成都郫县医保局顶格处罚同力医院：解除医保协议 处6万罚款
来源:四川在线
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8月12日，郫县卫计局的工作人员在同力医院检查
　　核心提示　　郫县医保局通过初步调查，形成了对该医院的初步处理意见：对该医院解除《成都市医疗保险定点医疗机构服务协议书》，对已经支付的违规医保资金进行追回，并按照违规金额的三倍扣减保证金，下一步还将视调查核实的情况，提请县人社局给予行政处罚。　　“解除医保协议，意味着该院不能再通过医保进行报销，这是医保局做出的‘顶格处罚’。”郫县医保局工作人员王浩说。　　郫县同力医院涉嫌伪造检验结果、没病查出病、阴阳处方骗医保等多项违规操作问题被曝光后，郫县卫生执法大队与医保局立即介入调查，责令该院暂停营业(成都商报曾报道)。昨日，由成都市卫生执法监督支队与郫县卫生执法监督大队组成的专项调查组正式介入调查，进一步梳理证据，核查违法事实。　　同时，郫县医保局通过初步调查，形成了对该医院的初步处理意见：对该医院解除《成都医疗保险定点医疗机构服务协议书》，对已经支付的违规医保资金进行追回，并按照违规金额的三倍扣减保证金，下一步还将视调查核实的情况，提请县人社局给予行政处罚。　　市县两级成立专项调查组　　针对郫县同力医院涉嫌违规一事，昨日记者从成都市卫计委官方微博“健康成都官微”获悉，市县两级联合成立专项调查组调查此事，“市卫计委高度重视，立即责成市卫生计生执法监督支队、郫县卫计局对该事件进行调查。”　　昨日，记者从成都市卫计委获悉确有此事，专项调查组由成都市卫生计生监督执法支队与郫县卫生执法监督大队共同组成，昨日上午已经召开会议。记者从郫县卫生执法监督大队大队长刘斌处获悉，会上主要是通过12日的调查，结合媒体得到的线索及部分纸质材料，进一步梳理证据，核实违法事实。　　专项调查组成立后，最新的调查结果和案件处理情况都会在郫县卫计局官方微博“郫县卫计”上更新，更新情况通报每天在一条以上。记者从“郫县卫计”获悉，郫县同力医院开办2年来，县卫生行政部门已4次对该院违法违规行为实施行政处罚，给予不良执业行为记分3次共9分。先后3次约谈该院相关人员。　　根据《四川省医疗机构不良职业计分管理办法》，对于医疗机构的违规行为扣除1分到10分不等，在医疗机构计分周期以内扣分达到或超过12分时，相关职能部门就会给予1至6个月的暂缓校验期，期内不设床位的医疗机构不得执业，设有床位的医疗机构在暂缓校验期内累计不良积分超过6分者，则认定不能通过校验，应当按相关程序注销其《医疗机构执业许可证》。　　目前经现场初步调查，郫县卫生执法监督大队已于12日现场下达卫生监督意见书，责令立即停业整改。　　追回违规医保资金，并处三倍罚款　　郫县医保部门从前日开始也对同力医院展开调查，并初步确认该院存在串换、虚报药品，故意多报药品数量等违规行为。昨日，记者从郫县医保局获悉，医保局通过目前查实的相关情况，已形成初步处理意见。　　初步处理意见为郫县医保部门暂停拨付医保费用，已经支付的予以追回，并按照违规金额的三倍扣减保证金;解除《成都市医疗保险定点医疗机构服务协议书》(以下简称《协议书》)，同时向社会公布;在解除《协议书》后，下一步郫县医保局将提请郫县人社局给予行政处罚，情节严重的医院将面临取消医保资格定点的处罚。　　“解除协议，意思就是，同力医院不能再通过医保进行报销了，我们把他清除出去了，这是顶格的处罚。”郫县医保局一名工作人员解释说。　　在《协议书》第七章第六十一条第七款规定，票据、费用清单、处方、住院医嘱、化验检查结果、治疗单记录、手术记录单及病程记录不吻合，涉及金额在单笔3000元以上或当次检查累计7000元以上的，医保部门可以暂停拨付，已支付的予以追回;第八款规定，造成严重后果或严重影响的违规，将被解除协议。　　