关于我市新型农村合作医疗情况的调查报告 - 政协佳木斯市委员会
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关于我市新型农村合作医疗情况的调查报告
&&& 按照市政协十二届四次会议的工作部署，8月上旬市政协教科文卫民族委员会组织部分委员，在市政协副主席颜忠、副秘书长张伯维带领下，对我市新型农村合作医疗情况进行了专题调查。调查组在听取汇报、召开座谈会、发放问卷的基础上，先后深入到郊区、汤原县所属的县、区医院及两个乡镇医院、四个村级卫生所等进行了实地视察，并召开了委员与卫生计生委负责同志及相关人员参加的对口协商会议。&&& 一、基本情况　　新型农村合作医疗制度（简称新农合制度）是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。2005年我市在富锦市开展试点，2007年全面铺开。十年来，我市新型农村合作医疗工作，大病统筹合作医疗制度不断巩固，筹资和保障水平不断提高，农民受益面不断扩大。截止2014年，累计筹集新农合基金16.53亿元，累计支出15.4亿元；累计住院补偿95.7万人次，补偿金额13亿元；累计门诊补偿670.6万人次,补偿金额2.4亿元。2014年，全市新农合住院报销15.67万人次，报销金额3.31亿元，门诊报销30.86万人次，报销金额4273.53万元，重特大疾病补偿830人，补偿金额1298.73万元。参合人数达到99.39万人，参合率为99.8%。　　1、加强组织领导，确保制度健康运行。市委、市政府高度重视新农合工作，成立了由市卫生计生部门牵头的新农合管理机构。各县（市）区分别成立了新农合经办机构，落实工作经费、场地、人员和编制。制定完善了基金筹集、使用管理，农民就诊、费用报销等各项规章制度。建立了新农合“六统一”管理政策，印发了《佳木斯市人民政府办公室关于进一步调整完善我市新农合报销标准和转诊流程的通知》，起草了《佳木斯市新农合大病保险实施方案》。成立了新农合监督委员会，并采取多种形式大力宣传新农合制度有关政策。　　2、加强为民服务，群众受益水平不断提高。新农合全年补偿封顶线由最初2万元提高到8万元。门诊统筹报销比例为60%，门诊封顶线由30元提高到100元，门诊慢性病和大病报销种类由6种增加到12种。县域内定点医疗机构住院起付线为乡级100元、县级500元，县域外800元，乡、县、县域外住院报销比例为90%、70%和45%，2014年我市参合患者受益率达到91%。同时，实施重特大疾病保障措施，儿童白血病等22种特大疾病报销标准为总费用的70%，儿童先心病和血液透析免费治疗。　　3、加强信息管理，惠民措施效果明显。目前，新农合信息管理系统已覆盖我市县、乡、村医疗机构，全市基本实现即时结算。通过实行市级即时结算，减少住院押金，简化报销手续等便民措施，参合农民在市级医院住院出院时，只付自费部分，即可结算完毕，解决了来回跑路，报销时间长的问题。住院押金由交全额改为按预计总费用比例交费,减轻了农民住院费用压力。县域外就医报销所需材料由原来的9种减少到4种，时间由原来最长半年缩短到3个工作日。此项工作得到国家、省卫生计生卫的高度重视和肯定，今年10月22日，黑龙江省新农合异地就医即时结报现场会在我市召开，市卫生计生委作了题为《全面推行市级即时结报，打造新农合便民惠民新常态》经验发言。　　4、加强监督检查，基金运转更加规范。基金管理实行收支分离、管用分开、专户存储、专款专用，封闭运行的管理模式。由乡(镇)政府收缴逐级存储到专用帐户，县（市）、区新农合办负责审核报销，财政部门逐级拨付。报销费用经定点医疗机构、新农合办、财政局三级审核。并在三级医疗机构定期公示。市卫生计生委将新农合基金监督管理纳入目标考核管理。定期或不定期对新农合基金进行检查，新农合办人员随时对新农合报销情况进行核查，新农合监督委员会对新农合基金进行定期审计。2014年，全市共查出定点医疗机构违规行为30例，冒名顶替住院10人，个人意外伤害、打架斗殴等不予报销150例，避免基金损失近60万元。　　5、加强基础设施建设，队伍素质显著提升。