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7月1日起职工医保门特病人实行新政
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晨报讯（记者 王岩 通讯员 丁巧媛）记者昨从市人社局获悉，7月1日起职工医保门特病人实行新政。
原标题：7月1日起职工医保门特病人实行新政晨报讯（记者 王岩 通讯员 丁巧媛）记者昨从市人社局获悉，7月1日起职工医保门特病人实行新政。与以往的政策相比，新政有了几点变化，范围更广泛、程序更简单、规定更人性化。 门诊特定项目的病种增加门诊特定项目除原有的五个病种外，现扩至六个病种。血友病被列为门诊特定项目。每年补助待遇上限为10000元。 门特项目申请鉴定程序简化为方便参保人员申请并及时享受相关待遇，医保中心简化了徐州市医疗保险门诊特定项目鉴定流程，已于日起不再受理门诊特定项目鉴定申请，将鉴定工作放至部分定点医疗机构，参保人员如需申请门诊特种项目可以在工作日（周一至周五）下午自愿选择医院进行预约鉴定。目前具备门特鉴定资格的医院是：徐州医学院附属医院、徐州矿务集团总医院、解放军九七医院、东方人民医院。门特项目起付标准不再每年增加同一统筹年度在市内门诊和住院累计起付标准暂定为，最高不超过我市2012年度城镇非私营单位在岗职工平均工资的10%，不再每年调整。享受恶性肿瘤放化疗待遇患者年审开始根据《徐州市城镇职工基本医疗保险门诊特定项目管理办法》徐人社规[2014]1号等政策规定，7月1日起，恶性肿瘤患者放疗、化疗、介入治疗（以下简称放化疗门特待遇）实行待遇有效期制度。鉴定通过后享受待遇的有效期为两年。两年期满后自动转为恶性肿瘤患者非放疗、化疗、介入治疗（以下简称非放化疗）待遇。参保人员因疾病复发需要继续放疗、化疗、介入治疗的，重新进行鉴定。 日起，医保中心开展对我市享受放化疗门特待遇的参保人员的年审工作。年审时间：日至10月1日。年审范围：日前经审批享受放化疗门特待遇，目前仍需进行放疗、化疗、介入治疗的参保人员。年审地点：徐州医学院附属医院体检中心、徐州矿务集团总医院体检中心、解放军九七医院体检中心。年审实行预约制，参保人员按照预约时间参加年审。年审时需提供资料：身份证原件及复印件一份、近期一寸彩照一张、提供因癌症首次发病及近期住院的出院记录、病理切片报告及其它相关检查报告、治疗记录、门诊病历、半年内的放疗、化疗、介入治疗记录（以上住院资料需加盖医院病案室复印件专用章）。年审结果的执行：经专家鉴定符合放化疗门特待遇准入标准的人员，继续享受原门特待遇，有效期二年，自日至日。经鉴定不符合恶性肿瘤放疗、化疗、介入治疗准入标准的转为非放化疗待遇。日前经审批享受放化疗门特待遇，但未参加年审的参保人员将转为非放化疗待遇。已办理异地就医人员或病重人员无法参加年审的，可由他人携带其户口本及有效证件办理。经年审不符合放化疗门特待遇和未按本公告参加年审的居民医保参保人员，取消放化疗门特待遇。 尿毒症透析、器官移植抗排异患者报销方法变化自7月1日起，器官移植抗排异治疗和尿毒症患者透析治疗，实行医保刷卡实时结算和现金垫付后审核报销相结合制度，同一统筹年度门诊统筹基金和大病救助支付总额在13万元以内（含13万元）的，实时刷卡结算，13万元以上的由参保人员自付现金后，由医保经办机构审核报销。政策解读●为何要设置13万元的刷卡实时补助限额？经测算2012年及2013年我市所有职工医保、居民医保门特透析人员的门诊医疗费用，13万元能够满足90%以上的门特透析人员治疗，且13万元的标准和我市选择单病种付费的门特透析人员的门诊待遇基本持平。经专家论证，尿毒症患者常规透析、用药及检查费用每年大约6-10万元；对比来看：我市新农合对尿毒症透析的参合人员每年最高补助6万元。●门特透析人员门诊费用超过13万元以上部分如何报销？