一、“台州利民保”与普通商业健康保险的区别在哪里？

1.“台州利民保”是台州市唯一一款由政府参与指导监督产品设计、定价，全市统一管理，保费都一样的保险产品。普通商业健康保险是由商保公司自行设计、定价。

2.“台州利民保”参保没有年龄限制，没有任何既往病史限制。普通商业健康保险参保需要区分年龄、带病体等因素，参保时可能会被拒保。

3.“台州利民保”有政策支持。可以使用医保卡个人历年账户购买。普通商业健康保险没有专门的政策支持。

4.“台州利民保”与基本医保紧密衔接，可实现“一站式理赔”。普通商业健康保险目前还只能单独向商保公司进行理赔申请。

5.“台州利民保”政府支持，全民动员参保，覆盖面广，定价低，保障待遇优，性价比高。普通商业健康保险由商保公司自行推广，定价和保障待遇遵循普通商业规则。

6.“台州利民保”坚持保本微利，政府对承办保险公司有严格考核，极大部分保费收入用于理赔支出。普通商业健康保险完全实行市场化运作。

1.哪些人可以参保“台州利民保”？

答：“台州利民保”没有年龄、性别、职业、病史等参保限制，所有台州市基本医疗保险（包括城镇职工、城乡居民）已缴费且为在保状态的参保人员，均可自主参保。

2.“台州利民保”要交多少钱？

答：2022年度“台州利民保”的保费标准是100元/人。此后年度会在市医保局的指导下，按照项目实际运营情况进行适当调整。

3.参保了“台州利民保”，哪些费用可以报销？

答：“台州利民保”的保障范围与基本医保相衔接，参保人的医疗费用需先经过基本医保报销以后才能纳入的保障，如果参保人本次住院主要手术或治疗未纳入《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》，那本次住院过程所发生的医疗费用基本医保不予报销，则同样无法享受“台州利民保”报销。

范围主要包含3个方面：

（1）责任一：医保目录内个人负担费用和自理费用。在保障期内，被保险人在医保定点医药机构发生的大病保险基金支付范围的医疗费用，经医保报销（含各类基金）后剩余费用。起付线（等同大病起付线）以上部分按55%比例进行报销，年度累计最高支付限额为100万元。

（2）责任二：未纳入医保报销的合理费用。在保障期限内，被保险人在医保定点医疗机构住院发生的纳入准入清单内医保目录外自费药品和纳入准入清单内医保目录内超过限定支付范围的药品（不含药店购买，共计537种药品，需满足治疗必需、疗效确切、价格适宜、且符合药品说明书适应症的），超过限定支付范围的诊疗服务（不含康复项目及其他非疾病治疗的项目）和超过限定支付范围的医用材料及医保目录内单项累计超限额的医用材料费用（在台州市外定点医疗机构就医的，该项责任内所发生的费用按50%纳入此项责任）。起付线为0.5万元，0.5万元至3万元部分报销30%，3万元（含）以上部分报销50%，年度累计最高支付限额为100万元。

药品准入清单:共计537种药品，涵盖了台州市各县（市、区）主要医院在用的自费药品和医保目录内超限定支付范围的药品，药品按通用名，不区分生产厂家，可随医保目录更新进行动态调整。

（3）责任三：特定肿瘤及危重症创新药品医疗保障。在保障期内，被保险人按规定在二级及以上公立定点医疗机构就诊后，由具有该类疾病诊疗资质的医院医师根据疾病诊断、病理报告、基因检测等相关结果开具处方，凭处方在市内已开通一卡通刷卡的指定药店购买（台州市外购药不纳入本项责任）实施治疗所发生的创新药品高额自费费用（首批29种创新药品目录、3种罕见病用药，但需符合目录所附可报的创新药品列明的适应症）。起付线为1万元，1万元以上部分按50%比例进行报销，年度累计最高支付限额为100万元，（罕见病药品费用年度累计纳入支付以10万元为限）。

4.台州利民保的报销比例多少？

如责任一医疗费用报销=（大病保险基金支付范围的医疗费用，经医保报销（含各类基金）后剩余费用-大病起付线）×55%。

纳入责任二医疗费用=实际发生责任二医疗费用

实际发生责任二医疗费用小于3万元时，报销金额=（实际发生责任二医疗费用-0.5万元免赔额）×30%

实际发生责任二医疗费用大于3万元时，报销金额=（3万元-0.5万免赔额）×30%+（实际发生责任二医疗费用-3万元）×50%

纳入责任二医疗费用=实际发生责任二医疗费用×50%

实际发生责任二医疗费用×50%小于3万元时，报销金额=（实际发生责任二医疗费用×50%-0.5万元免赔额）×30%

实际发生责任二医疗费用×50%大于3万元时，报销金额=（3万元-0.5万元免赔额）×30%+（实际发生责任二医疗费用×50%-3万元）×50%

责任三购药报销金额=（责任三购药金额-1万元免赔额）×50%

5.“台州利民保”相关标准全市统一吗？

答：“台州利民保”的缴费标准、待遇水平、管理要求、经办服务（包括保费征缴、报销待遇、业务办理流程）等都是全市统一的

6.合理费用是指哪些费用？

答：“台州利民保”责任二保障的未纳入医保报销的合理费用是指，在保障期内，被保险人在医保定点医疗机构住院发生的1.纳入准入清单内医保目录外自费药品和纳入准入清单内医保目录内超过限定支付范围的药品（不含药店购买，共计537种药品，需满足治疗必需、疗效确切、价格适宜、且符合药品说明书适应症的）；2.超过限定支付范围的诊疗服务（不含康复项目及其他非疾病治疗的项目）和超过限定支付范围的医用材料；3.医保目录内单项累计超限额的医用材料费用。

