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汕人社发〔2016〕25号
汕头市人力资源和社会保障局 汕头市财政局 汕头市卫生和计划生育局
关于印发《汕头市基本医疗保险医疗费用结算办法（试行）》的通知
汕人社发〔2016〕25号
各区县人社局、财政局、卫计局，市社保局，各协议医疗机构：
现将《汕头市基本医疗保险医疗费用结算办法（试行）》印发给你们，请遵照执行。
汕头市人力资源和社会保障局
汕头市财政局
汕头市卫生和计划生育局
汕头市基本医疗保险医疗费用结算办法（试行）
第一章　总则
第一条　为建立基本医疗保险医疗费用的控制、激励和约束机制，推动医疗服务的精细化管理，切实保障基本医疗保险参保人的基本医疗权益，提升基本医疗保险保障绩效，根据国家和省相关文件精神，结合本市实际，制定本办法。
第二条　本市基本医疗保险参保人（下称参保人）在本统筹区内的基本医疗保险协议医疗机构（下称协议医疗机构）发生的基本医疗费用，按照本市医疗保险有关规定，属个人支付范围的由协议医疗机构向参保人收取，属基本医疗保险基金支付范围的由协议医疗机构记账，社会保险经办机构按本办法与协议医疗机构对基本医疗保险医疗费用进行结算。
第三条　建立全市基本医疗保险统筹基金支出总额控制机制，按照以收定支、收支平衡、略有结余和保障参保人基本医疗需求的原则，以年度基本医疗保险基金支出预算为基础，确定全市基本医疗保险统筹基金支出年度总额控制目标。
第四条　建立部门分工、协调推进、齐抓共管的工作机制。
市社会保险行政部门负责本市基本医疗保险医疗费用结算的行政管理工作；市财政行政部门牵头确定年度基本医疗保险统筹基金总额预算及协议医疗机构分值结算总额等指标；市卫计行政部门牵头做好协议医疗机构权重系数、病种库及其分值的年度调整工作，协调推进各协议医疗机构病案首页的应用上报工作，加强对协议医疗机构的监督管理。市社会保险经办机构负责参保人基本医疗费用结算的经办、管理、统计和测算工作。
第二章　病种分值结算
第五条　参保人在协议医疗机构发生的属基本医疗保险统筹基金支付范围的住院基本医疗费用按病种分值或住院床日费用分值结算。按照“总额控制、分值计算、按月预付、年终清算”的办法，将参保人在协议医疗机构住院基本医疗费用的年度可分配资金总额（下称年度可分配资金总额），根据病种或住院床日费用的分值以及各协议医疗机构权重系数等进行分配结算。
第六条　年度可分配资金总额＝当年度基本医疗保险统筹基金收入总额（包括城镇职工基本医疗保险统筹基金和城乡居民基本医疗保险统筹基金，剔除一次性趸交收入后加上一次性趸交分摊计入额）－风险调剂金（以当年度基本医疗保险统筹基金收入总额的8％计）－普通门诊统筹费用－门诊特定病种及家庭病床费用－异地联网即时结算费用－现金报销费用（不含已纳入医院按分值结算的部分）－其他支出
月预付资金总额按照全市上年度基本医疗保险统筹基金按分值结算实际支付总额的月平均值确定。
第七条　根据协议医疗机构上年度实际医疗费用发生情况筛选出常见病、多发病，剔除省确定的按单病种结算的部分病种后，建立按分值结算的病种库，按国际疾病分类标准ICD－10予以分类，结合治疗方式汇总统计各病种住院次均基本医疗费用、除以固定参数对各病种确定分值。精神病患者在精神专科协议医疗机构的住院基本医疗费用按床日确定分值。
第八条　根据各协议医疗机构级别、病种次均基本医疗费用的客观差异及协议医疗机构绩效考核情况，合理确定各协议医疗机构的权重系数，作为协议医疗机构病种分值权重分配系数。
协议医疗机构权重系数对应的级别，必须与协议医疗机构执行的收费标准、参保人住院起付标准及报销比例所对应的级别相一致。
第九条　协议医疗机构应按规定使用住院病人病案首页。严格按照国际疾病分类标准ICD－10对疾病进行分类编码，并在参保人出院后10日内上传准确的疾病编码。
第十条　参保人在协议医疗机构发生的按分值结算的病种，按参保人出院的临床第一诊断（主要诊断）及其诊治方式确定其所对应的分值。
参保人出院后10日内因同一疾病，重复在同一协议医疗机构住院的（急性发作或其他特殊原因除外），不重复计算分值。
住院参保人在同一协议医疗机构内部转科继续住院治疗的，按同一次住院结算。
精神病患者在精神专科协议医疗机构住院时间超过365天的，以365天作为一次住院周期结算。
