想要和女儿医保账户共济账户影响报销吗有什么要求？

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2022-11-28 12:37 标签： 共济账户影响报销吗

近日，区医保局在日常巡查过程中发现某医院医保医师王某某在为患者张某开具中药处方时，将张某的处方分解为两张，使用本人及其丈夫李某的医保凭证进行分别结算。医保局发现后，立即对王某某进行调查，发现此类行为已经发生数十次。根据相关处理办法，医保局给予该医院违约计6分，相关科室暂停医保联网结算三个月，追回涉及医保基金支出并处两倍违约金共计2．8万余元。

经查，医师王某某在不到4个月的时间里，先后让8位参保人员共34次采用该方法进行医疗费用的结算，涉及医保基金支出9600余元，他的行为涉嫌违反了《浙江省医保医师协议》相关规定。调查中，王某某认为：医保可以“家庭共济”，“家庭共济”就是家庭成员之间医保互相使用，让病人拿家属的医保卡为一个人结算医疗费用就是“共济”。

当医保工作人员将“家庭共济”的真正含义告诉王某某，医保历年账户共济并非指的是医保凭证可以互相使用，而是医保历年账户可以通过账户划拨或者亲情关系绑定给近亲属使用，像他这种行为已经违反了医保相关规定。王某某连连说他对政策理解错了，一定积极配合调查并进行整改。而医院作为管理方，未对医保医师进行医保政策培训，未按医保规定校验参保人员就医凭证，未及时发现违规行为，导致这种违规情况在较长时间内存在，涉嫌违反《杭州市基本医疗保障医疗机构服务协议书》和《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等相关规定。除了对医院的违规行为作了相应处置，医保中心也对医师王某某进行了约谈，涉事参保人员另行处理。

区医保局相关负责人介绍，个人账户分为本年账户及历年账户，当年未用完本年账户的余额，将自动结转至下一年度的历年账户当中。而本年账户主要用于门诊，当使用完本年账户后，会进行医保起付线铺底，达到起付线后则根据医药机构等级报销比例进行报销。历年账户则主要用于门诊的自理自费自负费用、住院及规定病种的相关费用。在本人历年账户有余额的情况下，可作为授权人将历年账户余额转给近亲属（父母、子女、配偶）或者与近亲属绑定共济关系，届时被授权人可使用历年账户在医药机构进行就医购药。

明年1月1日起，四川省省本级职工基本医疗保险门诊共济制度正式实施，将省本级医保参保人员门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，从而逐步减轻参保人员医疗费用负担。

门诊共济包括什么？职工医保个人账户如何改革？个人账户如何实现家庭共济使用？10月30日，四川在线记者独家采访了四川省医疗保障局相关负责人。

四川在线：《四川省省本级职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》（以下简称《实施细则》）出台的意义是什么？

答：一是顺应时代发展，改进职工医保保障模式。原来的保障模式是统筹基金和个人账户相结合，这种制度模式是在社会经济发展条件有限的情况下，集中精力解决群众的住院大病问题。同时，拿出一部分基金来解决门诊小病的问题，形成个人缴费节约意识。俗称“统筹基金管大病，个人账户管小病”。采取这样的制度模式有它的历史必然性和当时社会经济条件的制约。随着社会经济的发展，医疗保障水平不断提高，个人账户结余大、共济弱的矛盾问题日益凸显。这次改革是“腾笼换鸟”，是制度的转轨，补齐了省本级职工医保门诊费用保障的制度短板，医保基金使用效率更高、互助共济性更强。

二是着眼问题导向，提高医保基金使用效率。当前，大量沉淀下来的个人账户资金是别人不能使用的，部分地区积累比较多，而有的地区积累不足。这次改革以后，将会有5亿多的基金用于加强门诊统筹保障。通过制度的改革，在不新增缴费的情况下，激活了沉淀资金，提升了基金使用效率和制度效能，是一项利民的改革举措。

