佛山市医疗保障局 佛山市社会保险基金管理局
关于2021年度佛山市商业补充医疗保险“平安佛医保”的参保公告
为了健全多层次医疗保障体系，更好地保障参保人的医疗待遇，根据市政府的要求，按照“政府引导、商业运作、自愿参保”的原则，从2020年起佛山市实施与“基本
+大病” 医疗保险高度互补的佛山市商业补充医疗保险“平安佛医保”。2021年度“平安佛医保”由平安养老保险股份有限公司佛山中心支公司（下称“平安养老险佛山支公司”）承保运营。佛山市基本医疗保险2020年12月在保状态参保人（包括职工参保人和居民参保人），均可自愿参保。现将2021年度“平安佛医保”参保的相关事项公告如下：
一、保费标准及赔付责任
2021年保费标准为185元/人/年。
参保人参保后可享受的待遇详见《佛山市商业补充医疗保险赔付责任细则（2021年版）》（内容详见“附件1”）。
二、参保时间及保险期限
保险期限：2021年1月1日至2021年12月31日。
三、参保方式及适用人群
（一）个人现金线上缴费参保。
佛山市基本医疗保险参保人，同意使用现金为本人或已是佛山市基本医疗保险参保人的直系亲属（父母、配偶及子女）办理参保手续。
佛山市基本医疗保险参保人可通过以下方式办理参保：
（1）微信搜索“平安佛医保”公众号、“腾讯微保”小程序；
（2）微信扫码（地铁、公交、楼宇、海报等“平安佛医保”宣传广告或媒体广告中的二维码）；
（3）下载“佛山通”APP、“农行掌银”APP；
参保人通过以上方式，根据参保指引，使用银行卡或微信支付实时为本人或已是佛山市基本医疗保险参保人的直系亲属（父母、配偶及子女）办理参保缴费，保险费由其本人支付。
（二）医保个账余额缴费参保。
佛山市基本医疗保险职工身份参保人，同意使用本人医保个人账户余额为本人或已是佛山市基本医疗保险参保人的直系亲属（父母、配偶及子女）办理参保手续。
佛山市基本医疗保险职工身份参保人可通过以下方式办理参保：
（1）微信搜索：“平安佛医保”公众号、“腾讯微保”小程序；
（2）微信扫码（地铁、公交、楼宇、海报等“平安佛医保”宣传广告或媒体广告中的二维码）；
（3）下载“佛山通”APP、“农行掌银”APP；
参保人通过以上方式，根据参保指引，用本人医保个人账户余额为本人或已是佛山市基本医疗保险参保人的直系亲属（父母、配偶及子女）实时缴费参保。
1.平安服务热线电话：95511转6
3.平安养老险佛山支公司咨询热线电话：5
（二）服务网点咨询。
如有需要的参保人可到以下服务网点，由驻点人员提供现场咨询及协助投保服务。
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佛山市禅城区朝安北路25号三楼
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禅城区社保局石湾镇分局
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佛山市禅城区惠景路17号二楼
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佛山市禅城区张槎一路115号华南创谷科技园11座三楼（银天大酒店斜对面）
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佛山市禅城区南庄镇紫洞南路106号南庄商业广场A1座四楼
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佛山市禅城区季华五路28号公交大厦
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佛山市禅城区季华五路57号佛山万科金融中心C座30楼
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佛山市南海区桂城街道平洲南港路8号
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佛山市南海区大沥镇振兴路54号
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佛山市南海区大沥镇黄岐鄱阳路117号（原黄岐地税大楼）
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佛山市南海区大沥镇穗盐路时代广场大沥行政服务中心
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佛山市南海区狮山镇城区狮城路3号狮山镇行政服务中心
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佛山市南海区狮山镇小塘三环西路小塘办事处二楼小塘行政服务中心
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佛山市南海区狮山镇松岗松石路松岗广场松岗行政服务中心
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佛山市南海区狮山镇官窑大道10号官窑行政服务中心
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佛山市南海区和顺沿江北路6号
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佛山市南海区丹灶镇金沙大道金兴路7号1座丹灶镇行政服务中心
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佛山市南海区西樵镇樵高路65号西樵环运大楼
