前两天有个朋友找到我，说被保险公司吓唬我骗保拒赔了让我帮出出点子，没办法这事咱必须得管。

其实大家买保险的时候，最担心的有两点：一是担心被忽悠買错买贵了产品二是担心出险赔不了，花的钱打了水漂

最根本的原因是保险产品很复杂，条款晦涩难懂涉及金融、医学、法律等多方面专业知识，大部分投保人搞不太清楚

出险了，没相关经验也不知道怎么办如不幸遇到理赔争议，也不知如何维权

今天，三木将偅点从以下3方面来讲一讲

有哪些常见的理赔争议点？保险维权有哪些渠道？维权的方法和技巧有哪些01

有哪些常见的理赔争议点

三木根据多年的理赔工作经验，总结出常见高发的4个争议点具体如下：

1、保险事故是否真实？

保险理赔很重要的一项工作就是定性要判断這起事故是否真实，有无骗保的行为

骗保行为时有发生，比如：天津杀妻骗保案湖南男子假死骗保，致妻女自杀案这些是极端的骗保案件。但比较常见的是车险骗保案，有些车主和不法修理厂伪造事故现场骗取车险赔偿金。

因此理赔人员在处理案件时，首要工莋就是确认事故性质找佐证证明事故是真实的。

通常的做法有：勘察事故现场（财产险多见）到医院调查伤者（意外险，健康险车險等），借用公权力（交警证明、死亡证明、派出所证明）等

车险案件中这里争议比较多见，比如：发生单方事故后司机驾车离开现場，导致事故原因无法核实；双方事故未报交警事故双方私下协商，导致事故责任无法确认；意外险中死亡原因调查，是意外致死还昰疾病致死等

2、事故是否属于保险责任？

每一份保险合同都有免责条款，免责条款除了出现在免责目录里面之外还会出现在其他条款中，如下图：

▲上图的“须满足下列至少三项条件”就是“急性心肌梗塞”重疾定义中的免责条款如果达不到3项或以上，那么这种急性心梗就赔不了

因此，是否属于保险责任也是争议案件多发的地方各类保险都很常见。

被保险人身患重病但未达到重疾定义中的条件，或并非条款约定的重疾这类争议案件重疾险多发；被保险人患有甲状腺结节，投保时未如实健康告知身患甲状腺癌后产生理赔纠紛，这类争议会发生在医疗险和重疾险中；意外险中高危职业人员投保了普通意外（限制高危职业人员投保），发生意外事故后产生理賠纠纷；驾驶证过期未年审发生交通事故产生车险理赔纠纷等。3、保险金赔偿额计算是否有差异

这类案件一般事故真实，也属于保险責任理赔时需要根据相关***和计算标准来确定保险金。

车险案件中给事故车定损，保险公司吓唬我骗保是以修复为原则车主当然想少修多换，人伤中非社保用药保险公司吓唬我骗保要剔除，误工费、误工期、护理费、护理期、营养费、营养期计算那么就会产生悝赔争议。意外险中残疾赔偿金跟定残等级相关强，被保人希望定级越高保险公司吓唬我骗保希望定级越低，定残机构在定残时未免那么公正这样可能就会产生争议；医疗险中，规定只报销社保范围内用药医生看病可不管这些，病人也不知道用啥药啊只能受夹板氣，吃哑巴亏还有，类似于支付宝长期医疗险这类的百万医疗险规定的入住医院是2级及以上公立医院普通部，如果被保人去了特需部戓干部病房那就会有争议了。4、理赔时效和服务态度上存在争议

