金全额垫付医疗费用，不能在医院直接完成实时结算，符合医疗保险基金支付条件的，要按照原流程办理手工报销手续。
3、持社会保障卡就医门（急）诊诊疗费怎么报销？
答：持社会保障卡就医挂号时，门（急）诊诊疗费由原累加后按比例支付，调整为由医疗保险基金定额支付 2 元，其余费用由参保人员现金交纳。
4、持社会保障卡怎样看病？
答：首先，在挂号时必须出示社会保障卡，现金交纳个人自付、自费费用，医院为参保人员出具收费票据；其次，到诊室看病时，要向医生主动出示社会保障卡和“北京地区医疗机构门急诊病历手册”；第三，交费时，须将社会保障卡和交费单据一起交给结算人员，缴纳个人自付、自费部分费用；最后拿到结算单据后，认真核对单据上的各项内容，收回社保卡。
5、如何读懂实时结算收费票据？
答：参保人员持社会保障卡结算医疗费用后，定点医疗机构为参保人员提供计算机打印的收费票据。收费票据除定制内容外，还打印有本次参保人员医疗费用结算结果。
“其中医疗保险范围内金额”指本次费用中能够纳入医疗保险支付范围的费用总额；
“本次医疗保险基金支付”指按政策规定，根据参保人员身份及本年度发生费用累计情况，对本次医疗保险范围内金额进行分解后，应由医疗保险基金给与支付的费用总额；
“本次个人负担”指本次费用中医疗保险基金不予支付的费用总额，包括医疗保险范围外金额和范围内个人自付金额；
“本次个人现金支付金额”即需要参保人员现金交纳的本次个人负担金额；
“本年度门诊大额医疗互助资金累计支付”指一个自然年度内，医疗保险门诊大额医疗互助资金为参保人员已累计支付的总额；
当次就医医疗费用总额=“本次医疗保险基金支付”+“本次个人负担”。
6、补（换）社会保障卡期间如何看病？
答：参保人员在申请补（换）社会保障卡期间，到定点医疗机构就医时，需要主动出示《新发与补（换）社会保障卡证明》。定点医疗机构根据《新 发与补（换）社会保障卡证明》采集有关的信息，并上传费用明细。定点医 疗机构为参保人员结算医疗费用时，全额收取现金，出具相关单据，参保人 员持新的社会保障卡按原流程进行医疗费用申报。
7、持社会保障卡参保人员到不具备刷卡条件的定点医疗机构怎样看病？
答：持卡人员到不具备刷卡条件的定点医疗机构就医后，定点医疗机构将全额收取现金，为参保人员出具相关单据，并上传医疗费用明细，参保人员持社会保障卡按原流程进行医疗费用申报。
8、怎样了解社会保障卡就医相关政策？
答：参保人员对“持卡就医，实时结算”相关政策有不明白的，可以拨打人力资源和社会保障咨询电话 12333（只收市话费）了解具体内容，查询社会保障卡信息可拨打服务热线 96102（只收市话费）。
24 持社会保障卡就医流程（普通门诊）
25社保卡丢了怎么办？
持卡人的社会保障卡遗失后，可拨打社会保障卡服务热线“96102”（24小时服务）进行电话预挂失。也可持本人的居民身份证或户口簿到社会保障卡服务网点办理书面预挂失手续，或直接在社保卡服务网点及二级以上的定点医疗机构设置的自助终端机上进行预挂失。预挂失的有效时间为 10 天，超过有效时限自动解挂。
挂失人确定丢失的社保卡无法找回，需持本人的居民身份证到社会保障 卡服务网点进行正式挂失，同时办理补卡手续。15 个工作日后，申请补卡人持本人的居民身份证或户口簿和《新发与补（换）社会保障卡证明》（简称：《领卡证明》）到社会保障卡服务网点领取社会保障卡。办理正式挂失后，不能再办理撤销挂失。
26 哪些情形需进行社保卡信息变更?
（1） 医疗保险在职转退休；
（2）残疾军人新参保；
（3） 转换医疗保险险种；
（4） 特殊病种审批。
（5） 手册丢失补领手册。
27 发生工伤后，如何使用社保卡？
如果认定确实是工伤事故，应全额垫付医疗费用，后经由工伤保险报销；如实时结算，后又被认定工伤，参保人员将实时结算的费用办理退费，再全 额垫付医疗费用，事后将全额垫付的医疗费用申报至区县医疗保险经办机构 进行手工报销。
28 外购药品医疗费用是否持卡实时结算？
因外购药品发生的医疗费用不进行持卡实时结算，仍按原结算方式操作。
29 参保人员什么特殊情况下发生的全额现金垫付医疗费用可进行报销？
如遇有急诊未持社会保障卡、计划生育手术、企业欠费、手工报销或补换社保卡期间、参保后未发社会保障卡等情况就医的，仍由参保人员个人现金全额垫付医疗费用，不能在医院直接完成实时结算，符合医疗保险基金支付条件的，要按照原流程办理手工报销手续。
30 如何读懂实时结算收费票据？
实时结算收费票据明细中，医疗保险范围内金额能够纳入医疗保险支付范围的费用总额。本次医疗保险基金支付：按照政策规定应由医疗保险基金支付的费用总额，包括门诊大额医疗，退休人员补充保险，残疾军人补助。
“本次个人负担”的医疗费用包括三部分内容：
1、自付一：按比例个人应负担的医疗费用（包括起付线和超封顶线以上金额）；
2、自付二：乙类目录中需要个人负担的金额（如乙类药品中个人自付的10%的医疗费用）；
3、自费：报销范围（即药品、诊疗、服务设施三个目录）以外的医疗费
用；当次就医医疗费用总额=本次医疗保险基金支付+本次个人负担。
31 在职转退休人员应如何进行社保卡信息变更？
持卡人信息，可到发卡单位所在区县的社保经办机构进行数据同步。
32 在职转退休人员没有及时变更社保卡会出现哪些问题？
在职职工退休后没有及时变更信息，在持卡就医时，仍将按照在职职工的门诊起付线和报销比例进行报销，这可能会损害参保人员的医保权益。
33 持卡就医是否需要选定医院？
实行持卡就医后，个人就医的定点医疗机构仍以医保手册选定的定点医疗机构为准，A 类、中医、专科医院可以直接就医。
34 参保人员持社保卡就医，起付线有变化吗？
持卡就医后起付线标准不变：参保人员门（急）诊费用一个年度内只扣一个起付线：在职人员 1800 元，退休人员 1300 元。政策规定门诊起付线以下的医疗费用由个人帐户资金支付。超过起付线的部分，按照政策规定的报销比例，个人只负担应自付部分的医疗费用。
35 持卡就医后，个人帐户管理的政策有何调整？
目前个人帐户管理的政策没有调整。持卡就医后参保人员的个人帐户金额仍按月划入参保人在北京银行的医保专用存折中，个人帐户资金仍可在银行自主支取。
36 社会保障卡到哪里领取？
在职人员在参保单位领卡；退休人员在原参保单位领卡；社会化管理退休人员在参保街道社保所领取；职介、人才存档人员在参保区职介、人才服务中心领卡。
37 领到卡后，发现卡内信息有误怎么改？
发现此种情况，多为照片与本人不符，或姓名音同字不同等。凡属上述情况，持卡人应通过单位将社保卡交回区社保中心。
38 领到的社保卡与本人身份证信息不一致怎么办？
将社保卡与身份证或户口簿复印件交给单位，由其上交区县社保中心重新制卡。
39 如何查询卡内信息？
可持卡到卡服务网点由工作人员帮助查询，或持卡在自助终端机电子触摸屏上自助查询。
目前，本市社保卡服务体系主要由社保卡服务网点、社保卡服务热线、社保卡服务网站和社保卡自助服务终端四部分组成。社保卡服务网点设置在全市 300 多个街道社会保障事务所和 18 个区县社保中心及市经济开发区社保中心，方便持卡人办理社保卡相关业务；社保卡服务热线是“96102”，提供 24
小时开通服务；另外通过登录北京市人力资源和社会保障网（www.bjld.gov.cn）可进入社保卡服务网站界面。社保卡服务网点和本市二级以上的定点医疗机构内均安装了社保卡服务自助终端机，可实现查询医保信息以及预挂失等功能。
40 参保人领卡后，对持卡就医的时间如何确定？
参保人员在领到社保卡后，即可到定点医疗机构持卡就医、实时结算。但在此之前如有个人全额垫付的医疗费用，应提前办理手工报销手续。
41 已领取社保卡的参保人员，其手中的医保手册（蓝本）是否继续使用？
本市的社保卡将分期分批发放，在社保卡完全替代医保手册（蓝本）之前，社保卡与医保手册（蓝本）并行使用。医保手册（蓝本）停止使用时，将向全市发布通知予以告知。
42 本次看病忘了带卡怎么办？
领到社保卡的参保人员在已开通持卡就医结算服务的定点医疗机构就医，须出示社保卡。目前部分医院已开通电子医保卡服务，未带医保卡的，可出示电子医保卡，若未出示社保卡的，所发生费用由个人全额负担，医保基金不能支付。
43 持社会保障卡怎样看病？
首先，在挂号时必须出示社会保障卡，现金交纳个人自付、自费费用，医院为参保人员出具收费票据；
其次，到诊室看病时，要向医生主动出示社会保障卡和“北京地区医疗机构门急诊病历手册”；
第三，交费时，须将社会保障卡和交费单据一起交给结算人员，缴纳个 人自付、自费部分费用；最后拿到结算单据后，认真核对单据上的各项内容，收回社保卡。
44 补（换）社会保障卡期间如何看病？
参保人员在申请补（换）社会保障卡期间，到定点医疗机构就医时，需要主动出示《新发与补（换）社会保障卡证明》。定点医疗机构根据《新发与补（换）社会保障卡证明》采集有关的信息，并上传费用明细。定点医疗机构为参保人员结算医疗费用时，全额收取现金，出具相关单据，参保人员持新的社会保障卡按原流程进行医疗费用申报。
45 持卡人员到不具备刷卡条件的定点医疗机构如何就医？