据了解，今年以来郫县同力医院报销医保涉及14份共13名病人，总价为21465.84元，“14份住院病历中，其中11份住院病历院方都不能提供医嘱执行单，郫县医保局认定为违规金额，要求这部分违规金额17120.36元予以追回，并处以3倍罚款。另外3份医嘱执行单真实性存疑，目前我们还在调查中。”郫县医保局工作人员解释。而17120.36元已经远远超出《协议书》中规定的累计7000元标准，可以算作是顶格处罚。　　按照初步处理意见，同力医院被解除协议的同时，还将面临着退还17120.36元违规金额，并处以该金额的三倍罚款，共计68481.44元处罚。　　回访住院病人：　　需手术治疗的病 这医院只给输液　　郫县同力医院究竟在如何治疗病人?昨日下午，记者回访了该院今年以来通过医保部门报销费用的13名住院病人。　　这13名病人均为老年病人，大多数为水电七局的退休职工。由于年事已高，对医院的检验项目、开的药品名称及数量不甚了解，但多名病人反映，住院期间的治疗，基本都是输液消炎，没有起到实质性的治疗效果。　　病人黄大爷因为患有前列腺疾病，于今年5月在郫县同力医院住院治疗。黄大爷告诉记者，医院“啥子检查都没给我做，只输了几天液”，在被问及这种治疗有无效果时，黄大爷说，自己所患的前列腺疾病需要手术治疗，而同力医院没有相关设备，输液之后病情没有什么改观，后来，黄大爷又去另外一家医院治疗了前列腺炎。患者张女士也表示，在医院治疗期间，“基本就是输液消炎。”　　而同力医院向郫县医保局提供的病人材料显示，黄大爷在医院的诊断为：右肾输尿管结石，住院13天。对此，黄大爷说，医院具体给他办了多少天住院他不清楚，但有一点可以肯定，“我没在医院住过，都是回家住。”　　另一名患者魏大爷因为肠胃炎入院治疗。昨日下午，魏大爷的女儿告诉记者，父亲住院期间，“一天都没在医院住过”。“我们家离医院比较近，每天都是回去住的。”　　患者唐先生也告诉记者，在他住院期间，“有几天在医院住的，有几天在家里住的。”　　另外，也有患者反映在该院进行X光照片检查后，没有拿到X光片。患者杨先生和张女士均表示，曾经在医院进行X光照片检查，但至今没有看到或拿到X光片，只拿到一份手写的X光检验结果。
责任编辑：李莎莎
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使用医保公疗门诊处方规定
作者：安贞医院
来源：本站原创
根据卫生部、北京市卫生局、北京市医保中心规定:& 一、医疗保险、公费医疗、合作医疗、失业保险、工伤保险、青少年保险、老年保险患者在医院就医,用医保处方，自费药要使用自费处方。& 二、医保患者请主动出示医保手册，配合医师验证身份，共同高效率、高水平完成诊疗过程。& 三、开药量：急诊3天，慢性病7天量，行动不便者不超过两周量。·&参保人员患十种病（高血压、糖尿病、、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、、前列腺肥大）需长期服用同一药品不得超过一月量。·&输液处方一般限三天量，特殊情况最多不得超过五天量，血液制品、生物制品原则上不能在门诊输液。·&不能拆包装的药品（如阿斯匹林），可开一个包装的量。& 四、对未做限制规定的药品，应严格按照国家药品监督管理局对药品规定的适应症范围使用，超适应症范围用药不列入医疗保险基金支付范围。& 五、处方书写规范要求：1．处方书写清楚，自然项目齐全（姓名、性别、年龄、单位、病历号或病例本）写明剂量、总量、服法、服量，药品名一律使用通用名，不能简写或英文缩写机打处方上不能出现手写补充内容。2．诊断齐全，用药与诊断相符。3．同种药不可分解处方。4．严格按医保规定、药物不良反应、抗生素使用原则用药，不能重复用药。5.不能超级别、超权限用药等。& 六、住院患者：·&因病施治，自费项目、部分自费项目、超适应症用药、超医保规定用药，均要和患者交待清楚并签订“自费协议书”。·&住院期间与出院带药均要与此次病情相符，出院带药原则上一周量，行动不便不得超过两周量。·&以上规定请患者与医师相互配合，共同遵守。
