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【人社局】关于加强医疗保险特殊疾病管理有关问题的政策解读
关于加强医疗保险特殊疾病管理有关问题的政策解读
近日市人力社保局出台了《关于加强医疗保险特殊疾病管理有关问题的通知》（渝人社发〔号），为有利于参保人员和有关单位更好了解政策，现将有关政策解读如下：
一、我市特殊疾病门诊是怎么管理的？
根据国家和我市医改的要求，引导医院合理检查、合理治疗，参保人员合理选择就医，确保医保基金依法合规使用。我市特殊疾病门诊将按以下方式加强管理：一是实行&四定&管理，特殊疾病门诊治疗实行定病种、定诊疗项目、定药品范围、定医疗机构。二是按参保人员管理，通过医保信息系统对特殊疾病门诊患者发生的检查、治疗、用药等实行精细化管理到人。
二、我市特殊疾病门诊病种有哪些？
我市职工医保、居民医保分别确定了特殊疾病病种：
（一）职工医保有：恶性肿瘤放疗、化疗、镇痛治疗；肾功能衰竭病人的透析治疗；肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗；糖尿病1型、2型；系统性红斑狼疮；高血压病（1级高血压中高危和很高危、2级高血压、3级高血压）；冠心病；风湿性心瓣膜病；脑血管意外后遗症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症）；支气管哮喘、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病；肝硬化（失代偿期）；再生障碍性贫血；精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍；结核病；血友病；重度前列腺增生；类风湿关节炎；帕金森病；肌萎缩侧索硬化症；骨髓增殖性疾病；丙型肝炎等21种。
（二）居民医保特殊疾病病种分为重大疾病和慢性病，其中重大疾病有：血友病；再生障碍性贫血；恶性肿瘤的放（化）疗和镇痛治疗；肾功能衰竭的门诊透析治疗；肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗；严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）；艾滋病机会性感染；唇腭裂；儿童先天性心脏病；儿童白血病；地中海贫血；白血病等12种。慢性病有：高血压、糖尿病、冠心病、精神病、肝硬化、系统性红斑狼疮、脑血管意外后遗症；结核病；风湿性心瓣膜病；类风湿性关节炎；慢性肺源性心脏病；慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿；甲亢等13个。
三、参保人员如何申请办理特殊疾病？
患有特殊疾病的参保人员可按以下方式申请办理特殊疾病：一是集中申办，患者到其参保地社保经办机构申请办理，实行按定期集中诊断。二是快捷办理，部分疾病患者可直接到相关特殊疾病指定的医院及时诊断。
四、特殊疾病门诊按月集中诊断如何办理？
（一）申请特殊疾病资格的患者，将《重庆市医疗保险特殊疾病申报表》、本人居民身份证原件及复印件等资料交参保所在地社保经办机构。
（二）社保经办机构定期（一般为1个月）组织到医院集中诊断。
（三）集中诊断的医院对申请患者进行特殊疾病诊断鉴定。
（四）社会保险经办机构为符合标准的患者办理特殊疾病门诊治疗凭证。
五、哪些特殊疾病病种可申请快捷诊断？
参保人员患以下疾病可按快捷方式办理：结核病，精神病，恶性肿瘤的放（化）疗和镇痛治疗，肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗，肾功能衰竭的门诊透析治疗等疾病的，可不参加所在区县的集中诊断，直接到指定医院申请诊断。
六、特殊疾病患者申请快捷诊断需要哪些资料？
（一）申报人或被委托人、监护人的居民身份证原件及复印件。
（二）申报人社会保障卡原件。
（三）《重庆市医疗保险特殊疾病申报表》。
（四）申报病种相关的门诊病历原件、住院病历复印件（加盖医院专用章）、检查资料原件（或复印件加盖医院专用章）。
七、特殊疾病门诊快捷诊断如何办理？
（一）申请人携带上述资料到指定的特殊疾病快捷诊断医院进行检查鉴定，医院对符合鉴定标准的患者出具《重庆市医疗保险特殊疾病诊断证明书》。
（二）申请人带《重庆市医疗保险特殊疾病申报表》、《重庆市医疗保险特殊疾病诊断证明书》等资料到本人参保地社会保险经办机构办理特病证。