持卡人员到不具备刷卡条件的定点医疗机构就医，先现金全额交费，由医院为参保人员出具医疗费用单据，并上传医疗费用明细，参保人员持社会保障卡按原流程进行门诊医疗费用报销。

本篇文章给大家谈谈医疗改革总结，以及医保改革总结对应的知识点，希望对各位有所帮助，不要忘了收藏本站喔。
医疗体制改革的改革进程
中国的医疗保障制度是在新中国成立后逐步建立和发展起来的。由于各种原因，我国的医疗保障制度是城乡分离的，各自有不同的特点和发展过程。在城镇，先后经历了公费、劳保医疗制度，城镇医疗保险改革和试点阶段，全国范围内城镇职工基本医疗保险制度的确立，以及多层次医疗保障体系的探索等阶段；在农村，伴随着合作医疗制度的兴衰，努力开展新型农村合作医疗制度的建设工作，进而对农村医疗保障制度多样化进行探索与完善。
中共十一届三中全会确立了改革开放的主旋律，在计划经济向市场经济的转变过程中，中国医疗保障的制度背景开始经历重大变化，传统的医疗保障制度逐步失去了自身存在的基础。城镇基本医疗保障制度改革与财政体制改革、医疗体制改革、现代企业制度的建立和所有制结构的变化都有着密切的关系。随着改革开放各个相关领域改革的进行，医疗保障制度的改革也就是顺理成章的事情了。公费和劳保医疗制度主要出现在改革开放之前，这里不作过多说明。
(1)第一阶段(1978~1998年)：医疗保障改革试点。自20世纪80年代初开始，一些企业和地方就已经开始了自发地对传统职工医疗保障制度的改革探索，如医疗费用定额包干或仅对超支部分按一定比例报销，以及实行医疗费用支付与个人利益挂钩的办法等，这些改革实践的持续发展也为职工个人负担医疗费用奠定了一定的心理基础，呈现出一种由公费医疗制度向适度自费制度的过渡。
为了进一步解决医疗保障领域日益突出的问题，1984年4月28日，卫生部和财政部联合发出《关于进一步加强公费医疗管理的通知》，提出要积极慎重地改革公费医疗制度，开始了政府对传统公费医疗制度改革探索的新阶段。
首先介入医疗制度改革实践的是地方政府，主要做法是通过社会统筹这种方式对费用进行控制，例如河北石家庄地区自1985年11月起，先后在六个县、市开展离退休人员医疗费用社会统筹试点；1987年5月北京市东城区蔬菜公司首创“大病医疗统筹”，这对巨额医疗费用的棘手问题提供了一种比较容易操作的解决思路。
1988年3月25日，经国务院批准，成立了由卫生部牵头，国家体改委、劳动部、卫生部、财政部、医药管理总局等八个部门参与的医疗制度改革方案研究并对医疗改革试点进行指导。同年7月，该小组推出《职工医疗保险制度设想(草案)》。1989年，卫生部、财政部颁布了《关于公费医疗管理办法的通知》，在公费医疗开支范围内对具体的13种自费项目进行了说明。同年3月，国务院批转了《国家体改委1989年经济体制改革要点》，指出，在丹东、四平、黄石、株洲进行医疗保险制度改革试点，同时在深圳、海南进行社会保障制度综合改革试点。
在相关政策的指引下，吉林省四平市率先进行了医疗保险试点，重庆市璧山县也参照试点方案进行了改革的一些尝试。1990年4月，四平市公费医疗改革方案出台；1991年11月，海南省颁布了《海南省职工医疗保险暂行规定》，并于1992年起施行；1991年9月，深圳市成立医疗保险局，并于1992年5月颁布了《深圳市职工医疗保险暂行规定》及《职工医疗保险实施细则》。1994年，国家体改委、财政部、劳动部、卫生部共同制定了《关于职工医疗制度改革的试点意见》，经国务院批准，在江苏省镇江市、江西省九江市进行了试点，即著名的“两江试点”。
在“两江试点”的基础上，1996年4月，国务院办公厅转发了国家体改委、财政部、劳动部、卫生部四部委《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》，进行更大范围的试点。
根据统一部署，1997年医疗保障试点工作在全国范围内选择了58个城市，至8月初，已有30多个城市启动医改扩大试点。截至1998年底，全国参加医疗保险社会统筹与个人账户相结合改革的职工达401.7万人，离退休人员107.6万人，该年的医疗保险基金收入达19.5亿元。到1999年被确定为试点地区的58个城市已全部开展了试点工作 。
“两江试点”初步建立了医疗保险“统账结合”(社会统筹与个人账户相结合)的城镇职工医疗保险模式。这一模式，经过扩大试点社会反应良好。与此同时，全国不少城市按照“统账结合”的原则，对支付机制进行了一些改革探索。除了“两江试点”的“三通道式”的统账结合模式外，统账结合的具体模式主要有：深圳混合型模式，即对不同类型的人群分别实行不同层次的保险模式，主要包括综合医疗保险、住院医疗保险、特殊医疗保险三个层次；海南“双轨并行”模式采取个人账户和社会统筹基金分开管理的办法，后者用于支付住院费用，并且不能向前者透支，由社会保障局管理和运作；青岛“三金”型模式其基本做法是在建立个人账户金与统筹医疗金之间，增设单位调剂金，由企业和职工个人共同缴纳，单位调剂金和个人账户金由企业管理。
(2)第二阶段(1998年)：城镇基本医疗保险制度的确立。1998年12月，国务院召开全国医疗保险制度改革工作会议，发布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，明确了医疗保险制度改革的目标任务、基本原则和政策框架，要求1999年，在全国范围内建立覆盖全体城镇职工的基本医疗保险制度。以这一文件的发布为标志，我国城镇职工医疗保险制度的建立进入了全面发展阶段。
我国城镇基本医疗保险制度的建立，为保障城镇职工身体健康和促进社会和谐稳定起到了十分重要的作用。自1999年制度正式实施以来，制度覆盖面不断扩大，取得了良好的社会效应。
(3)第三阶段(1999~2006年)：城镇多层次医疗保障体系的探索
第一，基本医疗保险制度的扩容。自城镇基本医疗保险制度建立以来就不断扩容，增加了不少新的覆盖人群。如1999年，国务院办公厅和中央军委办公厅联合发布了《中国人民解放军军人退役医疗保险暂行办法》，并规定国家实行军人退役医疗保险制度，设立军人退役医疗保险基金，对军人退出现役后的医疗费用给予补助；1999年劳动和社会保障部做出了《关于铁路系统职工参加基本医疗保险有关问题的通知》，该方案引导铁路系统职工由原来的劳保医疗制度向社会医疗保险转变。
早在1996年，上海首先出台了“上海市少年儿童住院互助基金”，上海有95%以上的在校生和学龄前儿童加入了基金保障系统，有效地减轻了患儿家庭的经济负担。2004年9月1日，北京市中小学生、婴幼儿住院医疗互助金正式启动。河北、广东、江苏、浙江、江西、吉林、四川等省份都有相应的政策出台。
劳动和社会保障部于2003年5月出台了《关于城镇职工灵活就业人员参加医疗保险的指导意见》，并于次年5月又出台《关于推进混合所有制企业和非公有制经济组织从业人员参加医疗保险的意见》，将灵活就业人员、混合所有制企业和非公有制经济组织从业人员以及农村进城务工人员纳入医疗保险范围。2004年，江西省就出台了《江西省城镇灵活就业人员参加基本医疗保险试行办法》将各设区市城区及县城关镇从事灵活就业的人员纳入基本医疗保险的保障范围。2004年5月24日，江西省九江市进一步完善了灵活就业人员医疗保险政策，2004年7月1日起该政策开始实施。湖北省武汉市于2004年11月出台了《武汉市城镇灵活就业人员基本医疗保险办法》，并于同年12月1日开始实施。广东省广州市于2005年12月将灵活就业人员纳入住院医保的范围，实现了本地户籍劳动年龄人口“全覆盖”。南京、贵州、重庆、太原、保定、张家口、汕头、牡丹江、沈阳等城市都有相关政策的出台。
从2006年开始，医疗保险制度将农民工列为覆盖人群。2006年3月27日国务院出台了《国务院关于解决农民工问题的若干意见》，提出要积极稳妥地解决农民工社会保障问题。
2006年5月，劳动和社会保障部发布了《关于开展农民工参加医疗保险专项扩面行动的通知》，提出“以省会城市和大中城市为重点，以农民工比较集中的加工制造业、建筑业、采掘业和服务业等行业为重点，以与城镇用人单位建立劳动关系的农民工为重点，统筹规划，分类指导，分步实施，全面推进农民工参加医疗保险工作”。
第二，医疗救助体系的开展。2005年之前，我国还没有全国范围内的医疗救助制度。2005年7月国务院办公厅转发了2005年4月民政部、卫生部、劳动和社会保障部、财政部发布的《关于建立城市医疗救助制度试点工作的意见》，指出从2005年开始，用2年时间在各省、自治区、直辖市部分县(市、区)进行试点，之后再用2—3年时间在全国范围内建立起管理制度化、操作规范化的城市医疗救助制度。
《意见》指出，要认真选择试点地区，要建立城市医疗救助基金，《意见》还规定救助对象主要是城市居民最低生活保障对象中未参加城镇职工基本医疗保险人员、已参加城镇职工基本医疗保险但个人负担仍然较重的人员和其他特殊困难群众。
