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关于2016年新农合医疗救助相关政策与解读
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信息来源： 卫生局
关于2016年新农合医疗救助相关政策与解读
根据《邵阳市卫生和计划生育委员会关于做好2016年新型农村合作医疗工作的通知》（邵卫计发〔2016〕22号）精神，结合我县实际，经县卫计局党委研究同意，拟对我县新型农村合作医疗（以下简称新农合）救助有关政策进行调整。现将内容及有关事项汇报如下：
（一）普通疾病住院补偿
1、启动大病医疗保险：按当年实际参合人数25元/人的标准计提大病医疗保险基金。参合人员在一个自然年度内（日―日）个人负担的合规医疗费用累计超过大病保险起付线的纳入大病医疗保险。起付线：12000元，补偿标准：3万元（含）以内的部分按50%的比例补偿；3万-8万（含）的部分按60%的比例补偿；8万-15万（含）的按70%的比例补偿；15万元以上的部分按80%的比例补偿；本年度内大病保险累计补偿金额不超过20万元。意外伤害和住院分娩不纳入大病医疗保险范围。调整依据：关于印发《邵阳市城乡居民大病保险实施细则》的通知（邵医改办发[2016]1号）。
2、开办意外伤害补充医疗保险。调整依据：《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》（国发（2014）29号）。
由县人寿保险公司承办，从新农合节余基金中按我县2016年参合人员5元/人的标准投保，保险公司自负盈亏。参合人员因意外伤害住院支出的符合新农合规定的住院费用，在按规定享受新农合补偿的基础上，对其在2016年度内（1.1―12.31）个人自负合规医疗费用累计超过1万元以上的部分进行补充补偿，年度累计补偿金额不超过6万元。补偿标准：1--3万元（含）以内的部分按50%的比例补偿；3万-8万（含）的部分按60%的比例补偿；8万-12万（含）的按70%的比例补偿；12万元以上的部分按80%的比例补偿。
3、全年补偿封顶线15万（无责方意外伤害8万），大病医疗保险全年补偿封顶线20万元。
4、无责方意外伤害住院补偿
无责任方的意外伤害住院补偿,在本县定点医疗机构治疗的补偿比例为60%，在县外医疗机构治疗的补偿比例为50%，起付线按就诊医疗机构级别执行。意外伤害住院治疗必须在入院后24小时内向县人寿保险公司（1）报案登记，调查核实确无第三方责任的方能纳入新农合补偿，全年补偿最高限额8万元。
意外伤害（治愈后）三个月以后的后续治疗按普通疾病补偿。
有部分责任的意外伤害，在处理终结后凭有效处理协议或法院判决书，可将其自负的政策范围内费用纳入补偿范围；对有明确责任方但责任方却无力承担医疗费用的，在相关部门处理终结后，凭法院执行庭出具的无执行能力的证明，可将其自负的政策范围内费用纳入补偿范围；交通事故中肇事车辆逃逸的，在治疗终结30天后，凭交警部门出具的证明，可将其自负的政策范围内费用纳入补偿范围，新农合补偿后又找到肇事方承担了医疗费的，必须退回新农合补偿金额。
无证驾驶、酒后驾车、驾驶无有效行驶证的机动车发生交通事故造成的损伤引发的住院费用，不纳入补偿范围；因打架、斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒等各类违法乱纪行为引发的意外伤害住院费用不纳入补偿范围。
6、继续执行农村五保对象在本县县、乡两级定点医疗机构住院基本医疗费用免费政策，由新农合补偿75%、县民政局补偿25%；在县外医疗机构住院不享受该补偿政策，按同级医疗机构住院补偿标准补偿；县内各医疗机构五保对象当月住院人次不得超过当月住院总人次的5%。
7、根据省残联、省卫生厅、省民政厅等6部门联合下发的《关于印发湖南省脑瘫儿童抢救性康复救助项目实施方案的通知》（湘残联字〔2013〕47号）要求，对已参合的0―7岁农村儿童脑瘫抢救性康复救助项目纳入新农合补偿范围，实行定额报销，已列入该项目的患者定额标准为70元/人/天（每年限一期，每期不超过100天）。定点救助机构为省定的湘雅博爱康复医院和邵阳市第一人民医院，严格执行省定的康复救助临床路径服务项目标准。
