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浅析医疗保险对肾透析病人的管理
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浅析医疗保险对肾透析病人的管理
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郴州市调整尿毒症血液透析医保结算办法
为把有限的医保基金服务于日渐增多的尿毒症血液透析病人、规范医患双方医疗服务就诊行为，控制医疗费增长的速度，科学、合理地使用基金，日前，郴州市人社局下发《关于调整郴州市市辖区基本医疗保险尿毒症血液透析家庭病床结算办法的通知》，决定从日起，调整尿毒症血液透析家庭病床相关结算办法。通知明确，医保经办机构根据&定点医疗、定额结算、结余奖励、超支不补&的原则，按平均150元/天/人的标准与协议医疗机构按比例包干结算，即不论患者发生多少实际费用，医保基金均以包干定额标准按比例支付，患者则以实际费用按自付比例支付。患者因病情需要住院时，则按普通住院结算，住院床日相应扣减包干费用。《通知》对尿毒症血液透析患者治疗的常规检查及并发症的特殊治疗作了规定，患者交纳相关费用自付部分，基金支付部分由医疗保险经办机构根据血液透析记录，检查、检测结果报告和病案资料定期与协议医院核报。核报标准为，规定范围内实际发生的费用（血液透析滤过及血液灌流等特殊治疗除外）在职职工核报85%，退休职工核报90%；城乡居民核报78%（其中血液透析治疗项目收治医院垫付5%）。《通知》规定，新增患者需经专科医生确诊，按家庭病床申报程序进行申报审批备案。由协议医院专科医生定期对患者进行身体检查、检测和治疗，建立契约服务，进行健康指导，并为患者建立起系统、完整的病案资料库，确保有效、安全治疗。《通知》要求，各协议医疗机构应严守医疗规范，保障医疗质量，不得推诿病人。对终止透析或死亡的患者，应及时停止申报，虚报费用经查实按5倍拒付。对违规情节严重者暂停直至取消其协议资格。构成犯罪的，依法追究刑事责任。（通讯员 倪瑞芝 杨小聪）日共有2页 &&1&&
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版权所有 闽ICP备号-2单位是否交大额医疗保险
用人单位为职工办理基本医疗保险时,是否必须办理职工大额医疗保险
09-10-28 &匿名提问
这是社保的一些规定 自己看看吧 三险是最基本的社会保险;包括：养老保险、医疗保险、失业保险 三险属于社会保险，现在通常说的是&五险一金&，具体五险即:养老保险，医疗保险，失业保险，工伤保险和生育保险；一金即:住房公积金。 缴纳三险是国家社保政策规定的，任何用人单位都应该为员工投保。只要 与所在单位签署了正是劳动合同，它就应该为 投保。 但是这三险并不是完全由 的单位缴纳，而是由 本人和单位共同缴纳。按照职工工资,单位和个人的承担比例一般是：养老保险单位承担20%,个人承担8%；医疗保险单位承担6%，个人2%；失业保险单位承担2%，个人1%。 养老保险主要是未来退休之后领取养老金的，以防晚年生活惨淡。 医疗保险主要是 生病住院时，单位可以报销50％左右的费用，也很重要。工伤保险就更明白了。 还有五险一金，企业如何给员工上保险 关于五险一金: 其中养老保险、医疗保险和失业保险，这三种险是由企业和个人共同缴纳的保费，工伤保险和生育保险完全是由企业承担的。个人不需要缴纳。这里要注意的是“五险”是法定的，而“一金”不是法定的。 “五险一金”的缴费比例是什么？ 目前北京养老保险缴费比例：单位20％(其中17％划入统筹基金，3％划入个人帐户)，个人8％（全部划入个人帐户）；医疗保险缴费比例：单位10％，个人2％+3元； 失业保险缴费比例：单位1.5％，个人0.5％；工伤保险根据单位被划分的行业范围来确定它的工伤费率；生育保险缴费比例：单位0.8％，个人不交钱。 公积金缴费比例：根据企业的实际情况，选择住房公积金缴费比例。