第三，补充医疗保险的发展。我国一直鼓励用人单位为职工建立补充医疗保险制度。《劳动法》第75条指出“国家鼓励用人单位根据本单位实际情况为劳动者建立补充保险”。国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》还提出“超过(基本医疗保险)最高支付限额的医疗保险费用，可以通过商业医疗保险等途径解决”。1996年的四川省成都市在我国较早进行补充医疗保险试点。我国已出现的补充医疗保险有以下几种形式：
一是国家对公务员实行的医疗补助。根据《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。这种医疗补助政策实际上就是适用于公务员的一种补充医疗保险。实行这种补充医疗保险的目的在于，保障国家公务员的医疗待遇水平与改革前相比不下降。
二是社会医疗保险机构开展的补充医疗保险。这种形式是由社会医疗保险经办机构在强制性参保的“基本医疗保险”的基础上开办的自愿参保的补充医疗保险，其保险起付线与基本医疗规定的“封顶线”相衔接，对部分遭遇高额医疗费用的职工给予较高比例的补偿，可真正起到分散风险，减轻用人单位和患病职工负担的作用。由于社会医疗保险机构在补充医疗保险基金的收缴、管理和医疗费用控制方面具有一定的优势，这种形式不失为解决职工补充医疗保险问题的一个好办法。执行中应注意的是：补充医疗保险基金和“基本医疗保险”的各项基金间应相互独立，不得相互透支。同时应当积极扩大补充医疗保险的投保规模以提高补充医疗保险基金的抗风险能力。
三是商业保险公司开办的补充医疗保险。商业保险公司开办的补充医疗保险分为两种情况：一那情况是由已参加“基本医疗保险”的单位和个人向商业保险公司投保，用以补偿高额医疗费用的补充医疗保险，如厦门模式。“基本医疗保险”的“封顶线”即为商业性补充医疗保险的起付线，起付线以上的高额医药费由商业医疗保险承担，但商业保险公司一般仍规定有一个给付上限，如每年的补偿金额不超过15元万人民币或20万元人民币。目前国内部分商业保险公司已经积极地介入了补充医疗保险市场，但由于高额医疗保险(即商业性补充医疗保险)的风险较大，管理难度高，仅有中国太平洋[7.69
-4.35% 股吧 研报]保险公司和中国平安[33.57 -1.41% 股吧 研报]保险公司在某些地区进行了一些初步的探索。估计商业保险公司大规模地承保此类业务还有一个过程。另一种情况是由各大商业保险公司提供的针对某些特殊疾病的“重大疾病保险”、“癌症保险”等商业保险，也能为职工超过“封顶线”的高额医疗费用提供一定程度的补偿。
此外，补充医疗保险制度还包括由工会组织经营的职工互助保险，即主要利用原有的工会组织系统开展互助保险业务。对补充医疗保险制度的探索，有利于提高参保人的保障水平，从而抵御更大的医疗费用风险，从而形成我国保障方式多层次、保障资金多渠道、支付方式科学、管理办法有效的城镇职工医疗保障体系。
(4)第四阶段(2007年)：城镇居民医疗保险制度试点。“扩大基本医疗保险覆盖面”大方向的决议是在中共十六届三中全会上提出的。2006年的十六届六中全会通过的《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》进一步明确提出“建立以大病统筹为主的城镇居民医疗保险”。从2004年下半年起就已经开始探讨建立城镇居民医疗保障制度，并在2005年进行了为期一年多的方案研究设计工作。同时，一些由地方主导的试点也在陆续展开。
2007年4月，国务院总理温家宝主持召开国务院常务会议，决定开展城镇居民基本医疗保险制度试点，并明确2007年将在有条件的省份选择一两个市，进行建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度试点。城镇居民基本医疗保险试点从2007年下半年开始启动，2008年总结试点经验、继续推广，预计到2009 年在全国范围内推开。
农村地区医疗保障制度的核心部分是农村合作医疗制度。农村合作医疗制度在中国发展经济、稳定社会、保障人民的健康方面起了重要的历史作用；这一曾备受世界卫生组织推崇的制度，经历了异常坎坷的兴衰历程。今天的新型合作医疗制度正开展得如火如荼。回顾这一具有中国特色的存在于特定历史时期的制度，将有助于农村地区医疗保障制度的完善，并最终为构建覆盖城乡的医疗保障制度提供可以参考的经验。
(1)第一阶段(1978~2003年)农村合作医疗发展改革进程。早在20世纪40年代，陕甘宁边区就出现了具有卫生合作性质的医药合作社。新中国成立以后，随着农业合作化的不断升级，农村合作医疗制度也得到了很大发展。
“文化大革命”结束后，合作医疗曾被写进 1978年3月5日由全国人大五届一次会议通过的《中华人民共和国宪法》。1979年12月15日，卫生部、农业部、财政部、国家医药总局和全国供销合作总社联合下发通知，发布《农村合作医疗章程(试行草案)》，要求各地结合本地区实际情况参照执行。
20世纪80年代初期，农村开展经济体制改革，开始实行家庭联产承包责任制，家庭重新成为农业生产的基本经营单位，集体经济逐渐解体；以集体经济为依托的合作医疗失去了主要的资金来源。此外，在“文化大革命”中推进与普及合作医疗时，也存在着形式主义、一刀切等问题，使得一些人把合作医疗当成“左”的东西而全盘否定。再加上合作医疗在运行过程中也存在着管理不善、监督不力等问题，导致合作医疗大面积解体，濒临崩溃。
从1990年开始，我国进入社会主义市场经济体制建立阶段，“如何建立新时期农村医疗保障体制”的问题无法回避地摆在了我们面前。为此，我国对合作医疗的恢复与重建进行了艰难的探索。1993年，中共中央在《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》中，提出要“发展和完善农村合作医疗制度”。1993年，国务院政策研究室和卫生部在全国进行了广泛调查研究，提出《加快农村合作医疗保健制度改革与建设》的研究报告。1994年，为了提供合作医疗立法的理论依据，国务院研究室、卫生部、农业部与世界卫生组织合作，在全国7省14县开展了“中国农村合作医疗制度改革”试点和跟踪研究。1996年7月，卫生部在河南召开全国农村合作医疗经验交流会，提出了发展与完善合作医疗的具体措施。1996年12月，中共中央、国务院在北京召开全国卫生工作会议，再次强调了合作医疗对于提高农民健康、发展农村经济的重要性。1997年1月，中共中央、国务院颁发了《关于卫生改革与发展的决定》，要求“积极稳妥地发展和完善农村合作医疗制度”，“力争到2000年在农村多数地区建立起各种形式的合作医疗制度，并逐步提高社会化程度；有条件的地方可以逐步向社会医疗保险过渡。”同年5月，国务院批转了卫生部、国家计委、财政部、农业部、民政部《关于发展和完善农村合作医疗的若干意见》，在一定程度上促进了农村合作医疗的恢复发展。
(2)第二阶段：(2003年至今)新型农村合作医疗改革：
2002年10月19日，中共中央、国务院颁布了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，要求“到2010年，在全国农村基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展水平的农村卫生服务体系和农村合作医疗制度”，明确指出要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”。2003年3月1日，新修订的《中华人民共和国农业法》正式施行，规定：“国家鼓励支持农民巩固和发展农村合作医疗和其他医疗保障形式，提高农民健康水平”，农村合作医疗制度的发展和完善从此有法可依。
2003年1月16日，国务院办公厅转发了卫生部、财政部和农业部的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，要求“从2003年起，各省、自治区、直辖市至少要选择2~3个县(市)先行试点，取得经验后逐步推开。到2010年，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标，减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农民健康水平。”“新型农村合作医疗制度一般采取以县(市)为单位进行统筹”。“新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。农民个人每年的缴费标准不应低于10元，有条件的乡村集体经济组织应对本地新型农村合作医疗制度给予适当扶持，具体出资标准由县级人民政府确定，但集体出资部分不得向农民摊派。鼓励社会团体和个人资助新型农村合作医疗制度”。“地方财政每年对参加新型农村合作医疗农民的资助不低于人均10元。
2006年1月10日，卫生部、国家发展和改革委员会、民政部、财政部、农业部、国家食品药品监督管理局、国家中医药局等7部委局联合下发《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知》，对新型农村合作医疗制度作了充分肯定，认为“建立新型农村合作医疗制度，是从我国基本国情出发，解决农民看病难问题的一项重大举措，对于提高农民健康水平、缓解农民因病致贫、因病返贫、统筹城乡发展、实现全面建设小康社会目标具有重要作用”。提出“各省(区、市)要在认真总结试点经验的基础上，加大工作力度，完善相关政策，扩大新型农村合作医疗试点。2006