（二）重大疾病住院补偿
农村重大疾病补偿严格按省卫计委、民政厅、财政厅《关于规范部分新农合重大疾病按病种付费的实施意见（试行）》（湘卫合管发〔2015〕2号）文件规定的病种限额付费标准执行。
（三）其他补助政策
1、当年新生儿可随父母享受出生年度内（以公历年度为统计，截止到当年12月31日）新农合补偿政策，但须交纳当年筹资费用总额。鼓励孕产妇家庭为在下年度预产出生的新生儿提前缴纳参合资金。
2、当年复退军人、婚嫁迁入人员办理户口迁入手续的，需交纳当年筹资总额费用满一个月后，方可享受当年新农合补偿。
3、为进一步规范新农合秩序，对不具备条件收治住院患者的乡镇卫生院，可由乡镇卫生院提出申请，结合乡镇卫生院实际情况，调高门诊补偿比例，实行全年门诊基金总额包干的补偿模式，超支不补。
4、县外就医患者须于出院后一个月内回县新农合办办理报账手续，县内就医患者须于7日之内在就诊机构办理住院补偿手续，否则，一律视为主动放弃新农合住院补偿权利，不予补偿。
5、对于在省市级定点医疗机构及武冈市开通即时结报的医疗机构就诊的病人，原则上要求在医疗机构即时结算。自己要求回县新农合办报账的，按以下规定办理补偿：在省级定点医疗机构和武冈市即时结报医疗机构就诊的，需从省级平台（或即时结报医疗机构）下载数据办理结算；在市级定点医疗机构，按相应补偿标准再降5个百分点办理结算。
6、外出务工农民参加当地医疗保险同时又参加本县新型农村合作医疗保险的，须提供原始发票、医保部门补偿结算单及相关住院资料，对其自负的可报医疗费用部分，剔除500元的起付线，按55%办理补偿手续。
&7、对未能出具本县户籍证明资料的参合人员，未成年人可以凭本人出生证明、居住地村（居）委会证明和监护人身份证明替代；未办理婚迁手续的，凭经常居住地村（居）委会证明和结婚证替代。
8、参合农户县外就医必须选择当地卫计（人社）部门定点医疗机构治疗，并能提供电脑打印发票和清单，使用手工发票、发票复印件、非住院管理系统打印的费用总清单不予报账；各地性病专科医院、不孕不育治疗中心、美容专科医院的各类治疗均不列入补偿范围；非当地农合（城居）定点医疗机构就医不予补偿。
9、保健性营养疗法，水、磁、热、光疗及各种理疗康复等（不含手足口病及残疾人）辅助性治疗项目不纳入补偿。单日内针灸、推拿等中医非药物诊疗项目超过3种以上不纳入补偿。
10、根据湖南省卫生厅湘卫疾控处函〔2010〕82号文件要求，对年满17周岁以上的参合住院患者增加艾滋病检测，检测费用列入新农合补偿。艾滋病筛查纳入县新农合大病筛查范围，按18元/例的标准进行补偿。
11、县级及县级以上定点医疗机构使用不属于新农合目录的中标药品或超用药级别使用新农合目录内的药品，按50%纳入补偿范围。
12、符合国家和我省规定的超微饮片（中药超微配方颗粒），除《湖南省卫生厅关于&湖南省新型农村合作医疗基本药物目录（2010版）的通知&》（湘卫合医发[2010]1号）规定的不予补助的品种外，按60%的比例纳入补偿范围。
&&&&&&&&&&&&城步苗族自治县新型农村合作医疗管理办公室
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保定市城乡居民大病保险政策解读
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为全面贯彻落实保定市人民政府办公厅印发的《保定市城乡居民大病保险实施方案（试行）》（保政办函〔2017〕7号）（以下简称《实施方案》）的文件要求，结合我市实际，现对2017年保定市城乡居民大病保险政策作如下解读：
一、政策背景
城乡居民大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是在基本医疗保障基础上针对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，是减轻参保居民大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题的迫切需要，也是建立健全多层次医疗保障体系，推进全民医保制度建设的内在要求。
