城镇居民医保保有了提高,从何时执行

合肥市全面提高城镇居民医保待遇
新政将“十一”执行
发布时间: 10:17:38 &&
来源:安徽财经网&&
资讯标签:&城镇居民医保待遇
核心提示: 日前,合肥市人社局就城镇居民基本医疗保险相关待遇出台新政,提高城镇居民基本医疗保险待遇,减轻参保居民医疗费用负担。
  日前,合肥市人社局就城镇居民基本医疗保险相关待遇出台新政,提高城镇居民基本医疗保险待遇,减轻参保居民医疗费用负担。新政明确,合肥市调整城镇居民基本医保待遇,两种医保的报销差距将进一步缩小,新生儿可在出生后三个月内参保,普通门诊、特殊病、异地就医等报销比例都将有不同程度的提高。新政自日起执行。
  降低医保乙类药品自付比例
  政策解读:乙类药品是相对于甲类药品价格较高一点的药品。参保人员在住院使用乙类药品时,要先付一定的自付比例,自付比例一般为10%~30%。此次统一职工医保和居民医保的乙类药品的自付比例之后,实际上降低了居民医保乙类药品自付比例。换句话说,也就是降低了参保人员的个人自付比例。
  前后对比:城镇居民乙类药品的平均自付比例为20%,按照职工医保自付比例统一设定后,乙类药品平均自付比例下降至14%。也就是说,参保人员的住院报销比例将会平均提高6%。此次调整后,合肥市城镇居民医保和城镇职工医保的报销差距将进一步缩小。
  提高普通门诊统筹报销比例
  政策解读:参保居民在社区卫生服务中心门诊发生的政策范围内的医疗费,可享受医保门诊统筹报销待遇。即参保人员在社区卫生服务中心发生医疗费用时,可以按80%的比例报销,单次报销的上限为60元,超过限额以上的部分需个人自付。普通门诊的报销不设病种限制,医疗费用直接在社区卫生服务中心结算。
  普通门诊用药范围按《安徽省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010年版)》执行,药品目录范围内的乙类药品自付比例,按新调整的自付比例执行。
  前后对比:此次调整后,普通门诊的单次报销比例由原先的50%提高至80%,提高了30%,单次统筹基金最高支付限额由40元提高到60元,提高了 20元,年度最高支付限额由160元提高到240元,年度支付限额提高了80元。其中,男满60岁和女满55岁以上参保居民年度限额再增加80元,由 240元提高到320元。
  因此,对于常见病参保人员完全可以在社区卫生服务中心就诊,既可以免去到大医院耗时排队的烦恼,还可以报销一部分医疗费用。
  特殊病报销比例调整至90%
  政策解读:门诊特殊病是指符合规定大病、慢性病,在门诊治疗也可以享受限额下的一定比例报销的病种。由于医保主要享受的是住院费用报销,但是一些大病和慢病,不一定需要住院治疗,只需在门诊规范用药治疗,也是安全切实可行的。门诊特殊病的病种制定也是按上述的原则设立的。目前,合肥市居民医保的门诊特殊病有27种。此次政策调整后,报销比例调整至90%。特殊病用药范围内的乙类药品自付比例,也将按新调整的自付比例执行。
  前后对比:门诊特殊病的报销比例由原先的60%~80%不等,统一提高至90%,同时,将门诊特殊病统筹基金起付标准,分摊至每一个结算月份,由按年度起付调整为按月起付。享受门诊特殊病报销待遇的参保人员每一个结算月份的门诊费用超过月起付标准后,即可享受特殊病门诊报销待遇。
  此项调整让政策更加合理化,同时也提高了参保人员特殊病种的门诊待遇,切实减轻医疗费用负担。
  新生儿3个月内都可以参保
  政策解读:新生儿出生后,3个月内办理新生儿参加居民医保参保手续的,自出生之日起享受城镇居民基本医疗保险同等待遇,即出生3个月内办理新生儿参保手续的,3个月内发生的医疗费用,都可以报销。出生3个月后办理新生儿参保手续的,自参保之日起享受城镇居民基本医疗保险同等待遇。
  前后对比:原新生儿参保政策规定,新生儿出生后自缴费之日起,可以享受当年度居民医保同等待遇,或新生儿患有16种先天性疾病的,可放宽到3个月内参保,先天性疾病所发生的费用才可以报销。
  此项政策调整落实了医疗保险的应保尽保,最大程度地让新生宝宝享受到医疗保障。放宽新生儿落地参保政策,是政策更加人性化、合理化的体现。
  此次提标对异地就医报销比例也将进行调整,参保人员异地转院、异地急诊抢救住院基金支付比例由原50%提高到60%。
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责任编辑:周霞居民医保个人缴费比重将提高 年底前出具体方案
1月7日,河北省沧州市中心医院工作人员在医保住院收费窗口为患者办理相关手续。
国务院日前印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(以下简称“意见”),就整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度,建立统一的城乡居民基本医疗保险制度提出明确要求。意见强调,各省(区、市)要于2016年6月底前对制度整合作出规划和部署,各统筹地区要于2016年12月底前出台具体实施方案。意见明确,在提高政府补助标准的同时,适当提高个人缴费比重。
年底前出具体实施方案
意见表示,城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保(合)人员,即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险,有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。
为整合城乡居民基本医保,意见提出“六统一”的要求:统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。意见明确提出了工作进度和责任分工。各省(区、市)要于2016年6月底前对整合城乡居民医保工作作出规划和部署,确定时间表、路线图,健全工作推进和考核评价机制,落实责任制,确保各项政策措施落实到位。
不仅如此,各统筹地区要于2016年12月底前出台具体实施方案。综合医改试点省要将整合城乡居民医保作为重点改革内容,加强与医改其他工作的统筹协调,加快推进。
个人缴费不低现有水平