第十一条　协议医疗机构有分解住院、挂名住院、诊断升级、高套分值及降低服务质量等违规行为的，当次住院的分值不予计算，并按该分值的3倍予以扣减。
参保人在协议医疗机构住院发生的按分值结算的基本医疗费用因协议医疗机构原因未记账的，参保人在社会保险经办机构办理现金报销后，统一纳入该协议医疗机构的分值结算，参保人已支付的当次住院全部基本医疗费用计入该医疗机构参保人支付费用总额。
第十二条　当月分值单价＝（月预付资金总额＋全市当月按分值结算参保人住院个人自付总额＋相应的“一站式”结算及补充保险、大病保险支付额）÷全市当月各协议医疗机构总分值之和
协议医疗机构总分值＝协议医疗机构分值总数×协议医疗机构权重系数
第十三条　各协议医疗机构住院基本医疗保险费用月预付金额（下称月预付金额）＝当月协议医疗机构总分值×当月分值单价－当月协议医疗机构按分值结算病种的参保人住院个人自付总额－相应的“一站式”结算、补充保险及大病保险支付额
当月统筹基金发生额小于月预付金额时，按统筹基金发生额预付给协议医疗机构；当月统筹基金发生额大于月预付金额的，按月预付金额预付给协议医疗机构。
第十四条　年度结束，如各协议医疗机构住院统筹基金发生额总和未达到年度可分配资金总额的，按统筹基金发生额总额的103％作为年度可分配资金总额，但最高不超过按本办法第六条第一款计算的数额。
第十五条　当年度分值单价＝（年度可分配资金总额＋全年按分值结算病种的参保人个人自付总额＋相应的“一站式”结算、补充保险及大病保险支付额）÷当年各协议医疗机构总分值之和
当年度分值单价高于上年度分值单价的110％的，以上年度分值的110％作为当年度分值单价。
第十六条　年度清算时应偿付给各协议医疗机构的住院基本医疗费用（下称年度应偿付总额）＝当年协议医疗机构总分值×当年分值单价－当年协议医疗机构按分值结算病种的参保人个人自付总额－相应的“一站式”结算、补充保险及大病保险支付额
如协议医疗机构住院统筹基金发生额未达到按上述公式计算出的年度应偿付总额的，按实际发生统筹费用的103％作为其年度应偿付总额，但最高不超过按上述公式计算的年度应偿付总额。
年度清算应偿付额＝年度应偿付总额－月预付金额总额
第十七条　社会保险经办机构可向协议医疗机构拨付周转金，用于协议医疗机构为参保人提供医疗服务的资金周转。周转金采取由协议医疗机构申请、社会保险经办机构核拨的方式办理。最高拨款额度不得超过上年度该医疗机构统筹基金记账住院医疗费用的月平均值的２倍。
周转金的申请、预付、清算、回收等由社会保险经办机构在《汕头市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》（下称服务协议）中明确。
第十八条　年度可分配资金总额经实际分配后仍有结余的，经报市政府批准，可根据基金运行、各协议医疗机构医疗服务等情况进行二次分配。
第三章　其他结算方式
第十九条　参保人发生的符合基本医疗保险规定的普通门（急）诊记账医疗费用，社会保险经办机构与协议医疗机构可按“人头包干”方式或“按项目结算”方式结算。
按“人头包干”结算方式：以本市同级协议医疗机构前2年普通门诊次均基本医疗费用、参保人平均就诊次数、门诊统筹限额及报销比例等为依据，核定各协议医疗机构的普通门诊人头包干结算标准。
“按项目结算”方式结算：对各协议医疗机构发生的基本医疗费用，根据统筹基金的报销比例按实结算。
第二十条　参保人在协议医疗机构发生的门诊特定病种及家庭病床基本医疗费用，社会保险经办机构按“人均限额”或“医疗服务项目”等方式结算。
第二十一条　参保人发生的不纳入分值结算的住院基本医疗费用以及在协议医疗机构门诊发生的其他医疗费用的结算方式，由社会保险经办机构与协议医疗机构通过签订服务协议明确。
第四章　结算管理
第二十二条　协议医疗机构要遵循合理检查、合理用药、合理治疗服务原则，严格按照有关规定提供基本医疗服务，使用超出基本医疗保险范围的医疗服务及用药，需经患者或其家属同意并签字。
第二十三条　非公立协议医疗机构医疗要统一执行本市价格行政部门规定的本市同类型、同级别的非营利性公立医疗机构医疗收费的最高限价标准。
第二十四条　协议医疗机构于每月15日前，向社会保险经办机构申报结算上月记账的基本医疗费用。社会保险经办机构应于上报资料截止日起30个工作日内支付月预付金额，并预留5％作为服务质量保证金。