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京北医院座落在海淀区清河桥东侧，2004年,医院被批准为医保定点医院后，领导非常重视医保管理工作，珍惜医保定点医院的声誉，采取了一系列措施，加强管理，服务社区，便民利民，千方百计让参保人员满意。医保考核成招聘门槛&&&&在京北医院，新招聘的医生必须要接受
京北医院座落在海淀区清河桥东侧，2004年,医院被批准为定点医院后，领导非常重视医保管理工作，珍惜医保定点医院的声誉，采取了一系列措施，加强管理，服务社区，便民利民，千方百计让参保人员满意。医保考核成招聘门槛
在京北医院，新招聘的医生必须要接受医院特殊的考试，那就是“京北医院医保知识考核”。医院会给每位大夫发一份由医保办按照市、区医保中心下发的文件整理出的医保政策、法规等学习资料，同时附一张考卷，要求大夫学习后答卷，交回医保办，只有答题合格者才能被正式招用。医院院长告诉记者，作为民营医院更要在各项服务标准上提高要求，让参保群众满意。
京北医院设有专门的医保管理领导班子，由院长亲自牵头，除医保办主任外，专职网管人员，挂号处、收费处、药房、住院部、财务部、采供部也都有专人负责日常医保工作，严格执行医保政策法规。一般来说，参保人员对民营的医保定点医院要求更高，监督力度更大，所以医院在执行医保政策、更好地为参保人员服务也制定了高标准，处处严格要求，让参保人员在民营医保定点医院一样放心就医。
为正确执行医保各项政策法规，京北医院建立了一系列管理制度，包括药品、医用材料、病案、处方、转诊转院、奖惩、财务清单、医院印章及收费票据等方面的管理制度及岗位责任制，并由相关职能部门负责落实制度的执行情况。院领导和医保办不定期对院内医保工作相关人员进行医保知识培训及考核，要求大家严格执行医保政策及有关规定。对每一位新来的大夫，医保办都要先为其做医保知识培训，宣传医保政策，讲述医保的有关规定，介绍医院医保用药的情况等，要求每位大夫在治疗过程中严格执行首诊负责制，做到因病施治，合理检查，合理用药，合理治疗，合理收费，不断提高质量。严抓医保管理不放松
京北医院一直坚持医保工作日常的监督管理，并有相应的奖惩措施：医院每月进行一次综合考评，对医保管理制度和《医保服务协议》的执行情况、基本服务情况等进行自查，对做得好的和发现问题的员工按规定分别进行奖励与罚扣；自查同时对患者进行一次满意度调查，对住院部、输液室、门诊、妇科等部门采用随机问卷调查的方法，问卷内容涵盖医疗质量、服务态度、环境卫生、便利条件、收费价格等诸多方面，满意度均达到98%以上。对调查中反应的问题，医院及时给以解决。
