关于2016年度绍兴市上虞区城乡居民基本医疗保险的二三事！上虞人需要知道！-微众圈
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关于2016年度绍兴市上虞区城乡居民基本医疗保险的二三事！上虞人需要知道！
摘自公众号：发布时间： 23:49:05
我区的城乡居民基本医疗保险（简称“城乡居民医保”）制度是在原新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保障制度的基础上整合而成，实施城乡居民基本医疗保险制度，是统筹城乡发展，进一步完善基本医疗保障体系，提高城乡居民医疗保障水平，促进经济社会和谐发展的重要举措，是减轻参保人员的医疗费用负担，实现“病有所医”和缓解“因病致贫、因病返贫”的重要途径。我区自2003年开始实施新型农村合作医疗制度、2008年开始实施城镇居民基本医疗保险制度以来，对缓解全区城乡居民家庭的因病致贫、因病返贫问题发挥了卓有成效的积极作用。据统计，月，我区城乡居民医保参保人数46.38万人，普通门诊结算455.36万人次，特殊病种门诊11.16万人次，住院结算4.23万人次，参保人员报销总额2.66亿元。
为更好地做好2016年度的城乡居民医保工作，在绍政发[2012]43号、虞政发[2012]44号文件基础上，区政府办公室专门下发了《关于做好2016年度城乡居民基本医疗保险参保缴费工作的通知》虞政办发[号文件。
以下是经修订完善后将在2016年度实施的上虞区城乡居民基本医疗保险制度的主要内容：
一. 参保对象
1．本区户籍且未参加本区职工基本医疗保险或异地基本医疗保障的人员；
2．本区学校、幼儿园在册的非本区户籍的学生（未满18周岁）、儿童。
二. 筹资标准
筹资标准为每人每年920元，其中参保人员个人缴纳280元，各级财政补助640元。
免缴对象：持有效期内《上虞区最低生活保障社会救济证》或《上虞区困难家庭救助证》家庭中的人员、持有《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级在二级及以上的人员、持有《浙江省抚恤优待证》的重点优抚对象，其个人缴费部分由政府财政按规定全额补助。
三. 缴费方式
1. 本区户籍符合条件的参保人员到卡银行（农商银行）办理代扣代缴手续，存入个人缴费部分（去年已经办理代扣代缴手续的，只需存入个人缴费部分），到期自动扣缴。
2.尚未办理社保卡的本区户籍符合条件的参保人员仍可按乡镇（街道）以村（社区）为单位缴费参保。
3. 本区学校、幼儿园在册的非本区户籍的学生（未满18周岁）、儿童，以学校、幼儿园为单位缴费参保。
4．年度中途参加城乡居民医保的人员到村（社区）申报，由村（社区）到乡镇（街道）办理缴费参保手续。
四. 缴费期
城乡居民医保的正常缴费期为每年11月1日至12月20日。首次参保的非本区户籍学生（儿童）在入学时的9月份办理当年度城乡居民医保参保手续，费用按当年度缴费标准的一半缴纳。
五. 待遇享受时间
参保人员在规定时间（11月1日至12月20日）缴费后，即可在次年的1月1日至12月31日按规定享受城乡居民医保待遇。
六. 中途参保
1．参保人员超过缴费期后要求参保的，其费用按全年标准缴纳，城乡居民医保待遇从缴费当月起的三个月后享受。
2．参加职工基本医疗保险中断（终止）后的人员，参加城乡居民医保且按全年标准缴费，中间连续无间断的，从缴费的次月起享受城乡居民医保待遇。
3．新生儿需参加出生当年度城乡居民医保的，可在出生2个月内，由其父母持新生儿户籍证明材料到所在乡镇（街道）社保部门办理参保手续，其个人缴纳的费用按全年标准缴纳，财政按全年标准补贴。缴费后的新生儿从出生之日起按规定享受城乡居民医保待遇。
七. 医疗保险待遇
（一）住院医疗（含特殊病种门诊医疗）：
1．起付（线）标准：三级医疗机构1000元，二级医疗机构800元，其他医疗机构和基层医疗机构400元。同一医保年度内多次住院的，第二次住院起付标准以入住医疗机构起付标准的50％计算，第三次住院始不再计算起付标准。