三是关注使用体验，优化医疗服务资源配置。原来统筹基金只管住院，个人账户管门诊，导致本可以在门诊就医的直接转为住院治疗。现在门诊也同样可以报销，不需要去住院了。《实施细则》的出台，填补了统筹基金不能用于门诊报销的空白，进一步完善了职工医保制度和政策体系。

四川在线：门诊保障范围还有哪些？

答：《实施细则》明确规定将零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围。零售药店具有分布范围广、市场程度化高、服务灵活便捷的特点，与医疗机构互为补充，为参保群众提供便捷高效的药品服务供应。符合条件的零售药店都可以自愿申请成为门诊共济保障的定点药店。

四川在线：这次改革对于个人账户是如何调整优化的？

答：《实施细则》改进了个人账户的计入办法——在职职工个人缴费部分仍然计入本人个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%。退休人员因为个人不缴费，他们的个人账户分别以2022年省本级企业、机关事业基本养老金平均水平作为缴费基数，按照2.8%的比例划入。参加职工医保单建统筹的参保人员，不建立个人账户。

四川在线：门诊共济保障的“共济”如何体现？

答：这次改革主要实现了职工医保两个方面的共济，一个是大共济和一个是小共济。大共济就是建立门诊共济保障机制，在全体参保人群范围内来实行共济保障；小共济就是家庭范围内共济，职工个人账户使用的范围从职工个人拓展到了参保人员本人及其配偶、父母和子女。

需要特别说明的是，职工医保基金分两大块：一是统筹基金，就是大池子；二是个人账户，就是个人卡上的余额。这次说的家庭共济是对个人账户而言实行的，不是指统筹共济的大池子。对大池子的统筹基金，仍然是按照权责对等的原则，根据参保缴费的情况来享受相应的待遇。统筹共济就是说大池子，大池子的范围越大，参加的人越多，保障能力就越强，基金可持续性就越好，这是社会保险最鼓励的。

对于统筹基金报销之后的个人自付费用，可以通过本人现金支付，也可以通过个人账户支付，将来个人账户支付的时候，不只可以支付本人费用，也可以支付家庭成员费用，这就是个人账户家庭共济这个小范围的共济。

四川在线：医保个人账户如何实现家庭共济？

答：我们将个人账户的支付范围拓展到了参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的政策范围内自付费用。

同时，允许家庭成员相互共济使用个人账户，用于支付政策范围内的医药费，以及支付家庭成员（父母、配偶和子女）参加城乡居民医保、补充医保、重特大疾病保险、长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险个人缴费部分，家庭成员在定点零售药店购买医疗器械、药品、医疗耗材。

但也要注意，个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保障范围的支出。

此外，《实施细则》还明确了参保人员办理职工医保关系在职转退休的，从享受医保退休待遇起调整个人账户计入办法；个人账户资金可以结转使用和依法继承；参保职工跨统筹地区医保关系转移接续时其个人账户资金随之转移。

所谓医保互助，是指职工基本医疗保险参保人的个人医疗保险账户内完成医保互助手续后，个人账户内的资金同时用于互助对象家属在定点医院的门诊治疗和在定点药店购药。一般来说，医保互助是指职工可以将个人账户中的资金与家人分享。那么医保互助的条件是什么呢？让我们互相了解一下。

医保共济需要什么条件？

医保互助涉及两个主体，一个是医保互助的发起人，即提供互助账户的人；二是家庭互助的成员，即享受互助账户资金的人。不同主体参加医疗保险互助需要满足不同条件，具体如下：

【1】对于家庭互助网创始人：要求是当地职工医保的参保人；个人医疗保险账户资金有结余；职工医保账户必须处于正常使用状态，即个人医保必须处于正常支付状态。

【2】对于家庭医疗保险互助成员：成员必须是创始人的配偶、父母或子女及其他直系亲属；参加人员必须有当地医保，可以是职工医保，也可以是城乡居民医保；医疗保险共济账户中的资金必须按规定使用。

需要注意的是，参加医保互助的用户只能同时加入一个家庭互助网。如果想换家庭互助网，需要退出原家庭医保互助网。

以上是参加医保互助需要遵循的一些条件。希望能有所帮助。

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