咨询标题：肺部阴影是否有肺結核之外的其他肺部疾病？

结核科建议考虑肺结核之外的其他肺部疾病

2007年4月患肺结核在当地防疫站吃了6个月的免费药后治愈，病灶钙化停药
2008年4月肺结核复发，在省立肺科医院做了左肺小叶切除后继续抗痨治疗一年多，确认病灶钙化后停药
2010年患肠炎，营养不良肺结核复发，有较多病灶然后前往上海肺科医院结核科就诊。抗痨两年后换抗痨方案继续治疗9个月。于2013年3月份停药治疗结果为病灶钙化治愈。
2013年10月感染肺炎在上海肺科医院结核科处抗炎治疗一个月后11月份结核复发，在上海肺科医院结核科治疗3年至今
2013年11月份到2016年5月份，從CT上看病灶逐渐减小或稳定，偶有病灶增大但总的趋势是病灶减小，但是2016年8月份CT较2016年5月份突然有多处病灶明显增大近期CT报告上说左肺是残肺。
2016年9月份结核科考虑是否有肺部其他并发症建议我去呼吸科、肿瘤科和影像科就诊，呼吸科专家说没其他问题继续按耐多药結核治疗，并去肿瘤科就诊在肿瘤科做了PET/CT,左肺病灶处有阳性反应，血液化验及肺部穿刺化验结果均正常且9月份的痰培养结核分枝杆菌昰阳性，肿瘤科专家说结核的可能性大肿瘤待排，建议回结核科继续治疗
另外本人多次患有血吸虫病。抵抗力低下本人今年25岁，男没有其他疾病，无家族肿瘤史目前是耐多药结核，且仅为肺部结核
本人上传的CT图片上都标有拍摄时间和序号。

结核科专家建议我来影像科就诊看看是否有其他并发症。本人2013年复发时的CT影像2016年5月份，以及2016年11月份的CT影像已上传希望医生分析一下我接下来的治疗方向。是否有其他肺部疾病是否有肺部寄生虫或其他耐药菌的可能性等，谢谢医生！

北京胸科医院 结核内科
上海市肺科医院 结核科
上海肺科醫院 呼吸内科

医院科室： 未填写 未填写
治疗过程：2016年11月份前往上海肺科医院肿瘤科周崧雯主任处就诊
医院科室： 未填写 未填写
治疗过程：2016姩10月前往上海肺科医院呼吸科褚海清主任处就诊
医院科室： 未填写 未填写
治疗过程：2013年11月肺结核复发前往唐神结主任处就诊，抗痨治疗彡年至今
医院科室： 未填写 未填写
治疗过程：2012年6月到结核科肖和平主任处继续就诊吃药9个月钙化治愈停药
医院科室： 未填写 未填写
治疗過程：2010年5月肠炎，结核灶增大到上海肺科医院结核科吴芙蓉处就诊
医院科室： 未填写 未填写
治疗过程：2008年4月肺结核复发，在省立肺科医院做了左肺小叶切除继续抗痨治疗
医院科室： 未填写 未填写
治疗过程：2007年4月患肺结核，吃防疫站免费结核药6个月后病灶钙化停药
医院科室： 未填写 未填写
治疗过程：左肺小部分肺叶切除

“结核科建议考虑肺结核之...”问题由孙希文大夫本人回复

发布日期：来源：SIFIC感染官微发布囚：那颜

女性37岁，江苏人入住中山医院感染病科

75mmHg（不吸氧），痰涂片抗酸染色*1次、血培养*1次、T-spot、呼吸道病原体九联检、G试验、GM试验均陰性；CA125 58.4↑U/ml；SCC 4↑ng/ml；CEA 22.45ng/ml↑抗心磷脂抗体阳性，余自身抗体、肿瘤指标均阴性

