湖南省假肢康复中心工伤职工配置、更换辅助器具通知书 姓 名 性 别 *** 号 码 工伤认定 结论书编号 伤残 等级 配 置 原 因 □初次装配 □更换 工作单位 联系人 及*** 单位地址 居住地址 联系 *** 劳动能力鉴定委员会确认意见 1、髋离断假肢 2、大腿假肢 3、小腿假肢 4、半足 5、肩离断假肢 6、上臂假肢 7、前臂假肢 8、美容手套 9、矫形鞋 10、假牙 11、修眼 12、助听器 13、轮椅 14、拐杖 15、颈椎托 16、腰围 17、胸腰支架 18、其他 该“其它”项是： 经审核确认该职工配置第 项（单、双）辅助器具。 公章： 年 月 日 工伤保险经办机关审核意见 根据劳动能力鉴定委员会意见该工伤职工可以配置第 项辅助器具，核定费用限额為 元超出此限额部分，工伤保险基金不予支付持本通知书到辅助器具配置机构 经办人： 所长：（公章） 年 月 日 年 月 日 配置机构配置情況 辅助器具项目： 规格型号： 生产厂家： 费用金额： 使用年限： 公 章 年 月 日 用人单位 签 章 年 月 日 工伤职工 签 名 年 月 日 此表一式四份：用人單位、劳动能力鉴定委员会、经办机构、配置机构各一份。 湖南省假肢康复中心工伤职工配置、更换辅助器具通知书 姓 名 性 别 *** 号 码 笁伤认定 结论书编号 伤残 等级 配 置 原 因 □初次装配 □更换 工作单位 联系人 及*** 单位地址 居住地址 联系 *** 劳动能力鉴定委员会确认意见 1、髋离断假肢 2、大腿假肢 3、小腿假肢 4、半足 5、肩离断假肢 6、上臂假肢 7、前臂假肢 8、美容手套 9、矫形鞋 10、假牙 11、修眼 12、助听器 13、轮椅 14、拐杖 15、颈椎托 16、腰围 17、胸腰支架 18、其他 该“其它”项是： 经审核确认该职工配置第 项（单、双）辅助器具，配置辅助器具后（ ）重新进行劳動能力鉴定 公章： 年 月 日 工伤保险经办机关审核意见 根据劳动能力鉴定委员会意见，该工伤职工可以配置第 项辅助器具核定费用限额為 元，超出此限额部分工伤保险基金不予支付。 公章： 年 月 日 备 注 湖南省假肢康复中心工伤职工配置、更换辅助器具申请表 姓 名 性 别 *** 号 码 工伤认定 结论书编号 伤残 等级 配 置 原 因 □初次装配 □更换 工作单位 联系人 及*** 单位地址 居住地址 联系 *** 申请配置 项 目 1、髋离斷假肢 2、大腿假肢 3、小腿假肢 4、半足 5、肩离断假肢 6、上臂假肢 7、前臂假肢 8、美容手套 9、矫形鞋 10、假牙 11、修眼 12、助听器 13、轮椅 14、拐杖 15、颈椎託 16、腰围 17、胸腰支架 18、其他 申请配置 理 由 工伤职工签名： 年 月 日 单位盖章栏 公章： 年 月 日

株洲佳满康复医院（二级康复专科医院）成立于2009年12月占地30余亩，建筑面积14000m2开设病床280张。主要承担伤残患者的医疗康复、职业康复、社会康复、教育康复、老年托养、康复辅助器具生产、装配等任务是一所设备先进齐全、技术雄厚、业务精湛的康复专科医院，也是湖南省假肢康复中心优秀的康复专科醫院

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