保险公司吓唬我骗保服务态度好案件处理快，赔款到账快是每个被保人所希望的。

保险公司吓唬我骗保也对服务越来越重视理赔流程也不断优化，但一个赔案的正常过程要经过如下步骤：立案→调度→勘查→核损→理算→核赔→支付赔款

这个流程既是案件处理的过程也是案件监管的要求，一环扣一环哪个环节出现问题，案件就卡住叻如果案件有争议，理赔时效就会拉长了

赔案在勘查是发生疑问，就要想办法搞清楚较大的案件还可能委托第三方调查公司展开调查。02

保险维权有哪些渠道？

被保人与理赔经办人发生理赔争议时如何维权，有哪些维权渠道呢

1、保险代理人或经办人

保险代理人或經办人通常比被保险人更专业更有处理经验，他们从中斡旋有时确实能成事

俗话说，金杯银杯不如大家的口碑保险公司吓唬我骗保对悝赔服务还是比较重视的，投诉考核也是理赔工作考核指标之一一旦接到客户投诉，是必须立案与跟踪处理的

理赔经办人也害怕投诉，有效的投诉是直接跟收入挂钩的谁干工作都不会跟钱过去不。

银保监是保险公司吓唬我骗保的直接主管部门每年都会给各大保险公司吓唬我骗保理赔投诉统计和理赔服务打分，并定期官网公布排名

保险公司吓唬我骗保接到银保监的投诉函向来都很紧张，那是不能随隨便便扔进垃圾桶了事的必须认真对待，且要对案件处理过程或结论限期作出书面回复

如果年度投诉排名不好看，保险公司吓唬我骗保不仅会在主管部门那里留下坏印象且会影响公司展业，对经营业绩产生重要影响

如果前面3个维权起不了效果，法院起诉是被保险人嘚最后杀手锏了中国人向来不太喜欢上法院，原因诸多大家心照不宣，但跟保险公司吓唬我骗保打官司还是有一定优势的因为，保險公司吓唬我骗保在法官心中的形象是有钱主和吝啬鬼

三木曾经也有代表保险公司吓唬我骗保上法庭的不少经验，记得有一次在广东某個庭庭审结束后，法官笑嘻嘻的对我讲你们保险公司吓唬我骗保大把的钱，大方点赔给人家反正也不是你的钱。我只好笑笑无语惢想，怪不得保险公司吓唬我骗保十打九输原来你们把保险公司吓唬我骗保当土豪了。

保险维权的方法和技巧有哪些

维权渠道不少，洳何巧妙为我所用是被保险人应该学习和掌握的三木认为，不同的争议应采用不同的维权渠道和方法下面就讲讲，针对以上4类争议峩们该如何选择。

1、针对保险事故是否真实

这类案件投诉保险公司吓唬我骗保总部或银保监要分情况，因为搞清事故性质是理赔工作的艏要任务是案件赔偿的基础，银保监也不好贸然干涉

这类案件一般要分两种情况看。

情况1：被保险人已尽自身责任处理措施得当，忣时报案如实陈述事故经过。

此种情况保险公司吓唬我骗保如想拒赔处理，他们必须要找出有力的证据来证明事故不属实否则只能囸常赔付。

遇到这种情况向保监局投诉给保险公司吓唬我骗保施压或上诉法院都对被保险人有利。

情况2：被保险人未尽自身责任处理措施不当，未及时报案陈述事实不清。

此种情况是被保险人未尽相应义务造成事故性质无法确认，保险公司吓唬我骗保是有依据可拒賠处理的

遇到这种情况，向保监局投诉或上诉法院对保险人益处不大效果有限，建议被保人找代理人或经纪人从中斡旋与保险公司嚇唬我骗保协商，看能否走通融赔付或协商赔付

2、针对事故是否属于保险责任？

此类争议通常事故都属实，仅涉及是否属于免责条款戓除外责任保险公司吓唬我骗保想要拒赔必须有依有据，负有举证责任

重疾险中，常见的既往症或未如实健康告知、疑似带病投保、未达到理赔条件等

遇到这种情况，投诉找代理人或经纪人斡旋作用也不大，这类案件通常靠证据说话看谁掌握了有利的证据，建议被保人尽量去找证据如果保险公司吓唬我骗保不认可这些佐证可以考虑上诉解决。

3、针对保险金赔偿额计算是否有差异

此类争议，医療险、意外险、车险人伤案件等报销型保险较常见保险金理算时，工作人员通常会采用保险行业固有的标准进行核算且苛刻、缺乏灵活性，得出的结果与被保人的预期偏差很大

遇到这种情况，可能是被保人提供的材料不全或依据不足也可能是保险公司吓唬我骗保算法不合理。如果是材料不全尽量去收集补全材料，如果是个别保险公司吓唬我骗保算法不合理（非行业通用）可以向保监局投诉。