在筹资方面,意见提出,继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式,鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。各地要合理确定城乡统一的筹资标准。现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大的地区,可采取差别缴费的办法,利用2—3年时间逐步过渡。整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。
各地要完善筹资动态调整机制,逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。合理划分政府与个人的筹资责任,在提高政府补助标准的同时,适当提高个人缴费比重。
住院支付比例保持75%
意见指出,各地将均衡城乡保障待遇,逐步统一保障范围和支付标准。城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费用。稳定住院保障水平,政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。进一步完善门诊统筹,逐步提高门诊保障水平。逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。
此外,意见强调,整合后将统一城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录,明确药品和医疗服务支付范围。各省(区、市)要在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上,适当考虑参保人员需求变化进行调整,有增有减、有控有扩,做到种类基本齐全、结构总体合理。完善医保目录管理办法,实行分级管理、动态调整。
“六统一”具体要求
一要统一覆盖范围。城乡居民医保制度覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。
二要统一筹资政策。坚持多渠道筹资,合理确定城乡统一的筹资标准,现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大地区可采取差别缴费的办法逐步过渡。
三要统一保障待遇。逐步统一保障范围和支付标准,政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右,逐步提高门诊保障水平。
四要统一医保目录。由各省(区、市)在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上,适当考虑参保人员需求变化,制定统一的医保药品和医疗服务项目目录。
五要统一定点管理。统一定点机构管理办法,强化定点服务协议管理,建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。
六要统一基金管理。城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。
1为何要整合两项医保?城乡分割负面作用显现
2003年和2007年,我国针对农村人口、城镇非就业人口分别建立了新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险制度。制度建立以来,覆盖范围不断扩大,但近年来随着经济社会快速发展,两项制度城乡分割的负面作用开始显现,存在着重复参保、重复投入、待遇不够等问题。
“城乡居民医保制度整合后,城乡居民不再受城乡身份的限制,参加统一的城乡居民医保制度,按照统一的政策参保缴费和享受待遇,城乡居民能够更加公平地享有基本医疗保障权益。”国家卫计委卫生发展研究中心医疗保障研究室副主任顾雪非说。
目前,我国全民医保体系基本形成,覆盖人口超过13亿,但仍分为城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新农合、医疗救助四项基本医保制度。
顾雪非说,医保制度不统一带来的问题主要在于“三个重复”:同一区域内,居民重复参保、财政重复补贴、经办机构和信息系统重复建设。顾雪非认为,实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义,整合城乡居民基本医保只是一方面,还需发挥大病保险、城乡医疗救助、疾病应急救助等多项制度的合力,切实提高保障水平,进一步降低居民就医负担。
顾雪非介绍,通过统一定点管理、整合医保基金、整合经办资源、提高统筹层次等措施,参保居民还可以享受到城乡一体化的经办服务。同时,制度整合后,实行一体化的经办服务管理,消除了城乡制度分设、管理分割、资源分散等障碍,城乡居民医保关系转移接续更加方便。
2为何要提高缴费比重?地方财政支出压力较大
对外经贸大学保险经济学院副院长、中国社保学会理事孙洁教授认为,国务院出台的该意见主要意图应该是解决当前一些地区相关保险收不抵支和财政支出压力较大的问题。
这次的意见明确提出,在提高政府补助标准的同时,适当提高个人缴费比重。孙洁介绍,此前国内曾有报告显示,目前相关医保收不抵支的地区已经超百个,因此在提高财政补助的同时,强化个人缴费责任,也就是提高个人缴费比重也就势在必行了。
得益于提高政府补助和个人缴费比重,这次的意见也明确了逐步提高门诊保障水平的要求。对此孙洁认为很有必要,因为目前普遍来看,不少地方居民医保的报销水平都要低于职工医保的水平。而且在此基础上,职工医保还具有职工互助医疗保险这一兜底机制。
孙洁分析,从理论上说要提高门诊保障水平,主管部门应在降低起付线这一普惠措施的基础上,再针对少数大病人员提高报销的封顶上限。不过她预计,受制于财力所限,恐怕很多地区可能只会在上述两个方向上择一加以实施。
3整合后将由谁来主管?管理方式各地因地制宜
孙洁预测,在主管单位问题上,最终很可能以地方拥有自主裁量权,自定城乡居民基本医疗保险主管部门的方式来解决。2013年国务院在公布机构改革和职能转变方案时,就曾提出“整合城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的职责”。然而在这次公布的意见中,仍没有就整合城乡居民医保后的主管单位给予明确规定。