年，使全国试点县(市、区)数量达到全国县(市、区)总数的40%左右；2007年扩大到60%左右；2008年在全国基本推行；2010年实现新型农村合作医疗制度基本覆盖农村居民的目标”。同时加大财政投入力度，“从2006年起，中央财政对中西部地区参加新型农村合作医疗的农民由每人每年补助10元提高到20元，地方财政也要相应增加10元。地方财政增加的合作医疗补助经费，应主要由省级财政承担，原则上不由省、市、县按比例平均分摊，不能增加困难县的财政负担”。
改革开放以后，随着市场经济的逐渐完善，我国医药工业快速发展，各类药厂如同雨后春笋般的出现。与此同时，药品生产的准入和新药的审批成为药品管理制度中的重点。1978年国务院就批准颁发《药政管理条例》，到了1979年，卫生部又组织制定了《新药管理办法》。1984年，我国颁布了《药品管理法》，这部法律也被看做是中国药品管制制度的雏形。它规定了药品的市场准入机制，即“开办药品生产企业、经营企业，必须经由所在省、自治区、直辖市药品生产经营主管部门审查同意，经所在省、自治区、直辖市卫生行政部门审核批准，并发给《药品生产企业许可证》和《药品经营企业许可证》。无此两证的，工商行政管理部门不得发给《营业执照》。”但是由于各部门权力的分割，这种制度并没有得到很好的贯彻实施。1985年，卫生部根据1984年的《药品管理法》制定颁布了《新药审批办法》，从此我国新药的管理审批进入了法制化阶段。1988年卫生部又颁发了《关于新药审批管理若干补充规定》，进一步完善了新药审批。1992年，卫生部再次颁发了《关于药品审批管理若干问题的通知》，同时对中药和生物制品也分别做了补充规定。
从1984年开始10年时间里药品生产管理一直处于混乱状态，1994年国务院发布了《关于进一步加强药品管理工作的紧急通知》(国发〔1994〕53号)，其实这也是对《药品管理法》的一次非正式修正案，使得药品市场的准入进入“两证一照”的程序，同时也为进一步理顺药品管理体制做出了相关规定。但是药业多头管理的格局并没有得到改善，反而进一步加深。
1996年，国务院办公厅发布《关于继续整顿和规范药品生产经营秩序加强药品管理工作的通知》(国办发〔1996〕14号)，此《通知》总结了药品管理方面的问题：无证照或证照不全，出租或转让证照违法生产、经营药品现象严重。
1998年颁布了我国《药品临床试验管理规范》(试行)。1998年8月，国家药品监督管理局正式成立。1999年，国家药品监督管理局正式颁布了《新药审批办法》、《新生物制品审批办法》、《进口药品管理办法》、《仿制药品审批办法》、《新药保护和技术转让的规定》等5个法规。这些法规很多都参考了国际上通用的做法，标志着我国的药品管理进行创新尝试。
2001年，中华人民共和国第九届全国人民代表大会常务委员会通过了修订后的《中华人民共和国药品管理法》。2002年8月颁布的《中华人民共和国药品管理法实施条例》，进一步细化了《药品管理法》中的相关规定。在生产质量方面，2005年10月，《药品生产质量管理规范认证管理办法》开始施行。
2002年12月，国家药品监督管理局新修订的《药品注册管理办法》(试行)开始执行。1999年发布的《新药审批办法》、《新生物制品审批办法》、《新药保护和技术转让的规定》、《仿制药品审批办法》、《进口药品管理办法》5个行政规章同时废止。2005年5月1日，国家食品药品监督管理局颁布的《药品注册管理办法》开始施行。2007年《药品注册管理办法》经过再一次的修订，并于同年10月1日施行。药品的注册管理一直存在问题，尤其是新药的审批，大量的仿制药重复出现，药品产业创新机制缺乏，需要进一步研究解决。
准备阶段：1978~1995年。本阶段没有多少直接涉及药品价格的政策出台，主要是一些药品管理机构的成立和一些宏观的政策性文件，为下一阶段价格管理创造了条件。
改革实施阶段：1996年至今。药品价格管理开始于1996年8月下发的《药品价格管理暂行办法》，这时主要围绕“降低药品虚高价格，减轻患者药费负担”的目标整改药品价格，后来又下发了《药品价格管理暂行办法的补充规定》。
1998年底，国家计委出台了《国家计委关于完善药品价格政策改进药品价格管理的通知》，各地物价部门先后多次降低药品价格。
2000年是我国药品价格深入整顿的一年。随着《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》的发布，7月国家计委印发了《关于改革药品价格管理的意见》。此时，关于药品价格的文件主要有：《关于改革药品价格管理的意见》、《医疗机构药品集中招标采购试点工作若干规定》、《药品招标代理机构资格认证及监督管理办法》、《药品政府定价办法》、《国家计委定价药品目录》、《药品政府定价申报审批办法》以及《药品价格监测办法》等
，这些政策进一步推动药品价格管理改革。
此后随着药品价格虚高问题的一直存在，国家不断推出药品降价政策：2001年5月，国家计委发出通知宣布 69 种药品的最高零售价；2004年，国家发改委、卫生部联合发布《关于进一步加强医药价格监管减轻社会医药费负担有关问题的通知》，要求各部门继续降低政府定价药品价格等；2005年，国家降低22种药品的最高零售价；
2007年1月，国家发改委发布了第21次降低药品价格的通知，紧接着《关于制定九味羌活颗粒等278种中成药内科用药最高零售价格的通知》的第22次药品降价生效，5月又调整了260种药品的最高零售价。在不断降价的同时，也对药品定价进行了相应的改革，2006国家年发改委在《政府制定价格成本监审办法》的原则下制定针对医药行业的《药品定价办法》，其征求意见稿已经形成，正在征求意见。总的来说，近10年我国连续23次降低药品价格，但是由于多方面的原因，我国药品“价格虚高”，“看病贵”的问题一直没有得到有效解决。
“十二五”期间深化医改取得了哪些成效
“十二五”期间深化医改取得了哪些成效？
“十二五”期间，继续坚持把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的基本理念，坚持“保基本、强基层、建机制”的基本原则，加强顶层设计，强化问题导向，不断把改革推向纵深，在关键领域和重点环节取得突破性进展。
问：“十二五”期间医疗卫生事业改革发展的总体情况是怎样的？取得了哪些成效？
答：“十二五”以来，特别是党的十八大以来，在党中央、国务院的坚强领导下，相关部门、各级党委政府、社会各界和广大人民群众大力支持，全国医疗卫生工作者坚决贯彻落实中央的决策部署，深化医药卫生体制改革加快实施，医疗卫生事业获得长足发展，人民群众健康水平显著提高。
我国人均预期寿命到2015年预计将比2010年提高1岁；婴儿死亡率由2010年的13.1‰下降到2014年的8.9‰，孕产妇死亡率由2010年的30/10万下降到2014年的21.7/10万，均提前实现了“十二五”规划目标，我国居民健康水平总体上处于中高收入国家水平。城乡居民健康差异进一步缩小，医疗卫生服务可及性、服务质量、服务效率和群众满意度显著提高，为全面建成小康社会，实现“人人享有基本医疗卫生服务”目标打下了坚实的基础。
问：党中央、国务院2009年启动了新一轮深化医药卫生体制改革，“十二五”期间深化医改取得了哪些成效？
答：“十二五”期间，继续坚持把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的基本理念，坚持“保基本、强基层、建机制”的基本原则，加强顶层设计，强化问题导向，不断把改革推向纵深，在关键领域和重点环节取得突破性进展。居民个人卫生支出占卫生总费用的比重由2010年的35.29%下降到2014年的31.99%，为近20年来的最低水平，年内有望实现降至30%以下的目标。主要成效包括4个方面：
一是全民医保体系基本建立。我国已经织起了世界上最大的基本医疗保障网，2015年，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗3项基本医疗保险参保人数超过13亿，参保率保持在95%以上，较2010年提高了3个百分点。2015年新农合、城镇居民医保人均筹资增加到500元左右，其中政府补助标准提高到380元，比2010年（120元）增长了2.2倍。2014年3项基本医疗保险住院费用政策范围内报销比例均达到70%以上。实施城乡居民大病保险，全面建立疾病应急救助制度。
二是公立医院改革步伐明显加快。省级层面，我们确定江苏、福建、安徽、青海4省为综合改革试点省，将公立医院改革作为核心任务部署推进。市级层面，国家级联系试点城市从34个增加到100个。县级层面，已有75%的县（市）和76%的县级公立医院启动了县级公立医院综合改革，年内将实现全覆盖目标。在改革过程中，坚决破除以药补医机制，建立科学补偿机制，积极探索现代医院管理制度，稳步推进编制、人事分配制度改革。