八、我市特殊疾病快捷诊断医院有哪些？
特殊疾病病种
特殊疾病快捷诊断医院
恶性肿瘤的放疗、化疗、镇痛治疗
重庆市肿瘤医院
重庆市公共卫生医疗救治中心、重庆市人民医院
重庆医科大学附属第一医院、重庆市精神卫生中心
肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗
第三军医大学第二附属医院（新桥医院）
肾功能衰竭的门诊透析治疗
各区县社会保险经办机构指定
九、特殊疾病门诊费用如何报销？
（一）居民医保
1. 重大疾病门诊治疗的医药费与住院的报销比例一致，起付线标准费用一年支付1次，一年内到不同等级医疗机构就医的以最高等级的标准执行。
2. 慢性病门诊治疗的医药费不支付起付线标准费用，实行按比例、限额报销。每次报销比例为一级医疗机构80%、二级60%、三级40%，1个病种每人每年报销限额为1000元，同时患两种及以上慢性特殊疾病的，每增加一种，年报销限额增加200元。
（二）职工医保
我市职工医保特殊疾病根据疾病的轻重情况，实行不同的报销标准。对恶性肿瘤的放（化）疗和镇痛治疗；肾功能衰竭的门诊透析治疗；肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗3类病种，治疗发生医保费用按90%报销。其他的特殊疾病按80%报销。
十、特殊疾病门诊患者如何选择定点医疗机构？
（一）患有三种及以下特殊疾病的患者，按就近就便的原则，自愿选择1所二级医院和1所一级医院作为本人特殊疾病门诊定点医疗机构。
（二）患有三种以上特殊疾病的患者，可增选1所医院为本人特殊疾病门诊定点医疗机构。
（三）重大疾病患者可换1所市内三级医院。
参保患者已选定的特殊疾病定点医院继续执行，对新选定或变更的定点医院应按渝人社发〔号文件执行。
十一、定点医院应该如何给患者特病门诊开药？
国家《处方管理办法》规定：&处方一般不得超过7日用量；处方一般不得超过3日用量；对于某些、或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由&。我市定点医院为特殊疾病患者门诊开药，应符合以下规定：
（一）对每一最小分类下的同类药品不叠加使用，肌注和静脉用药按卫生计生部门有关规定执行。
（二）对每周定期治疗的患者，原则上每次处方剂量不超过15天，其余患者单张处方给药剂量不超过31天的实际用量。全年累计不得超过366天的量。
（三）参保人员在多家医疗机构开药的，定点医疗机构在给患者开药前，应核实其开药情况后，再按照上述规定开药。定点医疗机构因把关不严造成多开或超量开药的，由社会保险经办机构按医保服务协约定处理。
（四）对到市内非居住地或到市外出差、临时居住、出国（出境）超过以上期限的，由主治医生根据其病情和用药情况提出适当延长处方给药剂量天数意见，经所在医疗机构医保办批准后延长。
十二、社会保险经办机构如何加强特殊疾病门诊的管理？
（一）进一步完善医保服务协议内容。
（二）加强对门诊住院率、月人均费用（检查、治疗、药品）指标的管理。
（三）重点对患者多点就医、多点用药、超量用药、重复叠加用药等方面进行检查监督。
（四）对发现的问题及时按规定约定处理。
（五）加强政策操作等宣传、培训和指导。
十三、定点服务机构应该如何加强自身管理？
（一）加强对医保特病患者的服务和管理，应按通知要求建立完善相应的管理办法，明确责任领导、责任部门、责任人。
（二）加强对特病患者的资格、参保、检查和用药等情况核实。
（三）按对参保人员管理到人的要求为定点患者明确责任部门、责任医师（药师）。
（四）切实完善其管理信息系统。
十四、定点服务机构的医师药师应履行哪些责任？
（一）要认真核实患者的特病资格、参保、检查和用药等情况的工作。
（二）不得违反规定开药，一经发现，经社保经办机构核实后，对违反医保服务协议的，按协议约定处理；对涉嫌骗取医保基金的，按规定移送司法机关。
（三）做好有关政策宣传等。
十五、特殊疾病门诊患者就医时应该履行哪些责任？
（一）自觉遵守医疗保险的法律法规和规定，执行特殊疾病门诊日常管理规定。
（二）要尊重医嘱治疗和用药，不得索要与特病治疗无关药品纳入医保报销，更不得将用于本人治疗的医保药品倒卖给第三方，经查实一次，暂停3个月社会保障卡结算，改由本人先全额垫资，再按规定到参保地社会保险经办机构手工报销。
十六、参保人员及有关单位对我市医保特殊疾病管理政策有不清楚的地方可拨打市人力社保热线电话12333。
