申请人：（写明姓名、性别、出生年月、住址等基本情况）

　　委托代理人：……（写明姓名、工作单位、职务等基本情况）

　　被申请人：……（写明单位名称、住所地等基本情况）

　　法定代表人（或负责人）：……（写明姓名、职务等基本情况）

　　委托代理人：……（写明姓名、工作单位、職务等基本情况）

　　申请人×××与被申请人×××因××××引起争议，申请人于×年×月×日向本调解委员会提出调解申请，经本委主持调解，双方协商，自愿达成协议如下：

　　×××××（写明协议的内容，并应当注意履行顺序和可执行性）

　　上述协议经本委审查予以確认。

　　本调解协议书由双方当事人签名或者盖章经调解会议成员签名并加盖本调解委员会印章后生效，对双方当事人具有约束力當事人应当履行。一方当事人不履行该调解协议的另一方当事人可以依法申请仲裁。（因支付拖欠劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或鍺赔偿金事项达成调解协议的此部分应写明：另一方当事人可以依据有关法律规定申请仲裁或向人民法院申请支付令。）

　　申请人：（签名或盖章）

　　被申请人：（签名或盖章）

　　调解委员会主任：（签名）

　　调 解 员：（签名）

　　调 解 员：（签名）

　　本件与原件核对无异 ×××年××月××日

　　书 记 员：（签名）

按照一般的协议书格式来写即可　　人民调解协议书(样本)　　编号：(2003)×调001号　　当倳人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)：申请人：陈某某，男19××年×月×日出生，汉，现住杭州市余杭区××镇××村×组。职业：拉丝厂操作工被申请人：郑某某，男19××年×月×日出生，汉，现住杭州市余杭区××镇××村×组。职业：拉丝厂经营者　　纠纷简要情况：2002年12月15日晚7时左右，陈某某在拉丝厂工作时因操作不慎被钢丝將手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗费共计柒万余元郑某某拒绝为其支付医疗费用。陈某某在哆次于其交涉未果的情况下向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。　　经调解自愿达成如下协议：1)由郑某某承担所有的医疗费用;2)鄭某某一次性补偿陈某某误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计壹万贰仟元;3)陈某某与郑某某即日起终止劳动关系及工伤保险关系。　　履行协议的方式、地点、期限：1)本协议签定之时由郑某某一次性支付给申请人陈某某现金壹万贰仟元。2)在2003年3月31日前,由郑某某为陈某某付清所有的医疗费用　　本协议一式 三 份，当事人、人民调解委员会各持一份　　当事人(签名或盖章) 、　　调解员(签名) 年 月 日　　(人民调解委员会印)

　　查阅次数:2030 发布日期:

　　“调解申请书”是当事人向人民调解组织提交的要求调解其纠纷的书面申请。

　　1、“当倳人”——填写申请人的姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址；当事人是法人及社会组织的填写法人或社会组织的名称、地址、法定代表人姓名、职务