有两种途径供患者选择：一是现金支付后，参保人员持发票、门诊病历、透析记录、身份证及银行卡的原件复印件等资料至市医保中心报销。为保证患者的正常治疗，避免患者现金支付医疗费用的压力，医保中心将在受理后15个工作日内报销完毕。二是透析人员可与医疗机构签订协议，向医疗机构缴纳一定的押金，用于支付透析费用中的个人自付部分，其余费用由医疗机构垫付后和医保中心直接结算。医疗机构必须保证透析人员的正常透析及常规用药、检查，医疗机构按月与门特透析人员结算透析费用。●门特透析人员可以自愿选择享受门特待遇或按病种付费（单病种），选择门诊单病种（按病种付费）对参保人员有何好处？1、选择门诊单病种人员门诊透析相关医疗费用全额由医保基金支付(包括居民医保和职工医保)。参保人员与定点医疗机构签订协议，选择按病种付费，门诊透析治疗费（包括血液透析滤过、腹膜透析、辅助用药和定期检查）按医保结算价格全额由医疗保险统筹基金支付，个人不花一分钱。定点医疗机构应保障参保人员门诊透析、用药及检查的正常医疗需求和医疗质量。2、门诊单病种费用不受医保最高支付限额限制。参保人员选择门诊单病种后，即使当年住院治疗已享受完全年医疗保险待遇（26万元），门诊透析仍可按病种付费。3、选择门诊单病种后，与透析无关的检查治疗仍可享受每年最高3万元的门特待遇，起付标准和补助比例与普通门特人员相同。
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48小时点击排行城乡医保参保缴费期是每年9月1日到12月31日，待遇享受期是转年的1月1日到12月31日。1、住院门槛费、报销比例和最高支付限额是多少?2014年城乡居民医保住院门槛费统一调整为500元。报销比例在去年的基础上统一提高了5个百分点，学生儿童报销比例按照一级、二级、三级医院分别是80%、70%、60%;成年居民报销比例按照缴费不同档次和医院级别分别是一级医院高档80%、中档75%、低档70%，二级医院高档70%、中档65%、低档60%，三级医院高档60%、中档55%、低档50%。最高支付限额不分学生儿童和成年居民，统一提高到18万元。2、门诊特殊病的门槛费、报销比例和最高支付限额是多少?城乡居民医疗保险门特病的门槛费也是500元，一个年度内分别发生住院和门特病治疗，或者发生两种以上门特病，合并成一个门槛费，最高支付限额也是18万元。报销比例学生儿童和成年居民不同，学生儿童按照一级医院65%、二级医院60%、三级医院55%比例报销;成年居民也是按照缴费不同档次和医院级别分别是一级医院高档65%、中档60%、低档55%，二级医院高档60%、中档55%、低档50%，三级医院高档55%、中档50%、低档45%。3、哪些疾病属于门诊特殊病种范围?如何办理门特登记手续?如何办理门特接续登记手续?(一)门特病范围门诊特殊病种范围包括肾透析、肾移植术后抗排异治疗，癌症的放疗、化疗和镇痛治疗，糖尿病，肺心病，红斑狼疮，偏瘫，精神病，肝移植术后抗排异治疗，血友病，癫痫，再生障碍性贫血，慢性血小板减少性紫癜。(二)门特登记方式除糖尿病以外门特病登记方法：第一步，参保患者办理登记手续时，须携带社保卡、最近一次检查结果和相关就诊记录，到社保经办机构选定的门特病联网登记诊断定点医院申请办理门特病登记。第二步，参保患者到医院医保科申领《天津市基本医疗保险门诊特殊病种登记审批表》，据实填写个人基础信息，在一级、二级和三级综合医院以及专科医院(不含糖尿病)中就近选择1―4家(同一级别医院只能选择1家)作为门特病治疗医院;癫痫、紫癜、再障病人只能选择一家医院;糖尿病、偏瘫、肝肾移植病人可再选一家定点零售药店购药。第三步，参保患者持《天津市基本医疗保险门诊特殊病种登记审批表》到相关诊疗科室，由指定门特病诊断主任医师做出明确诊断，据实填写《天津市基本医疗保险门诊特殊病种登记审批表》相关内容并签署姓名。