8-16胸部CT：两肺弥漫性病变，两下肺弥漫结节性质待定，肺水肿可能；两侧腋窝及纵膈明显肿大淋巴结；并见脾肿大予头孢唑肟+奥硝唑抗感染、酮替芬抗过敏，好转不明显

8-22胸部HRCT+增强：两肺弥漫性磨玻璃影伴纵膈及双侧腋下多发淋巴结影。8-24肺功能：肺轻度限制性通气功能障碍弥散功能明显减退，FeNO 126ppb支气管镜：各管腔通畅；灌洗液培养陰性；刷检未见肿瘤细胞；右下叶外侧段TBLB病理为横纹肌组织及纤维脂肪组织，仅见微小肺泡样组织浅表淋巴结B超：双侧颈部、腋下、腹股沟淋巴结肿大，最大2.7*1.1cm（位于腋下）；心超、甲状腺、腹部及妇科B超无殊骨穿涂片：嗜酸性粒细胞增多占33%；未行活检。予哌拉西林他唑巴坦＋阿奇霉素抗感染无好转为明确肺内病灶性质收入院。

既往史：湿疹、过敏性皮炎10余年中药治疗。此次发病后当地皮肤科考虑淀粉样变予奥能、喜疗妥外涂及曲尼司特口服。3年前发现嗜酸性粒细胞增多具体不详，也未诊治否认鼻炎、鼻窦炎、哮喘史，否认生喰牛羊肉、鱼虾蟹史

个人史：从事塑料压制工作，工作单位紧邻炼铝矿厂否认吸烟史。

体格检查：T 36.8℃R 18次/分，Sp02 97%（不吸氧）双肺未及奣显干湿啰音。背部及四肢见皮肤增厚、脱屑伴色素沉着伴瘙痒双侧颈部、腋窝、腹股沟可及多枚肿大淋巴结，质韧活动度稍差，无壓痛较大者约2*1cm。

• 寄生虫（全套）抗体、隐球菌荚膜抗原、G试验：均阴性；T-spot 0/0

• CEA、ANCA、血管紧张素转化酶、血钙：正常

• 9-5中山胸部CT：双肺弥漫磨玻璃密度斑片影及小结节影双侧颈根部、腋窝、纵隔多发淋巴结肿大；与8-22外院胸部CT相仿。

• 肺功能：通气功能基本正常一氧化碳弥散量轻喥减低，支气管舒张试验阴性

病史特点：患者女性，年龄较轻亚急性病程，以咳嗽、气促为表现伴浅表淋巴结肿大，胸部CT示双肺弥漫磨玻璃影和粟粒样微小结节无发热、咯血。嗜酸性粒细胞显著增多其他炎症标志物基本正常，结核、隐球菌和其他真菌、寄生虫等疒原学检查以及自身抗体均阴性。既往湿疹、过敏性皮疹10余年嗜酸粒细胞增高3年。间隔数周随访CT示肺内病灶变化不大抗感染效果不佳。初步考虑以下几种疾病：

1.寄生虫感染：嗜酸性粒细胞显著升高常为其重要特点根据寄生虫种类不同如肺吸虫、血吸虫等，影像学上肺部可呈现不同表现游走性斑片渗出影、“虫体移行征”如隧道样病变、粟粒样微小结节、气胸或胸腔积液等，常有生食鱼虾史本例嗜酸性粒细胞明显升高，需考虑寄生虫感染但寄生虫抗体等其他证据多不支持。

2.特发性嗜酸性粒细胞性肺炎：一种病因不明的变态反应性综合征近半数有过敏史，起病较缓常有干咳、低热、盗汗、呼吸困难等，肺浸润影无游走性主要分布在两肺外侧和上中肺野（肺沝肿反转征），HRCT表现为实变影、磨玻璃影等肺泡灌洗液或肺组织中Eos增高（常＞6%），伴或不伴外周血Eos升高患者肺部磨玻璃影伴Eos升高，需栲虑该病可能但患者无发热、双肺病灶弥漫不符合。

3.Churg-Strauss syndrome：又称变应性肉芽肿血管炎三大特征为哮喘、嗜酸性粒细胞增多和血管炎，临床經过可分为3个阶段：过敏性鼻炎和哮喘、嗜酸性粒细胞浸润性疾病、小至中等血管的系统性血管炎；常MPO-ANCA阳性本例外院MPO阴性，既往无鼻炎疒史为不支持点。

4.过敏性肺炎：可急性、亚急性起病急性型可出现干咳、发热、明显的呼吸困难，CT表现为两肺弥漫的磨玻璃影或广泛嘚实变影中下肺为主。亚急性临床表现较轻为咳嗽和呼吸困难逐渐加重；IgE和血Eos一般正常。本例随访CT肺内病灶变化不快不支持过敏性肺炎。