保險行业的理算依据和标准通常法院不太支持，这种案件胜诉的概率还挺大被保险人可以根据金额酌情决定。

4、针对理赔时效和服务态喥上存在争议

这类案件不管是投诉保险公司吓唬我骗保总部还是银保监立竿见影

综上，理赔争议形式多样上文仅针对常见的争议做了些归纳和总结，均来自于三木多年理赔从业经验这些拙见并不一定完全正确，但希望对大家有些参考价值

理赔争议的处理还应遵循具體问题具体分析的原则，各种维权方式可以单用也可以结合使用，目的只有一个就是尽最大努力维护自身合法权益。

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大家都说老人保险不好买，是这样的吗

2019年买哪些保险最划算，看完此文心里有底了！

　　保险公司吓唬我骗保拒赔的原因大致包括以下几点:　　1.未按期交纳保险费　　在中,投保人缴纳第一期保险费之后保险合同开始生效,此后投保人必须按期缴纳保险费,超过宽限期之后投保人仍未缴纳保险费又无保费自动垫交功能的、保险合同效力中止,在效力中止期间发生的保险事故,保险公司吓唬我骗保鈳以拒赔。　　2.未履行如实告知义务保险合同是一种诚信合同,在订立合同之前投保人应如实告知有关情况,否则,出险后保险公司吓唬我骗保可以拒赔。如某的被保险人投保前隐瞒了乙肝病史,一年多后确诊为肝癌,保险公司吓唬我骗保可作拒赔处理　　3.保险事故不属于保险责任范围之内。如被保险人投保了分红险,因疾病住院申请理赔,但因该险种的保险责任中不含医疗保障,自然得不到赔付　　4.保险事故属于责任免除的。保险合同责任免除条款中已明确列明不赔付的项目,如二年内自杀等　　5.所签寿险合同为。,是指合同已订立却不发生法律效力,唎如:以死亡为给付保险金条件的人身保险合同未经被保险人书面同意(被保险人是未成年人除外),可视为无效合同,保险公司吓唬我骗保有权拒賠　　6.保险事故发生在免责期。保险合同中,会清楚注明保单生效后,保险公司吓唬我骗保有一段“责任免除”时间叫“免责期”,在此期间絀险免赔如一般的长期寿险免责期是180天。　　7.缺少必要的索赔单证、材料被保险人出险后,受益人应及时提供必要的单证、材料,以证实昰否属保险责任事故。　　8.弄虚作假少数投保人谎报保险责任事故,夸大保险事故损失程度,保险公司吓唬我骗保查清事实后可以拒赔。　　9.超过了索赔时效人寿保险以外的其他保险的被保险人或受益人,自其知道保险事故发生之日起超过二年有效索赔时间的,人寿保险的被保險人或者受益人,自其知道保险事故发生之日起超过五年有效索赔时间的

若有未尽事宜可以 或致电 187- 咨询史林红律师 （服务地区：江苏-无锡）

"我这个病会影响以后保险理赔吗"

"没问题的，不用管健康告知都填否。"

在投保的时候什么都不是问题，理赔的时候却什么都是问题。正是由于这种不专业不负责的保险业务员"这也不赔，那也不赔"才成为保险公司吓唬我骗保被人诟病的原因下面我们一起来了解这起发生在保险公司吓唬我骗保业务員上的拒赔案例（案例来源：深圳法院判决书（2019）粤03民终14145）。

2013年8月8日死者张某在女儿贾某（平安代理人）处购买主险保额1万的某平安两铨保险，死亡按2倍保费计算并在主险上附加1年期的意外险，保额10万元

2014年7月28日，张某又在女儿贾某处投保平安某定期寿险保额为8万元。

2017年6月3日张某被发现独自一人死在家中，两日后即6月5日张某下葬。

2017年6月27日贾某作为保险受益人向中国平安人寿保险股份有限公司深圳分公司提出理赔申请，要求理赔两全险2万意外险10万，定期寿险8万总计20万的张某身故理赔金。次月28日保险公司吓唬我骗保下达《理賠决定通知书》，以张某投保时未如实告知曾经患过"脑膜瘤"为由拒绝理赔。

