医疗如何报销 详解医保报销需要什么材料流程和注意事项？

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2023-09-10 03:41 标签： 医保报销需要什么材料
公众号文章链接：医保要怎么报销才会最多？图片对于这一问题，相信很多人都有这样的感受：为什么有的人去医院一分钱不用花，轮到自己却得全程掏腰包，难道是区别对待吗？而对于医保如何报销的问题，很多人更是一头雾水，说不出个所以然。下面，就让我们一起来聊聊关于医保报销的那些事儿！虽说每个地方的医保政策有所不同，但是医保流程基本是相似的！医保报销规则众所周知，医保报销走的是医保统筹基金，医保基金里面只要有钱，按严格的报销规则赔付即可。或许有人会问，医保报销需要遵循哪些规则？1.需连续缴纳医疗保险满足一定时长（首次缴纳后需连续缴纳6个月，个别地区为3个月；断缴超过3个月后重新激活需连续缴满6个月）2.门诊全年累计金额满足医保起付线（高出封顶线的部分需自费）3.在医保申领地的定点医院与药房就医或购买药物4.购买药品、诊疗项目、医疗服务设施在医保的三大目录之内（查询药品是否可以报销可登录“中国医疗保险网”或在微信搜索“国务院客户端”小程序，点击“便民服务”，进入“更多”，点击药品目录查询。）三个目录：①基本医疗保险药品目录（中药、西药各种药）；②医疗项目目录（检查费、手术费等）；③医疗服务设施目录（床位费之类）。以药品目录为例，2022年1月起，国家医保药品目录内药品总数为2860种，其中西药1486种，中成药1374种。中药饮片仍为892种。我国将药品分为甲乙丙三类，其中甲类药可以全部进入医保报销范围，按当地医保比例报销（100%）；乙类药扣除一定比例后（各地政策不同其扣除比例亦不同）进入报销范围；不在医保目录内的称为丙类药品，如进口药、保健品等，完全自费。医保报销费用有公式可参考，医保报销费用=【（甲类药品全部费用+乙类药品扣除自付部分的费用+其他符合医保规定的费用）-起付线】×报销比例，同时报销的费用不能超过封顶线，超出封顶线的部分就都要自己掏。图片门诊和住院有不同的起付线与封顶线。医保的报销比例，根据是否在职、医院等级而有所不同。下面，我们以厦门市在职员工报销标准为例，进行简单计算下！下面是厦门市城镇职工医保报销比例表：图片举个例子：Amy在职，今年门诊就医累计花费5000元，其中自费药有1000元。超过起付标准500元，且去厦门市第一医院就诊，则报销费用为（5000-1000-500）*72%=2520元从上面的例子我们不难发现我国医保对于门诊小病的报销力度还是比较低的。那在什么情况下可以最大程度发挥医保的作用呢？答案是需要住院的时候。相比于平时的头疼感冒去看病，大病住院时的花费往往是成倍增加的，这时医保的作用便能体现得淋漓尽致了。与门诊报销的要求基本相同，住院患者想要报销仍需满足达到起付线、定点就医、购买药品需在三大目录之内的要求，但由于住院通常花费较高很容易就能满足起付标准，通常只需注意使用医保目录内的药品就可以报销大部分的花销了。若是住院的情况下，厦门在职员工本年度第一次住院是1000元起付线，第二次及以后每次是500元起付线。根据医疗费用的金额段不同，报销比例也不同。同样，Amy第一次在厦门市第一医院住院花费6万元，自费药物1万元，那就按5万按照不同比例进行报销，则报销费用为（10000-1000）*85%+（20000-10000）*93%+（50000-20000）*95%=45450元医保使用特殊情况说完了门诊及住院报销的一般情况，还有几种特殊的情况需要大家特别注意：1. 越高级医院报销额度越低一级医院报销比例＞二级医院＞三级医院因而，“大病大治，小病小治”。看病时一定要根据自己的病情来选择合适的医院，这样既可以促进医疗资源分配的合理利用，还会提高医保报销的比例。2. 门诊慢特病门诊看病在一种特殊情况下还可享有更低的起付线，这就是门诊慢特病报销。如糖尿病、高血压、恶性肿瘤门诊治疗、慢性肾功能衰竭等治疗周期长、需要长期服药治疗的慢性病及重大疾病享有特殊的医保门诊报销政策。办理门诊慢特病的认证的方法也很简单，符合当地社保局规定的门诊慢特病的患者需要在医院领取“特殊疾病报销申请表”，填写好后由单位或个人上交至社保局，社保局申请通过后会给到一张“特殊病门诊医疗卡”，拿着这张卡及社保卡去医院就医就能报销慢性病的门诊费用了。但由于各地的政策不太相同，具体情况还是要向当地的社保局进一步了解。3. 异地就医尽量提前备案由于我国各地区的医保并不统一，这就要提到医保的另一项原则“在哪参保就在哪报销”，因而，就医前或就医时，进行异地医保备案。