三是基本药物制度和基层运行新机制得到进一步的巩固完善。基本药物价格比改革前平均下降30%左右，建立短缺药品供应保障机制，基本保障了儿童用药。目前，所有政府办乡镇卫生院和86%的村卫生室全部配备基本药物并实行零差率销售。基层医疗卫生机构的硬件建设、软件建设、服务能力都有了明显改善，乡村医生待遇持续提高，从2014年开始连续两年将人均基本公共卫生服务补助资金新增部分全部用于村医。
四是大力推进社会办医和健康服务业。在医疗卫生服务体系规划中为社会办医预留了空间，着力消除阻碍社会办医发展的政策障碍。对非公立医疗机构提供的医疗服务实行市场调节价。截至2014年年底，民营医院达到1.25万个，比2010年增加了5478家，占医院总数的48.5%；非公立医疗机构的诊疗人次数达到16.8亿，占全国总诊疗人次数的22%，提前实现20%的规划目标。
问：“十二五”期间，在医疗服务体系和服务能力建设方面有哪些成就？
答：一是医疗服务体系进一步健全。医疗卫生资源总量继续增加。截至2014年年底，我国医疗卫生机构超过98万个，医疗卫生人员总量超过1000万，覆盖城乡的基层医疗卫生服务体系基本建成。医疗卫生服务设施条件明显改善，服务可及性进一步增强。
二是医疗质量和技术管理得到强化。2010—2013年，建设临床重点专科90个。开展了“抗菌药物临床应用专项整治活动”，2014年，全国住院患者抗菌药物使用率降至41.3%，较2010年降低21个百分点。
三是医疗服务效率进一步提高。全国医疗卫生机构广泛开展“三好一满意”“进一步改善医疗服务行动计划”“建设群众满意的乡镇卫生院”等活动。2014年，全国医疗卫生机构总诊疗人次达到76亿，入院人数达到2亿，居民医疗卫生服务需求满足程度提高，服务利用增加，公平性增强。
四是医药卫生信息化加快发展。全国已有14个省份、107个地市建立了省级、地市级卫生信息平台，29个省份开展了居民健康卡试点工作，不同程度地实现了区域内医疗卫生系统互联互通。2000多家医疗机构开展远程医疗。二级以上医疗机构均开展电子病历建设，三级医院基本达到医院内部电子病历共享，支持网络预约挂号、医院内检验检查结果调阅共享。
五是科技创新取得重大成果。新药创制和传染病防治两个科技重大专项取得重要进展，全球首个晚期胃癌治疗药物阿帕替尼等一批新药和仿制药获批上市。甲型H1N1流感防治科技成果获得国家科技进步一等奖。我国科学家屠呦呦获得2015年诺贝尔生理学或医学奖，实现了中国科学家获得诺贝尔奖零的突破。
六是预防化解医疗纠纷的长效机制初步建立。坚持一手抓依法治理，坚决打击涉医犯罪和“医闹”行为，刑法修正案（九）正式将“医闹”入刑；一手抓“三调解一保险”（院内调解、人民调解、司法调解和医疗风险分担机制）长效机制建设，呈现出医疗纠纷人民调解成功率提升，涉医违法犯罪案件和医疗纠纷数量下降的良好局面。同时，在全国医疗卫生机构深入开展职业精神教育，不断改善服务态度，提高服务质量和水平；加强构建和谐医患关系的社会宣传，倡导全社会理解医学局限性、尊重理解医护人员。
问：做好重大疾病防治是重大的民生问题。“十二五”期间，我国在重大疾病防治方面取得了哪些成就？
答：“十二五”期间一些对我国居民健康构成严重威胁的重大疾病的防治工作取得了比较大的进展，例如：
——乙型肝炎。我国实施新生儿优先接种乙肝疫苗的策略，逐步开展新生儿以外人群乙肝疫苗预防接种工作，2009—2011年在全国范围内开展了15岁以下人群补种乙肝疫苗工作，共补种6800万余人，防控效果显著。2012年5月，我国正式通过了世界卫生组织西太区的认证，实现了将5岁以下儿童慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染率降至1%以下的目标，为发展中国家树立了一个典范。
——艾滋病。我国艾滋病疫情总体控制在低流行水平。截至2014年年底，报告存活的感染者和病人为50万例左右。易感染艾滋病行为人群干预覆盖率接近80%，感染者和病人的就医负担显著减轻，生活质量明显提高，社会歧视有所减少，全社会共同参与艾滋病防治的氛围逐渐形成。
——肺结核。“十二五”期间，我们全面推行现代结核病控制策略，传染性肺结核患者治愈率保持在85%以上。为普通肺结核患者免费提供筛查和一线抗结核药品，将耐多药肺结核纳入新农合重大疾病保障范围。截至今年上半年，“十二五”期间全国累计发现并治疗管理肺结核患者387万例，肺结核报告发病率由2010年的74.3/10万下降到65.6/10万，提前实现千年发展目标。
——血吸虫病。“十二五”期间，我们积极实施以传染源控制为主的血吸虫病综合防治策略，对患者医疗费用按规定予以减免。截至2014年，全国453个流行县（市、区）中，已有98.9%的县（市、区）达到传播控制或传播阻断标准，血吸虫病疫情降至历史最低水平。
——慢性病。“十二五”期间，建成慢性病综合防控示范区265个，管理高血压患者8600多万人、糖尿病患者2400多万人。
问：“十二五”期间我国实施了哪些公共卫生服务项目？取得了什么成效？
答：在基本公共卫生服务方面，国家对基本公共卫生服务的财政补助从2010年的人均15元提高到2015年的人均40元，服务项目从最初的9类41项扩大到12类45项，包括建立居民健康档案、健康教育、预防接种、传染病防治、高血压与糖尿病等慢性病和重性精神疾病管理、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、卫生监督协管、结核病患者健康管理、中医药健康管理等，基本覆盖了居民生命全过程。
同时，国家和各地区针对重大疾病、重要健康危险因素和重点人群健康问题，制定和实施了15岁以下人群补种乙肝疫苗、贫困白内障患者复明手术、农村孕产妇住院分娩、农村妇女“两癌”筛查、贫困地区儿童营养改善、农村无害化卫生厕所建设等重大公共卫生服务项目，累计覆盖近2亿人，实施效果相当显著。以妇幼卫生项目为例，2011—2014年，农村孕产妇住院分娩项目累计补助近4000万人；通过增补叶酸预防神经管缺陷项目，共补助4600多万农村生育妇女，新生儿神经管缺陷发生率下降了50%，出生人口素质进一步提高。
问：“十二五”期间，卫生应急机制建设的成效有哪些？
答：非典以来，我国加快医疗卫生应急体系建设，有力有效应对了各类卫生应急事件，经受住了重大考验。这个体系有四大支柱：第一个支柱是健全的法律法规和应急预案体系。第二个支柱是高效的指挥协调机制，实现了跨部门、跨区域的协调联动和科学、高效决策。第三个支柱是全球最大的传染病疫情和突发公共卫生事件网络直报系统，疫情信息从基层发现到国家疾控中心接报时间缩短为4个小时。第四个支柱是专业高效的应急处置队伍，在全国分区域设置4类36支国家级和近2万支、20多万人的地方卫生应急处置队伍。2014年我国公共卫生应急核心能力达标率升至91.5%，有力保障了人民群众生命健康和国家公共卫生安全。
问：“十二五”期间，我国在医疗卫生人才队伍建设方面采取了哪些措施？取得了什么成效？
答：人才培养是医疗卫生事业可持续发展的百年大计，“十二五”期间我们在医疗卫生人才队伍建设方面主要采取了以下措施：
一是加强医教协同，深化临床医学人才培养改革，实现了住院医师规范化培训和临床医学大学、研究生教育的紧密衔接，基本形成“5+3+X”的人才培养新模式（5年临床医学本科教育+3年住院医师规范化培训或3年临床医学硕士专业学位研究生教育+X年专科医师培训）。
二是推动住院医师规范化培训制度建设。组织遴选了首批559个培训基地，已招收了12万余名住院医师参加规范化培训。
三是以全科医生为重点加大基层人才培养力度。2011—2014年累计安排全科医生培训20余万人次；通过“农村订单定向医学生免费培养项目”，累计定向招收了2.7万名免费医学生；在四川等4省启动全科医生特岗计划试点工作。每万人全科医师数由2012年的0.81提高到1.26。
问：“十二五”期间中医药事业发展取得了哪些成就？
答：“十二五”时期，中医医疗资源快速增长，中医药服务能力显著增强，多层次、广覆盖的中医药服务网络基本建立。中医医院总诊疗人次由2010年的3.6亿增加到2014年的5.3亿，全国超过90%的社区卫生服务中心、80%的乡镇卫生院、65%的村卫生室能够提供中医药服务。2014年，中药工业总产值超过7300亿，与“十一五”末相比，增长130%，中药类产品进出口额达到46.3亿美元，中药产业的国际竞争能力显著提升。
问：“十二五”时期医疗卫生事业的发展取得重大成就的经验是什么？
答：“十二五”时期是我国医疗卫生事业以较低的投入实现了较高的健康产出，成就来之不易，经验弥足珍惜。总结起来，有以下五条基本经验：
一是始终坚持党的领导和政府主导。二是始终坚持维护好发展好人民群众健康利益。三是始终坚持立足基本国情。四是始终坚持提升医疗卫生治理能力。五是始终坚持调动全社会力量参与。
你对我国医疗卫生体制的改革有什么看法?