第四步，参保患者到医院医保科办理登记。患有糖尿病的参保人员办理门特病登记，应到指定的15家鉴定机构进行糖尿病门特鉴定。须携带社保卡。经糖尿病门诊特定病种鉴定机构鉴定。办理糖尿病门特登记时，可就近选择1家三级医院、1家二级医院、1家一级医院(含门诊部)作为糖尿病门特医疗服务机构，同时还可以就近选择1家定点零售药店。(三)接续登记门特病(糖尿病、偏瘫除外)患者办理接续登记时，无需到门特登记医院或分中心办理接续登记手续，分中心为门特病患者按期办理接续登记，有效期限顺延2年。偏瘫门特病登记有效时间为两年。参保人员应在有效截止时间前一个月到门特病诊断定点医院申办门特病复查登记，方可继续享受门特病相关待遇。糖尿病患者已经通过15家糖尿病门特鉴定机构确认的，除医保监督检查机构认为需要重新鉴定外，糖尿病参保患者不用再复查登记。4、门诊医疗费的门槛费、报销比例和最高支付限额是多少?2014年城乡居民医疗保险门诊就医的门槛费由600元降到了500元。报销比例和最高支付限额不变，报销比例无论学生儿童还是成年居民还是50%，最高支付限额还是3000元。需要提示的是自日起，本市将居民基本医疗保险门诊就医范围由一级医院和社区卫生服务机构，扩大到开展公立医院改革的二级医院，并按照一级医院就医报销标准执行。居民基本医疗保险参保人员应当选择一家二级医疗机构，作为本人门诊就医分级就诊医院。5、享受居民大病保险应符合什么条件?报销标准是多少?在一个年度内，参保人员患病住院(含门诊特定疾病)，在基本医疗保险报销后，政策范围内个人负担部分的医疗费用，累计超过2万元以上、30万元以下部分，纳入城乡居民大病保险给付范围。具体标准如下：6、与城乡居民医保相关的医疗救助政策有哪些?(一)医疗救助范围按照民政有关规定，下列人员纳入医疗救助范围：本市城乡最低生活保障人员;本市农村五保供养人员;本市城乡特困救助人员;市和区县城乡医疗救助工作协调推动小组认定的其他特殊困难人员;重度残疾和领取物价补贴的低收入家庭人员。(二)医疗救助标准在基本医疗保险报销后政策范围内个人负担的住院和门诊特定病种医疗费用，2万元以下部分救助比例60%，2万元以上部分救助比例80%。文章出自，转载请保留此链接！(三)医疗救助次数对因患大病住院治疗造成医疗负担过重的医疗救助、优抚对象和其他相关人员，每半年救助一次。7、与居民医保相关的优抚对象医疗补助政策有哪些?按照民政有关规定，享受定期抚恤补助的优抚对象发生的住院和门诊特定病种医疗费用按照规定给予补助。带病回乡退伍人员、参战参试退役人员补助70%;老复员军人、病故军人遗属、无工作单位的七至十级伤残人员补助80%;烈士遗属、因公牺牲军人遗属补助90%。8、学生儿童在待遇享受期，应注意哪些问题?参保缴费次年1月1日至12月31日为待遇享受期。未参加当年度居民医保的新入学、入托学生儿童，在参保缴费期内以学校为单位办理下一年度参保缴费，自当年9月1日至12月31日享受当年度居民医保待遇,自次年1月1日至12月31日按照新政策标准报销医药费。新生婴儿自出生之日起90日内办理当年度参保缴费手续的，从出生之日起享受当年基本医疗保险待遇;自出生之日起90日后办理当年参保缴费手续的，从缴费次日起享受当年度居民医保待遇。在参保缴费期内出生，并在90日内办理次年度参保缴费手续的，自出生之日起至12月31日享受当年度居民医保待遇,次年1月1日至12月31日享受下一年度居民医保待遇;在90日后办理次年度参保缴费手续的，自缴费次日起至12月31日享受当年度居民医保待遇，次年1月1日至12月31日享受下一年度居民医保待遇。9、参保居民垫付医药费报销应注意哪些问题?(一)垫付医药费报销流程参保人员因故垫付医疗费用的，持医疗费用单据等材料到乡镇(街道)劳服中心申报，乡镇(街道)劳服中心受理后，录入居民医保支付系统，及时上传并将申报材料移交至医疗保险经办机构。