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佛山市九江镇启航大道2号A栋镇行政综合服务中心
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佛山市南海区罗村街道府前路3号罗村行政服务中心
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佛山市南海区里水镇里水镇新兴路15号里水行政服务中心一楼
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佛山市南海区灯湖西路20号保利水城2栋3梯515
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顺德区社保局大良办事处
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佛山市顺德区大良街道新基三路22号之8
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顺德区社保局容桂办事处
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佛山市顺德区容桂街道桂州大道中44号
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顺德区社保局伦教办事处
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佛山市顺德区伦教街道新城路御景坊7座13号铺
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顺德区社保局勒流办事处
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佛山市顺德区勒流街道银城路21号翠怡花园44-48号铺
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顺德区社保局陈村办事处
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佛山市顺德区陈村镇永宁路宏富楼10-17号
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顺德区社保局北滘办事处
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佛山市顺德区北滘镇三乐东路5号首层之一
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顺德区社保局乐从办事处
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佛山市顺德区乐从镇兴乐路163号行政服务中心三楼
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顺德区社保局龙江办事处
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佛山市顺德区龙江镇文华路行政服务中心二楼
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顺德区社保局杏坛办事处
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佛山市顺德区杏坛镇河北六路南18号
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顺德区社保局均安办事处
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佛山市顺德区均安镇建安路6号
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佛山市顺德区新桂中路明日广场一座507办公室
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佛山市高明区荷城街道三洲百灵路88号
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佛山市高明区明城镇明六路3号名城行政服务中心一楼大堂
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佛山市高明区杨和镇高明大道中115号杨和行政服务中心一楼大堂
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佛山市高明区更合镇工业大道355号更合镇政府西副楼一楼大堂
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平安养老险网点（筹建）
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佛山市高明区荷城街道明国路123号1座之2
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广东省佛山市三水区西南街道同福路10号行政服务中心2楼A区
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三水区西南街道社保办事处
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佛山市三水区行政服务中心3楼