但原则上最高缴费额不得超过北京市职工平均工资300％的10％。 （统筹基金即：在养老保险制度从国家—单位制逐渐向国家—社会制转变的过程中需要国家统筹，以解决经济发展不平衡及人口老龄化等问题。 (1)以企业缴费为主建立社会统筹基金;(2)由职工和企业缴费为主建立个人帐户;(3)政府负担养老保险基金的管理费用。这种社会统筹和个人帐户相结合的半基金制有利于应付中国人口老龄化危机,逐渐分散旧制度到新制度的转轨成本,逐步实现由企业养老保险制度到个人养老保险制度的转变。） 四险一金的缴纳额度每个地区的规定都不同，基数是以工资总额为基数。有的企业在发放时有基本工资，有相关一些补贴，但有的企业在缴纳时，只是基本工资，这是违反法律规定的。具体比例要向当地的劳动部门去咨询。 关于养老保险、失业保险和医疗保险的支取，是在法定允许的情况下才可以领取，是由设保登记部门来发放，比如“养老保险，要达到法定的年龄才可以，失业保险金的领取也是要具备条件，比如 到户口所在地的街道办事处办理失业证明，同时又办了求职证，就是指 失业以后还必须有求职的意愿，这样的条件才可以领取。 如果失业之后 不想工作，那么就不能给 发保险金。另外，养老金和失业金是不能同时享受的。 &试用期内是否享有保险？ 在试用期内也应该有享受保险，因为试用期是合同期的一个组成部分，它不是隔离在合同期之外的。所以在试用期内也应该上保险。另外，企业给员工上保险是一个法定的义务，不取决于当事人的意思或自愿与否，即使员工表示不需要交保险也不行，而且商业保险不能替代社会保险。 养老保险的享受待遇 累计缴纳养老保险15年以上，并达到法定退休年龄，可以享受养老保险待遇： 1、按月领取按规定计发的基本养老金，直至死亡。 基本养老金的计算公式如下： 基本养老金＝基础养老金＋个人账户养老金＋过渡性养老金＝退休前一年全市职工月平均工资×20％（缴费年限不满15年的按15％）＋个人账户本息和÷120＋指数化月平均缴费工资×1997年底前缴费年限×1．4％。 2、死亡待遇。（1）丧葬费（2）一次性抚恤费（3）符合供养条件的直系亲属生活困难补助费，按月发放，直至供养直系亲属死亡。 注意：养老保险应尽量连续缴纳，根据有关文件规定，凡企业或被保险人间断缴纳基本养老保险费的（失业人员领取失业保险金期间或按有关规定不缴费的人员除外），被保险人符合国家规定的养老条件，计算基本养老金时，其基础性养老金的计算基数，按累计间断的缴费时间逐年前推至相应年度上一年的本市职工平均工资计算（累计间断的缴费时间，按每满12个月为一个间断缴费年度计算，不满12个月不计算） 举例来说吧： 如果 2020年退休，正常 的基础养老金是2019年的社会平均工资×20％，但是如果 在退休之前养老保险中断了30个月，就是中断了2.5年，按2年算， 的基础养老金就是2017年社会平均工资×20％ 医疗保险的享受待遇 1、门、急诊医疗费用 在职职工年度内（1月1日-12月31日）符合基本医疗保险规定范围的医疗费累计超过2000元以上部分； 2、结算比例： 合同期内派遣人员2000元以上部分报销50%，个人自付50%； 在一个年度内累计支付派遣人员门、急诊报销最高数额为2万元。 3、参保人员要妥善保管好在定点医院就诊的门诊医疗单据（含大额以下部分的收据、处方底方等），作为医疗费用报销凭证； 4、三种特殊病的门诊就医：参保人员患恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药需在门诊就医时，由参保人就医的二、三级定点医院开据&疾病诊断证明&，并填写《北京市医疗保险特殊病种申报审批表》，报区医保中心审批备案。这三种特殊病的门诊就医及取药仅限在批准就诊的定点医院，不能到定点零售药店购买。发生的医疗费符合门诊特殊病规定范围的，参照住院进行结算； 5、住院医疗 ● 住院押金：符合住院条件的参保人员，在收入住院时，医院收取参保人员部分押金，押金数额由医院根据病情按比例确定。