医疗保险经办机构应及时完成审核支付工作。入学、入托的学生儿童由所在区县学生医保服务中心或学校负责统一归集个人垫付的医疗费用单据及相关材料，到所在地社保分中心申报并录入信息系统。医疗保险经办机构应及时完成审核支付工作。医疗保险经办机构通过代理支付的银行每月将审核报销金额划转至个人社会保障卡账户。对暂未领取社会保障卡的参保人员，在首次办理垫付医疗费用申报手续时，应当到所在地乡镇(街道)劳服中心或医疗保险经办机构办理结算账户开立手续。各区县居民医保服务中心将审核报销金额直接划转至本人申报的银行账户。(二)垫付医药费用报销申报截止时限参保患者在待遇享受期内发生的垫付医疗费用，申请报销的受理时限截止到次年3月31日，逾期不再受理。10、异地就医发生的医疗费怎么报销?参保人员在以下四种情况的异地就医给予报销，一是临时外出期间因急症转住院发生的医疗费用;二是本市户籍学生儿童在外地就读期间、非本市户籍已参保学生在原籍期间发生的住院医疗费用;三是外地长期居住已经办理异地安置手续的本市参保人员;四是因病情需要转往外埠住院治疗的。上述情况发生的医疗费用，先由本人垫付，回津后按照垫付医药费报销的相关程序办理。11、意外伤害附加保险待遇项目有哪些?标准是多少?一是意外医疗：参保人发生的6000元以下的医疗费用，报销比例为70%。6000元以上的住院医疗费用，报销比例为80%，最高支付限额为35万元。二是意外伤残：因意外导致身体残疾的，视具体情况给予一次性补助，具体标准为，经鉴定伤残等级为4级的，补助2万元;伤残等级为3级的，补助2.5万元;伤残等级为2级的，补助3万元;伤残等级为1级的，补助3.5万元。三是意外身故：因意外导致死亡的，一次性补助5万元。最近更新：免责声明:本文仅代表作者个人观点,与本网无关。看完本文，记得打分哦：很好下载Doc格式文档马上分享给朋友：?知道苹果代表什么吗实用文章，深受网友追捧比较有用，值得网友借鉴没有价值，写作仍需努力相关百科：
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医疗保险新规定2016年
日前，市政府印发《关于进一步完善医疗保险制度的意见》，引发市民广泛关注。《意见》共10个方面34项政策，全面涵盖了医疗保险政策、经办、监管、服务、信息化以及推动医改的工作。昨日，针对市民关注的完善医保报销政策等多方面问题，市人力社保局总经济师高连欢、医疗保险处处长高钟生予以权威解读。1如何控制医疗费过快增长?继续做好维护参保人员权益、促进公立医院综合改革、支持分级诊疗和“医养结合”等工作，通过医保基金分配、基层医疗机构用药报销、医师多点执业、付费方式改革、信息化建设、建立长期护理保险等措施，实现“三医联动”，引导医疗服务机构转变发展模式，控制医疗费用过快增长，切实减轻人民群众医疗负担。2如何保证重大疾病有效救治?研究建立重特大疾病保障制度。在现有保障体系基础上，针对有重大社会影响的重大疾病、罕见病，实行病种付费，通过谈判等方式，将特种药品纳入保障范围，建立精准保障制度。探索利用部分基金结余，托底保障重特大疾病患者，减少家庭医疗费用负担。3如何保障困难群体医疗救治?全额补助困难群体参保。重残、低保以及其他各类困难人员参加居民医保，个人不缴费，由政府全额补助。据测算，共涉及44.62万人。提高低保户、低保边缘户的筹资和保障水平。筹资标准由低档850元调整为中档1080元，住院报销比例相应提高5个百分点。预计涉及20.63万人。加强对特别困难群体保障。对低保户和低保边缘户当中的重残、单亲、失独、农村五保和城市“三无”人员，以及优抚对象，参加居民医保按高档1380元筹资，政府全额补助，并享受相应的医保待遇。共计9.6万人。加强伤残军人的医疗保障。一至六级伤残军人参加职工医保，由单位缴费或政府补助参保。4如何完善医保报销政策?扩大居民门诊报销范围。