2013年1月14日，河北省发展和改革委员会等六部委印发了《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（冀发改医改〔2013〕64号），对河北省城乡居民大病保险的总体要求、保障内容、筹资机制、承办方式等提出了具体要求。管理保定市城镇居民基本医疗保险制度的市人社局和管理保定市新型农村合作医疗的市卫计委按上级文件和要求，在广泛调研的基础上，结合我市实际，分别代拟了我市城镇居民大病保险实施方案和新型农村合作医疗大病保险实施方案并上报市政府。
2014年12月16日，保定市人民政府办公厅印发了《关于开展城镇居民保险工作实施方案的通知》保市政办〔2014〕36号，明确了城镇居民大病保险的保障对象、承办流程、资金筹集、使用管理、待遇水平、监督检查等内容，完善了保定市城镇居民基本医疗保险制度，有效提高重特大疾病保障水平。2015年4月8日，保定市深化医药卫生体制改革领导小组办公室印发《保定市新型农村合作医疗大病保险工作实施细则》（保医改办〔2015〕2号），明确了新农合大病保险工作的相关要求，完善了保定市新型农村合作医疗制度，有效提高了重特大疾病保障水平。
2016年，根据国务院和省政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的相关要求，我市城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗整合为城乡居民基本医疗保险，统一进行管理。9月5日，保定市人民政府下发《关于印发〈保定市城乡居民基本医疗保险暂行办法〉的通知》（保政发〔2016〕33号），完善了城乡居民大病保险制度，维护城乡居民公平享受医疗保险权益的要求。在此基础上，2017年1月26日，保定市人民政府办公厅印发了《保定市城乡居民大病保险实施方案（试行）》（保政办函〔2017〕7号），明确了统一后的城乡居民大病保险工作的开展。
二、实施意义
城乡居民大病保险是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，进一步放大了保障效用。开展城乡居民大病保险有如下重要意义：
第一，是减轻群众大病医疗费用负担，提高群众医疗保障水平的重要举措。自医改实施以来，已初步建立了覆盖全民的基本医疗保障体系。但由于基本医疗保障制度筹资与保障水平还比较低，人民群众个人医疗费用负担仍然较重，“因病致贫、因病返贫”的现象时有发生。在基本医保基础上建立大病保险制度，对罹患大病的群众给予进一步的保障，可以提高基本医保基金的使用效率，提升基本医保的保障水平，缓解群众大病医疗费用负担，维护广大人民群众健康权益，推进医改持续深化。
第二，是建立健全多层次医疗保障体系，推进全民医保制度建设的内在要求。大病保险是基本医保制度的拓展和延伸，是对基本医保的有益补充。建立大病保险制度，把大病医保纳入全民医保范围，有利于从制度上筑牢、织密社会安全网，形成合力衔接、相互促进的多层次医疗保障体系，增强全社会深化医改的凝聚力和向心力。
第三，是促进政府主导与市场机制作用相结合，提高基本医疗保障水平和质量的有效途径。大病保险明确了“政府主导、专业运作”等原则，推进以市场化方式提供公共产品和服务，转变政府职能，有利于合理界定政府与市场的责任，充分发挥两方面的优势，建立“管、办”相分离、相制约的医保运行机制，提高运行效率和质量。同时，大病保险还明确了“收支平衡、保本微利”的要求，有利于形成合理的激励和约束机制，促进大病保险制度稳定、安全、持续运行。
三、政策解析
2017年城乡居民大病保险实行统一政策制度、统一筹资标准、统一保障待遇、统一基金管理、统一经办流程，在2016年基础上整合城乡、科学调整。
（一）筹资标准
2016年新农合大病保险基金按每参合农民40元从新农合基金中提取，城镇居民按每人每年25元从基本医保基金中提取。2017年大病保险筹资标准整合为每人每年30元（较原城镇居民提高5元、较原新农合降低10元），统一从城乡居民基本医疗保险基金中提取。
（二）待遇水平
1、起付标准