1.电子保单什么时候可以查询下载？

答：电子保单将在2021年12月底正式上线，上线后参保人可在扫码投保首页的保单查询模板进行查询。

2.参保台州利民保的，保险公司是否提供对应发票吗？

答：台州利民保项目，在保单生效后，有需要发票的参保人员，可向保险公司提出申请，在柜台或者线上开具发票。  

3.参保成功后如何查询？

答：扫码参保成功后，可在微信公众号的“个人中心”查询自己的参保记录，也可以查询为家人参保的订单记录。

4.家长给孩子购买“台州利民保”？是否有单独的二维码。

答：家长可以在“台州利民保”微信公众号上通过添加被保险人的方式为孩子购买，可以通过个账或者微信支付购买的。

5.需要退保，应该怎么操作？

答：保单在线退保功能正在开发中，目前还只能通过线下退保。

6.户口不在台州市内的是否能参保“台州利民保”产品？

答：与户口所在地无直接关联关系， 是否符合条件看参保人基本医保缴纳的区域。本产品的参保条件是：台州市基本医疗保险（包括城镇职工、城乡居民）正常参保缴费的参保人员。

7.退休职工，已经交满20年的人员，目前已经不需要再缴纳基本医保的参保人，是否可以参保？

答：可以参保，此类人员其实是属于台州市基本医疗保险正常参保缴费的参保人员。

8.在外地工作交的外地医保能不能参保啊，台州的户口？

答：不能哦，需要在台州缴纳台州市基本医保（职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险）才能参保“台州利民保”。

9.我自己基本医疗保险交了，和孩子的医保卡关联了亲情卡，已经把孩子的台州利民保缴了，是否有用，孩子还要不要交农医保？

答：需要缴纳城乡居民基本医疗保险即您说的农医保，只有参加了台州市基本医保的在保人员才能参保“台州利民保”并享受“台州利民保”待遇。如您孩子2021年的基本医保，也就是您说的农医保没有交，经系统校验后将不能参保“台州利民保”。

10.本人和家庭成员，是用当年账户余额，还是历年账户余额购买？是否有4000元以上的金额限制？

答：都只能用历年账户购买，对金额没有限制，只要满100元就可以购买台州利民保产品。

11.历年账户余额能给哪些人购买，最多购买几份？

答：历年账户余额只能给本人及直系亲属（父母、配偶、子女）购买，使用历年个账最多购买7份。

12.“台州利民保”与其他商业保险冲突吗？

13.新生儿是否能够购买“台州利民保”？

答：只要参加台州市基本医疗保险，新生儿只须参加当年城乡居民医保就可以购买。

14.“台州利民保”是只有今年才可参保吗？之后是否会持续？

答：“台州利民保”是政府指导下的为台州市基本医保参保人员专属定制的补充医疗保险。之后每年的集中参保时间为上一年的第四季度（与城乡居民医保征缴时间基本一致）。“台州利民保”会根据市场的需求不断升级优化，在保险到期前，会提前通知参保人，请您密切关注。