由只在一级医院报销扩大到开展公立医院改革的二级医院。调整职工和居民医保的门诊报销起付线。参保人员门诊就医，医疗费用连续1年、2年、3年及以上未超过起付标准的，转年起付标准分别降低100元、200元、300元。调整职工医保住院报销起付线。在职人员门诊费用未超过1500元、退休人员未超过2500元的，次年第一次住院起付线降至500元，第二次及以上住院不收起付线。按去年数据测算，预计增加住院支出1.6亿元，惠及约15万人，人均减负1040元。实行门诊医保额度跨年度积累。参保人员门诊费用未达到最高支付额度的(职工医保为5500元、居民医保为3000元)，差额部分可转移到本人以后年度的住院最高支付额度中(职工医保为35万元、居民医保为18万元)，并逐年累加计算，只增不减。惠及所有参保人员。规范门诊药店报销比例。明年起，职工和居民医保在定点零售药店购药费用，报销比例分别确定为65%和50%。5如何推进医保付费方式改革?本市已实行医保基金总额管理，实现医保基金收支平衡、略有结余;对102个住院病种探索了单病种付费;在6家二级医院、16家社区医院和1家医疗集团试行了糖尿病门特按人头付费，覆盖人数近万人。6如何缓解年底突击购药问题?提升职工医保个人账户使用效能。将参保人员当年个人账户的70%按月划入社保卡，由参保人员自主用于补偿个人就医时自付的医疗费用及购买商业健康保险、健康体检等，惠及405万人。提高职工医保个人账户大病保障能力。参保人员因患重病住院，年度内医疗费用超过5万元的，可申请将个人账户余额一次性提取，用于补偿个人负担的医疗费用。市民提现前，应到社保卡的发卡银行激活其金融账户功能，并设置安全密码。这项服务10月实施，10月底或11月初就可实现提现功能。7如何加强医保管理服务?建立“一库、一网、一卡”的信息管理体系。加强医保数据库标准化建设，建立医保服务协议信息管理系统，完善医保服务机构、医师药师、药品、诊疗项目等基础数据库。强化医保智能审核，全面推动门诊、门特、住院诊疗信息由医疗服务机构实时上传至医保经办机构，运用信息化手段实行智能审核。拓展“互联网+”在医保服务领域的应用，推广实施糖尿病等慢性病送药服务试点，鼓励有资质的医疗服务机构网上售药、送药上门，实现便民服务。社保卡严禁借出、借入和非法倒卖。8如何加强医保监督管理?加强医保实时监控系统功能。开发建立医保药品电子信息监控子系统，全流程监控医保药品流通环节，有效控制药品的虚假申报、医院回流、倒卖串换等行为。规范医保门诊特定病种管理。实行医保门特病鉴定管理，建立门特鉴定中心和复查中心，杜绝虚假门特登记，并推行门特病患者定点就医和分级诊疗机制。建立医保诚信制度。逐步实现医保诚信管理与市场主体信用信息公示系统、银行征信系统对接，形成诚信激励失信惩戒的联动管理机制。公示医保就医诊疗信息。定期公开医保定点服务机构、医师(药师)、门诊、住院医疗费用等信息，引导群众就医。加强部门联动与社会监督。建立健全人力社保、卫生计生、市场监管、公安、检察、司法等部门的医保监管工作联动机制，严肃查处违规骗保行为。探索建立医保风险储备金制度。结合医保基金收支预算情况，每年从当年度基金收入中提取一定比例的基金作为风险储备金，应对人口老龄化导致医疗费用不断增长、医保基金当期收不抵支等情况。9意外伤害附加保险还会实施吗?2001年，本市建立实施了全民意外伤害附加保险制度。凡是参加职工医保和居民医保的人员均纳入意外险的保障范围，保险费分别从职工大额医疗费救助资金和居民基本医疗保险资金中筹集，参保人个人不缴费;凡是因突发的、外来的、非本人意愿的意外事故造成伤害、伤残或者死亡的，按照标准赔付。今后继续实施该制度。10京津冀医保协同发展进展如何?市人社局与河北省人社厅签署了《共建津冀异地就医结算平台工作备忘录》，建设“津冀两地跨省市异地就医结算”服务平台。下一步将深化医疗保险管理合作，实现医疗保险定点医疗机构互认。