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三水区云东海街道社保办事处
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佛山市三水区云东海街道行政服务中心2楼
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三水区白坭镇行政服务中心
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佛山市三水区白坭镇府前路23号
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三水区乐平镇行政服务中心
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佛山市三水区乐平镇府前路1号6号楼首层
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三水区芦苞镇社保办事处
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佛山市三水区芦苞镇龙坡1路1号镇行政服务中心1楼
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三水区大塘镇社保办事处
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佛山市三水区大塘镇大兴大道96号行政服务中心4楼
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三水区南山镇社保办事处
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佛山市三水区南山镇漫江大道行政服务中心2楼
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平安养老险网点（筹建中）
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佛山市三水区西南街道健力宝南路44号6座116号
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更多资讯请关注“平安佛医保”微信公众号，也可关注佛山市医疗保障局、佛山市社会保险基金管理局官网及微信公众号。
2.佛山市商业补充医疗保险“平安佛医保”恶性肿瘤
自费药补偿药品目录（2021年版）
3.佛山市商业补充医疗保险“平安佛医保”恶性肿瘤
自费药补偿指定定点医疗机构名单和佛山市商业
补充医疗保险“平安佛医保”恶性肿瘤自费药补偿
佛山市医疗保障局佛山市社会保险基金管理局
佛山市商业补充医疗保险赔付责任细则
一、医保目录范围内个人负担医疗费用补偿
参保人投保年度内住院（含家床）、门特门慢病种发生医保目录范围内的个人负担合规医疗费用累计2万元（含）以上的部分报销80%，年度累计最高报销限额100万元。
医保目录范围内个人负担合规医疗费用包括参保人所承担的以下范围费用：
1.1参保人在佛山市内基本医保定点医疗机构住院治疗发生的下列医保目录范围内个人负担合规医疗费用。
1.1.1目录范围内个人自付部分。
参保人经佛山市基本医疗保险和大病保险核报后的个人自付部分医疗费用（不含基本医疗保险起付线，含大病保险年度起付标准，含超基本医疗保险和大病保险年度最高支付限额以上部分、职工身份参保人连续按月缴费未满3个月的最高支付限额5000元以上部分）；
1.1.2目录范围内个人自负部分。
1.1.2.1参保人经佛山市基本医疗保险和大病保险核报后药品的个人自负部分医疗费用；
1.1.2.2参保人经佛山市基本医疗保险和大病保险核报后的单价在300元（含）以上的检查、化验、治疗项目的个人自负部分医疗费用；
1.1.2.3参保人经佛山市基本医疗保险和大病保险核报后的一次性材料的个人自负部分医疗费用，按90%纳入报销费用范围；
1.1.2.4参保人经佛山市基本医疗保险和大病保险核报后的透析医用材料中单价在300元（含）以上的个人自负部分医疗费用；
1.1.2.5参保人经佛山市基本医疗保险和大病保险核报后的临床用血项目的个人自负部分医疗费用；
1.1.2.6参保人经佛山市基本医疗保险和大病保险核报后的体内放置材料的个人自负部分医疗费用，按50%纳入报销费用范围，年度累计报销限额10万元；
1.1.2.7参保人进行中医及民族医诊疗类项目（中医骨伤和中医肛肠除外）治疗时，当次住院已发生的经佛山市基本医疗保险和大病保险核报后的个人自负部分医疗费用，按70%纳入费用范围，单次住院报销不超过500元；年度累计报销限额1000元；
1.2参保人在佛山市外医疗机构住院治疗发生的下列医保目录范围内个人负担合规医疗费用。
1.2.1 对于转诊备案或长住（驻）异地备案的参保人，经佛山市基本医疗保险和大病保险核报后在市外医疗机构住院治疗的个人负担合规医疗费用，按90%纳入报销费用范围（不含起付线）；
其中，体内放置材料的个人负担合规医疗费用，按50%纳入报销费用范围，年度累计报销限额10万元。
1.2.2自行前往市外医疗机构就医人员或转诊备案、长住（驻）异地备案的参保人在非备案地/非转诊地发生的医保目录范围内的个人负担医疗费用不纳入报销费用范围（因急诊或抢救所发生的住院合规医疗费用除外）。
1.3门特病种个人负担合规医疗费用补偿。
参保人投保年度内进行门诊特定病种治疗发生的经基本医疗保险和大病保险核报后的医保目录范围内个人负担合规医疗费用（含超年度支付限额部分）。