2．支付标准：一个医保年度内，参保人员住院和特殊病种门诊医疗费累计最高支付限额为本区上年度城乡居民人均可支配收入（纯收入）的6倍左右（具体额度待年终后确定）。参保人员住院发生的起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内费用，其报销比例为：
（1）在上虞区内基层定点医疗机构医疗的报销80%，其他定点医疗机构医疗的报销75%。
（2）参保人员经申请同意办理转院备案手续后转绍兴市外特约医疗机构或当地医保定点医疗机构住院，或临时外出突发疾病在当地医保定点医疗机构住院，其符合城乡居民医保基金支付范围的医疗费用，先由个人按特约医疗机构自理10%，非特约医疗机构自理25%后，再按75%规定比例结算。目前，参保人员在浙江省基本医疗保险异地就医联网医院凭绍兴市上虞区基本医疗保险转院备案表、绍兴市上虞区基本医疗保险手册（证历本）、社会保障卡住院就医，符合政策规定范围的医疗费可直接刷卡结算。
（3）上虞区外绍兴市内的绍兴市本级、柯桥区、诸暨市、嵊州市、新昌县的医保定点医疗机构均为本区城乡居民医保参保人员住院医疗的定点医疗机构，前往住院就医无需办理转院手续，可直接刷卡结算，但仍需按规定另自理10%的医疗费。
（4）自行赴绍兴市外医疗机构发生的住院医疗费不得报销，确有客观原因发生的首次自行赴绍兴市外住院医疗费区分以下二种类型申请报销：
①首次自行赴绍兴市外的本区医保特约医疗机构，其符合城乡居民医保基金支付范围的费用，由本人申明自行赴外就医原因并承诺已知自行赴外就医不能报销政策的前提下，在个人自理20%后按规定结算（增加了10个百分点的自理比例）。
②首次自行赴绍兴市外的非本区医保特约医疗机构，而属于当地医保定点医疗机构住院的，其符合城乡居民医保基金支付范围的费用，由本人申明自行赴外就医原因并承诺已知自行赴外就医不能报销政策的前提下，在个人自理30%后按规定结算（增加了5个百分点的自理比例）。
（5）在上虞区外绍兴市内的其他兄弟县（市、区）医保定点医疗机构办理转绍兴市外医疗机构住院手续的，必须符合以下条件：转出医疗机构须具有三等级别资质；须经转出医疗机构住院或急诊治疗后确需转院诊疗的；须在绍兴市城乡居民医保“一卡通”信息系统上办理转院手续。不符合上述条件的，按自行赴外情形处理。
（6）已办理转院手续赴绍兴市外住院（含“特门”），同一病种须继续诊治的，凭诊治医疗机构记载相关后续医嘱的病历资料到区社保局登记备案。
（二）“特门”病种：
1．特殊病种门诊医疗待遇：即一个医保年度内的累计医疗费起付标准为400元。在规定的特殊病种门诊诊疗目录内的医疗费用报销标准与住院医疗费报销标准相同。
2．特殊病种范围：
（1）恶性肿瘤放（化）疗；（2）尿毒症门诊肾透析；（3）组织器官移植后抗排异治疗；（4）脏器功能衰竭症（心、肺、肝、脑、肾）；（5）脑血管意外恢复期，脑瘫（限于未成年人）；（6）高血压病Ⅲ期并有心、脑、肾并发症之一者；（7）糖尿病并合并感染或有心、肾、脑、眼、神经系统并发症之一者；（8）慢性再生障碍性贫血；（9）系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝、神经系统并发症之一者）；（10）重性精神障碍性疾病；（11）血友病；（12）慢性乙型肝炎（活动性乙型肝炎）、乙型肝炎肝硬化、慢性丙型肝炎。
3．“特门”病种申报程序：
经医疗机构确诊，按规定提供相关资料向乡镇（街道）社保部门办理申请手续，经核准后根据本人意愿确定两家绍兴市内定点医疗机构（其中一家须为上虞区内基层医疗机构）诊治。
参保人员特殊病种门诊应在绍兴市内定点医疗机构医疗，确需转绍兴市外特约医疗机构或市外当地医保定点医疗机构门诊医疗的，须由定点医疗机构相关专业的副主任医师以上职称医生提出转院意见，并经社保经办机构备案。转上虞区外定点医疗机构特殊病种门诊医疗的，先由个人按特约医疗机构自理10％、非特约医疗机构自理25%后，再按75%规定标准结算报销。
（三）普通门诊：
一个医保年度内，参保人员在上虞区内基层医疗机构（含区第二人民医院）普通门诊医疗发生的政策范围内费用报销50%。在上虞区级医疗机构普通门诊医疗发生的政策范围内中医中药费用报销20%。
一个医保年度内，参保人员普通门诊政策范围内医疗费用报销起付线为50元，累计报销限额为500元。