如被派遣人员单位和参保人员未能按时足额缴纳医疗保险费的，住院押金由派遣人员个人全额垫付； ● 结算周期：参保人员住院治疗每90天为一个结算周期：不超过90天的，每次住院为一个结算周期； ● 恶性肿瘤患者门诊放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药、患有精神病需常年住院的患者其发生的医疗费用每360天为一个结算周期； ● 参保人员在定点的社区卫生服务中心（站）的家庭病床治疗发生的医疗费用，每90天为一个结算周期； ● 参保人员出院或阶段治疗结束时，需由派遣人员个人先与医院结清应由派遣人员个人自费和自付的费用，应由基本医疗保险统筹基金和大额医疗互助资金支付的医疗费用，由医院向医保中心申报审核、结算； ● 参保人员住院治疗，符合基本医疗保险规定范围的医疗费的结算，设定基本医疗统筹基金支付起付线和最高支付额； ● 起付线第一次住院为1300元，以后住院为650元，最高支付限额为5万元；超过最高支付上限的（不含起付标准以下以及派遣人员个人负担部分）大额医疗费用互助 资金支付70%，派遣人员个人负担30%。在一个年度内最高支付10万元。住院费用的结算标准，在一个结算周期内按医院等级和费用数额采取分段计算、累加支付的办法。 （各项比例有调整时，按新的标准执行） 注意啊：非因公交通事故，医保是免责的！ 失业保险享受待遇 失业保险连续缴纳一年以上，档案退回街道后。可以在街道享受失业保险待遇。 1．失业保险金：是指失业保险经办机构按规定支付给符合条件的失业人员的基本生活费用，它是最主要的失业保险待遇。失业保险待遇根据北京市相关文件执行； 2．领取失业保险金期间的医疗补助金：是指支付给失业人员领取失业保险金期间发生的医疗费用的补助。根据北京市有关政策法规执行； 3．领取失业保险金期间死亡的失业人员的丧葬补助金和其供养的配偶、直系亲属的抚恤金按有关规定执行。 工伤保险享受待遇 在合同期内不幸发生意外，需向企业索取情况说明，并加盖企业公章，尽快（最好在三个工作日内）申请工伤认定并需提供下列材料： 1、初次治疗诊断书或住院病历; 2、 职业病诊断证明（原件、复印件各一份）; 3、交通事故需提供交通大队的事故裁决书或交通部门的交通事故证明； 4、 身份证复印件； 5、 有效期内的劳动合同原件 生育保险享受待遇 可以报销与生育有关费用 报销范围包括，生育津贴、生育医疗费用、计划生育手术医疗费用、国家和本市规定的其他与生育有关的费用。 生育津贴按照女职工本人生育当月的缴费基数除以30再乘以产假天数计算。生育津贴为女职工产假期间的工资，生育津贴低于本人工资标准的，差额部分由企业补足 。 生育医疗费用包括女职工因怀孕、生育发生的医疗检查费、接生费、手术费、住院费和药品费。 计划生育手术医疗费用包括职工因计划生育发生的医疗费用。 现在要求，医保缴够20年，养老交够15年才有资格领养老金和享受退休后的医保报销 . 首先, 如果去非户口所在地工作 .比如原户口在北京, 而去深圳工作. 无论户口是否转过去深圳 ,万一将来不在深圳工作了, 那么在深圳交的五险一金能否转出来, 就很成问题! 因为现在全国五险一金这个东西没有联网 ,只有北京市内的联网了. 就是说 ,如果 本来在北京的一家单位工作, 几年后跳到另外的一个北京单位工作 .这样五险一金是没有问题的. 但是从其他省市跳的话 ,转的时候会很麻烦能不能转还成问题 . 关于前面提到的五险中的三险是企业和个人共同交纳. 意思是这样, 比如对于养老保险. 比如 的工资是2000 ,那么 个人要交纳8％ ,单位给交纳15％（以上数据都是假设）. 这些钱都存到 的一个帐户里 ,等到 满足了可以享受养老保险的时候 才可以支取（具体条件见前面）. 然后考虑到上面一段写的内容, 万一要是转不了的话, 那么 的钱就白交了 ,还取不出来 . 所有企业和个人共同交纳的部分都是这样的 ,住房公积金也是这样. 比如按照工资乘以比例: 假如 每个月要交500 单位给 交1000 如果 跳槽了, 这些钱又不能转 ,那么 每个月500就白交了. 