同时,意见提出各省(区、市)要于2016年6月底前对整合作出规划,各统筹地区要于2016年12月底前出台具体实施方案的明确要求之余,孙洁认为,这释放出的信号就是中央已经就这一整合默许给予了地方自主裁量权,允许地方因地制宜选择最适合自己的管理方式。因为普遍来讲,由原卫生部门推出的新农合制度出台更早,而且管理也做得不错,但同时人社部门又是我国主要五大社会保险的主管部门。
就如同目前社保费有些地区是由人社部门负责征缴,也有些地区是由税务部门征缴一样,今后各地整合城乡居民医保后的主管单位,可能有些地方由卫计部门主管,有些地方由人社部门主管,甚至还可能有些地区继续由两部门共同管理。
孙洁分析,在这次的意见已经就整合后管理范围、体制机制乃至服务方式等多方面做出较为完善的顶层设计后,无论地方由哪个部门进行管理,预计都不会影响政策的落地实施。
[责任编辑:实施提高城镇居民医保水平意见
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根据省人力资源和社会保障厅《关于进一步做好城镇居民基本医疗保险工作的通知》(人社字〔〕号)和市政府办公室《关于印发年全市深化医药卫生体制改革目标任务的通知》(府办字〔〕号)要求,为进一步做好我市城镇居民医疗保险工作,提高城镇居民医疗保障水平,结合我市实际,提出以下实施意见:
一、提高城镇居民基本医疗保险筹资标准
成年人筹资标准提高到每人每年元,其中:中央财政补助元,省财政补助元(省直管县补助元),市财政补助元(省直管县补助元),县(市、区)财政补助元,个人缴费仍为元。未成年人筹资标准提高到每人每年元,其中:中央财政补助元,省财政补助元(省直管县补助元),市财政补助元(省直管县补助元),县(市、区)财政补助元,个人缴费提高到元。
未成年人个人缴费提高到元;成年人个人缴费标准不变。
二、提高城镇居民医疗保险待遇水平
(一)提高住院报销比例。城镇居民基本医疗保险政策范围内住院费用报销比例,成年人和未成年人统一提高为:一级医院(含乡镇、社区等)%,二级医院%,三级医院和转统筹地区外的公立医院%。确保年全市城镇居民基本医疗保险政策范围内住院费用报销比例平均达到%。
(二)提高年度内最高支付限额。城镇居民基本医疗保险成年人和未成年人年度内累计最高支付限额(含门诊特殊慢性病种医疗费用)均提高到万元。城镇居民大病补充医疗保险年度内封顶线提高到万元。
(三)调整住院起付标准。成年人和未成年人住院起付标准统一调整为:一级医院(含乡镇、社区等)元;二级医院元;三级医院和转统筹地区外的公立医院元。
(四)降低乙类药品个人自付比例。参保人员使用省基本医疗保险药品目录中的乙类药品时,其个人自付比例由原来的%降低为%。
(五)规范诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准。对《省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录(2011试行版)》中的甲类项目不另行设定个人自付比例,全额纳入基本医疗保险按规定给付;乙类项目个人自付10%,丙类项目个人自付15%后,再按基本医疗保险的规定给付。对部分高价医用材料,先由参保人员按丙类负担15%后,再按基本医疗保险规定支付,并执行单次最高限额支付规定。医用材料单次最高支付限额由医疗保险经办机构与定点医疗机构和医用材料供应商通过谈判方式,具体确定。
(六)规范重复参保人员的医疗费用报销问题。已参加城镇居民基本医疗保险的参保人员,同时又参加了商业医疗保险的,可在商业医疗保险按规定报销医疗费用后,凭其费用结算单和发票、清单、出院小结等相关单据(复印件盖章),由城镇居民基本医疗保险再按规定报销,但累计报销总额不超过其政策范围内的住院医疗费用总和。
三、建立城镇居民基本医疗保险全覆盖的长效机制
(一)建立和完善城镇居民基本医疗保险参保登记制度。将城镇居民,包括新生儿、新入学中小学生、大中专院校学生、低保对象、重度残疾人、无固定收入城镇居民、失地农民、失业人员、流动就业人员的参保登记工作纳入定点医疗机构、学校、街道(社区)劳动保障事务所及相关部门、单位等的工作责任范围。即:孕妇待产入院、新生入学注册、低保对象、重度残疾和低收入家庭60周岁老年人申报审批、失业人员失业登记、流动就业人员临时居住登记时,均由相关单位主动提供城镇居民基本医疗保险参保登记服务。
(二)探索建立城镇居民跨年度自动续保制度。逐步建立已参保城镇居民到医保经办机构指定的银行网点自行缴纳城镇居民医疗保险费、自动连续参保的工作机制,使参保人员无需每年申报登记参保。
(三)建立城镇居民连续参保的激励机制。采取城镇居民连续参保与待遇相挂钩的办法,鼓励城镇居民连续参保。城镇居民连续参保5年及以上,基层医疗机构住院报销比例提高5个百分点。中断参保的需重新计算连续参保年限。
(四)拓宽城镇居民医疗保险个人缴费资金来源。逐步扩大城镇职工基本医疗保险个人账户使用范围,探索实行城镇职工基本医疗保险个人账户结余可用于其家庭成员缴纳城镇居民基本医疗保险参保的费用支付。
四、进一步完善城镇居民基本医疗保险经办服务
(一)建立全市规范统一的医疗保险信息系统。各地医疗保险管理信息系统的建设要遵循“金保工程”的统一要求,从系统建设规划、网络结构、业务流程、应用软件、数据库标准等各方面建立全市一体化的医疗保险信息系统。建立连接社区劳动保障工作平台的信息网络,拓展社区劳动保障工作平台系统功能,逐步与公安、民政、卫生、医药、残疾人管理等信息系统联网,在社区建立公共服务信息共享平台。
(二)全面实现医疗保险即时结算。依托全市一体化、规范统一的医疗保险信息系统,整合全市医疗保险管理信息系统资源,全面推进定点医疗机构住院、门诊特殊慢性病和普通门诊费用的即时结算。
(三)加强基层医疗保险服务能力建设。按照医疗保险参保人数的一定比例通过政府购买岗位等办法安排基层平台医疗保险服务人员,每个社区平台至少安排1名专职医疗保险工作人员。认真落实医疗保险经办机构必须的工作经费和专项经费,建立与服务人群和业务量挂钩的经费保障机制,建立医疗保险经办管理服务的奖惩机制。进一步完善医疗保险经办工作规程,健全完善各管理环节的工作制度。
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居民医保个人缴费比重将提高 这10件事你必须知道!