① 一 , 计划经济时期,中国的医疗卫生事业发展取得过显著成就,有很多值得总结的经验 ● 计划经济 时期 ,中国医疗卫生事业发展 的成绩非常突出 计划经济 时期 ,在整个经济发展水平相 当低的情 况下,通过有效的制度安排 ,中国用 占 G P 百分之三左右的卫生投 入,大体上满足 了几乎所有社会成员的基本医疗卫生服务需求 , D
国民健康水平迅速提高,不少国民综合健康指标达到了中等收入国家 的水平 ,成绩十分显著 , 被一些国际机构评价为发展中国家医疗卫生工作的典范. ● 这一 时期 医疗卫生事业 发展的基本经验之一是 医疗卫生服务体系 的布局与服 务 目标 合理 中华人民共和国成立 以后 的 2 0多年里,通过政府 的统一规划,组织和大力投入,医疗卫 生服务体系得到了迅速的发展
,形成了包括医疗 ,预防,保健 , 复,教学,科研等在 内的比 康 较完整 的, 布局合理的医疗卫生服务体系. 在层 次布局上注重基层医疗服务机构和农村医疗服 务体系的建设.在城市地 区,形成 了市,区两级医院和街道 门诊部( 组成的三级 医疗服务及 所) 卫生防疫体系;在农村地 区,形成 了以县医院为龙头,以乡( 卫生 院为枢纽 ,以村卫生室为 镇)
基础的三级医疗预防保健 网络 .医疗卫生服务的可及性大幅度提高. 计划经济时期, 各级 , 各类医疗 卫生机构的服务 目标定位明确,即提高公众健康水平 ,不 以营利为 目的. 之所 以能够 实现这种社会公益 目标优先的定位, 是由当时特定 的组织与管理方 式决定的. 医疗服务体系的骨干部分是政府部门直接创 办的国有机构, 末端 为隶属于城乡集体 经济 的集
体所有制机构. 政府通过计划手段进行管理,同时确保医疗卫生事业的资金投入.医 疗卫生服务收入与机构和从业人员个人经 济利益之 间没有联系. ● 这一时期医疗 卫生事业发展 的基本经验之二是医疗卫生工作 的干预重点选择合理 其一 ,突 出 " 防为主" 预 ,重视 公共卫生事业发展.在整个医疗 卫生投 入中,对公共卫生 事业的投入一直处于优先地位 .
新医改的内容
2009年度公开最新医改方案全文
按照党的十七大精神，为建立中国特色的医药卫生体制，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，提高全民健康水平，现就改革提出如下意见。
一、充分认识深化医药卫生体制改革的重要性、紧迫性和艰巨性健康是人全面发展的基础。医药卫生事业关系千家万户幸福，是重大民生问题。深化医药卫生体制改革，加快医药卫生事业发展，适应人民群众日益增长的医药卫生需求，不断提高人民群众健康素质，是贯彻落实科学发展观、促进经济和社会全面协调可持续发展的必然要求，是维护社会公平正义的重要举措，是人民生活质量改善的重要标志，是全面建设小康社会和构建社会主义和谐社会的一项重大任务。新中国成立以来，特别是改革开放以来，我国医药卫生事业取得了显着成就，覆盖城乡的医药卫生服务体系基本形成，疾病防治能力不断增强，医疗保障覆盖人口逐步扩大，卫生科技水平迅速提高，人民群众健康水平明显改善，居民主要健康指标处于发展中国家前列。尤其是抗击“非典”取得重大胜利以来，各级政府加大投入，公共卫生、农村医疗卫生和城市社区卫生加快发展，新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险取得突破性进展，为深化医药卫生体制改革打下了良好基础。同时，也应该看到，当前我国医药卫生事业发展水平与经济社会协调发展要求和人民群众健康需求不适应的矛盾还比较突出。城乡和区域医疗卫生事业发展不平衡，资源配置不合理，公共卫生和农村、社区医疗卫生工作比较薄弱，医疗保障制度不健全，药品生产流通秩序不规范，医院管理体制和运行机制不完善，政府卫生投入不足，医药费用上涨过快，人民群众反映比较强烈。从现在到2020年，是我国全面建设小康社会的关键时期，医药卫生工作肩负着繁重的任务。随着经济的发展和人民生活水平的提高，群众对改善医药卫生服务将会有更高的要求。工业化、城镇化、人口老龄化、疾病谱变化和生态环境变化等，都给医药卫生工作带来一系列新的严峻挑战。深化医药卫生体制改革，是加快医药卫生事业发展的战略选择，是实现人民共享改革发展成果的重要途径，是广大人民群众的迫切愿望。医药是一项涉及面广、难度大的社会系统工程。我国人口多，人均收入水平低，城乡、区域差距大，长期处于社会主义初级阶段的基本国情，决定了深化医药卫生体制改革是一项十分复杂艰巨的任务，是一个渐进的过程，需要在明确方向和框架的基础上，经过长期艰苦努力和坚持不懈的探索，才能逐步建立符合我国国情的医药卫生体制。
二、医药体制改革的指导思想、基本原则和总体目标
（一）指导思想。医药体制改革的指导思想是：以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，从我国国情出发，借鉴国际有益经验，着眼于实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，着力解决人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题。坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重的方针，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，强化政府责任和投入，完善国民健康政策，健全制度体系，加强监督管理，创新体制机制，鼓励社会参与，建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，不断提高全民健康水平，促进社会和谐。
（二）基本原则。医药体制改革应遵循以下基本原则：坚持以人为本，把维护人民健康权益放在第一位。坚持医药卫生事业为人民健康服务的宗旨，以保障人民健康为中心，以人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点和落脚点，从改革方案设计、卫生制度建立到服务体系建设都要遵循公益性的原则，着力解决群众反映强烈的突出问题，努力实现全体人民病有所医。坚持立足国情，建立中国特色的医药卫生体制。坚持从我国的基本国情出发，实事求是地总结医药卫生事业改革发展的实践经验，准确把握医药卫生发展规律和主要矛盾；坚持基本医疗卫生服务水平与国民经济和社会发展相协调、与人民群众的承受能力相适应；充分发挥中医药作用；坚持因地制宜、分类指导，发挥地方积极性，探索建立符合国情的基本医疗卫生制度。坚持公平效率统一，政府主导与发挥市场机制作用相结合。坚持政府主导，强化政府在基本医疗卫生制度中的责任，加强政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的职责，维护公共医疗卫生的公益性，促进公平公正；同时，注重发挥市场机制作用，促进有序竞争机制的形成，提高医疗卫生运行效率和服务水平、质量，满足人民群众多层次、多样化的医疗卫生需求。坚持统筹兼顾，把完善制度体系与解决当前突出问题结合起来。从全局出发，兼顾供给方和需求方等各方利益，注重预防、治疗、康复三者的结合，正确处理政府、卫生机构、医药企业、医务人员和人民群众之间的关系。既着眼长远，创新体制机制，又立足当前，着力解决医药卫生中存在的突出问题；既注重整体设计，明确总体改革方向目标和基本框架，又突出重点，分步实施，积极稳妥地推进改革。
（三）总体目标。医药体制改革的总体目标是:建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立。普遍建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系，比较健全的医疗保障体系，比较规范的药品供应保障体系，比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制，形成多元办医格局，人人享有基本医疗卫生服务，基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求，人民群众健康水平进一步提高。三、完善医药卫生四大体系，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度建立覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系四位一体的基本医疗卫生制度，四大体系相辅相成，配套建设，协调发展。