三年来，市卫生计生委积极争取国家、省建设项目投入3466万元，完成50所乡镇卫生院和40个村卫生室改扩建项目建设，配置了全科壁挂式诊疗系统等设备共2000余台件,为894个村卫生室配备电脑、安装信息管理系统、建立信息工作站，激活了过去闲置、遗弃的乡镇卫生院、村卫生所。目前，全市乡镇卫生院卫生技术人员863人，专科以上学历666人，占77.2%，中级以上职称357人，占41.4%。&&& 二、存在的主要问题　　1、政策宣传还不够深入。个别地方对宣传工作不重视，形式单一，力度不够，使农民对新农合政策了解和掌握的不够，有的医院对新农合政策缺少学习和宣传，尤其是对新调整的政策宣传不及时、不到位，导致一些群众对新农合制度产生怀疑和不满。　　2、管理和监督不到位。目前我市尚未建立市级新农合办和市级新农合信息平台，对新农合监测只能依靠各县（市）、区的新农合数据报表，不能实施网络实时监督和跟踪评价。人员力量不足问题突出。　　3、保障水平与农民基本需求仍有差距。虽然我市新农合报销标准逐年提高，保障范围不断扩大，但是实际补偿比与政策补偿比仍差距较大。另外，乡村医疗机构药品种类不全等也造成参合农民对新农合的心理期待与现实产生落差，导致参合农民对新农合制度有质疑，不理解、不信任，影响了农民继续参合的积极性。　　4、基层医疗服务能力还有待进一步提高。我市优质医疗资源都集中在市级，基层医疗资源薄弱，县、乡医疗机构多年招聘不到本科以上学历和中高级职称医务人员，村卫生室医务人员普遍学历不高，大部分人员只有中专学历，具有本、专科学历的人员很少，基层医疗卫生队伍素质整体偏低。有的农民就医宁愿舍近求远，享受低比例报销，也不在县、乡级医院治疗。&&& 三、几点建议　　1、进一步强化新型农村合作医疗的组织领导。实施新农合制度是党和国家为更好地满足广大农民医疗需求，统筹城乡发展，彰显社会公平公正而确立的一项民生工程，全市各级政府应该予以高度重视，纳入重要议事日程，加强组织领导。与此同时，进一步加大宣传力度，改进宣传方法，强化宣传效果。通过多种形式和渠道广泛宣传引导，加强受益典型事例的宣传，组织受益农民现身说法，用身边人讲身边事，让参合农民更多地了解相关政策，增强农民对新农合制度的信任和主动参与意识。　　2、进一步加强新型农村合作医疗的监督管理。要加大政府投入力度，协调解决经办机构、人员编制、待遇等困难，将经费纳入财政预算，市级新农合管理机构在不增加编制的情况下由卫生计生系统自行调剂。尽快建立市级新农合信息平台，覆盖市、县、乡、村四级新农合定点医疗机构，使服务管理更加规范、透明。加强对新农合基金运行情况的分析和监控，进一步完善新农合公示制度和举报制度，加大违法违纪行为查处力度。加强对定点医疗机构的监管，建立考核评价制度，规范服务行为，降低医疗成本，控制医疗费用不合理增长，严格执行医疗机构准入、退出制度。　　3、进一步提高新型农村合作医疗的保障水平。在认真调查研究的基础上，从我市实际情况出发，科学合理地制定和规范住院统筹和门诊统筹基金。适当扩大特殊病种大额门诊补偿范围，提高住院病人、特殊病种大额门诊病人补偿水平及补偿最高支付限额，逐步扩大补偿受益面。严格执行新农合分级诊疗制度，引导农民合理就医，合理诊治，实现医疗资源合理利用。同时，积极创造条件，力争实现跨省区直报，使参合农民能够在全国定点医疗机构住院即时结报补偿费用，真正方便农民群众看病就医。　　4、进一步抓好新型农村合作医疗大病保险工作。最近国务院进一步部署安排城乡居民大病保险工作，我市被省医改领导小组确定为大病保险第二批试点城市。要按照《佳木斯市新农合大病保险实施方案》要求，以启动实施新农合大病保险工作为契机，推动新农合基金购买商业保险经办服务，利用商业保险机构健全的信息网络和充足的人力、物力资源经办新农合服务。建立新农合管理、经办、监管相对分离的管理运行机制，提高服务质量、效率和监管能力。　　5、进一步加大新型农村合作医疗的技术支持。制定鼓励大学生到基层医院就职、医务人员下基层服务的优惠政策，认真贯彻落实《黑龙江省区域医疗机构联合体建设试点指导意见》。大医院招录医务人员时，在同等情况下，优先录用医联体内基层医疗卫生机构人员。建立市级医院与县区、乡镇医院联合体工作机制，把“小病不出村，大病不出乡和县”落到实处。要加强对乡村医生的培训、考核和认证，配齐配强乡村医生，加大对乡镇卫生院的投入，改善基层医疗卫生条件，提高医疗服务档次，不仅让农民有钱看病，有地方看病，方便看病，而且能够得到质优价廉的服务。