2016年新农合大病保险起付线13000元，9个国家级、省级贫困县起付线减免1000元，为12000元，对纳入保障对象的农村贫困人口实行政策倾斜，合规医疗费用起付线在上述基础上降低50%。2016年城镇居民大病保险年度起付线为14000元。
整合后2017年城乡居民大病保险起付标准调整为13000元，降低了城镇居民进入大病保险的门槛，使大病保险的受益人群数量增加。
2、支付比例和年度累计最高支付限额
2016年新农合大病保险补偿封顶线为每人每年30万元，各分段补偿比例为：1.3万元（贫困县1.2万元）以上至3万元（含3万元）的补偿50%；3万元以上至7万元（含7万元）的补偿60%；7万元以上至10万元（含10万元）的补偿70%；10万元以上的补偿80%；对纳入保障对象的农村贫困人口在各分段补偿比的基础上分别提高10%。城镇居民大病保险最高支付限额21万元，各分段支付比例为：1.4万元以上至4万元（不含）的补偿60%；4万元（含）至7万元（不含）的补偿70%；7万元（含）至11万元（不含）的补偿80%；11万元以上的补偿90%。
整合后2017年将城乡居民大病保险的最高支付限额统一为每人每年30万元，较原城镇居民部分上调了9万元。
在充分发挥大病保险补充作用的同时，为确保城乡居民整体基本医疗保险基金的平稳运行，从逐步建立科学的动态调节机制出发，第一比例段中起付线就低调整至13000元，报销上限由原来的3万元和4万元统一上调至5万元，第二比例段的上限由原来的7万元上调至10万元，有效提高了城乡居民大病保险的赔付待遇水平。2017年各分段报销比例具体为：起付线以上至5万元（含5万元）的报销50%；5万元以上至10万元（含10万元）的报销60%；10万元以上至15万元（含15万元）的报销70%；15万元以上的报销80%。
（三）对贫困人口实施政策倾斜
2017年明确纳入保障对象的贫困人口包括：特困供养人员、低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人、因病致贫家庭重症患者、建档立卡贫困人口。
2017年贫困人口的大病保险年度起付标准在设定基础上降低50%。各分段报销比例在设定基础上分别提高10%。有效提升贫困人口的大病保险补偿水平。
（四）统一医疗保险目录，提高保障水平
2016年，城乡居民医疗保险支付范围分别执行原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围目录。2017年，执行全省统一的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围目录，扩大了大病保险的报销范围，较原新农合扩大近一倍，达到2900多种，极大提高了参保人的大病保险受益水平。
在市委、市政府的正确领导下，我市相关部门将积极做好城乡居民大病保险工作，建立起统筹城乡、惠民高效、公平可及的城乡居民医保制度，为民众提供从基本到大病一体化的优质医疗保障体系。2016年新农合大病保险补偿工作全面启动
[导读]：大病保险又被称为新农合二次报销，旨在分担农民的疾病风险，有效减轻农村大病患者的就医负担。目前，2016年新农合大病保险补偿工作全面启动。
&　　7月28日，记者从市卫生计生委了解到，2016年新农合大病保险补偿工作已全面启动，参合农民年度自费累计超大病起付线的，可获大病保险二次报销。市卫生计生委提醒参合农民，尽早到大病补偿服务网点办理报销手续。
　　为着力提高参合农民保障水平，去年5月，我省对新农合大病保险政策进行了调整，适当提高新农合补偿后合规自付医疗费用的补偿比例。焦作市全面落实新农合大病保险补偿，重点确保参合群众补偿工作落实。据统计，焦作市2015年全年8893人次享受到新农合重大疾病补偿，补偿金额为2764.21万元，有效缓解了新农合大病患者的就医压力。
　　据介绍，焦作市2016年新农合大病保险补偿工作目前已全面启动。值得注意的是，参合农民在一个参合年度内按新农合基金政策规定支付后，个人累计负担的合规医疗费用超过大病保险报销起付标准的部分(2015年度起付标准为1.5万元)纳入大病保险报销范围。
　　具体报销比例为：1.5万元至5万元(含5万元)报销比例50%；5万元至10万元(含10万元)报销比例60%；10万元以上报销比例70%，年度内累计最高报销30万元。因2016年新农合大病保险补偿政策尚未出台，现暂按2015年政策执行，待新的政策出台后再进行调整。