也不能取出来——因为 不符合享受住房公积金的条件，只有到买房子的时候才能取出来 . 那么有人可能会问了 ,那 如果不打算在刚开始工作的城市发展一辈子, 为了防止将来转不出来五险一金 , 能不能不交纳？答案是不能. 至少三险那部分是国家强制必须上的. 所以比较无奈另外关于五险一金上缴的基数, 就是拿 哪部分工资乘以那个百分比的问题 .是这样的 ,首先来看一下工资的构成 ,基本工资＋各项福利+奖金很多企业 ,都是只按照基本工资上五险一金的 .因为如果按照三部分来算的话 , 个人上的多一些但是单位给 上的更多（企业和个人共同交纳的五险一金, 都是个人交小头单位交大头.） 所以很多企业为了给自己省钱, 基数都是能少则少另外对于福利部分. 有很大猫腻 ,这个大家将来签合同的时候一定要问！ 前面说过 ,住房公积金也是企业和个人共同交纳的. 但是企业给 交的那部分 ,早晚也是 的（只要 将来买房的话 是可以一次性取出来的）. 比如说 每个月按照比例交500 ,单位可能给 贴1000, 虽然在 买房子之前 ,这1500是取不出来的. 但理论上说那1000也是给 的. 那么有的企业就会把那1000算做给 的福利 .其实不应该算的！！！！因为那1000是虚的 ,是 在不买房子的时候 ,就取不出来的 .所以大家在签的时候 ,要问清楚这福利里面有没有包括住房公积金, 小心啊小心！ 社会保险办理流程 各类企业（含国有企业、集体所有制企业、股份制企业、股份合作制企业、外商投资企业、私营企业等）、企业化管理（职工工资及退休待遇按企业标准执行）的事业单位，均应按属地管理的原则，到纳税地（非纳税单位按单位地址区域） 所管辖社会保险经办机构办理社会养老保险登记手续。新成立的单位应在单位批准成立之日起1个月内输登记手续。参保单位必须为与其发生事实劳动关系的所有人员（聘用的退休人员除外）办理社会保险手续。 一、 需填报的表格及附报资料： 1、社会保险登记表及在职职工增减异动明细表（一式两份）并在所管辖社会保险经办机构领取。 相关证件如下： （1） 企业营业执照（副本）或其他核准执业或成立证件； （2） 中华人民共和国组织机构代码证； （3） 地税登记证； （4）私营企业如相关证件无法清楚地认定其单位性质，应补报能证明其私营性质的相关资料（如：工商部门的证明、国税登记证、验资报告等）。 （5） 事业单位应附有关事业单位成立的文件批复。 （6） 驻地办事处应附总公司或总机构的授权书。 附报资料：新参保职工身分证复印件（户口不在本市的职工还需提供户口或者暂住证复印件） 以上证件同时需要原件及复印件，到所在社保经办机构办理。 二、 表格填报说明： 1、 社会保险登记表 “税号”：税务登记证中“税字如492号”栏号码。 “工商登记执照信息”：需经工商登记、领取工商执照的单位（如各类企业）填写此栏，不填“批准成立信息”栏。 “批准成立信息”：不经工商登记设立的单位（如：机关、事业、社会团体等）填写此栏，不填“工商登记执照信息”栏。 “缴费单位专管员”：填写参加社会保险单位具体负责该项工作的联系人，其所在部门及联系电话。 “单位类型”、“隶属关系”：根据参保单位的单位类型及隶属关系，对照表下方“说明”中所对应的代码填报。 “开户银行”：须填报开户银行清算行号。 2、 在职职工增减异动明细表： “姓名”、“性别”、“出生年月”、“个人帐户（身份证号）”：均要严格按身份证中信息填写。 “个人编号” ：“续保”、“转入”人员需提供其原参保的个人编号，填报此栏。“新增”人员在申报时暂不填报此栏，其个人编号待录入微机产生。 （1）“新增” ：原未参保人员，属新增类型，已参保人员不可按新增办理。 （2）“续保” ：原参加过社保，已停保或转到流动窗口投保，现续接到新单位投保的，属续保。在流动窗口投保的人员需在申报此表前将欠费缴清并办理其在流动窗口的停保手续。 （3）“转入” ：此处特指已参保的在征人员在本市参保单位之间的转移。 （4）“市外转入” ：此类人员需在单位开户手续办理完毕后，由单位到市基金结算中心办理其转入基金结算及“市外转入”异动业务。 “月缴费工资” ：应按职工本人上年度月平均工资总额填表报。本年度新招人员，按实际发放的月工资总额填报（但不得低于586元） 企业和个人缴费比例表： 险 种 国有、集体企业 三资、私营企业 外来务工人员 单位缴纳 个人缴纳 单位缴纳 个人缴纳 单位缴纳 个人缴纳 养老保险 22% 7% 20% 7% 13% 7% 注：每月20日之前在所管辖社会保险经办机构办理 住房公积金办理如下： 一、单位办理住房公积金缴存登记手续如下： （1）到当地财政局资金管理中心办理缴存登记,填报《住房公积金缴存登记表》，“资金管理中心”按规定对申报单位进行审核并指定住房公积金经办银行。 （2）办理住房公积金缴存登记须附的相关证件：1、企业营业执照副本及复印件，行政事业单位及其它机构批准设立的批文原件及复印件；2、法人代码证原件及复印件；3、国税税务登记证副本原件及复印件。 （3）本表一式四份，武汉市房改委资金管理中心核定登记表后留存二份；单位送交指定的公积金办理银行一份，凭此表设立住房公积金的单位帐户和职工个人帐户；公积金帐户建立后将每月交一份员工缴存住房公积金表及汇补表交附给公积金办理银行。 二、单位为新录用或者新调入职工缴存住房公积金，办理手续如下： 新的正式录用职工或者新调入及调出职工在起用的三十日内到受托银行办理职工住房公积金帐户的设立手续，并同时为已设立住房公积金个人帐户的职工办理帐户转移。 三、核定住房公积金缴存比例如下： 按职工月均工资总额的10%计缴。（其中单位部分按5%计缴，职工个人部分按5%计缴。） 四、缴存住房公积金的单位名称、地址发生变更的，办理手续如下： 单位名称、地址发生变理的，原单位应当自发生变更之日起三十日内到市房改委资金管理中心办理变更登记，并持经“市房改委资金管理中心”审核的《单位住房公积金缴存情况变更登记表》到受托银行办理相关手续。 五、缴存住房公积金的单位撤销、破产或者解散的，办理手续如下： 单位撤销、破产或者解散的应当自发生上述情况之日起三十日内持相关证明文件，由原单位或者清算组织到市房改委资金管理中心办理注销登记并自注销登记办理完毕之日起二十日内持“市房改委资金管理中心”审核的《单位住房公积金帐户注销登记表》，到受托银行为本单位职工办理住房公积金帐户转移或者集中封存手续。 失业保险相关手续如下： 新参保失业保险的公司应在所管辖的失业保险管理办公室办理失业登记手续；如做异动的单位需在原单位所管辖的失业保险管理办公室开出办理失业保险关系转移手续；再拿现单位所管辖的失业保险管理办公室登记办理手续，并盖上现管辖失业办的章，然后，再拿到原单位所管辖的失业办盖章；最后，在拿到现单位所管辖的失业办办理此事。 一、 需填报的表格及附报资料： 1、在失业办领取：失业保险登记表、缴费单位月度缴费基数申报（异动）表及失业保险缴费职工花名册（一式四份）。 相关证件如下： （1）企业营业执照（副本）及复印件； （2）中华人民共和国组织机构代码证及复印件； （3）地税登记证及复印件； （4）财务报表及工资表； （5）软盘一张拷贝（做一份失业保险缴费职工花名册）拷贝到失业办作记录； 二、失业保险缴存比例如下： 按职工月均工资总额的3%计缴。（其中单位部分按2%计缴，职工个人部分按1%计缴。）
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当然有具体规定到新医疗改革办法中找
请登录后再发表评论!市区城镇居民医疗保险就医结算须知
- 希财新金融
市区城镇居民医疗保险就医结算须知
kangjunzuo&&&&&&
&&&&&&来源：网络转载
市区居民参加医保后看病就医要注意以下问题：
一、参加城镇居民医疗保险后，可享受哪些医疗待遇？
居民医保年度为每年9月1日至次年8月31日。每年参保后，可按规定享受门诊、住院（包括急诊留院观察、家庭病床，下同）、特殊病种治疗医保待遇，育龄妇女符合国家计划生育政策的生育医疗费还可享受定额补助。
二、居民参保后可享受什么样的门诊医疗待遇？