第二十五条　市社会保险经办机构应在服务协议中约定各协议医疗机构年度自费率及转院率等控制指标，并纳入协议医疗机构续签协议、服务质量保证金等考核目标进行控制。
第二十六条　各协议医疗机构在规定的时间内申报结算年度基本医疗费用的，社会保险经办机构在每年3月底前完成上年度年度清算工作，并按照服务协议等有关规定结算服务质量保证金。
第二十七条　社会保险经办机构按比例随机抽查协议医疗机构申报病例，经审核属违规的医疗费用，按抽查比例放大后在应拨付的费用中予以扣减。
第五章　监督管理
第二十八条　各协议医疗机构应加强对医务人员诊疗行为的规范和管理，按要求开展病案首页和疾病编码的应用工作，按照病案管理和本办法的要求做好病案首页填报工作。
第二十九条　社会保险经办机构应加大对协议医疗机构执行服务协议情况的检查和基本医疗保险统筹基金支出的稽核。对协议医疗机构违反服务协议约定的，应当追究违约责任；涉嫌违法的，应及时向同级社会保险行政部门报告。
第三十条　社会保险行政部门应加强对协议医疗机构遵守基本医疗保险法律、法规及有关规定情况的监督检查。协议医疗机构违反法律、法规及有关规定的，行为发生地的社会保险行政部门应依法予以查处；属卫计、药监、价格等行政部门职责管理范围的，社会保险行政部门应及时移交相关部门处置；涉嫌犯罪的，应移送司法机关追究刑事责任。
第三十一条　卫计行政部门应加强各协议医疗机构病案系统管理及病案管理培训工作，定期对疾病编码工作进行指导和检查。加强对本地区医疗费用增长率等情况的监测。加强对协议医疗机构及医务人员执业行为的监督管理，及时查处违法违规执业行为并予以通报。
第三十二条　市社会保险行政部门会同市卫计行政部门建立医疗卫生专家库，不定期组织专家对各协议医疗机构提供医疗服务和执行医疗保险政策规定等情况进行监督检查，加强对基本医疗保险费用支出的监管。
第六章　附则
第三十三条　本市按分值结算的病种、住院床日费用及分值、各协议医疗机构权重系数等指标，初次确定工作由市人力资源和社会保障局牵头，会同市卫生和计划生育局、市财政局确定并公布；本办法实施之后，因医疗技术、服务、费用等情况变化需要调整的，由市卫生和计划生育局牵头，会同市人力资源和社会保障局、市财政局共同确定并联合公布。
第三十四条　参保人在协议医疗机构住院发生的基本医疗费用因特殊情况未能记账或者参保人符合规定在非协议医疗机构就医发生的基本医疗费用，由参保人垫付后到社会保险经办机构办理报销手续，具体经办流程由市社会保险经办机构另行制定。
第三十五条　本市符合规定纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的一次性材料支付标准另文规定。
第三十六条　市社会保险经办机构应拟定协议医疗机构按分值结算的月预付资金总额及年度清算方案，报市财政局、市人力资源和社会保障局核准后实施。
第三十七条　协议医疗机构住院基本医疗费用以每年1月1日至12月31日为一个结算年度。
第六条中的“一次性趸交分摊计入额”按“上年度12月底在保的一次性预缴基本医疗保险费的人数×上年度在岗职工人平工资×缴费比例”计算；“费用”系指按规定应由基本医疗保险统筹基金支付的费用；“其他支出”系指按规定应由基本医疗保险统筹基金支付但未在公式中明确列出的费用支出。
第三十八条　本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。
第三十九条　本办法从日起试行，有效期至日止。有效期届满，经评估认为需要继续施行的，根据评估情况重新修订。此前与本办法不一致的，以本办法为准。
本办法施行前已发生但未结算的基本医疗费用，其完整年度的结算工作继续沿用原有的规定办理。
附件：《基本医疗保险病种分值确定方法》
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广东汕头市城乡居民基本医疗保险政策解读&
稿件来源：汕头日报
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　　哪些人可以参加我市城乡居民基本医疗保险？