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依兰县的合作医疗在大庆能报销么?百分之多少报销啊?下面-要流水水了,怎么办;2网友1的回答
依兰县新农村合作医疗在佳木斯怎么报消中心医院白内胀依兰县的农合在佳木斯住院百分之四十五报销,入院后到农合办办理一下有关手续。网友2的回答
2017农村合作医疗涨价哈尔滨依兰县190这回国家不控制了时间过得太快88 | 发布于016网友1的回答
在外地住院学校买的是平安保险,请问回农村合作医疗可以报吗风起依兰 采纳率:77% 擅长: 暂未定制 其他回答你好!交了合作医疗是网友0的回答
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2015年郊区新型农村合作医疗
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2015年郊区新型农村合作医疗
&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &补偿方案
&&&&&&按照《黑龙江省卫生计生委关于做好2015年新农合工作的通知》黑卫指导发〔2014〕159号和《关于做好2015年新农合相关工作的通知》佳卫发【号文件精神，结合我区新型农村合作医疗（以下简称新农合）实际情况，科学合理使用新农合基金，提高我区参合农民受益水平，扩大受益面，制定本方案。
一&、基本原则
农民以户为单位自愿参加新农合，以收定支，收支平衡，确保基金安全，合理利用卫生资源，引导病人到基层医疗机构就诊。
二&、基金筹集
2015年新农合人均筹资标准为450元，其中参合农民个人缴费为90元/人，各级政府补助标准360元/人。
三、&基金分配
新农合基金分为风险基金、住院统筹基金、门诊统筹基金、家庭账户和大病保险。风险基金和当年结余基金不超过当年统筹基金15%，门诊统筹约占基金25%，家庭账户为18元/人（不能超过个人缴费总额的20%），大病保险支出为20元/人，其余纳入住院统筹（含慢性病和一般诊疗费）。
四、&住院补偿
（一）封顶线
参合患者住院补偿年累计最高限额为8万元。
（二）起付线
乡镇卫生院起付线为100元，郊区人民医院起付线为200元，区外定点医疗机构起付线为800元，起付线以下为个人自负部分。
（三）住院补偿计算公式&
住院补偿=住院总费用—起付线—非《基本药物目录》的药品费用—不符合补偿范围内的费用×补偿比例。
（四）住院补偿比例
1、乡镇卫生院补偿90%，郊区人民医院补偿70%，区外定点医疗机构补偿45%。
2、结合农村孕产妇住院分娩国家专项补助项目的实施，孕产妇住院分娩要先执行国家有关项目规定的补助政策，再由新农合基金按规定给予补偿。&
3、新生儿疾病筛查苯丙酮尿症（PRU)、先天性甲状腺功能减低症（CH)、先天性肾上腺皮质增生症（CAH)、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症（G6PD)和新生儿听力障碍筛项目纳入新农合报销范围，按区级医院报销。
(五)&重特大疾病补偿&
对22种重特大疾病实行单病种限额付费方式，按照《黑龙江省卫生厅关于下发黑龙江2013年新农合重特大疾病保障（试行）的通知》黑卫农发【号文件执行，即参合患者经新农合办公室开具黑龙江省新农合重特大疾病转诊单到承诺定点医疗机构按临床路径就医，扣除起付线后按患者在限额范围内救治费用70%补偿，未经转诊或到未承诺定点医疗机构就医按区外标准予以报销。22种重特大疾病分别是：儿童白血病、儿童先心病、终末期肾病、耐多药结核、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病人、艾滋病机会感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、急性心肌梗死、慢性粒细胞白血病、I型糖尿病、脑梗塞、甲亢、唇腭裂、血友病、苯丙酮尿症、尿道下裂。
五、门诊补偿
（一）普通门诊