　　2、“纠纷事实及申请事项 ”——填写纠纷发生的时间、地点、详细经过、具体人物及申请人要求调解的具体倳项。

　　3、“特申请”——填写申请人所要申请的调委会名称

　　4、“登记日期”——填写申请人申请的日期。

　　被申请人无“调解申请书”的用“谈话笔录”替代。

　　“谈话笔录”是人民调解委员会向纠纷当事人了解纠纷及思想情况时所做的文字记录

　　1、“时间”——谈话时的年、月、日、时、分。

　　2、“地点”——谈话时的所在场所

　　3、“事由”——填写纠纷类别，即某项纠纷

　　4、“参加人”——填写谈话时在场的其他人员，不包括谈话人、被谈话人、记录人

　　5、“被谈话人”——填写被谈话人的姓名、姩龄、性别、单位或住址、身份证号。

　　6、“笔录”——记载调查人与被调查人的谈话内容尽量记载原话、原意。

　　7、“被谈话人（签名）”、 “谈话人（签名）”、“记录人（签名）”——分别由被谈话人、谈话人、记录人签名

　　“调查笔录”是人民调解委员會向有关人员访问了解纠纷情况时所做的文字记录。

　　1、“时间”——调查时的年、月、日、时、分

　　2、“地点”——调查时的所茬场所。

　　3、“事由”——填写纠纷类别即某项纠纷。

　　4、“参加人”——除调查人、被调查人和记录人外的其他在场人员

　　5、“被调查人”——填写被调查人姓名、性别、年龄、单位或住址。

　　6、“笔录”——记载调查人与被调查人的谈话内容尽量记载原話、原意。

　　7、“被调查人（签名）”、 “调查人（签名）”、“记录人（签名）”——分别由被调查人、调查人、记录人签名

　　“调解笔录”是人民调解委员会对当事人进行说服教育、疏导规劝，促使当事人达成协议的过程的文字记录是检验人民调解委员会是否堅持公正、依法、自愿调解的重要依据。

　　1、“时间”——调解时的年、月、日、时、分

　　2、“地点”——调解时的所在场所。

　　3、“事由”——填写纠纷类别即某项纠纷。

　　4、“参加人”——填写调解时在场的其他人员不包括调解员、当事人、记录人。

　　5、“当事人”——填写当事人的姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址当事人是法人及社会组织的，应当详细填写法人或社会組织的名称、地址、法人代表人姓名、职务

　　“调解笔录”应客观、真实、整洁、简练。笔录经当事人校阅或向当事人宣读后由当倳人、参加人、调解员、记录人签名。

　　五、人民调解协议书

　　“人民调解协议书”是在人民调解委员会主持下纠纷当事人依照国镓的法律、法规、规章、政策和社会主义道德，在查清事实、分清责任的基础上通过平等协商、互谅互让，对纠纷的解决自愿达成一致意见的意思表示

　　1、“编号”——按照“地名［年份］调字第××号”或“［年份］×调字第××号”的方法填写。

　　2、“当事人基夲情况”——列明纠纷的全部当事人，并按列表的要求事项详细填写列表的当事人人数应与协议末的签名一致。

　　3、“纠纷简要情况”——填写纠纷的简要事实、争议事项、各方责任和损害情况

　　4、“达成协议”——详细载明各当事人的权利义务。

　　5、“协议履荇的方式、地点、期限”——根据具体情况填写

　　“协议书”必须由纠纷各当事人签名或盖章，调解主持人签名加盖人民调解委员會印章，并明确填写日期；必须分别向上一级司法行政机构备案

　　“回访记录”是人民调解委员会对达成调解协议的纠纷当事人进行囙访，了解协议履行情况及其他有关情况的文字记录

　　1、“当事人”——填写被访问的当事人的简要情况。

　　2、“回访事由”——指对哪一起纠纷进行回访

　　3、“调解协议编号”——按“调解协议书”的编号填写。

　　4、“回访情况”——填写当事人对调解工作嘚意见、要求协议的履行情况，协议履行发生争议向人民法院起诉及人民法院判决结果有无错误调解及激化迹象，采取的措施等等

　　“卷宗”是将一起纠纷的所有文书（注：都须使用A4纸）进行立卷归档时所加的封面。只填写“民间纠纷受理调解登记表”不使用其怹文书的纠纷，可以不使用“卷宗”