（四）全面加强公共卫生服务体系建设。建立健全疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、精神卫生、应急救治、采供血、卫生监督和计划生育等专业公共卫生服务网络，并完善以基层医疗卫生服务网络为基础的医疗服务体系的公共卫生服务功能，建立分工明确、信息互通、资源共享、协调互动的公共卫生服务体系，提高公共卫生服务能力和突发公共卫生事件应急处置能力，促进城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务。确定公共卫生服务范围。明确国家公共卫生服务项目，逐步增加服务内容，细化服务和考核标准。鼓励地方政府根据当地经济水平和突出的公共卫生问题，在中央规定服务项目的基础上增加公共卫生服务内容。完善公共卫生服务体系。进一步明确公共卫生服务体系的职能、目标和任务，优化人员和设备配置，探索整合公共卫生服务资源的有效形式。完善重大疾病防控体系和突发公共卫生事件应急机制，加强对严重威胁人民健康的传染病、地方病、职业病和慢性病等疾病的预防控制和监测。加强城乡急救体系建设。加强健康促进与教育。医疗卫生机构及机关、学校、社区、企业等要大力开展健康教育，倡导健康文明的生活方式，利用广播、电视、网络、报刊杂志等媒体，加强健康、医药卫生知识的传播，促进公众合理营养，提高广大人民群众的健康意识和自我保健能力。深入开展爱国卫生运动。将农村环境卫生与环境污染治理纳入社会主义新农村建设规划，推动卫生城市和文明村镇建设，不断改善城乡居民的生活、工作等方面的卫生环境。加强卫生监督服务。大力促进环境卫生、食品卫生、职业卫生、学校卫生和农民工卫生工作。
（五）进一步完善医疗服务体系。坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则，建设结构合理、分工明确、防治结合、技术适宜、运转有序，包括覆盖城乡的基层医疗卫生服务网络和各类医院在内的医疗服务体系。大力发展农村医疗卫生服务体系。加快建立健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院为骨干、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。县级医院作为县域内的医疗卫生中心，主要负责以住院为主的基本医疗服务及危重急症病人的抢救，并承担对乡村卫生机构的业务技术指导和乡村卫生人员的进修培训；乡镇卫生院负责提供公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务，并承担对村卫生室的业务管理和技术指导等工作；村卫生室承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的诊治等工作。有条件的农村可以实行乡村一体化管理。加快实施农村卫生服务体系建设与发展规划，积极推进农村医疗卫生基础设施和能力建设，政府重点办好县级医院并在每个乡镇办好一所卫生院，采取多种形式支持村卫生室建设，大力改善农村医疗卫生条件，提高医疗卫生服务质量。完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系。大力发展社区卫生服务，加快建设以社区卫生服务中心为主体的城市社区卫生服务网络，完善社区卫生服务功能，以维护社区居民健康为中心，提供疾病预防控制等公共卫生服务和一般常见病、多发病、慢性病的初级诊疗服务。转变社区卫生服务模式，坚持主动服务、上门服务，逐步承担起居民健康“守门人”的职责。健全各类医院的功能和职责。优化医院布局和结构，充分发挥城市医院在急危重症和疑难病症的诊疗、医学教育和科研、指导和培训基层卫生人员等方面的骨干作用。有条件的大医院按照区域卫生规划要求，可以通过托管、重组等方式促进医疗资源合理流动。建立城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制。城市医院通过技术支持、人员培训等方式，带动社区卫生健康持续发展。同时，采取改善服务能力、降低收费标准、提高报销比例等综合措施，引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。整合城市卫生资源，充分利用城市现有一、二级医院及国有企事业所属医疗机构等基层医疗资源，发展和完善社区卫生服务网络。充分发挥包括民族医药在内的中医药在疾病预防控制、应对突发公共卫生事件、医疗服务中的作用。加强中医临床研究基地和中医院建设，组织开展中医药防治疑难疾病的联合攻关，在医疗卫生机构中大力推广中医药适宜技术。创造良好的政策环境，扶持中医药发展，促进中医药继承和创新。建立城市医院对口支援农村医疗卫生工作的制度。发达地区要加强对口支援贫困地区和少数民族地区发展医疗卫生事业。城市大医院要与贫困地区和少数民族地区的县级医院建立长期稳定的对口支援和合作制度，采取临床服务、人员培训、技术指导、设备支援等方式，帮助其提高医疗水平和服务能力。
（六）加快建设医疗保障体系。加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成基本医疗保障体系，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。坚持广覆盖、保基本、可持续的原则，从重点保障大病起步，逐步向门诊小病延伸，提高保障水平。建立国家、单位、家庭和个人责任明确、分担合理的多渠道筹资机制，实现社会互助共济。随着经济社会发展，逐步提高筹资水平和统筹层次，缩小保障水平差距，最终实现制度框架的基本统一。进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，加快覆盖就业人口，重点解决国有关闭破产企业、困难企业等职工和退休人员以及混合所有制、非公有制经济组织从业人员和灵活就业人员的医疗保险问题；加快推进城镇居民基本医疗保险试点，到2009年全面推开，重视解决老人和儿童的基本医疗保险问题；全面实施新型农村合作医疗制度，逐步提高政府补助水平，适当增加农民缴费，提高保障能力。完善城乡医疗救助制度。对困难人群参保及其难以负担的医疗费用提供补助，筑牢医疗保障底线。有条件的地区要采取多种方式积极探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理体系。鼓励工会等社会团体开展多种形式的医疗互助活动。鼓励和引导各类公益性组织发展社会慈善医疗救助。做好城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城乡医疗救助制度之间的衔接，妥善解决农民工基本医疗保险问题。签订劳动合同并与企业建立稳定劳动关系的农民工，要按照国家规定明确用人单位缴费责任，将其纳入城镇职工基本医疗保险制度；其他农民工根据实际情况，参加户籍所在地新型农村合作医疗或务工所在地城镇居民基本医疗保险。积极做好农民工医保关系接续、异地就医和费用结算服务等政策衔接。积极发展商业健康保险。鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。继续探索商业保险机构参与新型农村合作医疗等经办管理的方式。
（七）建立健全药品供应保障体系。以建立国家基本药物制度为基础，以培育具有国际竞争力的医药产业、提高药品生产流通企业集中度、规范药品生产流通秩序、完善药品价格形成机制、加强政府监管为主要内容，建设规范化、集约化的药品供应保障体系，不断完善执业药师制度，保障人民群众安全用药。建立国家基本药物制度。中央政府统一制定和发布国家基本药物目录，按照防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重的原则，结合我国用药特点，参照国际经验，合理确定我国基本药物品种和数量。建立基本药物的生产供应体系，在政府宏观调控下充分发挥市场机制的作用，基本药物由国家实行招标定点生产或集中采购，直接配送，减少中间环节，在合理确定生产环节利润水平的基础上统一制定零售价，确保基本药物的生产供应，保障群众基本用药。规范基本药物使用，制订基本药物使用规范和临床应用指南。城市社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构应全部使用基本药物，其他各类医疗机构也要将基本药物作为首选药物并确定使用比例。基本药物全部纳入基本医疗保障体系药物报销目录，报销比例明显高于非基本药物规范药品生产流通。完善医药产业发展政策和行业发展规划，严格市场准入，严格药品注册审批，大力规范和整顿生产流通秩序，推动医药产业优化升级和技术进步，发展药品现代物流和连锁经营，促进药品生产、流通企业的整合。建立覆盖面广、体系健全、便民惠农的农村药品供应网和监督网。支持用量小的特殊用药、急救用药生产。完善药品储备制度。规范药品采购，坚决治理医药购销中的商业贿赂。加强药品不良反应监测，建立药品安全预警机制和应急处置机制。四、完善体制机制，保障医药卫生体系有效规范运转完善医药卫生的管理、运行、投入、价格、监管体制机制，加强科技与人才、信息、法制建设，保障医药卫生体系有效规范运转。