[ 日10:19 ] &&来源:[ 中金在线 ]    双击自动滚频&
&& 【摘要】国务院近日发布《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》,提出整合城镇居民医保和新农合,将适当提高个人缴费比重。农民工和灵活就业人员将参加职工基本医疗保险。医保是增进人民福祉的重大举措,关乎我们每个人的切身利益。这份意见中提到了哪些实用信息?小编为你梳理了诸多干货,赶紧来看看吧!
  国务院发文:适当提高医保个人缴费比重
  居民医保个人缴费比重将提高&住院支付比例保持75%
  医保重大调整&这10件事你必须要清楚
  医疗保险怎样投保才靠谱?
  全文阅读
  国务院发文:适当提高医保个人缴费比重
  国发〔2016〕3号
  各省、自治区、直辖市人民政府,国务院各部委、各直属机构:
  整合城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)和新型农村合作医疗(以下简称新农合)两项制度,建立统一的城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)制度,是推进医药卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的重大举措,对促进城乡经济社会协调发展、全面建成小康社会具有重要意义。在总结城镇居民医保和新农合运行情况以及地方探索实践经验的基础上,现就整合建立城乡居民医保制度提出如下意见。
  一、总体要求与基本原则
  (一)总体要求。
  以邓小平理论、“三个代表”重要思想、科学发展观为指导,认真贯彻党的十八大、十八届二中、三中、四中、五中全会和习近平总书记系列重要讲话精神,落实党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的要求,按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针,加强统筹协调与顶层设计,遵循先易后难、循序渐进的原则,从完善政策入手,推进城镇居民医保和新农合制度整合,逐步在全国范围内建立起统一的城乡居民医保制度,推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效,促进全民医保体系持续健康发展。
  (二)基本原则。
  1.统筹规划、协调发展。要把城乡居民医保制度整合纳入全民医保体系发展和深化医改全局,统筹安排,合理规划,突出医保、医疗、医药三医联动,加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险等衔接,强化制度的系统性、整体性、协同性。
  2.立足基本、保障公平。要准确定位,科学设计,立足经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力,充分考虑并逐步缩小城乡差距、地区差异,保障城乡居民公平享有基本医保待遇,实现城乡居民医保制度可持续发展。
  3.因地制宜、有序推进。要结合实际,全面分析研判,周密制订实施方案,加强整合前后的衔接,确保工作顺畅接续、有序过渡,确保群众基本医保待遇不受影响,确保医保基金安全和制度运行平稳。
  4.创新机制、提升效能。要坚持管办分开,落实政府责任,完善管理运行机制,深入推进支付方式改革,提升医保资金使用效率和经办管理服务效能。充分发挥市场机制作用,调动社会力量参与基本医保经办服务。
  二、整合基本制度政策
  (一)统一覆盖范围。
  城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保(合)人员,即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险,有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。各地要完善参保方式,促进应保尽保,避免重复参保。
  (二)统一筹资政策。
  坚持多渠道筹资,继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式,鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。各地要统筹考虑城乡居民医保与大病保险保障需求,按照基金收支平衡的原则,合理确定城乡统一的筹资标准。现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大的地区,可采取差别缴费的办法,利用2―3年时间逐步过渡。整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。
  完善筹资动态调整机制。在精算平衡的基础上,逐步建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定筹资机制。逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。合理划分政府与个人的筹资责任,在提高政府补助标准的同时,适当提高个人缴费比重。
  (三)统一保障待遇。
  遵循保障适度、收支平衡的原则,均衡城乡保障待遇,逐步统一保障范围和支付标准,为参保人员提供公平的基本医疗保障。妥善处理整合前的特殊保障政策,做好过渡与衔接。
  城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费用。稳定住院保障水平,政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。进一步完善门诊统筹,逐步提高门诊保障水平。逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。
  (四)统一医保目录。
  统一城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录,明确药品和医疗服务支付范围。各省(区、市)要按照国家基本医保用药管理和基本药物制度有关规定,遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则,在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上,适当考虑参保人员需求变化进行调整,有增有减、有控有扩,做到种类基本齐全、结构总体合理。完善医保目录管理办法,实行分级管理、动态调整。
  (五)统一定点管理。
  统一城乡居民医保定点机构管理办法,强化定点服务协议管理,建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。原则上由统筹地区管理机构负责定点机构的准入、退出和监管,省级管理机构负责制订定点机构的准入原则和管理办法,并重点加强对统筹区域外的省、市级定点医疗机构的指导与监督。
  (六)统一基金管理。