在乡、村级定点医疗机构使用门诊统筹时，先使用家庭账户，家庭账户使用完毕,使用门诊统筹资金,家庭成员共享。门诊统筹补偿比例为70%，封顶线为100元/人，门诊统筹资金不能抵顶下一年缴费，报销药品必须是基本药物，村级使用基本药物必须从乡镇卫生院购入。
（二）慢病门诊&高血压(Ⅲ级高危及以上)5000元、冠心病(冠状动脉支架安置术治疗)5000元、脑卒中(脑梗死经急诊治疗留有偏瘫、语言障碍或有脑出血病史)5000元、恶性肿瘤5000元、乙肝（肝硬化）5000元、糖尿病(胰岛素依赖型)3000元、癫痫病2500元、风湿、类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍）1500元、肺结核（活动期）2000元、股骨头坏死2000元、重症精神病1500元、器官移植抗排治疗25000元等13种慢性病，在市级定点医疗机构补偿比例45%，郊区人民医院补偿比例为70%。两种或两种以上慢性病按最高病种封顶线计算。
（三）大病门诊
儿童白血病、先天性心脏病、肾病综合症透析（封顶为60000元），在定点医疗机构治疗补偿70%。肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、妇女乳腺癌、宫颈癌（封顶为20000元）在定点医疗机构放化疗补偿45%。
六、补偿程序
（一）家庭帐户&
家庭帐户资金由参合农民在定点医疗机构就诊使用，由定点医疗机构直接垫付应报销的医疗费用。
（二）门诊
1、普通门诊：参合农民到定点医疗机构就诊，由定点医疗机构垫付应报销的费用，即医疗机构直补。
2、慢病门诊：参合农民到在非即时结算定点医疗机构就诊（其中肺结核病仅限于在市结核病防治所和肿瘤结核医院，精神病仅限于在精神病院），需先行支付医疗费用，分别于每年12月持合作医疗慢性病证、身份证、门诊票据及处方到新农合办公室申请报销,当年办理报销。
3、大病门诊：报销方式与慢病门诊相同。
（三）住院&
1、参合农民在区内和区外（即时结算）定点医疗机构住院，先由定点医疗机构垫付应报销的医疗费用，定点医疗机构再向新农合管理办公室申请审核报销。到区外（非即时结算）定点医疗机构住院，参合农民持《合作医疗证》到所就诊的医院医保科登记，先自行交付医疗费，出院后持住院费用收据、住院病历（市内定点医疗机构无需提交病历）、合作医疗证、身份证，到郊区合作医疗管理办公室审核报销(市域外新农合定点医疗机构按可报费用45%比例补偿,非定点医疗机构按可报费用25%比例补偿)当年办理报销。
2、即时结算单位&：中医医院、中心医院、妇幼保健院、传染病医院、精神病院、肿瘤结核病院、肛肠病院。
（四）门诊一般诊疗费
参合农民在村卫生室和乡镇卫生院就诊，免收挂号费、诊费、注射费、药事服务费,合并为一般诊疗费，由合管办定期支付给村卫生室和卫生院。具体方法如下：
1、村卫生室的一般诊疗费拨付方法：按本村参合农民数10元标准拨付总额。每季度初预拨，下季度由卫生院对其进行绩效考核,卫生院视考核情况“多退少补”再拨下一季度资金。
2、乡镇卫生院的一般诊疗费拨付方法：由合管办按照卫生院以往门诊和住院就诊人次，按10元/人次确定一般诊疗费的总额预付。
七、不予补偿的病种及费用
自购药品费、进口材料费、伙食费、营养费、血费、特殊床费、陪护费、特护费、暖气费、会诊费、矫形手术、镶复、美容、义肢、器官移植、救护车等费用，以及因计划生育、性病治疗、机动车所造成的交通事故、自杀、酗酒、打架（含夫妻打架）、电击、溺水、涉及第三方责任人、工伤事故和医疗事故所致伤害费用不予补偿。
此外，不能纳入新型农村合作医疗报销的费用：
（一）在定点医疗机构发生的非《国家基本药物目录》和《黑龙江省新型农村合作医疗用药目录》药品；
（二）不能提供规范的医疗机构医药费报销票据及相关报销资料的；
（三）参合农民跨年度住院的，若未参加下一年度农村合作医疗的，只报销当年参合应报销的医药费；
（四）实行限额付费的病种，超出限额部分的医疗费用；
&&&&（五）医疗收费项目不明的费用及未经物价部门批准的收费项目；
（六）各种科研性、临床验证性诊疗项目；&
（七）各种不育（孕）症、试管婴儿、结扎复通术、性功能障碍等诊疗项目；
本方案从2015年1月1日起实施。
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