在一个年度内每次门诊就医发生的医疗费累加计算，累计在100元以下部分由个人自负；累计在100元以上部分，根据就诊的不同医院，由医保基金和个人按比例分担；门诊医疗费年度累计发生超过3000元的，超过部分医保基金不再支付。
门诊医疗费100元起付线年度内只需支付一次。例如，第一次门诊看病时医保范围内医疗费为80元，第二次为50元，合计为130元，
第二次看病的医疗费已超出起付线30元，这30元就由医保基金和个人按比例共同承担，这个医保年度内以后再次看病就不需支付起付线，直接由医保基金按比例支付。
日起，参保人员可凭医保定点医院加盖外配处方专用章的门诊处方（不包括特殊病种治疗）到医保定点药店购药，按出具处方的定点医院类别享受相应的门诊医疗待遇，处方外配发生的医疗费列入参保人员门诊医疗费用累计。
三、居民参保后可享受什么样的住院医疗待遇？
参保人员年度内住院累计发生的医疗费，起付线以下部分由个人自负，起付线以上部分由医保基金和个人按比例分担。
住院起付线标准：社区医院300元、三级医院900元、其他医院600元。住院医疗费年度内累计发生超过15万元的，超过部分医保基金不再支付，15万元即为封顶线。
年度内多次住院的，其起付线按所住最高等级医院标准计算一次（即年度内起付线自负不超过900元）。
年度内首次住院（不包括转外地就医）所发生的医疗费低于2000元（不包括自费费用）的，该次起付线减半计算。
四、居民参保后患特殊病种可享受什么样的医疗待遇？
特殊病种规定治疗项目的治疗，不分门诊或住院诊疗形式，均享受特殊病种治疗待遇，不设起付线，不与门诊、住院医疗费进行累计，年度内发生的医疗费单独累计计算，累计发生在15万元（含）以下部分，婴幼儿及其他未成年人个人承担20%，医保基金支付80%；老年居民和非从业人员个人承担35%，医保基金支付65%。年度内累计医疗费超出15万元以上部分医保基金不再支付，15万元即为封顶线。
特殊病种治疗具体项目有以下7类：（1）恶性肿瘤化疗、放疗；（2）重症尿毒症透析治疗；
（3）器官和组织移植后抗排异治疗；（4）精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病专科治疗；（5）系统性红斑狼疮治疗；
（6）再生障碍性贫血治疗；（7）血友病治疗。
五、什么样医院叫三级医院？什么样医院叫社区医院？
市区目前医保三级医院有12家：第一医院、第二医院、李惠利医院、宁大附属医院（第三医院）、鄞州人民医院、113医院、市中医院、妇儿医院、肝病医院、康宁医院、明州医院、宁波眼科医院。
社区医院规范的名称叫社区卫生服务中心，每个街道（乡镇）都有一家，如西门街道社区卫生服务中心、白鹤街道社区卫生服务中心。参保人员在社区卫生服务中心及其下属的社区卫生服务站就医，享受医保基金支付比例比三级医院高。
既不属于三级医院、又不属于社区医院的医院统称为其他医院。
六、参加医保后是否所有的药品和治疗都可以使用？
医疗保险用药、医疗服务项目使用执行《浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》，这两个目录以外的药品和服务项目不属医保支付范围。《目录》分甲、乙两类药品和项目，部分药品和项目根据疾病种类、疗程限定使用。参保人员使用乙类药品、乙类项目需先由个人自付一定比例（乙类药个人自付比例一般为3%，个别药品另有规定，在社区医院使用的61种药品自付比例为1%），再按医保待遇支付。出院时，需带与本次住院治疗相关药品的，不超过15天量，出院后尚需进行相关治疗及使用相关医用材料的，不应在住院医疗费中预先列支。
七、医疗费累计如何计算？
一个年度内每次结算的医疗费累计计算，因使用乙类药、乙类医疗服务项目及转外就医发生医疗费中先由个人按规定自付的部分，以及基金支付范围之外的自费费用，不计入年度医疗费累计及起付线累计。参保人员享受医疗待遇的标准按办理医疗费结算时所在年度和对应的人员身份确定。
八、是否所有情况下看病都属于医保支付范围？