  城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医保基金纳入财政专户,实行“收支两条线”管理。基金独立核算、专户管理,任何单位和个人不得挤占挪用。
  结合基金预算管理全面推进付费总额控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则,确保应支付费用及时足额拨付,合理控制基金当年结余率和累计结余率。建立健全基金运行风险预警机制,防范基金风险,提高使用效率。
  强化基金内部审计和外部监督,坚持基金收支运行情况信息公开和参保人员就医结算信息公示制度,加强社会监督、民主监督和舆论监督。
  三、理顺管理体制
  (一)整合经办机构。
  鼓励有条件的地区理顺医保管理体制,统一基本医保行政管理职能。充分利用现有城镇居民医保、新农合经办资源,整合城乡居民医保经办机构、人员和信息系统,规范经办流程,提供一体化的经办服务。完善经办机构内外部监督制约机制,加强培训和绩效考核。
  (二)创新经办管理。
  完善管理运行机制,改进服务手段和管理办法,优化经办流程,提高管理效率和服务水平。鼓励有条件的地区创新经办服务模式,推进管办分开,引入竞争机制,在确保基金安全和有效监管的前提下,以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务,激发经办活力。
  四、提升服务效能
  (一)提高统筹层次。
  城乡居民医保制度原则上实行市(地)级统筹,各地要围绕统一待遇政策、基金管理、信息系统和就医结算等重点,稳步推进市(地)级统筹。做好医保关系转移接续和异地就医结算服务。根据统筹地区内各县(市、区)的经济发展和医疗服务水平,加强基金的分级管理,充分调动县级政府、经办管理机构基金管理的积极性和主动性。鼓励有条件的地区实行省级统筹。
  (二)完善信息系统。
  整合现有信息系统,支撑城乡居民医保制度运行和功能拓展。推动城乡居民医保信息系统与定点机构信息系统、医疗救助信息系统的业务协同和信息共享,做好城乡居民医保信息系统与参与经办服务的商业保险机构信息系统必要的信息交换和数据共享。强化信息安全和患者信息隐私保护。
  (三)完善支付方式。
  系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革,建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制,推动形成合理的医保支付标准,引导定点医疗机构规范服务行为,控制医疗费用不合理增长。
  通过支持参保居民与基层医疗机构及全科医师开展签约服务、制定差别化的支付政策等措施,推进分级诊疗制度建设,逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。
  (四)加强医疗服务监管。
  完善城乡居民医保服务监管办法,充分运用协议管理,强化对医疗服务的监控作用。各级医保经办机构要利用信息化手段,推进医保智能审核和实时监控,促进合理诊疗、合理用药。卫生计生行政部门要加强医疗服务监管,规范医疗服务行为。
  五、精心组织实施,确保整合工作平稳推进
  (一)加强组织领导。
  整合城乡居民医保制度是深化医改的一项重点任务,关系城乡居民切身利益,涉及面广、政策性强。各地各有关部门要按照全面深化改革的战略布局要求,充分认识这项工作的重要意义,加强领导,精心组织,确保整合工作平稳有序推进。各省级医改领导小组要加强统筹协调,及时研究解决整合过程中的问题。
  (二)明确工作进度和责任分工。
  各省(区、市)要于2016年6月底前对整合城乡居民医保工作作出规划和部署,明确时间表、路线图,健全工作推进和考核评价机制,严格落实责任制,确保各项政策措施落实到位。各统筹地区要于2016年12月底前出台具体实施方案。综合医改试点省要将整合城乡居民医保作为重点改革内容,加强与医改其他工作的统筹协调,加快推进。
  各地人力资源社会保障、卫生计生部门要完善相关政策措施,加强城乡居民医保制度整合前后的衔接;财政部门要完善基金财务会计制度,会同相关部门做好基金监管工作;保险监管部门要加强对参与经办服务的商业保险机构的从业资格审查、服务质量和市场行为监管;发展改革部门要将城乡居民医保制度整合纳入国民经济和社会发展规划;编制管理部门要在经办资源和管理体制整合工作中发挥职能作用;医改办要协调相关部门做好跟踪评价、经验总结和推广工作。
  (三)做好宣传工作。
  要加强正面宣传和舆论引导,及时准确解读政策,宣传各地经验亮点,妥善回应公众关切,合理引导社会预期,努力营造城乡居民医保制度整合的良好氛围。
  国务院
  (此件公开发布)(中国政府网)
&&&&居民医保个人缴费比重将提高&住院支付比例保持75%  
  国务院日前印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(以下简称“意见”),就整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度,建立统一的城乡居民基本医疗保险制度提出明确要求。意见强调,各省(区、市)要于2016年6月底前对制度整合作出规划和部署,各统筹地区要于2016年12月底前出台具体实施方案。意见明确,在提高政府补助标准的同时,适当提高个人缴费比重。     
  □重点
  年底前出具体实施方案
  意见表示,城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保(合)人员,即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险,有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。
  为整合城乡居民基本医保,意见提出“六统一”的要求:统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。意见明确提出了工作进度和责任分工。各省(区、市)要于2016年6月底前对整合城乡居民医保工作作出规划和部署,确定时间表、路线图,健全工作推进和考核评价机制,落实责任制,确保各项政策措施落实到位。
  不仅如此,各统筹地区要于2016年12月底前出台具体实施方案。综合医改试点省要将整合城乡居民医保作为重点改革内容,加强与医改其他工作的统筹协调,加快推进。
  个人缴费不低现有水平
  在筹资方面,意见提出,继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式,鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。各地要合理确定城乡统一的筹资标准。现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大的地区,可采取差别缴费的办法,利用2―3年时间逐步过渡。整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。