医保办每天对医保处方进行审查，发现有不符合规定的（如个别大夫出现超量方、漏写诊断等）及时通知大夫注意纠正，记录并于月底进行罚扣，并通报大家注意不要再出现类似问题；病房护士长和录机护士每天认真核对医嘱，病人多、医嘱多时常常顾不上吃饭，延误下班，坚持核对好医嘱才走；有医保病人出院时，财务部领导安排收费处的同志到病房协助核对医嘱，更是加大了医保监督的力度，减少误差，保证医保结算的顺利进行。医院要求大夫、护士、录机人员、结算人员及网络维护人员工作做细，努力提高服务质量，为参保人员服好务；收费处做好医保住院结算预审单，由医保办对每份医保住院病历的诊断、医嘱单、检查报告、病历记录等与住院结算预审单进行认真细致的核对，对诊断、检查、治疗的合理性、对病历的完整性、医嘱、检查报告单与住院结算单、HIS清单数量的一致性等等一一核对，发现问题及时与大夫、录机人员及相关科室交流沟通，搞清情况，协调、解决问题。此外，为加强社会监督，京北医院每年都要邀请常到医院就诊的医保病人来院召开医保工作座谈会，征求意见和建议，并制定相应的改进措施，得到医保患者的好评。#p#分页标题#e#重在服务让群众满意
为更好的宣传医保政策，便于群众对医院的医疗行为进行监督。京北医院在各楼层设置了医保宣传专栏，在一楼设置了医保病人就诊流程示意图、投诉意见箱、物价投诉电话及物价电子触摸屏，设有医保咨询电话和意见簿。医院为周边60多个社区免费建立了不锈钢的健康教育橱窗，宣传健康知识，宣传医保政策及有关规定。医院除原已开通的咨询热线外，还建立了网站，由咨询部专人进行医保咨询服务。
几年来，医院的便民免费班车一直坚持按点运行，热情接送周边社区前来就医的医保病人，班车司机对老年和行动不便的患者搀上搀下，既保证安全，又给人温暖。医院还经常派出专家到周边社区和大学开展义务健康知识讲座、健康咨询和医保知识咨询，京北医院院长李惠民是著名的心血管专家，经常亲自到社区为居民讲老年心脑血管疾病的防治，每次还留出半小时大家可提问，居民们踊跃提问，专家耐心解答，交流互动，很受欢迎。医院每年都要为附近居民做一些免费体检，年底前由医院出资，院长亲自带队慰问因长期患病致困的参保居民……受到周边6个街道办事处领导、社区和学校的好评。
家住西三旗街道的阮淑芳，最初和大家一样不愿意到京北医院就诊，认为民营医院收费高、服务水平差，去了肯定“挨宰”。可通过与京北医院设在社区的健康咨询点的几次接触，阮淑芳渐渐对这个民营医院产生了好感。今年年初，阮淑芳总觉得嗓子干痒，口渴，夜不能眠，脾气发急，去了几家医院都确诊不了，一家医院甚至说我嗓子里有异物，必须手术解决。她不甘心，就来到京北医院求医问药，经过医院专家的细心问诊，分析病因，再经过各项化验检查，大夫作出了准确的诊断，阮淑芳是患了糖尿病。通过几个月的治疗，阮淑芳病情有了好转，她也发现医院并没有给她乱开药，并且想法设法用最经济的方法治疗她的病。这下，阮淑芳完全放了心，并拉着爱人一起选择京北医院作为医保定点医院。
正是靠着优质的医疗服务和规范的医保管理，京北医院已经连续3年被评为首都卫生文明单位，在成为医保定点医疗第4周年之际，京北医院也将用更高的服务标准、更科学的医保管理手段来为参保群众服务。摘自《北京劳动就业报》
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医保在线问答湖州市建立医保医师协议管理制度有效规范医保基金使用
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湖州市建立医保医师协议管理制度有效规范医保基金使用
来源：省发改委医改办 社会体改处
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湖州市在探索创新医保工作管理机制中，加强源头管理，通过建立“医保医师服务协议管理制度”，有效规范医师处方行为，杜绝了“大处方”、“人情方”等行为的发生。新制度试行以来，已有81家医保定点医疗机构的3000余名医师签订医保服务协议。这一创新做法被国务院办公厅列入《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》中的一项改革内容。