未按规定就医发生的医疗费；因违法犯罪、自残或自杀、斗殴、酗酒、吸毒等行为所发生的医疗费；因机动车交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及有其他赔付责任发生的医疗费；出国、出境期间所发生的医疗费（在国外及港澳台地区发生的医疗费）等不属于医保支付范围。
九、参保后如何看病就医？
参保人员可选择市区定点医院进行门诊、住院治疗，或特殊病种指定治疗医院进行特殊病种治疗，就医时应主动出示本人《宁波市区城镇居民基本医疗保险证历本》（包括《医保卡》和医保病历，以下简称《医保证历本》），使用《医保卡》划卡结算。急诊住院未及时使用《医保证历本》的，应在24小时内补办。参保人员未按规定就医发生的医疗费，医保基金不能支付。
参保人员门诊就医中需要到药店进行处方外配的，可要求医院在门诊处方上加盖外配处方专用章，并由医院在医保系统中进行登记，然后到医保定点药店进行药品外配，但不能持《医保证历本》直接到药店购药。
十、一些特殊情况如何办手续？
参保人员因病需进行下列治疗的，应事先办理核准手续。未办理相关核准手续的，发生的医疗费不予支付：
十一、参保后可以在外地看病吗？
参保人员到外地就医，按不同情况分别办理以下手续，医疗费可按规定申请报销；未办理手续的，医保基金不能支付：
1、因病需转外地就医：由宁波市区医保指定医院副主任及以上职称医师提出诊疗意见，填写《宁波市城镇医疗保险转院证明》，由定点医院职能部门通过医保系统，向医保中心代为申报，并将《转院介绍信》交予个人。转往上海、杭州两地指定的医保定点医院，发生的医疗费由个人先支付15%；转往宁波市区统筹范围外其他医保定点医院的，个人先自付比例分别为三级医院20%，二级、一级及其它医院25%，再按我市定点医院就医同样待遇结算。
2、异地居住定点就医核准手续办理：老年居民长期异地居住（6个月以上）的，可以申请异地居住定点就医。参保人员应持户籍所在地街道（社区）证明、异地居住地的居住证明、《医保证历本》到参保关系所在地医保中心，填写《异地居住申请表》，办理核准手续，可在居住地的医保定点医院范围内自行选择就医，不再受1至2家医院限制。自办理核准手续的次月起，享受异地定点就医待遇，其在市区定点医院的医保卡结算功能同时暂停。在异地发生的医疗费先由个人垫付，再到办理核准手续的医保中心报销。异地居住定点就医在6个月内不可撤销。参保人员由异地返回时，持《异地居住登记表》、《医保证历本》到办理核准手续的医保中心办理异地定点撤销手续。
除老年居民外的其他参保人员不能办理异地居住定点就医手续。
十二、医疗费如何结算？
参保人员就医发生的医疗费，属于个人负担的由个人用现金支付；属于医保基金支付的由定点医院按规定记账后与市医保中心结算。住院时个人应按规定先预付一定金额，出院结算时多退少补。
办理转外地就医、异地居住定点就医核准手续后，在外地医院就医的医疗费先由个人垫付，再按规定申请零星报销。
十三、医疗费如何零星报销？
参保人员因急诊就医、按规定转外就医和异地居住定点就医等发生符合规定的医疗费，应在医院结算票据出具之日起6个月内（异地居住定点就医的在12个月内），到参保关系所在地医保中心申请医疗费报销，逾期不再报销。申请零星报销时，参保人员应提供以下资料：
（1）完整的病历和出院小结、有效的医疗票据(要求印有财政监制章，盖有收费单位收费章，姓名无误)、医疗费明细清单；
（2）参保人员的《医保证历本》；
（3）参保人员身份证(未成年人应由监护人持本人身份证及与未成年人关系证明代为办理。委托他人代办的，同时提供代办人身份证)；
（4）参保人员（或代办人）银行卡或存折；
（5）异地居住定点就医的另需提供《异地居住登记表》、就医医院医保定点级别证明；
（6）转外地就医的另需提供《转院介绍信》；转往宁波市区统筹范围外其他医保定点医院的还应提供就医医院医保定点级别的证明；
（7）异地急诊就医的另需提供相关的证明。
医保中心对需要进一步核实的医疗费或申请报销数额在万元以上的大额医疗费，在受理后的15个工作日内完成审核工作。