15.投保后又撤单了，能否再次购买？

答：参保开放期内，您可以再次购买。参保开放期结束则不可以购买。

16.一个人可以买几份“台州利民保”？

答：一个参保人只能拥有一份，若重复购买，将退回重复金额。

17.“台州利民保”公众号订单还没有支付完成就退出了，如何继续支付？

答：可进入个人中心通过我的订单查询，找到待支付状态的订单，完成支付。

18.如果参保人关系填写错了，能修改吗？如何修改？

答：购买人与参保人关系在购买时提醒您选择准确所属关系，支付成功后将无法修改，如需修改，建议您申请退费后重新购买。

19.购买“台州利民保”成功后，到外地工作或生活，中断了台州基本医保，参加了当地基本医保，能否还能享受“台州利民保”？

答：不能。只有正常参保台州基本医保的，才能够享受待遇。若中途中断，将不再享受。

20.如何怎么推荐他人，分享链接？

答：关注“台州利民保”微信公众号，推荐微信公众号，推荐给他人即可。

21.投保页、订单页显示异常如何处理？

答：由于同时段内参保人数较多，系统繁忙，偶尔会发生投保页、订单页显示异常情况。请稍后重新进入“台州利民保”公众号操作投保或查询。

答：您好，未成年人需要由监护人操作输入参保。监护人在投保人处填写自己信息，在被投保人处填写子女信息，关系选择子女，为其投保。

23.孩子在外地上大学，户籍在台州，已参加台州农保，能否参保？

答：只要是2021年度台州市基本医疗保险在保的参保人（含职工医保、居民医保）就可以投保，没有年龄、健康状况、既往症病史、职业等其他条件限制。

24.医保个人历年帐户余额充足，为什么缴纳不了？

答：如医保个人历年账户余额显示充足，但还是无法支付，可致电医保局询问个账使用问题或选择其他支付方式参保。

25.如何使用个账余额？

答：职工医保参保人登陆参保页面后，自动默认使用历年个账购买。如您的历年个账不足100元，会默认微信购买。

26.高血压、糖尿病可以理赔吗？

答：只要符合台州市基本医保报销政策的费用都可以。

27.为什么只能在指定药店？

答：药品目录中的规定的药品为特定药品，在物流配送、药品存储、药事服务、患者管理、执业药师等方面具有非常高的要求。只有具备条件的医院和DTP高额自费药品药店才可销售。

28.特殊药品超出限定使用范围用药，能报销吗？

答：不可以，特定药品的产品责任是按照相关药品规定限定的，超出药品说明书中所列明的 适应人群、适应症、用法用量的都不能报销。对符合产品责任中限定适应症才可予以报销。

29.年累计免赔额是都在定点医院的累计额，还是定多家医院合计累计额？

答：可多家定点医院合计累计。

30.特定药品使用范围是否必须住院？

答：特定药品使用不要求必须在住院期间，如果是门诊开具的也可以申请报销。一般是住院外购和门诊开具处方外购。

31.有些自费药医院里面没有的，医生开处方单出去买的，是不是需要自己去医保理赔？医生开单到旁边药房买的只能零星报销？

答：“台州利民保”对自费药品的保障不含药店购买。

32.明年中途参保如何参保？

答：一般情况，明年中途不开放参保。新生儿、户籍新迁入、复退军人、归正人员等特殊人员需参保台州市基本医保后30天内到人保公司营业网点办理参保缴费。

33.我怎么找不到统筹区？

答：姓名和身份证必须一致才能找到统筹区，请仔细核对信息。

34.我使用个账投保后为什么显示预投保成功？

答：为了保障参保工作顺利进行，减轻医保服务器压力，所以市本级及三区职工上午使用个账缴费时订单状态会变成预投保，一般等到下午或者晚上即会完成扣费。之后您可以通过个人中心查询缴费状态。

35.为何我只能通过个账缴费？

答：当您的历年个账充足时，默认通过历年个账进行缴费，不需选择其他缴费渠道。

36、什么是历年账户？

答：当年金额也就是说本年度医保中心划入的金额，历年余额就是本年度之前划入的金额，由于没有消费完累计下来的金额。

37.为什么我选择本人信息后还是无法参保？

答：您需要点击添加人员对本人信息进行资格校验，点击之后即可缴费。

1.我台州利民保出险了，要打什么电话进行报案？理赔流程是怎样的？

答：2022年度“台州利民保”出险客户理赔是直接和医保卡结算无缝衔接的，省内就医客户在医院结算医疗费时会自动给予报销，省外就医客户需将无法刷卡报销的部分就医相关资料带回台州市各级医保中心进行报销赔付。 

2.人在外地居住外地医院不能直接扣钱的是否和基本医疗一起拿回本地报销？

答：是的。目前本产品只支持浙江省内的一站式结算，无须先行垫付报销费用。如非本人原因没有实时结算或者在浙江省外就医的情况，请提供相应的资料，到医保经办窗口进行手工报销办理。

3. 今年台州利民保交了，明年万一医保或者农保中断了，明年是否能享受台州利民保？

答：因欠缴保费、中断参保关系等原因暂停或终止基本医疗保险待遇的，不享受商业补充医疗保险。台州利民保待遇与基本医保待遇同步。

4.“台州利民保”如何报销，需凭发票到窗口办理吗？

答：“台州利民保”在浙江省内与基本医疗保险、大病保险、医疗救助等实行一站式实时结算，参保人无须先行垫付报销费用。如非本人原因没有实时结算或在省外就医的，可按规定申请手工报销。

5.在哪些医疗机构就医可以享受“台州利民保”待遇？

答：在基本医疗保险的定点医疗机构结算的，符合规定的医疗费用均可享受“台州利民保”待遇。

6.长期居住外地，就医也都不在台州，省外就医费用参加台州利民保能报销吗？

答：只要您是我市的基本医保在保人员，即可参保“台州利民保”。参保“台州利民保”后，产生的省外医疗费用符合“台州利民保”报销范围的均可报销。

7.我人在外地已投保了台州利民保险，如果在外面看病能报销吗？

答：可以的，目前本产品只支持浙江省内的一站式结算，无须先行垫付报销费用。如非本人原因没有实时结算或者在浙江省外就医的情况，请提供相应的资料，到医保经办窗口进行手工报销办理，具体后续我们会另行通知。