健全异地就医协查机制。2016年居民医保参保缴费政策主要有以下变化：一是个人缴费标准将作适度调整。随着医疗消费水平提高，国家逐年增加了居民医保的财政补助资金，2016年的个人缴费标准也将适当提高。缴费标准为学生和少年儿童60元、年满60岁的老年居民100元、其他未就业城镇居民300元，分别提高10元、30元和100元。低保对象、残疾人员、“三无”人员个人仍不用缴费。二是新生儿医疗费实现“追溯”报销。新政策规定，新生儿自出生之日算起，90天内(含90天)缴费参加居民医保，其自出生之日起发生疾病住院的医疗费用可按规定由医保基金给予支付。三是门诊约定机构不可“擅自绑定”。从日起，参保居民只需在首次门诊就诊时持《医疗证》到选定的门诊约定机构办理约定手续，就可以按规定享受门诊统筹待遇。不用事先办理约定手续，门诊约定机构也不得违背参保居民意志进行“擅自绑定”操作。2016医保报销：一、2016年大病医保报销范围1. 恶性肿瘤治疗：包括恶性肿瘤化学治疗(含内分泌特异抗肿瘤治疗)、恶性肿瘤放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗以及中医药抗肿瘤治疗。2. 重症尿毒症门诊血透腹透治疗。3. 肾移植后的抗排异治疗。4. 精神类大病治疗：精神分裂症、抑郁症(中、重度)、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病。需要注意的是，以下几种情况不在大病医保的报销范围内：1. 未经批准在非定点医院就诊的(紧急抢救除外);2. 患职业病、因工负伤或者工伤旧病复发的;因交通事故造成伤害的;3. 因本人违法造成伤害的;4. 因责任事故引起食物中毒的;5. 因自杀导致治疗的(精神病发作除外);6. 因医疗事故造成伤害的;7. 按国家和本市规定医疗费用应当自理的。二、2016年大病医疗保险比例1.起付线：2万元。超过2万元，可经由大病医保报销。2.起付线以上，大病医保报销比例为：1) 2万元—5万元：大病医保按照50%报销;2) 5万元—10万元：大病医保按照60%报销;3) 10万以上的：大病医保按照70%报销。3.年度报销封顶线：30万。三、2016年大病医保报销流程1.大病医保报销所需材料1) 参保人身份证;2) 参保人医保证或医保卡;3) 医疗费用结算清单原件及复印件。2.大病医保报销流程1) 参保人员需携带上述材料前往当地定点医院医保科填写相关表格进行初审; 2) 定点医院将初审合格参保居民信息报各城镇医疗保险经办机构审核;3) 最终审核合格的参保居民由各城镇医疗保险经办机构组织发放大病医保报销款。四、2016年大病医保报销年限恶性肿瘤的首次确诊或复发之日起最多两年，其中恶性肿瘤中草药治疗可享受5年。 2016年大病医保新政策变化对比往年，2016年大病医保新政策有哪些变化呢?其变化主要体现在以下几方面： 1. 降低起付标准：起付标准由2万元降低到1.8万元。2. 提高报销比例：其中参加一档缴费的成年居民、少年儿童和大学生支付比例由60% 提高到65%;参加二档缴费的成年居民支付比例由50% 提高到55%。3. 超限补贴提高：职工医保参保人按90%报销;居民医保参保人，一档缴费的成年居民、少年儿童和大学生按80%报销，二档缴费的成年居民按70%报销。4. 大额补贴提高：职工医保参保人按75%报销;一档缴费的成年居民、少年儿童和大学生按60%报销;二档缴费的成年居民按50%报销。5. 儿童免费接种疫苗：满4周岁儿童免费接种第二剂次水痘疫苗。医疗保险的职能：一、商业医疗保险报销型医疗保险和赔偿型医疗保险。报销型：医疗保险是指患者在医院里所花费的医疗费由保险公司来报销，一般分门诊医疗保险与住院医疗保险。赔偿型：医疗保险是指患者明确被医院诊断为患了某种在合同上列明的疾病，由保险公司根据合同约定的金额来给付给患者治疗及护理。