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特殊工种提前退休有哪些规定？2015特殊工种提前退休政策最新消息
　　特殊工种提前退休有哪些规定？2015特殊工种提前退休政策最新消息
　　2015年有关特殊工种提前退休有新政策吗？现在还不知道，不过我们可以先看看，现行的政策解读。
　　特殊工种对于身体有一定的要求，而有的工种或许会给工作人员带来身体上的伤害，所以不得不提前退休，那么特殊工种人员提前退休的一系列相关规定、程序、待遇等方面的怎样的呢？
　　一、特殊工种的确认从事特殊工种人员的退休，首先应当明确职工从事的岗位是否属于国家认可的特殊工种。这是解决从事特殊工种人员退休的首要问题。
　　1、特殊工种的范围。从事哪些岗位工种的职工属于特殊工种职工的范围，根据国家现行规定，本市对从事井下、高空、高温、特殊繁重体力劳动、其他有害身体健康工作的职工，属于特殊工种的范围，可依照国家有关从事特殊工种人员的退休条件和待遇，办理退休手续。
　　2、特殊工种确认的原则。根据我国的习惯做法，特殊工种一般由劳动行政机关和行业主管部门批准。
　　3、特殊工种的确认程序。特殊工种的确认，一般按下列程序进行：一是确认的方法。市属企业，包括中央在沪企业，按原劳动部或本行业主管部门于1992年底前已确定的，并经原上海市劳动局或本行业主管局批准的特殊工种予以确认。这里要强调的是，行业特殊工种和适用范围确认后，只能适用于本行业所属的企业，其他行业和企业不能参照执行。区县属企业，按原上海市劳动局批准并经原市社会管理局认定的特殊工种予以确认;二是确认的申报和审核。凡符合设有特殊工种的企业，应当按规定将本单位特殊工种名称列出明细，提出申报。申报经行业主管部门确认后，报市劳动和社会保障局审核。审定后，由区县中心按规定负责办理。
　　二、特殊工种的退休条件凡参加城镇基本养老保险社会统筹的人员，按特殊工种办理退休手续时，必须同时具备以下条件：
　　1、退休的年龄是：男年满55周岁，女年满45周岁;
　　2、缴费的年限是：1992年底前参加工作的连续工龄（含缴费年限）满10年，1993年以后参加工作的缴费年限满15年;个体工商户及其帮工、自由职业人员连续工龄（含缴费年限）满15年，按本市城镇养老、医疗办法实际缴费年限满5年（实际缴费满5年是指日以后在本市城镇单位缴费且记入个人帐户的缴费年限与参加个体工商户及其帮个工或自由职业养老、医疗保险后的缴费年限之和）。
　　3、从事特殊工种的年限：必须是从事高空和特别繁重体力劳动工作累计满10年;从事井下、高温工作累计满9年;从事其他有害身体健康工作累计满8年。另外，职工从事多个特殊工种的，可将其从事特殊工种的实际工作年限相加计算，但是在决定退休条件时应根据这几个特殊工种要求从事工作年限最长的一种来确定。
　　三、特殊工种退休的审批从事特殊工种的职工可享受优惠的退休年龄和待遇，所以，特殊工种职工退休一般实行更严格的审批程序：
　　1、用人单位制订实施方案。根据国家有关规定被确认有特殊工种的用人单位，在为从事特殊工种的职工申报办理提前退休手续前，必须按照从严掌握的原则，根据具体条件和本单位的实际，制订本单位的实施方案。实施方案应当经用人单位的主管部门审核后，报区县社保中心同意后实施。
　　2、职工退休应报有关部门审核批准。用人单位为符合特殊工种退休条件的职工办理退休手续时，一般由用人单位填写《职工从事特殊工种退休审批表》。然后，将审批表上报主管部门审核，经所在区、县社保中心复审后，最后报上海市劳动和社会保障局批准。批准后，从事特殊工种的职工按有关规定享受退休待遇。
　　3、特殊工种退休的责任。为制止少数用人单位弄虚作假的现象，对用人单位未如实申报职工从事特殊工种的年限，经有关部门查实确有虚报行为的，区、县社保中心有权将违反特殊工种退休条件办理退休手续的职工退回原单位，由原用人单位按在职职工管理，并按规定追回已由养老保险支付的全部养老金。
　　中国人才网温馨提示：由于从事特殊工种人员的特殊付出，国家对于他们给予了政策上的特殊照顾，让他们享受比较优惠的退休条件和待遇。也正因为此，特殊工种人员的提前退休是一项政策性非常强的工作。为制止一些企业的违法操作，国家曾经明令一度暂停办理从事特殊工种人员的提前退休手续。
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