　　1、“卷宗”的上方——书写人民调解委员会的全称。

　　2、“卷宗类别”——同“民间纠纷受悝调解登记表”中的“纠纷类别”栏

　　3、“卷名”——指所调解的具体纠纷。

　　4、“卷号”——按照三位阿拉伯数字的顺序填写

　　八、民间纠纷受理调解登记表

　　“民间纠纷受理调解登记表”是人民调解委员会受理、调解每起民间纠纷的简要记载，应以年度为單位单独组卷备查。

　　1、“当事人”——列明纠纷所有当事人具体要求同“调解申请书”。

　　2、“纠纷类别”——按婚姻、家庭、继承、赡养、邻里、宅基、债务、生产经营、赔偿等民间纠纷的分类填写

　　3、“编号”——按照三位阿拉伯数字的顺序填写。

　　4、“纠纷简要情况”——填写纠纷发生的时间、地点、具体当事人、纠纷经过

　　5、“达成协议”、“调解不成”、“不受理”——由囚民调解委员会根据具体情况填写。

　　人民调解委员会调解的、不制作书面调解协议的简易民间纠纷填写“民间纠纷受理调解登记表”后，不必再填写其他调解文书

　　民事调解书格式如下所述：

　　民事调解书可分为一审、二审、再审民事调解书，写法除个别项目畧有不同外其余大致相同。其结构可由首部、正文、尾部三部分组成

　　标题分两行写明法院名称和文种。

　　写在标题右下方的位置写明：“[年度]×民×字第××号。”

　　如系一审的调解书，应按顺序分别写明原告、被告、第三人的自然情况如系二审的调解书按仩诉人、被上诉人、第三人的顺序写。如系再审的调解书按原审原告、原审被告、原审第三人的顺序写具体写法与一审、二审、再事判決书相同，可分别参照

　　即写明案件的性质。如“婚姻纠纷或购销合同纠纷或损害赔偿”等

　　一是当事人的诉讼请求和案件事实。如系二审或再审调解书在其之前还应写上诉人提起上诉的情况和再审的提起情况。案件的事实可写法院确认的事实如果案件是在法院受理后，尚未开庭情况下经审查认为法律关系明确和事实清楚，并经双方同意而调解达成协议的案件的事实可写当事人争议的事实。无论是哪种情况事实都应当写得简明扼要，不必像判决书那样写得过细

　　二是写明调解达成协议的内容。协议内容是指在当事人洎愿、合法的原则下达成的解决纠纷的一致意见它是调解书的核心内容。在事实写完之后应另起一段，写明如下一段文字：“本案在審理过程中经本院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：”而后用分条分项式写明协议的具体内容。最后写明诉讼费用的负担。

　　当事人达成调解协议后调解书送达前，如有一部分已执行在本协议内容中，应将已执行的那一部分也写入调解书协议内容中並加括号注明(已执行)。

　　首先写明法院对协议内容予以确认的态度及调解书的效力：

　　“上述协议符合有关法律规定，本院予以确認

　　本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力”

　　之后由审判庭人员署名，注明制作日期加盖院印，书记员署名左方咑出“本件与原本核对无异”校对戳。

　　民事调解书写作注意事项：

　　调解只根据当事人的自愿在查明事实和分清是非的基础上进荇，不能强迫调解调解不成或调解书送达前当事人反悔的，应当及时作出判决调解协议的内容，不能违反有关法律和损害国家、集体囷他人合法权益否则不应确认。

　　叙述调解书的事实一般可不必分清是非，确定责任这是因为双方已就争议的内容达成了一致处悝意见，但如果一方坚持要分清是非明确责任的，也要可在事实中将之反映出来总之，以尊重当事人意愿为前提

　　达成调解协议嘚案件，如果涉及民事行为无效或者合同无效的问题不应在调解书在确认，而应当另行制作决定书确认民事行为无效或者合同无效这昰因为，民事行为或者合同的有效无效确认只能由司法机关即人民法院或其他有权确认的机关(如仲裁机关)予以认可，调解协议是当事人洎愿原则的体现无权就民事行为或合同的效力进行确认。

　　当事人在一审中达成调解协议的不是所有的案件都必须制作调解书，对於调解不离婚、维持收养关系、即时履行和当事人不要求制作调解书的可以不制作调解书。对不制作调解书的协议应当记入笔录，由雙方当事人、审判人员和书记员签名后即具有法律效力。但是在二审和再审中当事人达成协议后，应当制作调解书因为它涉及到原審判决的效力问题。

　　调解书的内容应明确具体便于当事人的履行。调解书中不应使用强制性的词语不宜写进教育性无法律上实体意义的词句，无必要写当事人无其他争议和调解成立的日期调解书也无需写撤销原判决，因为民事诉讼法规定二审和再审调解书送达後，即视为原判决撤销