  各地要完善筹资动态调整机制,逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。合理划分政府与个人的筹资责任,在提高政府补助标准的同时,适当提高个人缴费比重。
  住院支付比例保持75%
  意见指出,各地将均衡城乡保障待遇,逐步统一保障范围和支付标准。城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费用。稳定住院保障水平,政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。进一步完善门诊统筹,逐步提高门诊保障水平。逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。
  此外,意见强调,整合后将统一城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录,明确药品和医疗服务支付范围。各省(区、市)要在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上,适当考虑参保人员需求变化进行调整,有增有减、有控有扩,做到种类基本齐全、结构总体合理。完善医保目录管理办法,实行分级管理、动态调整。
  ■“六统一”具体要求
  一要统一覆盖范围。城乡居民医保制度覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。
  二要统一筹资政策。坚持多渠道筹资,合理确定城乡统一的筹资标准,现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大地区可采取差别缴费的办法逐步过渡。
  三要统一保障待遇。逐步统一保障范围和支付标准,政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右,逐步提高门诊保障水平。
  四要统一医保目录。由各省(区、市)在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上,适当考虑参保人员需求变化,制定统一的医保药品和医疗服务项目目录。
  五要统一定点管理。统一定点机构管理办法,强化定点服务协议管理,建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。
  六要统一基金管理。城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。
  □解读
  1&为何要整合两项医保?城乡分割负面作用显现
  2003年和2007年,我国针对农村人口、城镇非就业人口分别建立了新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险制度。制度建立以来,覆盖范围不断扩大,但近年来随着经济社会快速发展,两项制度城乡分割的负面作用开始显现,存在着重复参保、重复投入、待遇不够等问题。
  “城乡居民医保制度整合后,城乡居民不再受城乡身份的限制,参加统一的城乡居民医保制度,按照统一的政策参保缴费和享受待遇,城乡居民能够更加公平地享有基本医疗保障权益。”国家卫计委卫生发展研究中心医疗保障研究室副主任顾雪非说。
  目前,我国全民医保体系基本形成,覆盖人口超过13亿,但仍分为城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新农合、医疗救助四项基本医保制度。
  顾雪非说,医保制度不统一带来的问题主要在于“三个重复”:同一区域内,居民重复参保、财政重复补贴、经办机构和信息系统重复建设。顾雪非认为,实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义,整合城乡居民基本医保只是一方面,还需发挥大病保险、城乡医疗救助、疾病应急救助等多项制度的合力,切实提高保障水平,进一步降低居民就医负担。
  顾雪非介绍,通过统一定点管理、整合医保基金、整合经办资源、提高统筹层次等措施,参保居民还可以享受到城乡一体化的经办服务。同时,制度整合后,实行一体化的经办服务管理,消除了城乡制度分设、管理分割、资源分散等障碍,城乡居民医保关系转移接续更加方便。
  2&为何要提高缴费比重?地方财政支出压力较大
  对外经贸大学保险经济学院副院长、中国社保学会理事孙洁教授认为,国务院出台的该意见主要意图应该是解决当前一些地区相关保险收不抵支和财政支出压力较大的问题。
  这次的意见明确提出,在提高政府补助标准的同时,适当提高个人缴费比重。孙洁介绍,此前国内曾有报告显示,目前相关医保收不抵支的地区已经超百个,因此在提高财政补助的同时,强化个人缴费责任,也就是提高个人缴费比重也就势在必行了。
  得益于提高政府补助和个人缴费比重,这次的意见也明确了逐步提高门诊保障水平的要求。对此孙洁认为很有必要,因为目前普遍来看,不少地方居民医保的报销水平都要低于职工医保的水平。而且在此基础上,职工医保还具有职工互助医疗保险这一兜底机制。
  孙洁分析,从理论上说要提高门诊保障水平,主管部门应在降低起付线这一普惠措施的基础上,再针对少数大病人员提高报销的封顶上限。不过她预计,受制于财力所限,恐怕很多地区可能只会在上述两个方向上择一加以实施。
  3&整合后将由谁来主管?管理方式各地因地制宜
  孙洁预测,在主管单位问题上,最终很可能以地方拥有自主裁量权,自定城乡居民基本医疗保险主管部门的方式来解决。2013年国务院在公布机构改革和职能转变方案时,就曾提出“整合城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的职责”。然而在这次公布的意见中,仍没有就整合城乡居民医保后的主管单位给予明确规定。
  同时,意见提出各省(区、市)要于2016年6月底前对整合作出规划,各统筹地区要于2016年12月底前出台具体实施方案的明确要求之余,孙洁认为,这释放出的信号就是中央已经就这一整合默许给予了地方自主裁量权,允许地方因地制宜选择最适合自己的管理方式。因为普遍来讲,由原卫生部门推出的新农合制度出台更早,而且管理也做得不错,但同时人社部门又是我国主要五大社会保险的主管部门。
  就如同目前社保费有些地区是由人社部门负责征缴,也有些地区是由税务部门征缴一样,今后各地整合城乡居民医保后的主管单位,可能有些地方由卫计部门主管,有些地方由人社部门主管,甚至还可能有些地区继续由两部门共同管理。
  孙洁分析,在这次的意见已经就整合后管理范围、体制机制乃至服务方式等多方面做出较为完善的顶层设计后,无论地方由哪个部门进行管理,预计都不会影响政策的落地实施。(京华时报)
&&&医保重大调整&这10件事你必须要清楚
  国务院近日发布《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》,提出整合城镇居民医保和新农合,将适当提高个人缴费比重。农民工和灵活就业人员将参加职工基本医疗保险。
  医保是增进人民福祉的重大举措,关乎我们每个人的切身利益。这份意见中提到了哪些实用信息?小编为你梳理了诸多干货,赶紧来看看吧!