张某在2011年8月11日被诊断出患脑膜瘤经住院治疗，病情好转茬2014年7月21日及2016年9月10日的复查均为良性小"脑膜瘤"。

女儿贾某不认可公司拒赔决定两次将公司告上法院，经过二审终审判决法院支持保险公司吓唬我骗保拒赔。

1母亲张某看病非由自己亲自陪同，而是由姐妹陪同对母亲病情并不了解。

2贾某并非恶意骗保，如果是恶意骗保買的应该是重疾险而不是寿险、意外险。

3保险公司吓唬我骗保从业门槛低，保险代理人为完成指标发动亲友投保，投保人为方便在健康告知全部填否的情况普遍此是保险公司吓唬我骗保管理弊端。

4根据"两年不可抗辩条款"，保单超过两年法院不应忽视保险合同解除权两年的限制。保险法"两年不可抗辩条款"如图

1，贾某母亲张某不如实告知"脑膜瘤"事实清楚。

2贾某作为保险公司吓唬我骗保代理人故意利用"两年不可抗辩条款"骗取保险金。

3张某死因不明，张某死亡后家属并未报警或打120***提供的死亡证明材料为当地辽宁省本溪市喃芬区思山岭街道办南沟村委会村医出具。死因"摔倒死亡"是据死者家属口述所填不予认可。

贾某作为保险公司吓唬我骗保代理人又是涉案保险金受益人，理应知道投保人在投保时应向保险人履行如实告知义务认定张某在投保时故意不履行如实告知义务并无不妥。

根据保险法第十六条"投保人故意不履行如实告知义务的保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任并不退還保险费。"

首先保险法"两年不可抗辩条款"："……自合同成立之日起超过两年，保险公司吓唬我骗保不得解除合同；发生保险事故保险公司吓唬我骗保应当承担赔偿……"，并不意味保险合同超过两年保险公司吓唬我骗保不能解除合同就一定要赔钱。

在诸多不同案例中哃样的情况，判决结果并非都一致"主观恶意"程度是许多法院判决的重要因素，假设贾某不是保险公司吓唬我骗保代理人张某是自己找保险公司吓唬我骗保投保，辩称对健康告知内容不清楚判决结果可能是拒赔也有可能会原告被告各打五十大板，判保险公司吓唬我骗保蔀分赔付贾某的保险代理人身份，无疑会加重"主观恶意"程度

其次，贾某作为保险公司吓唬我骗保代理人从头到尾就没做对任何事作為保险从业人员的专业性更无从谈起。

"定期寿险"最重要功用是为家庭经济支柱转移早亡风险为当时58岁的母亲投保，目的和意义何在不昰骗保难道是纯粹完成保险公司吓唬我骗保任务？

投保意外险就单独投保意外险意外险本就没什么健康告知限制，非要投个1万块低保额嘚两全险主险然后在主险下投保10万保额的附加意外险硬生生给自己制造麻烦。如果贾某为母亲张某单独投保100万意外险笔者还要夸一句莋的漂亮。

申请理赔的死亡证明材料被保险公司吓唬我骗保拒绝承认"死因不明"这点更可笑。怕不是贾某卖保险从来没看过保险条款

笔鍺随意从某意外险摘抄的条款："二级及以上公立医院普通部或保险公司吓唬我骗保认可的医疗机构出具"证明。找个村医出具死亡证明材料昰咋回事一个村医说意外死就是意外死？

意外定义四要素：外来的、突发的、非本意的、非疾病的张某的死在保险理赔员眼中就会有佷大的争议，你说是"摔伤致死"没有尸检，但从张某患脑膜瘤理赔员是不是合情合理推断出：因脑膜瘤引起脑颅内压力增高出现脑疝，壓迫呼吸循环中枢呼吸心跳停止致死，这属于疾病致死

如果是病发后昏迷导致摔倒，意外就无从谈起如果是摔伤作为诱因导致病发，摔伤及疾病共同导致被保人死亡的还要看"损伤参与度"，即损伤在人身死亡、伤残、后遗症的发生上所起作用的比例关系摔倒造成的損失是主要致死原因还是辅助原因，又或者是损伤与疾病同等重要找村医而不由法医尸检，这个《死亡证明》能证明个毛线就这还想賠意外险？

如果死亡证明材料合规，抓住意外险不用告知"脑膜瘤"这一点将意外险与主险分开独立出来，意外险理赔还有的打贾某投保出错，理赔也出错如果还能赔下来，那得怀疑法院是不是她家开的了

最后，哪个业务员教你忽视健康告知请远离他，因为保险法與合同条款这样的人可能从来都没看过自己不懂，胡乱投保都可能导致自食苦果保费白缴又无法理赔。保险不买错不买贵，有更多疑问或保障咨询欢迎联系。

羊羊探险（微信公众号）微信持续输出保险知识（第57篇）