现在办理方法很简单，在微信上搜索“国家异地就医备案”小程序。图片办理好医保的异地就医备案后需要注意的是除了要在指定的医院就医，报销的额度是按照参保地的报销比例进行计算的，而报销项目则是按照就医当地的医保目录进行核算的，所以大家在用药前一点要先了解一下就医当地的医保目录。当然，如果你身处外地却又遇到急需就医诊治的情况也是可以先就医再结算报销的。相应的，在报销时除了常规的报销材料外还需要有急诊诊断证明、住院病历或出院证明等可证明参与急诊的就医材料。此外，再提醒大家一下异地就医备案的有效时间为半年，超过半年还需重新办理，若在备案期间回参保所在地就医就需要撤销异地就医的备案了。医保报销准备材料门诊：社保卡（新参人员的临时社保卡）、医院开具的收费票据、费用明细、处方（所有药品）；急诊：社保卡（新参人员的临时社保卡）、收费票据、费用明细、处方（所有药品）、急诊诊断证明均为医院开具；住院：社保卡（新参人员的临时社保卡）、诊断证明、全额结算证明、收费票据、费用明细 （医院开具）；急诊留观：社保卡（新参人员的临时社保卡）、急诊留观证明、全额结算证明、收费票据、收费明细、处方（所有药品）均为医院开具；外地急诊：社保卡（新参人员的临时社保卡）、急诊诊断证明、收费票据、收费明细、处方（所有药品）、医院等级证明、均为医院开具。注意：医保不予报销的情况1.不到定点机构就诊、购药、不按病种目录和规定程序入院和转院的；2.属于其他责任人应承但的责任，如医疗事故、交通事故等；3.本人违法犯罪、醒酒、自伤等各种原因引起的意外伤害的；4.将证、卡借给他人或用他人证、卡冒名就诊的；5.私自涂改处方或虚开、多开医疗费用单据，冒名领取统筹基金的；6.因本人原因，不严格遵守医疗保险各项管理制度的；7.其他不属于医疗保险应承担的责任。需意识到这一点！！！“药品在医保目录内，用药时却无法报销”， 2021年2月份发生了一件事—张x爽发现父亲自费50万的药在医保目录内，却没有报销，当然这也不是个例。图片事实上，很多纳入医保的药品，被医院要求自费购买的情况十分常见，医保本身有使用范围限制，稀缺药物很少可以报销。这个事件的真相只有一个：其根本原因在于医院药房出于对“药占比”控费的考量。所谓药占比是指，药品费用在总医疗费用中的占比，不能超过30%。正是这个政策，令很多高价药被医院拒之门外。可是，好端端的，为什么有这个政策呢？在2005年前后，国内医疗滥用药物乱象猖獗。2005年一年就有1万多种药品获批上市。但其中多数都是没有疗效的“辅助用药”。药企花钱疏通门路，让药品进医保目录；再用高额回扣打进医院。形成了医保部门——医院——药企的三角利益关系。医院进购高价药，医生大肆开药，医保无度报销，所有人都赚了盆满钵满，医保资金浪费在灰色产业里。而另一边呢，据国家医保局统计，从2003年-2018年，几乎基金都是勉强维持够用1.3年左右。医保的钱就那些，要用的人那么多。而且在飞速上涨的花销里，很大一部分都被浪费掉了。再加上现在老龄化加深，医保更加举步维艰。所以在2015年，国家出台药占比政策，控制开药量，患者用药花费超过30%，医院不但拿不到医保报销，还要罚款；在30%药占比的控制下，昂贵的特效药根本不能乱开，随便一用就会超标。得不到医保补贴不说，医院和医生还会面临处罚。很多高价药进入了医保目录，却消失在了医院。患者依旧只能自费去外面的药店购买。像治疗癌症的特效药、靶向药，常常会出现在医院开不出的情况。小病可以依靠医保，但面对大病真的够呛。张X爽的事情会让人感到愤慨，但其中有太多无奈，如果高价药都从医院走，这对医保目前的资金来说，压力有多大？谁都想花最少的钱用最好的药，但背后却是医保来买单，能坚持多久呢？从此案例中，我们也有一些启示：（1）就医时若需要用比较贵的药，记得和医生做好沟通。充分了解目前用药是否在医保目录内、医院能不能买到、自己的家庭状况能否承受。（2）认识到医保的局限性，早做准备。面对大病大灾时，医保只是杯水车薪。首先超过封顶线不报销。比如当地最高只能报销10万，那超过10万的部分不报销。还有自费、自付部分，像锋卫灵虽然纳入了医保，但它是外购药，属于医保自费部分，也不报销。而这个时候能拉我们一把的，无非一个是自己有足够的钱；另一个是靠商业保险，像是这两年爆火的百万医疗险，一年也就几百块，就可以部分补充医保的缺陷。在承担1万免赔额后，剩下医保不能报销的部分，大部分费用都可以通过百万医疗险来报销，且一定要买带外购药责任的，若没有带外购药责任的，补充一个特药险。That’s all.有什么疑问请提问！

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