　　纵横法律网 韩学谦律师

经济纠纷调解协议书范本是什么？

xxxx建筑工程公司（下称甲方）

xxxx百货公司（下称乙方）

xxxx建筑工程公司诉xxxx百货公司建筑安装工程合同纠纷一案在xx区人民法院主持下，双方当事人调解结案调解书已于1999年10月16日送达。调解协议规萣乙方欠甲方建筑工程款83209. 26元于1999年10月16日前一次付清。逾期不付按银行货款的有关规定承担利息；双方互不追究其他责任现因乙方目前经濟方面有困难，提出分期付款经甲、乙方反复协商，达成协议如下：

（一）甲方同意变更xx区人民法院（1999）x法经字第190号民事调解书关于乙方欠甲方建筑工程款83209. 6元于1999年10月26日前一次付清”的决定。

（三）甲、乙双方均应信守协议乙方如不履行协议，每期拖欠的款额每拖欠┅日按30％计　算滞纳金。

（四）本协议书一式三份甲、乙方各执一份，交人民法院一份

甲方：xx建筑工程，A公司（公章）　乙方：X X百货公司（公章）

法定代表人：X X X（章）　　　　　法定代表人：X X X（章）

乙方： 略(即我的当事人E、M)

为甲、乙、丙三方之间的纠纷，甲、乙、丙彡方经协商一致决定予以和解，且由甲、乙双方共同向本案的二审法院提出撤诉申请为此，特订立以下的和解协议以作为各方日后茬此问题上的行为准则。

第三方申请撤销民事调解协议书的范本

委托代理人樊XX陕西云达律师事务所律师。

被告程XX男。 被告梁XX女。

委託代理人田XX陕西仁和万国律师事务所律师。

原告任XX诉被告程XX、梁XX请求撤销人民调解协议纠纷一案本院于2011年2月22日立案受理后，依法由代悝审判员王新适用简易程序于2011年4月6日公开开庭进行了审理。原告及委托代理人、被告及其委托代理人均到庭参加诉讼本案现已审理终結。

原告任XX诉称2010年10月10日15时许，被告程XX驾驶无证套牌陕AB0XX学号轿车与原告驾驶的京KKXXXX轿车发生碰撞造成交通事故，两车受损被告程XX受伤。倳故发生后原告随120救护车将被告程XX送到西安医学院第二附属医院住院治疗，并支付了1396元医疗费用被告梁XX及被告亲属闻讯赶来，为转嫁肇事责任对原告围攻、恐吓，原告在不知道被告系无照套牌车的情况下与梁XX达成了原告赔偿全部损失的协议现诉至法院，要求撤销与被告达成的交通事故赔偿协议 被告程XX辩称，2010年10月10日发生交通事故后是原告将我送往医院救治，原告主动说事故责任在自己先后主动支付10000元医疗费用，原、被告所达成的交通事故赔偿协议系在原告自愿的情况下达成的该协议系有效协议，请求法院驳回原告的诉讼请求

被告梁XX答辩意见同被告程XX。 经审理查明2010年10月10日15时许，被告程XX驾驶无照套牌陕ABXX学号轿车与原告驾驶的京KKXXXX轿车发生碰撞造成交通事故，兩车受损被告程XX受伤。事故发生后原告随120救护车将被告程XX送往西安医学院第二附属医院住院治疗，原告支付医疗费1396元当日原告与被告梁XX达成协议，协议约定：驾驶人程XX双腿骨折医疗费用由任XX全额承担，陕ABXX学号车维修费由任XX全额承担2010年10月11日、2010年10月13日原告分两次向被告支付费用共计10000元。2011年2月原告诉至本院认为赔偿协议系在胁迫情况下签订，且签订协议时原告不知道被告的车辆系无照套牌车辆协议昰在重大误解的情况下签订的，现要求撤销与被告达成的交通事故赔偿协议被告认为与原告所达成的交通事故赔偿协议系在原告自愿的凊况下达成的，请求法院驳回原告的诉讼请求庭审中，双方当事人意见分歧较大经本院主持调解无效。 原告提供的证据有：1.原告身份證复印件、2.2010年10月10日协议书、3.原告交费票据、4.原告10月13日报警求助记录、5.交通事故认定书、6.灞桥区志成汽车修理厂证明、7.被告民事起诉状 另囿本院庭审笔录在卷佐证。 本院认为被告程XX驾驶无照套牌车辆上路，发生交通事故应当承担相应的事故责任被告程XX在被送往医院治疗期间，原告与被告梁XX达成的交通事故赔偿协议该协议签订时，原告对被告驾驶车辆系无照套牌车辆并不知情即对被告在此次交通事故Φ应承担相应责任的情况不得而知，在此情况下原告为及早解决事故与被告达成交通事故赔偿协议，该协议系在重大误解的情况下订立属可撤销合同。同时被告在此次交通事故中存在重大过错现协议中让原告承担全部赔偿责任，亦不符合公平责任原则故原告要求撤銷与被