零星报销的医疗保险待遇标准按办理报销时所在年度和对应的参保人员身份确定。
十四、医疗费中哪些需要个人支付？
医疗费结算时单据中有4个部分需要个人支付，包括个人自费、自付、自负及承担：
（1）个人自费：指不属医保《目录》范围、全额由个人支付的药品及医疗服务项目等费用，不计入年度医疗费累计；
（2）个人自付：指属于医保《目录》范围但应由个人先支付一定比例的费用，如乙类药、乙类医疗服务项目需要个人先自付一定比例，转外地就医需个人先自付15%、20%、25%，不计入年度医疗费累计；
（3）个人自负：指门诊和住院起付线内医疗费，由个人支付，计入年度医疗费累计；
（4）个人承担：指超过门诊、住院起付线后及在特殊病种治疗时，个人按比例支付的医疗费，计入年度医疗费累计，包括封顶线以上医保基金不予支付的部分。
十五、育龄妇女参加居民医保后，生育医疗费如何报销吗？
从日开始（以《出生医学证明》中新生儿出生日期为依据），连续2年及以上参加居民医保的育龄妇女发生的符合计划生育政策的生育医疗费纳入居民医保统筹基金支付范围，由统筹基金按1200元至2000元的定额标准一次性补助。分娩时可直接到市区定点医院就医，住院分娩医疗费由个人垫付，新生儿出生后6个月内向参保关系所在地的医保中心申领生育医疗费定额补助，申领时应提供以下资料并填写《居民医疗保险生育医疗费用结算申请表》：《医保证历本》；《生殖健康服务证》原件及复印件；《出生医学证明》原件及复印件；参保人员本人身份证和代办人身份证的原件及复印件；分娩住院的出院小结、有效的医疗票据（要求印有财政监制章或税务监制章，盖有收费单位收费章，姓名无误）、医疗费明细清单等资料；参保人员银行卡或存折。
参保人员享受生育医疗待遇资格及费用定额支付标准，按新生儿出生日期对应的居民医保年度和对应的参保人员身份确定。
十六、《医保证历本》遗失、损坏了怎么办？
《医保证历本》应妥善保管，不得转借、伪造、撕页。《医保卡》不能刻划、磨擦，应远离磁场，避免与其它磁卡磁面相贴。
1、《医保卡》遗失的，参保人员应即时进行电话预挂失。预挂失后即冻结该《医保卡》的结算功能；在5个工作日内凭本人身份证到就近的医保中心办理书面挂失补卡手续。在预挂失至办理书面挂失期间找回《医保卡》的，应凭本人身份证、《医保证历本》到就近的医保中心办理书面撤销挂失手续，撤销后即恢复该《医保卡》的结算功能。挂失补办按物价部门核定的收费标准收费。
2、医保病历遗失的，参保人员应携带本人《医保卡》或身份证到就近的医保中心补办。
3、《医保卡》不能正常刷卡或损坏的，参保人员应携带《医保证历本》和本人身份证到就近的医保中心进行验卡、换卡。
4、医保病历用完的，参保人员应携带《医保证历本》到就近的医保中心或附近的街道社会保障救助站更换。已办理特殊病种治疗登记手续的参保人员应到医保中心更换。旧病历记录应由个人保管1年以上。
5、个人委托他人领取《医保证历本》或更换、补领《医保卡》的，应同时出示代办人身份证。办理未成年人医保卡的应带上监护人身份证。
十七、《医保证历本》能给其他人用吗？
参保人员有将本人《医保证历本》供他人使用、冒用他人《医保证历本》等行为，及采取欺骗、虚构事实、伪造证明等手段骗取医保待遇的，由医保中心全额追回医保基金损失；由劳动保障行政部门暂停其3至6个月的医保待遇，并按规定进行处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
市和各区医保中心地址及电话、居民医保定点医院名单、特殊病种治疗及出具转外地就医证明的指定定点医院名单、可以转往就医的上海和杭州两地指定定点医院名单详见市劳动保障局网站
医保政策咨询电话：12333（工作时间）、（非工作日8：30至11：30，13：30至16：30）
医保投诉、举报电话：（工作时间）
医保卡预挂失电话：小时）
市劳动保障局网站网址：http://www.zjnb.
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