　　下列两类人员可以参加我市城乡居民基本医疗保险：一是具有汕头市户籍，且不属于职工基本医疗保险保障范围的城乡居民；二是在我市行政区域内各类高等学校、科研机构、中等职业技术学校、技工学校就读的全日制非本市户籍在校学生。
　　城乡居民基本医疗保险个人缴费标准是多少？什么时候缴费？
　　我市城乡居民基本医疗保险个人缴费标准分为两档，一档每人每年30元，二档每人每年120元。低保对象、重度残疾人、农村五保供养对象、低收入家庭未成年人和60周岁以上（含60周岁）老年人个人缴费由政府按二档的标准全额资助。
　　参保人可自由选择一个档次进行缴费。同一参保家庭中的参保人（不含个人缴费由政府全额资助的人员），只能选择一个档次进行缴费。缴费标准一经选定，一个年度之内保持不变。
　　在哪里可以办理城乡居民基本医疗保险参保手续？
　　参保人参加城乡居民基本医疗保险时，原则上应当以家庭为参保单位，持身份证（未办理身份证的除外）、户口簿等资料，到户籍所在地镇（街道）人力资源和社会保障所或村（居）委会办理参保手续，并按规定缴纳保险费。
　　参保人也可向村（居）委会统一登记、造册，由村（居）委会凭名册到户籍所在地镇（街道）人力资源和社会保障所办理参保手续，并由村（居）委会代收代缴保险费。
　　参保人办理参保手续、缴纳保险费的期间为每年9月1日至12月10日。参保人一次性缴纳下一年度保险费的，自下一年度的1月1日起至12月31日止，享受相应的居民基本医疗保险待遇。
　　我能享受哪些待遇？最高能报销多少？
　　参保人在规定的时间内一次性缴纳一个年度的城乡居民基本医疗费用的，按规定享受相应的待遇，包括普通门诊待遇，门诊特定病种待遇、住院待遇及家庭病床待遇。
　　（一）普通门诊待遇。参保人在本市定点医疗机构门诊发生的基本医疗费用，可以按照比例报销。具体是：一般诊疗费报销70%、其它基本医疗费用报销50%，统筹基金年度支付限额为：一档20元，二档80元。限额在当年度使用，不结转，家庭成员之间的费用限额可以合并使用。
　　（二）门诊特定病种待遇。（本部分内容将在下期专栏详细解读）
　　（三）住院待遇。
　　参保人因疾病、意外事故、符合计划生育政策规定的生育或者终止妊娠的住院基本医疗费用可报销。除以上待遇外，参保人住院还可享受大病保险待遇：
　　按一档缴费的参保人一个年度内住院基本医疗费用个人自付部分累计超过15000元以上、按二档缴费的参保人超过10000元以上的部分，属大病保险的保障范围，按照一档50%、二档60%的比例予以报销，大病保险不设定最高支付限额。
　　（四）家庭病床待遇
　　参保人符合下列情况的，可申请设立家庭病床：
　　1、恶性肿瘤门诊放疗、化疗患者；
　　2、需卧床治疗的骨折患者。
　　一个年度内由医疗保险（含补充医疗保险，下同）基金支付费用的家庭病床设床时间不得超过60天。参保人设置病床期间所发生的起付标准以上基本医疗费用，统一由医疗保险基金按照50%的比例支付。参保人设置家庭病床每次的起付标准统一确定为400元。
　　缴费参保，互助共济；享受保障，减轻负担。您可以看看下面的例子：
　　李女士，参加汕头市城乡居民医疗保险，按二档标准缴费，每年缴120元。因患病到本市三级定点医院住院，当次住院发生符合医保支付范围的基本医疗费用7万元。那么，她可以申报哪些待遇呢？
　　一般住院待遇：(7-0.1)万元×60%=4.14万元
　　自付部分为7万-4.14万元=2.86万元
　　大病保险待遇：（2.86-1）万元×60%=1.116万元
　　可申报的待遇合计5.256万元。
　　*以上案例均假设费用符合医保目录
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Copyright(c), . All rights reserved.京ICP备号汕头市医疗保险缴费和待遇标准2016
汕头市医疗保险缴费和待遇标准2016
　　根据《关于调整汕头市城乡居民基本医疗保险缴费及待遇标准有关问题的通知》(汕府办[2015]54号)，从日起，我市城乡居民医疗保险实行新的缴费和待遇标准，缴费由原来的一档每人每年30元和每人每年二档每年120元，统一调整为每人每年120元。
　　参保人的医疗保险待遇对应也进行了调整：
　　一、住院费用报销待遇
