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荥阳市新型农村合作医疗统筹补偿方案（2015年版）
来源： 作者：荥阳卫生和计划生育委员会
荥合管〔2014〕7号
荥阳市新型农村合作医疗管理委员会
关于印发《荥阳市新型农村合作医疗统筹补偿方案（2015年版）》的通知
市新型农村合作医疗管理委员会各成员单位、各定点医疗机构：
　　现将《荥阳市新型农村合作医疗统筹补偿方案（2015年版）》印发给你们，请认真组织实施。
二О一四年十二月二十九日
荥阳市新型农村合作医疗统筹补偿方案
（2015年版）
为进一步加强新型农村合作医疗（以下简称新农合）基金管理，提高基金使用效率和参合农民受益水平，推进新农合制度建设，根据《河南省卫生厅 河南省财政厅 河南省中医管理局关于印发&河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见（2014年版）&的通知》（豫卫农卫〔2013〕17号）、《河南省卫生和计划生育委员会 河南省财政厅关于做好2014年新型农村合作医疗工作的通知》（豫卫基层[2014]4号)精神，结合我市实际，制定本方案。
一、基本原则
（一）坚持大额医疗费用补助为主，兼顾受益面。财政补助基金主要用于大病统筹，也可适当用于小额医疗费用补助。
（二）坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余。既要最大程度地提高新农合基金使用率，又要避免出现基金透支，确保基金安全。
（三）坚持便民利民宗旨。在确保基金安全的前提下，逐步简化报销补偿程序，确保补助基金及时兑现。
（四）坚持合理利用卫生资源。适当拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，合理分流病人，引导病人到基层医疗机构就诊。
二、具体内容
（一）合理分配和使用基金
新农合基金主要用于建立大病统筹基金、门诊统筹基金(含家庭账户基金、一般诊疗费支付基金)和风险基金。门诊统筹基金按照基金总额的20%提取，大病统筹基金按照基金总额的80%提取。
（二）明确基金补偿范围
新农合基金只能用于参合人员的医疗费用补偿。
下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围:
1、应当由公共卫生负担的；
2、应当从工伤保险基金中支付的；
3、应当由第三人负担的；
4、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的；
5、在境外就医的；
6、超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施目录范围的。
医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由新农合基金按规定比例先行支付。新农合基金先行支付后，有权向第三人追偿。
（三）完善住院补偿规定
1、合理设置起付线、补偿比和封顶线。为合理引导病人到基层医疗机构就医，切实减轻大病患者医疗费用负担，对住院医疗费用实行分级补偿，补偿封顶线为20万元。具体补偿标准如下：
参合人员年度内在同级别医院第二次及其以后住院的，起付线降为相应级别医疗机构起付线的50%；14周岁以下（含14周岁）儿童住院的，补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低50％；参合人员在县级及以上中医医院住院治疗的，补偿起付线在规定的同级医疗机构补偿起付线基础上降低100元。对符合条件享受两项及以上起付线优惠政策的参合人员，只能享受最高级别的一项优惠政策。
参合人员转诊至省内经县及县以上新农合管理部门确定的定点医疗机构住院治疗的，均可享受新农合补偿。按照医疗机构级别，分别执行省、市、县、乡级定点医疗机构统一的补偿标准。对符合《河南省卫生和计划生育委员会关于开展常见病新农合定额补偿工作的通知》(豫卫基层〔2014〕5号)中规定的实行定额补偿的25种疾病，按照规定，实行定额补偿。