  1、覆盖哪些人群?
  城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保(合)人员,即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险,有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。
  2、将提高个人缴费比重。
  现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大的地区,可采取差别缴费的办法,利用2―3年时间逐步过渡。整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。
  逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。合理划分政府与个人的筹资责任,在提高政府补助标准的同时,适当提高个人缴费比重。
  3、如何筹资?
  坚持多渠道筹资,继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式,鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。合理划分政府与个人的筹资责任,在提高政府补助标准的同时,适当提高个人缴费比重。
  4、筹资标准如何确定?
  各地要统筹考虑城乡居民医保与大病保险保障需求,按照基金收支平衡的原则,合理确定城乡统一的筹资标准。现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大的地区,可采取差别缴费的办法,利用2―3年时间逐步过渡。整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。
  5、保障待遇如何均衡?
  遵循保障适度、收支平衡的原则,均衡城乡保障待遇,逐步统一保障范围和支付标准。城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费用。稳定住院保障水平,政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。进一步完善门诊统筹,逐步提高门诊保障水平。逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。
  6、住院后,医保可以支付多少?
  城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费用。稳定住院保障水平,政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。进一步完善门诊统筹,逐步提高门诊保障水平。逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。
  7、医保基金如何管理?
  城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医保基金纳入财政专户,实行“收支两条线”管理。基金独立核算、专户管理,任何单位和个人不得挤占挪用。
  结合基金预算管理全面推进付费总额控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则,确保应支付费用及时足额拨付,合理控制基金当年结余率和累计结余率。建立健全基金运行风险预警机制,防范基金风险,提高使用效率。
  8、明确医保药品和医疗服务支付范围。
  遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则,在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上,适当考虑参保人员需求变化进行调整,有增有减、有控有扩,做到种类基本齐全、结构总体合理。同时,完善医保目录管理办法,实行分级管理、动态调整。
  9、医保支付方式有哪些?
  系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革,建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制,推动形成合理的医保支付标准,引导定点医疗机构规范服务行为,控制医疗费用不合理增长。
  通过支持参保居民与基层医疗机构及全科医师开展签约服务、制定差别化的支付政策等措施,推进分级诊疗制度建设,逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。
  10、何时开始实施?
  各省(区、市)要于2016年6月底前对整合城乡居民医保工作作出规划和部署,明确时间表、路线图,确保各项政策措施落实到位。各统筹地区要于2016年12月底前出台具体实施方案。
  这些信息你也要知道
  现行的医保是怎么缴费的
  通过用人单位和个人共同缴费。用人单位缴费比例为在职职工工资总额的7.5%,职工缴费比例为本人工资收入的2%。随着经济发展,用人单位和职工缴费比例可作相应调整。
  另外,由于中长期支出压力加大,居民医保筹资的增长主要通过财政补贴的增加来实现。财政补贴与个人筹资的比重已从最初的1∶1变成了目前的约4∶1。2015年城镇居民医保政府补助标准为每人380元,个人缴费为人均不低于120元。
  退休人员也可能要缴医保
  财政部部长楼继伟在《求是》杂志发表文章表示,政府正在研究制定职工医保退休人员缴费政策。
  楼继伟部长这次提出的“研究实行职工医保退休人员缴费政策”,其出发点是毋庸置疑的。但有很多问题需要思考,比如说法律问题。我国《社会保险法》第27条规定,参加职工基本医疗保险的个人,达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的,退休后不再缴纳基本医疗保险费,按照国家规定享受基本医疗保险待遇;未达到国家规定年限的,可以缴费至国家规定年限。
  除了以上问题,广大退休人员是否支持医保缴费是个问题。因为退休人员在工作期间已经按照规定履行了缴费义务,如果再让他们退休后缴纳医保费,他们未必愿意。另外,部分企业退休人员养老金待遇低,有没有能力承担医保缴费,也需要思考。
  小心你的医保账号被盗刷
  一般来说,各地医保局在将医保存折发放给个人时,都设置了统一的初始密码,并提醒对方应及时修改密码。但很多人拿到医保卡时未修改初始密码,认为医保卡只能用来看病和开药,小偷不会太感兴。
  这样一些想法大错特错!注意:医保存折上的个人账户相当于银行借记卡,存多少可以用多少,每次取用时输入密码即可。所以,一定要记得将初始密码改成自己的专属密码。
  去年末,就发生一起学生医保账号被盗刷的案例。2015年12月初,杭州有大学生发现自己的医保账号被盗刷,遂向杭州市医疗保险管理服务局投诉。经大数据分析,杭州初月堂中医门诊部盗刷浙江大学、杭州科技职业技术学院、浙江理工大学等7所大专院校学生的医保账号,受害学生人数498名,涉案金额达8.7万余元。
  看完后记住,不管是银行卡,还是医保卡,请统统保护好密码!(中国经济网)
&&&医疗保险怎样投保才靠谱?  