1.4门慢病种个人负担合规医疗费用补偿。
参保人投保年度内进行门诊慢性病种治疗发生的经基本医疗保险和大病保险核报后的医保目录范围内个人负担合规医疗费用（不含超年度支付限额部分）。
二、医保目录范围外个人自费费用补偿
参保人投保年度内在佛山市内定点医疗机构或转诊备案、长住（驻）异地备案参保人在投保年度备案有效期内在备案地已开通异地就医联网直接结算医疗机构住院发生的医保目录范围外的个人负担合规医疗费用累计2万元（含）以上的部分报销60%，年度累计最高报销限额100万元。
2.1 其中目录范围外的体内放置材料个人负担费用按60%纳入报销费用范围，年度累计报销限额10万元。
2.2 PET-CT检查项目待遇限投保年度内新确诊恶性肿瘤或复发的参保人享受，其检查费用（不含显影剂）按60%纳入报销费用范围，年度最多报销一次。
2.3 自行前往市外医疗机构就医人员或转诊备案、长住（驻）异地备案参保人在非备案地/转诊地发生的医保目录范围外的个人负担医疗费用不纳入报销费用范围（因急诊或抢救所发生的住院合规医疗费用除外）。
2.4 门诊特定病种和门诊慢性病种就医发生的医保目录范围外的费用不纳入报销费用范围。
三、恶性肿瘤自费药补偿
参保人进行肿瘤类病种的治疗，投保年度内使用治疗性自费药累计在1万元以上，30万元（含）以内的部分，报销90%。
恶性肿瘤自费药包括化疗药、靶向药、免疫制剂等，按以下规定进行管理：
3.1 纳入补偿条件。
经承保机构审议纳入的药品及适应症，具体清单见附件，药品及适应症纳入基本医保目录后自动退出，药品目录根据医保政策调整情况适时增补。
3.2 就医管理。
参保人经核定资格可享受补充医疗保险恶性肿瘤自费药补偿的，须选择承办保险机构指定的三级医院就医、购药或指定药店购药。
参保人申请恶性肿瘤自费药补偿的，须经佛山市基本医保定点医疗机构主诊医师或佛山市/广州市慈善赠药责任医师签名确认符合相应病种诊断及自费项目使用适应症，并有医疗机构加具意见，交承保机构核定待遇享受资格。
3.4 待遇享受。
参保人如满足享受恶性肿瘤自费药资格，从核定之日起享受待遇，投保年度内有效。
3.5 既有疾病投保。
参保人首次投保前已患恶性肿瘤的，报销比例调整为60%。若参保人按年度投保断保，再次参保将视同首次参保。
四、超高额医疗费用补偿
参保人投保年度内发生的经基本医保、大病保险和商业补充医疗保险费用补偿后的医保目录范围内合规医疗费用累计在20万元以上、50万元（含）以内的部分（不含年度累计起付标准部分），报销90%。
5.1 投保对象。
佛山市基本医疗保险参保人（不得排除患病人群、高龄老人等群体）。
5.2 投保方式。
自愿投保，按年度缴费，年度投保不设等待期。
5.3 保险期间。
一年，本产品责任期间自投保年度1月1日零时起至当年度12月31日二十四时止。
5.4 不予补偿的费用。
5.4.1 因自杀、自残、醉驾、酒驾、无证驾驶、主动吸食或注射毒品、故意伤害，各类违法、违规行为产生的医疗费用。
5.4.2 应当从工伤保险、生育保险中支付的。
5.4.3 在境外（含港、澳、台）就医的。
5.4.4 挂号费、门诊病历工本费、就医路费、救护车费、住院陪护费、护工费、气功费、保健按摩费、院外交通费、文娱活动费、体疗健身费、伙食费、食疗费、营养费、赔偿费、电话费、电冰箱费、电视费等。
5.4.5 脸盆、口盅、餐具、拖鞋、卫生纸等费用。
5.4.6 各种美容、整形、矫形、减肥；治疗雀斑、脱痣、护肤、镶牙、洁牙；配镜、装配假眼、假肢、助听器等费用；各种保健用品如按摩器、各种家用监测治疗仪（器），各种牵引带、轮椅、拐杖、腰围、护膝、药枕、药垫、磁垫、热水袋等费用。
5.4.7 特诊费、特诊室服务费、特需医疗费、特种病区、外宾华侨、港、澳病区和各医院综合诊疗中心的特种医疗服务费、医疗咨询费（包括心理咨询，健康咨询）、中风预测、健康预测、预防接种、预防服药，科研，临床验证（用药、检查、治疗）等费用。
5.4.8 保险期间规定的投保生效前发生的医疗费用。
5.5.1 补充医疗保险的待遇核算在佛山市基本医疗保险和大病保险核报完成后进行。
5.5.2 参保人在保险期间停止参加佛山市基本医疗保险的，在停止享受基本医保待遇期间发生的医疗费用由承保机构按照佛山市基本医保和大病保险的相关政策规定扣除应由佛山市基本医保和大病保险报销的相关费用后按照本项目规定予以核算。
5.6 理赔时限。
商业补充医疗保险待遇费用自参保人知道或应当知道保险事故发生之日起2年内未提出理赔申请的，视为自动放弃。
每人 185.00元/年（人民币壹佰捌拾伍元正）。
7.1 个人自负部分医疗费用：在佛山市医保目录范围内，纳入基本医疗保险和大病保险核报范围外的合规医疗费用。
7.2 个人自付部分医疗费用：纳入佛山市基本医疗保险和大病保险核报范围的合规医疗费用，经基本医保和大病保险报销后的剩余部分，不含起付线费。
7.3自费费用：医保目录范围外的合规医疗费用。
l参保人经佛山市、区属三级定点医疗机构同意转诊到市外备案地已开通异地就医联网直接结算医疗机构就医的。
l长住（驻）异地就医备案参保人经备案地已开通异地就医联网直接结算医疗机构同意转诊到其他地市已开通异地就医联网直接结算医疗机构就医的。
7.5 长住（驻）异地人员包括异地长期居住人员、异地安置退休人员和常驻异地工作人员。长住（驻）异地人员就医备案相关管理规定参照佛山市基本医疗保险的政策执行。
7.6 自行前往市外医疗机构就医人员：未经转诊备案或长住（驻）异地人员就医备案在市外医疗机构就医的参保人。
八、本细则由商业补充医疗保险承保机构负责解释。
佛山市商业补充医疗保险“平安佛医保”
恶性肿瘤自费药补偿药品目录（2021年版）