一般分单项疾病保险与重大疾病保险。　上述两类医疗险有相同点但又有不同点，相同点是患病才能获得保险给付，不同点主要是：普通医疗险属全类型即各类疾病都能获得保险给付。专项医疗保险属专项类即某项在保险合同中明确列明的疾病或手术才能获得保险给付。保险公司推出的医疗保险常常会综合上述两大类保险的一部分来组合成。二、津贴给付型医疗保险简而言之，津贴给付型医疗保险是保险公司按照合同规定的补贴标准，向被保险人按次、按日或按项目支付保险金的医疗保险。理赔与实际发生的医疗费用无关，无须提供发票。无论得了什么病，在治疗中花了多少钱，赔付标准不变。如果在多家公司投保，就能从多家公司得到理赔金，不管投保多少份都进行给付。这部分津贴可以对因住院产生的医疗费用之外的其他损失进行补偿，如因病假所产生的收入损失、交通费用等。“锦上添花”的津贴给付型医疗保险通常来说，如果已经参加了社会医疗保险，则比较适合选择重大疾病保险搭配津贴给付型医疗保险。津贴给付型医疗保险与社会保险没有直接联系，只要住院或者手术，保险公司就必须赔偿。投保案例陈女士，家庭主妇，30岁。为自己先生在三家保险公司各投保1份某保险公司的住院医疗保险(津贴型，200元/天，疾病住院，免赔3天)。陈先生因病住院60天。出院后，陈先生不仅从社会保险机构获得医疗费用的部分赔付，而且三家保险公司共计赔付杨女士34200元【200元/天*(60天-3天)*3)的住院医疗津贴。解析：杨女士为其先生选择的是津贴给付型医疗保险。津贴型医疗保险最大的特点是只与住院的天数相关，不跟医疗费用产生任何关系。医疗保险投保建议购买医疗保险首先要考虑的是报销医疗费用的问题，其次才能考虑到因为住院所产生的损失补偿问题，只有将基础的保障夯实，在此基础上作补充才能锦上添花。有充足社会保险保障的人士，选择医疗保险可以优先选择津贴给付型医疗保险。保险原理在保险学中，有一个关于“健康保险是否适用补偿原则”的问题。这个问题不能一概而论。补偿原则是指“被保险人获得的补偿不能高于其实际损失”。津贴给付型医疗保险则不适用，其保险金的给付与实际损失无关。其设计原理实际是考虑被保险人在住院期间，因病假导致的工资损失，因此合同约定按住院天数给付补贴费用，它不考虑实际住院发生的费用，和实际经济损失无关，属于“定值保险” 的一种。三、费用型医疗保险费用型医疗保险则是根据客户实际发生的医疗费用支出按保单约定的保险金额给付保险金。目的是补偿客户的医疗费，理赔时需要客户出具门诊或住院发票，理赔范围与“社保” 基本一致。无医保如何购买：首先投保费用型医疗保险因为根据医疗水平，一般的疾病住院治疗时间为10天左右即可，投保费用型产品，合理住院医疗费用若按80%的比例报销，就可以报销大部分医疗费用。若投保津贴型医疗保险产品，通常只能在第4天获得理赔，如果住院天数是10天的话，按每日津贴250元，可赔付1500元，相对而言，理赔的金额较少，而被保险人在住院10天内的开支应该远远大于这个数字，所以建议首先投保费用型，之后考虑购买津贴型。一是门急诊费用，二是住院费用。一般来说，门急诊费用约有80%由自己承担。一笔万元左右的住院费用，一般自己承担比例约为30%，而一笔10万元左右的大病住院费用，20%由自己承担。此外，社会医疗保险还有严格的限制。新药、进口药、贵药都不在社会医保报销范围之内。对于交通事故所造成的医疗费用，社会医保是不报销的。除此之外，在疾病期间经常发生的费用，比如营养费、护工费、误工费等更不在报销范围之内。所以，有医保的人投保住院医疗保险，可考虑购买费用型和津贴型互补，选择费用型住院医疗保险也是有益的补充。理想是指路明灯。没有理想，没有坚定的方向;没有方向，没有生活。――托尔斯泰网，提供更真实的招聘信息，www.pincai.com
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