  有钱别有病,是每一个老百姓对于生活的渴求与期望。有句话被无数人提起:“一进医院,钱就不当钱了。”所以,选择一款好的医疗保险尤为重要……
  健康是人生最大的财富,健康医疗保险在当今社会是每个人财富配置的重中之重。
  可是有的人会说:单位福利好,可以不投保;有社保了,没必要;真正投保了,会差额给付,也不会多给,没啥用。真的是酱紫嘛?
  一、什么是商业医疗保险
  属于医疗保障体系中的组成部分,由单位和个人自愿参加。消费者缴纳保险金,遇到生病住院时,可以从保险公司获得一定数额的医疗费用。
  二、商业医疗险都分为哪几类?
  小李购买商业医疗保险,前段时间住院后社保赔偿了4000元,商业保险只赔偿了1000元。小李觉得很不理解,为什么报的这么少?
  明白这个道理,先学习一下商业医疗险的分类:
  1.定值方式
  又称“津贴型医疗保险”,由保险公司提供补偿的收入保障型保险,根据被保险人的住院天数给付保险金,主要涵盖住院床位费、营养费用等。也就是说,不管是否有社保,都会按照合同约定赔付。
  2.报销方式
  又称“费用型的医疗保险”,如果社保已经报销,按照保险补偿原则,只报销与社保差额部分的费用。
  很显然,小李购买的是“费用型医疗保险”,也就是在社保的基础上进行赔付,与社保形成互补,按保险合同的约定比例报销。所以,对于已有社保的人士,除了购买重疾险外,建议搭配“津贴型”医疗保险,会达到锦上添花的目的。而没有社保或福利较低人群,要首先购买“费用型医疗”,同时建议配置重大疾病保险和住院补贴保险,以转嫁由于生病产生的收入损失和费用开支。
  三、关键词定义
  1.免赔额
  在指定损失范围内,不予赔偿的额度。
  2.比例给付
  按照总费用的比例进行赔偿。
  3.封顶线
  最高赔偿额度,超过此标准则不予赔偿。
  4.观察期
  一般为自保险合同生效后90天或180天,在观察期内发生的住院医疗费用,不予报销。
  四、社保和医疗险是否重复?
  社会医疗保险的特点为:“低水平、广覆盖”。所以,特殊药品或高额诊疗技术费用等不予赔付。如果病人接受先进特效的治疗,则要自行承担。
  前几天,一位同学告诉我,他的母亲肾不好住院了。医生给他推荐了两种药,第一种国产药,疗效很好,但是病人吃完副作用会大,比如恶心、头痛、失眠。另外一种是进口药,疗效和国产差不多,但副作用基本没有。进口药的价格是国产的20倍多,而且进口药不可以走医保。对于普通的工薪阶层,这种选择题如鲠在喉,让人痛不欲生。
  当然,买不买进口药绝对不是评判“孝顺”的道德量尺。每个家庭都要理性的根据自己实际情况做出判断。只是有了商业医疗保险的“雪中送炭”,会让我们生活的更有品质一点。
  据媒体报道,2016年城镇居民基本医疗保险和新农合个人缴费比例或将上升。主要是社保支出压力越来越大,为有效均衡个人和政府筹资负担,有可能会提高缴存比例,也有可能让城镇的退休职工继续缴纳保费。未来,医保的报销范围也将更严格。这不,有人就贴出了在某住院部看到的一个告知,某地的城镇居民意外医疗费不予报销了。
  五、温馨提示
  1.购买医疗保险前,应如实告知自己的健康情况。
  2.在投保前,要看清自己购买的产品类型。如果是“津贴型”,可以投保多家公司,能够重复赔付。如果是“费用型”,属于社保的差额给付,只需一份足够了。
  3.医疗保险的投保人、被保险人或者连带被保险人治疗结束后60日内进行报案。
  4.商业医疗保险一定要去公立医院(二级甲等以上),私人诊所通常不在报销范围内的。
  5.医院就医的所有资料要仔细保管好,这是理赔的重要依据。
  6.很多客户喜欢在网上购买保险,要务必要仔细阅读条款的每一句话,若不符合自己的需求,千万不要随便下单。个人建议还是找个专业的保险代理人靠谱。年纪越大越发现,专业的事交给专业的人是多么重要。(泡泡网&)
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