　　参合农民在我省即时结报定点医院出院，大病保险报销在出院时由医院垫付，无须再进行申请。省外就医等非即时结报情况，需要个人支付全部住院费用，出院后持相关材料到参合地新农合办公室办理报销后，到参合地大病报销网点申请大病报销。
　　日前出院的参合农民，大病报销只需要提供参合地新农合经办机构出具的医疗费用结算证明(加盖公章)；参合人的合作医疗证或医疗卡复印件；参合人的身份证复印件；参合人的银行卡或存折复印件，标注本人姓名、手机号、银行卡开户名称即可。日后出院的参合农民大病报销时，除提供以上资料外，还需要提供参合地新农合经办机构出具的医疗费用结算证明(加盖公章)；病历复印件，包括病历首页、长期医嘱、临时医嘱、出院小结、住院费用汇总清单，需要加盖医院章。
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健康医疗险关注排行近日，保定新农合大病保险补偿工作启动。市卫生计生委提醒市民：还未办理大病保险补偿的参合农民，请携带相关证件及时到所辖区、县新农合大病保险补偿地点办理2014年度以及2015年1月至今的大病保险补偿。
医疗费用越高补偿比例越高
根据我市出台的《保定市新型农村合作医疗大病保险工作实施细则》规定，新农合大病保险资金补偿范围为参合农民因患大病在新农合定点医疗机构或指定转诊的医疗机构发生的高额医疗费用，按规定获得新农合基本补偿后，年内个人累计负担的合规医疗费用超过大病保险起付线以上的医疗费用。
《实施细则》明确，2014年我市新农合大病保险起付线为1.3万元，国家级、省级贫困县起付线减免1000元，为1.2万元，年度补偿最高封顶线为每人每年20万元。对参合农民个人医疗费用负担合规部分超过起付线以上的，按医疗费用高低分段指定补偿比例，医疗费用越高补偿比例越高，补偿标准：1.3万元(贫困县1.2万元)以上至3万元(含3万元)的补偿40%;3万元以上至7万元(含7万元)的补偿50%;7万元以上至10万元(含10万元)的补偿60%;10万元以上的补偿70%;由民政部门资助参合的低保、五保户在各分段补偿比的基础上分别提高5%。年度内多次住院累计计算，只扣除一次起付线。跨年度住院，对下年度连续参合的农村居民，大病保险按照出院年度补偿比例补偿;对不能连续参合的农村居民，大病保险只补偿参合年度内合规医疗费用。
2015年起付线不变，年度补偿最高封顶线调整为每人每年25万元。各分段补偿比例分别提高5%，即：1.3万元(贫困县1.2万元)以上至3万元(含3万元)的补偿45%;3万元以上至7万元(含7万元)的补偿55%;7万元以上至10万元(含10万元)的补偿65%;10万元以上的补偿75%;由民政部门资助参合的低保、五保户在各分段补偿比的基础上分别提高5%。
大病保险补偿程序
2014年及日至今已出院，符合新农合大病补偿范围的参合人员携带相关材料到所辖区、县新农合大病保险补偿地点办理大病保险补偿，经审核合格，补偿费用通过银行卡支付给参合农民。
需要提供的材料包括：
1、新农合大病保险医疗补偿个人结算单;
2、领款人信息材料，即参合证、身份证、银行卡复印件(非本人领取补偿款的，必须提供关系证明材料);由民政部门资助的低保、五保户必须提供在当地民政部门办理的证件方能按低保、五保户补偿比例执行。
市卫生计生委基层卫生处处长申静萍介绍，11月份参合农民在保定市及市外已实行即时结报的定点医疗机构发生的应由大病保险资金支付的补偿费用，将实行即时结报，由定点医疗机构先行垫付补偿费用，参合农民只支付扣除新农合基本补偿和新农合大病保险补偿后的自付部分费用。定点医疗机构垫付的补偿费用由承办新农合大病保险的中国人民财产保险股份有限公司保定市分公司负责进行结算。
转院治疗的参合农民需办理转诊手续
申静萍表示，新农合大病补偿需提供的材料还包括参合农民转院(诊)审批表。参合农民如需到上级医院治疗的，请及时到户口所在地新农合管理中心办理转诊手续，否则会影响补偿比例。（记者孙鹏 陆征 通讯员卢宏 肖建军）
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