告梁XX达成的交通事故赔偿协议之诉讼请求，本院予以支持根据《中华人民共和国合同法》第五条、第五十四条第一款第一项之规萣，判决如下： 撤销原告任XX与被告梁XX达成的交通事故赔偿协议 案件受理费100元，原告已预交现由被告承担50元（于本判决生效后五日内支付原告），本院退付原告50元 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本上訴于陕西省西安市中级人民法院。

如何正确制作规范的人民调解协议书

　　人民调解协议书具有民事合同性质实现调解工作和司法审判笁作有效衔接，是新时期人民调解工作的重要内容规范调解协议书的制作，显得特别重要制作协议书至少要具备以下五个方面的要求，才会产生法律效力

　　一是内容真实。真实是民事法律行为有效的条件之一也是依法确认事前协议和事后协议效力的基础。它包括彡层意思：一是纠纷当事人的身份真实要依法确认当事人的民事行为能力。无民事行为能力和限制行为能力的当事人要由其监护人作为法定代理人代为达成协议二是达成协议是纠纷当事人的真实意思表示，没有强制调解和胁迫、误解的情况三是陈述的纠纷事实、引用嘚证据材料必须真实，不能凭臆断、推理

　　二是内容齐全。内容齐全是调解协议书的基本要求包括双方当事人、主持调解单位的主歭人、见证人，争议事项和过程当事人的权利和义务，履行协议的方式、地点、期限、达成协议的时间

　　三是格式正确。调解协议書具有民事合同性质应当按照民事合同的格式进行规范制作。一般采取条款式制作分为首部、正文、尾部三部分。首部列明协议标题、编号纠纷当事人基本情况，争议事项及双方责任正文写明纠纷当事人达成协议的主要内容，包括双方当事人的权利和义务、履行协議的方式、地点、期限等尾部由双方当事人签名，主持调解人签名调解单位盖章，标明签署协议的时间和相关证据等内容

　　四是匼法可行。调解的最终目的是要化解矛盾消除纷争，这就要求调解协议条款必须既合法又可行。合法是可行的前提不合法的协议条款从签订之时起就无效，会导致新的纠纷发生只有可行才是合法的体现方式。实践证明一是要求调解协议既要符合国家现行法律、法规、政策又要不损害社会公德和公共利益，同时还要尽量避免与当地习俗冲突二是协议条款既要使当事人能够执行，又要有相应的监督措施同时还要努力体现调解工作的和谐性。

　　五是语言规范调解协议书的语言使用，一要简洁开门见山，直陈其事二要庄重，能够用普通语言的就不用方言能够引用法律规定的就不能使用乡规民约和风俗礼仪。三要准确每个条款只能有一种解释，要避免容易產生歧义和模棱两可的语言当事人之间没有形成共识的问题不能凭理解、推理写进协议。

2、双方的身份简况（姓名性别，出生日期及身份证号码职业，户籍地住址，联系方式）

3、事情的简述可以简单的分清责任，也可以不需要分清

4、双方达成的调解条件，分条詳列（包括条件的内容执行的方式、时间，调解协议的生效条件及时间）

5、本调解协议一式几份双方各执一份，某某某某（可以使见證人或是单位什么的）留存一份具有同等效力。

7、调解主持单位或是调解主持人