（八）建立协调统一的医药卫生管理体制。按照政事分开、管办分开、属地化和全行业管理的原则，合理确定不同层级政府之间、政府与医药卫生机构之间的职责范围，形成职能明确、定位清晰、综合协调、权责统一的管理体制。实施属地化和全行业管理。所有医疗卫生机构，不论所有制、投资主体、隶属关系和经营性质，均由所在地卫生行政部门实行统一规划、统一准入、统一监管。中央、省级可以设置少量承担医学科研、教学功能的医学中心或区域医疗中心、承担全国或区域性疑难病症诊治的专科医院等医疗机构；县（市、区）主要负责举办县级医院、乡村卫生和社区卫生机构；其余公立医院由设区的市负责举办。强化区域卫生规划。省级人民政府制定卫生资源配置标准，组织编制区域卫生规划和医疗机构设置规划，明确医疗机构的数量、规模、布局和功能。科学制定乡镇卫生院（村卫生室）、社区卫生服务中心（站）等基层卫生机构和各级医院建设和设备配置标准。充分利用和优化配置现有医疗卫生资源，调整优化结构和布局，对不符合规划要求的医疗机构要逐步进行整合，严格控制大型医疗设备配置，鼓励共建共享，提高医疗卫生资源利用效率。新增卫生资源必须符合区域卫生规划，重点投向农村和社区卫生等薄弱环节。加强区域卫生规划与城市发展规划、土地利用规划等的衔接。建立区域卫生规划和资源配置监督评价机制。推进公立医院管理体制改革。从有利于强化公立医院公益性和政府有效监管出发，积极探索政事分开、管办分开的多种实现形式。进一步转变政府职能，卫生行政部门主要承担卫生发展规划、资格准入、规范标准、服务监管等行业管理职能，其他有关部门按照各自职能进行管理和提供服务。落实公立医院独立法人地位。进一步完善基本医疗保险管理体制。中央统一制定基本医疗保险制度框架和政策，地方政府负责组织实施管理，创造条件逐步提高统筹层次。有效整合基本医疗保险经办资源，逐步实现城乡基本医疗保险行政管理的统一。
（九）建立高效规范的医药卫生机构运行机制。以维护公立医疗卫生机构公益性质为核心，逐步建立规范、科学、高效、有序的医药卫生机构运行机制。公共卫生机构收支全部纳入预算管理。按照承担的职责任务，由政府合理确定人员编制、工资水平和经费标准，明确各类人员岗位职责，严格人员准入，加强绩效考核，建立能进能出的用人制度，提高工作效率和服务质量。转变基层医疗卫生机构运行机制。政府举办的城市社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院等基层医疗卫生机构，要严格界定服务功能，明确规定使用适宜技术、适宜人才、适宜设备和基本药物，为广大群众提供低成本服务，维护公益性质。要严格核定人员编制，实行人员聘用制，建立能进能出和激励有效的人力资源管理制度。要明确收支范围和标准，实行核定任务、核定收支、绩效考核补助的财务管理办法，并探索实行收支两条线、公共卫生和医疗保障经费的总额预付等多种行之有效的管理办法，严格收支预算管理，提高资金使用效益。要改革药品加成政策，实行药品零差率销售。加强和完善内部管理，建立以服务质量为核心、以岗位责任与绩效为基础的考核和激励制度，形成保障公平效率的长效机制建立规范的公立医院运行机制。公立医院要遵循公益性质和社会效益原则，坚持以病人为中心，优化服务流程，规范用药检查和医疗行为，深化运行机制改革。建立和完善医院法人治理结构，明确所有者和管理者的责权，形成决策、执行、监督相互制衡，有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的机制。实行医药收支分开管理，探索有效方式逐步改革以药补医机制。通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制。进一步完善财务、会计管理制度，严格预算管理，加强财务监管和运行监督。地方可结合本地实际，对有条件的医院开展“核定收支、以收抵支、超收上缴、差额补助、奖惩分明”等多种管理办法的试点。改革人事制度，完善分配激励机制，推行聘用制度和岗位管理制度，严格工资总额管理，实行以服务质量及岗位工作量为主的综合绩效考核和岗位绩效工资制度，有效调动医务人员的积极性。健全医疗保险经办机构运行机制。完善内部治理结构，建立合理的用人机制和分配制度，完善激励约束机制，提高医疗保险经办管理能力和管理效率。
公立医院改革工作总结
卫生部等五部委联合发布《关于公立医院改革试点的指导意见》，选定**个城市作为国家联系指导的公立医院改革试点地区。我院作为***区唯一一所综合性医院，虽然不是试点单位，但作为公立医院，从管理、医疗技术水平提高等方面也在尝试、探索，寻求新发展。现将该项工作总结如下：
一、对口支援工作
为了贯彻落实卫生部《城乡医院对口支援工作管理办法（试行）》文件精神，进一步提高我院的'服务能力和医疗水平，我院于****年*月*日与***医院建立了对口支援。根据该协议，***医院派出一名挂职副院长，负责双方的沟通和协调，根据我院实际情况帮助我院重点科室—心内科提高技术水平。****年里，***医院*名高年资主治医师对我院神经内科疾病治理进行指导。我院派去尽**名医务人员前往***医院免费进修和培训。目前，***医院与我院均按照协议积极工作，争取早日达到二级甲等医院水平。
二、积极开展基层医疗机构的分工协作
我院作为***社区卫生服务中心，与上级指导中心—***医院开展了对口帮扶，实施了双向转诊，截止****年**月底，共有*名社区居民前往指导中心完善相关检查。同时我院在****年开展农村巡诊医疗工作，包括以下内容：*、选派有三年以上临床经验的医护人员每周下乡巡诊，将特困户、养老院老人等作为重点人群，建立健康档案，开展医疗服务。*、定期开展义诊宣传一次，深入村组院落，为群众送医送药。*、与乡卫生院、村卫生所联络，积极建立健全区、乡、村三级农村合作医疗转诊制度。*、免费接收农村卫生人员来我院进修学习，对其开展业务培训、手术带教、病例讨论、查房会诊等，通过传授专业学术知识，提高农村医务人员业务技能。
三、建立社会监督机制，加强信息公开。
***市卫生局医管科对我院相关工作已进行了指导。我院正与保险公司商议参加医责险的相关事宜。其他监督机制尚未引入。
****年我院在信息公开方面投入较大，投资了**万元安装了户内、户外显示屏，投资**万元安装了窗口服务满意度评价器。充分利用电子屏、公示栏、药品监督牌、医德医风监督牌、意见箱等途径开展信息公开。信息公开工作得到了上级部门的好评。
四、推进常见病种临床路径管理。
推行临床路径管理，可以把患者就医过程中的内容详细化、规范化、程序化，做到步步明晰，步步有据可依。我院作为综合性二级乙等医院、分科少，引入临床路劲是一项大的挑战，****年来，我院医务科从单病种入手，选择了**种我院常见病，试行临床路径管理。**个病种覆盖了*个专业，涉及*个科室，目前该项工作刚刚起步，变异率、入组率正在统计中。
五、推进优质护理服务示范工程
****年*月，我院聘用一批护士，充实了临床一线护士队伍，最大限度地保障临床护理岗位的护士配置。目前，我院已与***医院建立对口支援，计划选定我院内科护理单元，作为示范，推进优质护理服务示范工程。我院护理部将从建章立制入手，通过推进优质护理服务示范工程，改进护理服务，丰富工作内涵，充实护理人员队伍，完善临床护理质量管理。
六、医院信息化建设
今年，我院在原有HIS系统的基础上，投资**万元，安装了检验网络系统、体检网络系统、病历首页网上直报系统、出生证明网上直报系统等系统，在山西卫生信息网建立信息平台，公布医疗服务信息，按时进行卫生网络直报。院领导对信息工作高度重视，为信息科配备人员、设备，指定专人负责。医院有意向开展电子病历，但由于资金紧张，尚未开展。
七、推广预约诊疗服务
根据卫生局要求，我院及时开展了预约诊疗服务，设定了预约电话，****年**月，我院安装了全国预约挂号系统，开通了网上预约挂号。
八、实行同级医疗机构检查结果互认。
多年来，我院坚持执行医疗机构检查结果互认制度，互认项目包括检验、影像、病理等**余项，本年度涉及患者约****人次。
九、积极优化诊疗流程，改善就医环境。
今年，我院投资*万元改造出入院结算处，扩大了结算窗口面积，方便患者。****年*月，我院使用国债专项资金改扩建妇产科、普外科，重新装修了骨科、内科、监护室，改善了就医环境，优化诊疗流程。
****年里，我院将继续坚持公立医院的公益性质，把维护人民健康权益放在第一位，努力让群众看好病，以优质服务保障群众健康。
新医改的五大内容
新医改的五大内容：一：加快推进基本医疗保障制度建设3年内使城镇职工和居民基本医疗保险及新型农村合作医疗参保率提高到90%以上。　二：初步建立国家基本药物制度建立科学合理的基本药物目录遴选调整管理机制和供应保障体系。将基本药物全部纳入医保药品报销目录。三：健全基层医疗卫生服务体系重点加强县级医院（含中医院）、乡镇卫生院、边远地区村卫生室和困难地区城市社区卫生服务中心建设。四：促进基本公共卫生服务逐步均等化　五：推进公立医院改革推进公立医院补偿机制改革。加快形成多元化办医格局。初步测算，为保障上述五项改革，3年内各级政府预计投入8500亿元。
法律依据
《深化医药卫生体制改革三年总结报告》第五条
经过三年改革，以职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗为主体，城乡医疗救助制度为兜底，商业健康保险及其他多种形式医疗保险为补充的中国特色医保制度体系初步形成，为城乡居民“病有所医”提供了制度保障。截至2011年底，城乡居民参加三项基本医保人数超过13亿，比改革前增加了1.72亿，覆盖率达到95％以上。城镇居民医保和新农合政府补助标准从2008年的每人每年80元提高到2011年的200元（2012年提高到240元）。所有统筹地区职工医保、城镇居民医保和新农合统筹基金最高支付限额都提高到了当地职工年平均工资、当地居民年可支配收入和全国农民人均纯收入的6倍以上，且不低于5万元。城镇居民医保、新农合保障范围由住院延伸到门诊，98％的统筹地区建立了门诊统筹。
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