一、建立准入机制，实行协议化管理
一是实行医师资格准入制。对医保医师的准入条件、责任义务、违规责任等作了明确。并规定，凡需获取医保医师资格的，必须通过考试合格后，由医疗机构主要负责人受医保管理部门委托，与每一名医师签订《定点医疗机构医保医师服务协议》，实行协议化管理和持证上岗。此举将医保基金的支付责任落实到医师个人，引导医师自觉成为医保政策的宣传员、医保基金的守门员、和谐医保关系的协调员。二是实行处方权限准入制。对医保医师实行实名制确认，医师在为参保人员提供医疗服务时，所开具的处方和经治医师姓名都需输入计算机，经系统确认后，由医保管理部门按基本医保政策规定审核与结算。而非协议医师为参保人员开具处方或发生医疗费用后，系统不予确认，医保基金也不予支付。
二、创新监管机制，实行精细化管理
一是加强处方信息化监管。依托“金保工程”，拓展社会保险资源数据库功能，开发了医保医师管理软件。应用信息化技术监测手段，在处方认可上自动形成三条协议控制线：第一条是资格线，只有签约的医保医师所开的处方才能得到系统的认可；第二条是目录线，只有在医保《药品目录》和《医疗服务项目目录》范围内的药品和项目才能得到系统的支付确认；第三条是额度线，当参保者所配药品超过正常剂量时，系统即会自动警示。实现了对每一位医保医师开出的每一个处方、每一位参保患者发生的每一笔费用的实时监控、即时分析，及时纠错、及时结算。二是创新医保基金支付模式。从“医保管理部门—医院—科室—医师”的四级管理模式，转变为“医保管理部门—医师”两级垂直管理模式。医保管理部门由对医院面上的管理延伸到了对医师点上的管理，实现了管理的扁平化和精细化。当医师发生违规行为，医保管理部门可以直接处理医师个人，从而避免了由于个别医师的违规行为，而影响整个医院的医保服务，也间接维护了参保人员的正常就医权利。
三、规范退出机制，实行动态化管理
一是实行信用管理。对每位医保医师建立诚信档案，对其在协议期间发生违规行为的，按照教育引导在先的原则，采取事先告知、政策教育、违规确认、诚信档案记录等措施，及时予以纠正。同时，建立激励机制，每年对医保医师组织考核评价，截止目前，受到表彰奖励的优秀医保医师已超过350人。二是实施积分制管理。打破医保医师“终身制”，实行违规积分制管理，将不同的违规行为分成扣10分、4分、2分和1分四档。在协议期内，违规扣分累计达6分的，暂停医保服务6个月；累计达10分的，终止协议，并向社会公布，两年内不得申请医保医师服务资格。如果违规人数达到一定数量，将终止整个医院的医保定点服务协议。据统计，五年来全市有83名医师被扣分处理，其中4人终止协议。芜湖医保协议管理办法解读_医保_中金网芜湖医保协议管理办法解读导读　　为推进行政审批制度改革，加快政府职能转变，实现简政放权、优化服务，市人社局根据《国务院关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》(国发〔2015〕57号)、《中华人民共和国社会保险法》、《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》(人社部发〔2015〕98号)和《关于完善基本医疗保险协议管理的实施意见》(皖人社发〔2016〕11号)等有关规定，制定了《芜湖市基本医疗保险协议管理暂行办法》。　　该办法取消了市、县级人力资源社会保障行政主管部门关于基本医疗保险定点零售药店资格审查和基本医疗保险定点医疗机构资格审查的行政审批事项，全面实行协议化管理。　　