（四）大病医疗保险：参保人员在享受住院和特殊病门诊报销待遇后，其属政策范围内的自负医疗费超过2.45万元以上部分再按55%比例予以报销。
八. 报销办法与流程
1．普通门诊报销办法：在上虞区内定点医疗机构就医时持本人社会保障卡即时刷卡报销，不凭医疗费发票报销。
2．特殊病种门诊报销办法：
参保人员患有特殊病种疾病的――&办理申请手续，核准发给“特门卡”，持“特门卡”到核准定点医疗机构就诊――&在挂号结算窗口使用本人社会保障卡和“特门”卡――&直接刷卡报销。
3．绍兴市内住院报销办法：
参保人员持本人社会保障卡――&在绍兴市内定点医疗机构住院――&在出院时直接刷卡报销。
4．绍兴市外医疗机构住院医疗费报销办法：
（1）直接刷卡报销
参保人员提出申请――&上虞区内区级定点医疗机构或上虞区外绍兴市内的其他三级医疗机构副主任医师以上职称人员提出转市外医疗机构意见（并经社保经办机构备案）――&转绍兴市外浙江省基本医疗保险异地就医联网医院凭绍兴市上虞区基本医疗保险转院备案表、绍兴市上虞区基本医疗保险手册（证历本）、社会保障卡住院治疗――&政策范围内医疗费在联网医院直接刷卡报销。
（2）先自付后回虞报销
参保人员提出申请――&上虞区内区级定点医疗机构或上虞区外绍兴市内的其他三级医疗机构副主任医师以上职称人员提出转市外医疗机构意见（并经社保经办机构备案）――&转绍兴市外非浙江省基本医疗保险异地就医联网医院但属本区特约医疗机构或当地医保定点医疗机构住院就医――&住院期间医疗费用先由个人垫付――&出院后随带社会保障卡、转院备案单、住院医疗费发票、费用清单、出院小结等――&户籍所在乡镇（街道）社保部门受理――&区社保局审核报销。
住院和特殊病种门诊发生的医疗费用，未刷卡报销的，最迟在次年的3月底前到乡镇（街道）社保部门办理申请报销手续，逾期不再受理。
九. 定点医疗机构、特约医疗机构、非特约医疗机构及浙江省基本医疗保险异地就医联网医院定义
1．定点医疗机构：指绍兴市全市范围内各县（市、区）城乡居民医保定点医疗机构。
2．特约医疗机构：指与绍兴市医疗保险经办机构签订有医保服务协议的医疗机构：（省内24家、省外5家）
浙江大学医学院附属第一医院、浙江大学医学院附属第二医院、浙江大学医学院附属邵逸夫医院、浙江省人民医院、浙江省肿瘤医院、浙江省立同德医院、中国人民解放军第一一七医院、武警浙江省总队杭州医院、浙江大学医学院附属妇产科医院、浙江大学医学院附属儿童医院、浙江省中医院（浙江中医药大学附属第一医院）、浙江省新华医院、浙江医院、杭州市第一人民医院、杭州市第二人民医院、杭州市第三人民医院、杭州市第六人民医院、杭州市第七人民医院、杭州市红十字会医院（浙江省中西医结合医院）、杭州市中医院（浙江中医药大学附属广兴医院）、中国人民解放军第一一三医院、宁波市肝病医院、宁波李惠利医院、宁波市第一医院。
复旦大学附属华山医院、复旦大学附属中山医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院、上海第一人民医院（上海交通大学附属第一人民医院）、上海第六人民医院（上海交通大学附属第六人民医院）。
3．非特约医疗机构：指未经绍兴市医疗保险经办机构签约的其他当地基本医疗保险定点医疗机构。
4. 浙江省基本医疗保险异地就医联网医院：指参加浙江省基本医疗保险的参保人员持“中华人民共和国社会保障卡”在省内跨市（设区市）就医时，可以通过全省一卡通平台实现异地直接联网结算医疗费的医院。
十. 医疗费用报销范围
（一）参保人员用药目录、医疗服务项目、特殊病种门诊用药及治疗范围等依照绍兴市上虞区城镇职工基本医疗保险制度执行。
（二）下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围：
1．应当从工伤保险基金中支付的；
2．应当由第三人负担的；
3．应当由公共卫生负担的；
4．在境外就医的。
十一. 本《宣传手册》按绍政发〔2012〕43号、虞政发〔2012〕44号、虞政办发〔 号、虞政发〔2014〕57号、虞政办发〔号文件及其他相关规定编撰，未尽事宜以政策原文为准
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