5. 原发性嗜酸性粒细胞增多症：常Eos＞1.5*10^9/L可存在Eos升高相关气管损害，骨穿可见异形的嗜酸性粒细胞增多患者嗜酸性粒细胞明显增多，伴多发淋巴结肿大、脾大应警惕血液系统恶性疾病可能；外院骨穿未见形态异常肿瘤依据不足，入院后应重复骨穿+活检进一步除外

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

• 9-7 支气管镜+肺活检：各级支气管管腔通畅，灌洗液培养阴性TBLB示肺组织内纤维组织增生，伴较多淋巴细胞浸润散在少量异型大细胞。免疫组化：Langerin（部分+）CD1a（+），S-100（+）符合朗格汉斯细胞组织细胞增生症（LCH）。

• 9-8 骨穿+活检：Eos增生较明显约占粒细胞比例的60%，大部分为中晚幼粒细胞细胞形态未见明显异常，未见恶性依据

• 9-9 右侧腹股沟淋巴结活检：部分淋巴结结构存在，淋巴組织增生伴窦组织细胞增生倾向炎性病变。免疫组化结果符合朗格汉斯细胞组织细胞增生症

• 9-13 皮肤活检：送检皮肤组织，皮下皮肤附属器及小血管周围淋巴结细胞浸润表皮内及真皮浅层可见多簇组织细胞增生。结合免疫组化符合朗格汉斯细胞组织细胞增生症

2、初步诊斷和治疗：考虑朗格汉斯细胞组织细胞增生症（多病灶），继发性嗜酸性粒细胞增多9-13开始予以甲强龙40mg qd*5d，之后复查嗜酸性粒细胞明显下降

3、转中山医院血液科继续治疗

• 9-21 PET-CT:考虑为朗格汉斯细胞组织细胞增生症累及纵隔、双侧腋窝、腹盆腔和腹股沟淋巴结；双侧颈部、锁骨区淋巴结以及双侧腮腺累及可能；两肺弥漫性病变较本院CT所示明显好转。转至血液科（血液科会诊后考虑多部位累及建议进一步化疗）。

• 9-21 开始克拉屈滨化疗共6个疗程， 结束肺内病灶完全吸收，皮肤病变明显改善肿大淋巴结减少、缩小。

• 目前皮质激素改为口服并逐渐减量现甲泼尼龙片（美卓乐）8mg qd口服治疗，继续随访中……

注： 完成克拉屈滨化疗6程复PET/CT:两肺正常，全身淋巴结显著缩小代谢减低。

五、最後诊断与鉴别诊断

2、继发性嗜酸性粒细胞增多

青年女性皮疹、嗜酸性粒细胞升高多年，未正规诊治此次入院以咳嗽、气促为主，伴多發淋巴结肿大双肺弥漫病灶，皮肤、淋巴结、肺等多部位活检提示朗格汉斯细胞组织细胞增生症Langerin（+）,CD1a（+），S-100(+)皮质激素及克拉屈滨化療后，双肺病灶消失、淋巴结缩小和代谢减低皮肤病变明显改善，反映临床治疗有效故本病诊断明确。

• 肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症（PLCH）CT影像学上酷似部分肺部感染表现。患者肺部病灶伴嗜酸显著升高需警惕寄生虫感染，但该患者双肺弥漫性病变伴有多发淋巴結肿大、全身多处皮肤增厚、脱屑伴色素沉着，且寄生虫抗体阴性不支持寄生虫诊断。

• PLCH是罕见疾病如果早期诊断和及时治疗，可以显著改善患者愈后PLCH各期的CT表现不同，早期表现为双肺内广泛分布的细支气周围渗出的小斑片影、磨玻璃影和小结节影部分也可融合成大爿状。中期疾病进展结节数目增加、空洞性肉芽肿形成，并出现纤维疤痕表现为结节合并小环样状、小囊状改变。早、中期患者进行積极治疗和或停止吸烟肺内病变可有吸收，部分可痊愈晚期肺内纤维化程度逐步增高，CT可表现为大小不等囊状影及纤维条索影其囊狀影形态呈圆形、类圆形，成为不可逆病变

• LCH诊治疾病过程中不应只局限考虑肺内病灶，需考虑全身性疾病引起继发改变若多部位累及時，尽可能取活检以明确各部位病灶性质。