　　参保人住院发生的起付标准以上的基本医疗费用，统筹基金支付比例为：一级定点医疗机构为200元起付线以上报销90%，二级定点医疗机构为400元起付线以上报销80%，三级定点医疗机构为1000元起付线以上报销63%，非定点医疗机构为1000元起付线以上报销48%。
　　二、门诊特定病种和家庭病床待遇
　&参保人享受试点门诊特定病种待遇为：起付标准以上、每月基本医疗保险费用申报限额以内部分由统筹基金按75%的比例支付。
　　参保人享受其他门诊特定病种待遇为：起付标准以上、年度基本医疗费用限额以内部分由统筹基金按50%的比例支付。
　　参保人符合规定设立家庭病床的，其符合规定的基本医疗费用在400元起付标准以上部分，统筹基金支付比例为50%。
　　三、统筹基金年度最高支付限额
　　参保人患门诊特定病种、门(急)诊抢救无效死亡、设立家庭病床、住院发生的基本医疗费用，城乡居民基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为18万元(不含大病保险)。
　　四、大病保险待遇标准及支付范围
　　城乡居民大病保险的起付标准调整为15000元，参保人一个结算年度内发生的符合大病保险支付范围的基本医疗费用，按60%的比例予以支付，大病保险年度最高支付限额为50万元。
　　参保人因恶性肿瘤门诊放疗、化疗设置家庭病床所发生的个人自付的基本医疗费用，纳入大病保险支付范围。
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NO.1　1、灵活就业人员参保对象、缴费基数费率及缴费办法： (1)已参加莆田市基本医疗保险...汕头医保报销来源： 摘要： 需要办理医疗保险报销业务的市民们，你们知道应该如何办理相关手续吗?本地宝小编为你整理出汕头医疗保险报销指南，希望能帮到您。报销条件 报销的条件有以下几点：1、申请人已经办理参保手续、足额缴交医疗保险费2、合作医疗指定医疗机构就医;3、参保人在备案医疗机构就医发生了住院医疗费用，并先行支付现金，且保存有关单据和资料。
办理材料 申报需提交材料:个人将医疗费用单据及相关材料按时间顺序整理后，交单位(或社保所)办理报销。1、收据原件;2、住院费用结算单;3、出院诊断证明;4、留观证明或死亡证明复印件;5、药品、检查及治疗费用明细、急诊留观需盖有“急诊章”的医疗保险处方或急诊科急诊处方;6、社会保障卡、《市医疗保险手册》;7、医院全额结账证明和单位情况说明。
办理流程 经办程序：1、办理人提交报销单据等材料到深灰保险基金管理局受理;2、受理部门自收到申请材料，医保中心当日完成审核，结算，支付工作;3、社会保险基金管理局审查材料并批准申请，申请人领取《社会医疗保险医疗费报销单》后，予以报销。注：申请材料不齐全的，如申请人需补正的全部内容，申请人应当自收到《补正材料通知书》之日起5日内补正材料。逾期不补正，视为撤回申请。但补正材料后，申请人可在法定有效期内重新提出申请。申请人领取《社会医疗保险医疗费报销单》后，予以报销。 报销比例 在职职工医保报销比例：1、到医院的门诊、急诊看病后，1800元以上的医疗费用才可以报销，报销的比例是50%;2、如果是70周岁以下的退休人员，1300元以上的费用可以报销，报销的比例是70%;3、如果是70周岁以上的退休人员，1300元以上的费用可以报销报销的比例是80%。注：无论哪一类人，门诊、急诊大额医疗费支付的费用的最高限额是2万元。如果是住院的费用，一个年度内首次使用基本医疗保险支付时，无论是在职人员还是退休人员，起付金额都是1300元。而第二次以及以后住院的医疗费用，起付标准按50%确定，就是650元。而一个年度内基本医疗保险统筹基金(住院费用)最高支付额目前是7万元。住院报销的标准与参保人员所住的医院级别有关：注：如住的是三级医院。1、从起付标准到3万元的费用，职工支付15%，也就是报销85%;2、3万元到4万元的费用，职工支付10%，报销90%;3、超过4万元到最高支付限额部分的费用，则95%都可以报销，职工只要支付5%;4、退休人员个人支付的比例是在职职工的60%。 办理地址 汕头市社会保险基金管理局地址：中山路130号协华大厦5-6层电话：0汕头市潮阳区社会保险基金管理局地址：棉城石珠路劳动培训大楼2楼电话：1汕头市社会保险基金管理局金平分局地址：中平街5号1座电话：7汕头市社会保险基金管理局澄海分局地址：澄海德政路丹霞园b幢电话：3