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本品单药适用于治疗表皮生长因子受体（EGFR)基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶（ALK)阴性、既往接受过含铂方案化疗后疾病进展或不可耐受的局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC)成人患者。
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本品单药适用于治疗接受含铂类方案治疗期间或之后出现疾病进展且肿瘤 PD-Ll 表达阳性(定义为表达PD-Ll 的肿瘤细胞≥1%)的复发性或转移性头颈部鳞状细胞癌( SCCHN ) 患者。
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本品可用于治疗既往接受过两种或两种以上全身性治疗方案的晚期或复发性胃或胃食管连接部腺癌患者。
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盐酸多柔比星脂质体注射液
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本品可用于低CD4(<200 CD4淋巴细胞/mm3）及有广泛皮肤粘膜内脏疾病的与艾滋病相关的卡波氏肉瘤（AIDS-KS)病人。本品可用作一线全身化疗药物，或者用作治疗病情有进展的AIDS-KS病人的二线化疗药物，也可用于不能耐受下述两种以上药物联合化疗的病人：长春新碱、博莱霉素和多柔比星（或其他蒽环类抗生素）。
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盐酸多柔比星脂质体注射液
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本品可用于低CD4(<200 CD4淋巴细胞/mm3）及有广泛皮肤粘膜内脏疾病的与艾滋病相关的卡波氏肉瘤（AIDS-KS)病人。本品可用作一线全身化疗药物，或者用作治疗病情有进展的AIDS-KS病人的二线化疗药物，也可用于不能耐受下述两种以上药物联合化疗的病人：长春新碱、博莱霉素和多柔比星（或其他蒽环类抗生素）。
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本品适用于既往未接受过全身系统治疗的不可切除的肝细胞癌患者。本品关键研究排除了可接受局部治疗的肝细胞癌患者，此类患者尚无可用的研究数据。
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适用于既往接受全身系统治疗失败的不可切除或转移性黑色素瘤的治疗
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帕博利珠单抗适用于经一线治疗失败的不可切除或转移性黑色素瘤的治疗。
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联合培美曲塞和铂类化疗适用于表皮生长因子受体（EGFR）基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶（ALK）阴性的转移性非鳞状非小细胞肺癌（NSCLC）的一线治疗。
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本品适用于激素受体（HR）阳性、人表皮生长因子受体 2（HER2）阴性的局部晚期或转移性乳腺癌。
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注射用紫杉醇（白蛋白结合型）
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适用于治疗联和化疗失败的转移性乳腺癌或辅助化疗后6个月内复发的乳腺癌。除非有临床禁忌症，既往化疗中应包括一种蒽环类抗癌药。
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注射用紫杉醇（白蛋白结合型）
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适用于治疗联和化疗失败的转移性乳腺癌或辅助化疗后6个月内复发的乳腺癌。除非有临床禁忌症，既往化疗中应包括一种蒽环类抗癌药。
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限在抗雌激素辅助治疗后或治疗过程中复发的，或是在抗雌激素治疗中进展的绝经后（包括自然绝经和人工绝经）雌激素受体阳性的局部晚期或转移性乳腺癌。
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本品适用于治疗有高危转移风险的非转移性去势抵抗性前列腺癌（NM-CRPC）成年患者。
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转移性内分泌治疗敏感性前列腺癌（mHSPC)成年患者
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本品为促性腺激素释放激素（GnRH）拮抗剂，适用于需要雄激素去势治疗的前列腺癌患者。
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本品适用于单药治疗复发和难治性多发性骨髓瘤成年患者，患者既往接受过包括蛋白酶体抑制剂和免疫调节剂的治疗且最后一次治疗时出现疾病进展。