一是按照公平公正和透明规范的原则，对自愿申请基本医疗保险定点医疗机构进行第三方评估，根据评估结果，由医疗保险经办机构与其协商，签订医疗保险服务协议，为参保人员提供优质、高效的医药服务;二是将原一年一次的定点零售药店申报和行政审批工作，改由医疗保险经办机构一年两次(每年3月份和9月份)受理并组织实地验收合格后，签订服务协议;三是明确基本医疗保险行政主管部门和经办机构的职能分工，放管结合，建立医疗服务价格谈判机制，确保基金运行安全;四是建立协议医药机构准入和退出机制，做好政策的有序过渡。　　刷医保卡购药、凭医保卡挂号，是市民生活中再熟悉不过的事情。　　记者昨日获悉，为提高医保定点机构的管理服务水平和基金使用效率，更好地满足参保人员的需求，市人社局按照有关规定，结合芜湖实际，制定了《基本医疗保险协议管理暂行办法》。今后，对定点医药机构的管理将有更强的可操作性。　　新规的出台，取消了市、县级人社行政部门关于定点机构的行政审批事项，取而代之以全面的协议化管理，实现简政放权、优化服务，并建立了医疗服务价格谈判机制，确保基金运行安全。而协议内容，约定了双方的责任、权利和义务，具体涉及医药机构的申请、评估、谈判等。　　市人社局相关负责人表示，新规进一步明确了江城协议医药机构的准入和退出机制。按照“布局合理、双向选择”的原则，各类医药机构均可自愿向经办方提出申请，但要具备相应的条件。　　举例来说，申请协议医疗机构不仅要取得有效的《医疗机构执业许可证》，还应具备与级别相适应的规模、功能和技术队伍;主营业务项目80%以上属于医保范围;实行电子病历和药品、耗材“进销存”系统管理，愿意接受管理部门的网络实时监控。　　而申请协议零售药店则需要依法取得《营业执照》、《药品经营许可证》;开业三年内未因严重违法违规受过处罚;具备24小时供应医保用药的能力，医保条目的备药率达85%以上，非处方药备药率达95%以上等。　　对符合条件的药店，医保经办机构将原先的一年一次改为一年两次，3月和9月集中组织人员实地验收;而对符合条件的医疗机构，则组织第三方进行评估，具体的评估人员由相关专家、参保单位代表、经办机构代表、政府部门代表、医疗行业代表等组成，且不少于7人，各类人员组成保持均衡。只有评估分数达到80分及以上的，方为合格,可获签协议。芜湖医保协议管理办法解读非正规组织就业人员由非正规就业组织管理单位,填写参保人员名册,并附非正规组织就业协议书(复印件)、本人(复印件),到医保经办机构办理参保...文章原标题:2016年“医疗保险”新政策:2016保险规定有哪些?2016年医疗保险最新政策介绍:医保基金如何管理?医疗保险指通过国家立法,按照强...居民医保个人缴费比例或上涨医疗保险医疗保险流程中金网随着医疗费用的上涨和保障水平的提高,医保基金中长期支出压力加大,居民医疗保险的...关键词:大病医保责任编辑心心【免责声明】中金网发布此信息目的在于传播更多信息,与本网站立场无关。中金网不保证该信息的准确性、真实性...医保2016年如何办理大病医疗保险大病“医保”不予报销的范围。1参保人需进行门诊大病医疗的,至邻近的区县医保中心或街道镇医保事务服务点以下...文章原标题:快来看看2016医保大病报销范围及比例2016年医保大病报销范围及比例:“大病医保”包含哪些疾病。大病医疗保险报销比例1.累计金...《关于进一步调整完善职工基本医疗保险个人账户有关政策的通知》明确,自8月1日起,浙江省医保将在国内率先推出个人账户家庭共享政策,结余资...文章原标题:2016年“上海”最新最全“医保”待遇一览从2016年元旦起,上海统一城乡医保,无论是上海城镇还是上海农村户籍,都可以参加城乡居...芜湖医保协议管理办法解读的相关资讯相关专题相关推荐 |
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