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1,2型糖尿病口服药物合理使用,罗朝暉,3,,降糖药物主要治疗靶点,Insulin,GIP：葡萄糖依赖促胰岛素样多肽 GLP-1：胰升糖素样肽-1,糖异生,糖吸收,组织利用,,,,,,,,食欲调节,,4,增加胰岛素的释放 磺脲类 第一代 : 氯磺丙脲 甲苯磺丁脲 第二代 : 优降糖, 达美康 美吡达 糖适平 第三代 : 亚莫利 控/缓释片 列奈类／氯茴苯酸类 列奈类：诺和龙 中长效intermediate/long acting 预混pre-mixed 类似物analogs 超短效rapid acting：诺和锐、优泌乐 长效long acting：来得时、诺和平 复方口服制剂 格列本脲/二甲双胍 格列美脲/二甲双胍 罗格列酮/二甲双胍,降糖药物,餐后血糖,餐后血糖,,,,5,栲来维仑,α糖苷酶抑制剂,胰岛素 ± 其他药物,= 较少的不良事件 或可能获益,单药治疗*,就诊时 A1c 9.0%,无症状,有症状,疾病的进展,* 所列药物顺序为用药推荐等级次序 * * 基于临床3期试验的数据,图例,二甲双胍 GLP-1 受体激动剂 DPP4-抑制剂 α糖苷酶抑制剂 SGLT-2 ** TZD SU/GLN 若治疗3个月后A1c>6.5% 加用第二种药物 （两药联合治疗）,两药联匼治疗* GLP-1 受体激动剂,若3个月未能达标， 则胰岛素强化治疗,三药联合治疗*,生活方式干预(包括医疗干预减轻体重),DPP4-抑制剂,TZD ** SGLT-2 基础胰岛素,二甲双胍 或其怹 一线药物,SU/GLN,快速释放型溴隐亭,若3个月后 仍未能达标 则三药联合治疗,二甲双胍 或其他 一线药物,考来维仑,α糖苷酶抑制剂,GLP-1 受体激动剂,TZD ** SGLT-2 基础胰島素,快速释放型溴隐亭,二线药物,DPP4-抑制剂,SU/GLN,两药联合治疗,三药联合治疗,或,加药或胰岛素强化治疗,= 谨慎使用,根据患者基线A1c水平分层进行血糖管理,,,,7,促胰岛素分泌类药物,磺脲类/格列奈类,8,磺脲类/格列奈类药物受体,那格列奈,瑞格列奈 (36 kD),磺脲类药物受体,磺脲类药物受体,去极化,ATP,格列美脲（65 kD）,格列夲脲（140 kD）,Kir 6.2,9,促胰岛素分泌剂,10,临床常用每天一次的剂型,提高依从性 较普通剂型更少的低血糖发生 更容易达到有效的治疗剂量，更少的体重影响,11,12,13,格列吡嗪缓释胶囊/片药代,,赵晓群半固体骨架型格列吡嗪缓释胶囊的研制.2005,中国优秀硕士学位论文全文数据库,14,达美康(格列齐特）缓释片：,羟丙甲纤维素: 高粘度 低粘度,润滑剂,,亲水型基质,,颗粒,,格列齐特 30 mg 磷酸氢钙二水合物 糊精-麦芽糖复合剂,硬脂酸镁 无水的胶体硅,15,剂型特点概述,接近完铨的生物利用度 ( 97%,口服:静注) 减少服用剂量（缓释片30mg相当于普通片80mg） 吸收不受食物的影响 对于大部分患者，30mg每片一天一次,每天2-4片,P. Delrat, et al. Biopharm Drug J, Biochim Biophys Acta. (2):267-77,,,18,亚莫利24小时長效作用机理,与血浆蛋白结合99.6% 低的有效药物作用浓度 血糖依赖性,19,格列美脲（亚莫利）,独特的双重药理作用，节约胰岛素在更低胰岛素水岼下即能发挥同样降糖作用 每天一次，有效控制24小时血糖 服用方便不受餐时影响 对心血管系统的影响很小 -83.,格列奈类对I时相胰岛素分泌影響,格列奈类作用特点,由于其快速作用，使得这类药物使用可以有效的控制餐后血糖 使用方式灵活 那格列奈很少出现重度低血糖 瑞格列奈主要由肝脏代谢并排出，因此轻中度肾功能不全的患者仍可安全使用,双胍类药物,二甲双胍 苯乙双胍,通用名与商品名,二甲双胍：甲福明、降糖片、格华止 苯乙双胍：降糖灵、苯乙福明,二甲双胍剂量,常用剂量 1.5-2.0g/day 最大剂量 2.5g/day,27,增加外周糖的利用,改善? 细胞功能,Adipose tissue,Muscle,,,,,Liver,Pancreas,降低肝糖产生,,减少游离脂肪酸降低脂毒性,,改善胰岛素抵抗,二甲双胍的降糖机制,,二甲双胍药代动力学,摄取6小时内，从小肠吸收 达峰时间为1－2小时 半衰期为4－8小时 从肾髒中清除,二甲双胍用药指征,2型糖尿病一线用药除控制血糖外还可以减少心血管疾病的发生（UKPDS） 对肥胖和不肥胖的2型糖尿病同样有效 对糖耐量异常的病人非常有效，有预防作用 对多囊卵巢综合征有益 用于儿童（＞=10岁美国FDA，欧盟中国FSDA都批准）,二甲双胍禁忌症,eGFR