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用于表皮生长因子受体（EGFR）19号外显子缺失突变或21号外显子L858R置换突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）患者的一线治疗。
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本品适用于铂敏感的复发性上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌成人患者在含铂化疗达到完全缓解或者部分缓解后的维持治疗。
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本品适用于至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤的治疗。
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本品适用于PD-L1高表达的含铂化疗失败包括新辅助或辅助化疗12个月内进展的局部晚期或转移性尿路上皮癌的治疗。
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本品适用于在接受铂类药物为基础的化疗同步放疗后未出现疾病进展的不可切除、III 期非小细胞肺癌(NSCLC)患者的治疗。
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本品与卡铂和依托泊苷联合用于广泛期小细胞肺癌（ES-SCLC）患者的一线治疗。
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单药适用于接受了紫杉烷类联合曲妥珠单抗为基础的新辅助治疗后仍残存侵袭性病灶的HER2阳性早期乳腺癌患者的辅助治疗。
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本品用于至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤患者的治疗。
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本品适用于既往接受过至少两种化疗方案的局部晚期或转移性乳腺癌患者。既往的化疗方案应包含一种蒽环类和一种紫杉烷类药物。
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本品可用于卵巢癌的一线化疗及以后卵巢转移性癌的治疗、作为一线化疗，本品也可以与顺铂联合应用。
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本品用于治疗费城染色体阳性的慢性髓性白血病（Ph+ CML）。
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适用于在利妥昔单抗或含利妥昔单抗方案治疗过程中或者治疗后病情进展的惰性 B 细胞非霍奇金淋巴瘤（NHL）。
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本品用于治疗头颈部鳞状细胞癌：与铂类和氟尿嘧啶化疗联合用于一线治疗复发和/转移性疾病。
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佛山市商业补充医疗保险“平安佛医保”
恶性肿瘤自费药补偿指定定点医疗机构名单
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佛山市禅城区中心医院有限公司
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佛山市南海区妇幼保健院
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南方医科大学顺德医院（原佛山市顺德区第一人民医院）
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广州中医药大学顺德医院（原佛山市顺德区中医院）
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佛山市商业补充医疗保险“平安佛医保”
恶性肿瘤自费药补偿指定定点药店名单
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国药控股广州有限公司佛山大药房
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佛山市禅城区汾江中路31号（临近佛山城巴总站）
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国药控股广州有限公司顺德大药房
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佛山市顺德区大良文秀居委会蓬莱路2号德怡居首层14号铺国药控股大药房
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国药控股广州有限公司南海海六路大药房
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佛山市南海区桂城海六路57街区医药大楼1楼
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