2、提高重大疾病保障水平。对一次性政策范围内住院医疗费用超过5万元的参合患者，新农合实行分段补偿，5万元以内（含5万元）部分按相应级别医疗机构规定比例补偿，5万～8万元（含8万元）部分按80%的比例给予补偿，8万元以上部分按90%的比例给予补偿，切实减轻重大疾病患者医药费用负担(意外伤害除外)。
按照深化医药卫生体制改革要求，在巩固提高儿童白血病、先天性心脏病、终末期肾病、血友病、精神病、结核病、艾滋病抗机会感染保障水平工作的基础上，逐步扩大重大疾病保障病种。
3、鼓励和引导参合人员利用中医药服务。参合人员利用中医药服务的住院费用补偿起付线以上部分，补偿比例提高5%。中医药服务项目指纳入新农合补偿范围的临床治疗疾病所使用的中药饮片、中成药、中药制剂和《河南省新型农村合作医疗基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录（试行）》（豫卫农卫〔2010〕18号）明确的中医诊疗项目。
4、对参合孕产妇等给予适当补偿。为鼓励孕产妇住院分娩，对参合孕产妇住院分娩给予适当补偿。结合农村孕产妇住院分娩国家专项补助项目的实施，孕产妇住院分娩要先执行国家有关项目规定的补助政策，再由新农合基金按规定给予补偿。参合孕产妇住院平产，在乡级定点医疗机构住院的，实行限价内（限价550元）定额补助300元，在县级以上(含县级及省外)定点医疗机构住院的，新农合定额补偿450元。
对于其他政策规定费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策，再对符合新农合补偿范围的医疗费用按规定给予补偿，参合农民参加商业保险的，需先由商业保险公司理赔后持住院结算票据复印件，加盖理赔专用章，理赔员签名，注明理赔金额及存档号并附理赔单原件，新农合按规定给予补偿。上述合计补偿金额不得超过其实际住院费用。
5、实行母婴共享补偿。筹资时尚未出生（2015年筹资截止时间为2014年12月20日），错过缴费时限而未能参合的新生儿，出生当年可以凭户口本、患儿母亲身份证、医疗卡、出生医学证明，以参合母亲身份享受新农合补偿，与参合母亲统一补偿标准。
6、规范跨年度住院补偿。跨年度住院的参合人员入、出院年度连续参合的，住院医疗费全部参与计算，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用，对住院医疗费用超过10万元的，分年度计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度新参加新农合的，只计算新参合年度发生的住院医疗费，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度未参合的，只计算上年度住院医疗费用，按照上年度补偿标准计算补偿费用。
7、实行省外住院保底补偿。参合人员经转诊至省外各级医
疗机构住院治疗，实际补偿比例过低的，将住院医疗总费用扣
除起付线后，按35%的比例给予保底补偿。
8、参合患者住院期间因病情需要在非所住医院发生的门诊血费及输血前检查费用纳入新农合住院补偿范围。
9、意外伤害及意外伤害后续治疗的住院费用不实行即时结报，由市新农合经办机构认定后，按所发生可补偿住院医疗费用的60%纳入住院补偿。
10、因肇事逃逸案件所发生的医疗费用，原则上在案件发生六个月后，确认案件无法破解的，由案发地交警部门出具相关证明材料，上报市新农合管理中心，经调查确无第三方赔付的，再按相关规定执行。
11、参合农民在门（急）诊检查后随即住院的，当日在所住医疗机构门（急）诊检查和治疗费用纳入住院补偿。
12、实行双向转诊政策。因病情需要在上级医疗机构治疗的病例，病情稳定后经上级医疗机构同意可转往下级医疗机构继续治疗的，此次转入下级医疗机构住院补偿时不设起付线。
（四）全面推行门诊统筹
门诊统筹基金用于在乡镇卫生院、村卫生室开展门诊统筹和实行基本药物零差率销售的乡镇卫生院、村卫生室一般诊疗费补偿。
参合人员在乡镇卫生院、村卫生室门诊就医，单次门诊费用乡、村两级分别控制在50元、30元以内，补偿比例乡、村两级分别为70%、60%，年度个人门诊统筹封顶线为120元，可在家庭成员内调剂使用。
（五）实行慢性病及特殊病种大额门诊医疗费用补偿
1、经鉴定审批的恶性肿瘤、器官和组织移植抗排异治疗、再生障碍性贫血、慢性肾功能不全透析治疗、血友病五种特殊疾病，门诊可补偿费用不设起付线，补偿比例为70%；慢性肾功能不全透析治疗、血友病凝血因子治疗的门诊就诊费用按照豫卫农卫〔2012〕5号文件限额标准内补偿比例为80%，以上慢性病年度补偿金额与住院补偿金额合并计算不超过20万元。
Ⅱ期及以上高血压病、冠心病（非隐匿型）、有并发症的糖尿病、急性脑血管病后遗症、肝硬化失代偿期、结核病（免费项目除外）、重性精神病、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺气肿、肺心病、癫痫病11种慢性病，门诊可补偿费用不设起付线，补偿比例为70%，年度门诊补偿费用封顶1000元。
2、经鉴定审批的特殊病种及慢性病在荥阳市乡级以上定点医疗机构就诊的，在就诊机构即时结报。在荥阳市以外定点医疗机构就诊的，到市新农合管理中心报销补偿；对长期服用属于补偿范围内的药品实行总量控制，原则上一次取药量不超过两个月，医疗机构不得滥用辅助药物或进行重复检查、治疗。慢性病病人报销时提供以下资料：门诊病历、检查报告单、电子处方或门诊清单、门诊收据、患者及领款人身份证原件和复印件、医疗卡、慢性病就诊补偿手册等。
（六）推行支付方式改革
全面推进新农合支付制度改革，不断完善新农合支付制度改革措施和方法，根据统筹基金增长，科学测算2015年各医疗机构预付总额，逐步建立完善新农合支付制度改革监测评价制度，准确掌握住院病人流向、医疗机构补偿基金流向、基金支出等变化情况，切实加强对新农合运行情况的分析监测。认真总结支付制度改革中的经验做法，及时发现问题，制定切实可行的解决对策，不断完善住院费用总额预付的方式方法，确保新农合支付制度改革顺利推进。
制定切实可行的考核方案，加强对医疗机构综合考核，同时，在总额预付基础上，进一步扩大按病种付费病种范围，促进医疗机构加强自我管理，规范医疗行为，切实控制医疗费用不合理增长，提升参合人员受益水平，保障新农合基金安全。
三、有关要求
（一）继续完善跨区域即时结报。继续完善即时结报工作程序，规范运作流程，加强服务监管，提高服务质量，方便参合人员看病就医和结算补偿，保证新农合基金合理使用。意外伤害住院费用不实行即时结报（但医疗机构应积极协助统筹地区调查提供患者是否有第三方责任人的相关证据）。
（二）严格控制转诊转院。参合人员患病在荥阳市以内的定点医疗机构间转诊时不需办理转诊手续。参合人员因病情需要转往荥阳市以外市级及以上医疗机构住院的，按照《河南省新型农村合作医疗转诊转院管理暂行规定（修订）》（豫卫农卫〔2012〕10号）及《郑州市卫生局关于调整新农合非正常转诊住院费用补偿比例的通知》（郑卫农卫〔2014〕13号）执行。参合人员转往河南省范围内定点医疗机构住院治疗的，出院后必须在所住医院直补，非自然疾病除外。
农村居民重大疾病（包括儿童重大疾病）转诊审批手续按照农村居民重大疾病救治工作有关规定执行。
参合人员在省内确因急危重症或在外务工、居住等原因无法进行正常转诊的，即时结报定点医疗机构应主动告知并协助其联系所在统筹地区监管机构办理电子转诊，不需补办纸质转诊手续。
（三）加强信息化建设。新农合管理监管、经办机构和定点医疗机构要加强信息系统的日常管理与维护，不断完善相关功能，确保相关数据和基本信息传输畅通。
本方案自2015年1月1日起执行，以前下发的统筹补偿方案同时作废。
新农合 统筹补偿 方案 通知
荥阳市新型农村合作医疗管理委员会 2014年12月29日印发
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