沪惠保理赔快吗？

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2022-05-26 04:25 标签： 沪惠保申请理赔

2021年创下“城市定制型商业医疗保险”首年参保人数之最的“沪惠保”，今年又将续上。据第一财经记者了解，目前2022版“沪惠保”方案已定，如无意外，将于5月25日正式开始预售。

相对于去年的“首发版”，今年的“沪惠保”有何不同？根据第一财经记者获得的最新“沪惠保”产品条款，今年“沪惠保”的保费约为129元/人，较去年略有上涨，但同时保障内容同步提升，新增Car-T治疗药品、15种海外特药等保障，总保额从去年的230万元上升至310万元。而在保障人群上，“新市民”也被纳入参保人群的范围。

“5月25日，新版 ‘沪惠保’就要开卖了，大家记得投保啊！”在保险代理人的朋友圈，这一消息这两天已成刷屏之势。

从第一财经获得的产品条款来看，2022版“沪惠保”的保障责任包含自费住院医疗费用、多种国内特药费用、质子重离子医疗费用、多种海外特药费用、Car-T（嵌合抗原受体T细胞免疫疗法）治疗药品费用五大内容，总保额为310万元。

与2021版相比，在延续了核心保障的基础上，2022版“沪惠保”在保障责任上有三大“加码”：对药品目录进行动态调整，将国内特定高额药品从21种拓展至25种；新增15种海外特殊药品保障，保额为30万元；新增Cart-T治疗药品保障，保额为50万元，进一步提高参保人对创新药品的可及性，更大程度地缓解参保人的医疗负担。

以Car-T治疗为例，相比传统疗法，Car-T细胞疗法有着治疗更精准、多靶向更精准、杀瘤范围更广、效果更持久等特点，是肿瘤免疫治疗中的“明星疗法”，但同时其治疗费用也十分昂贵，“120万元一针”的价格令其被称为“天价药”。目前，市场上仅有部分比较中高端的医疗保险产品、百万医疗险或专项特药保险涵盖这一保障内容。

在保障范围加大的同时，第一财经记者获得的产品条款以及其他宣传资料显示，2022年版“沪惠保”的保费也较去年略微上涨，从2021年的115元涨至129元。

“今年‘沪惠保’的保障内容有所提升，在保险责任扩展的基础上，保费有所上升是很正常的。另外，作为一年期保险，每年的医疗通胀也是在定价时需要重点考虑的问题。”一名保险公司人士对第一财经记者分析称。

同时，在参保人员上，2022版“沪惠保”将分为3个版本，分别为普通版、关爱版、新市民版，其中，普通版针对的是全体参加上海市基本医疗保险的在保人员；关爱版针对上海市市民社区医疗互助帮困计划人员；而“新市民版”则是2022版新增内容，将在上海部分大型企业（或在物流配送、外卖等保供平台企业中试点）工作并参加当地基本医疗保险的务工人员也囊括其中。

事实上，以其他“惠民保”类业务的更新迭代历史来看，保费和保额的同步增长基本是共同趋势。

燕道数科创始人兼CEO娄道永表示,，2020年及以前惠民保类产品平均保费

上海沪惠保是由上海市联合保险公司推出的一款医疗服务产品，并且据说是上海人的专属福利，只有参加了上海基本医保的人才有资格购买。但有网友咨询，上海沪惠保优缺点有哪些？下面一起去看看。

据了解，上海沪惠保是一款地方性的惠民补充医疗险，首先来说说这款产品的优点：投保要求宽松，没有职业、年龄、户籍、健康状况的限制，带病也能投保，还能保既往症，保障也非常不错，一年最高可保险230万医疗费用。

除了优点以外，缺点还是有的，比如理赔门槛较高，这款产品的质子重离子医疗和特定高额医疗费没有免赔额限制，但是住院医疗费用有2万元免赔额。在续保问题上也有差异，目前保险期间是一年，但不支持保证续保的。

　　上海沪惠保理赔流程

　　(一)事后医疗费用线上理赔申请流程

　　特定住院自费医疗费用保险金/特定高额药品费用保险金/质子、重离子医疗保险金

　　关注“沪惠保”微信公众号，依次点击服务中心>理赔服务>事后医疗费用保障申请，根据提示上传影像理赔材料。

　　1)特定住院自费医疗费用保险金

　　● 经上海医保实时结算的，提供医院出具的医疗费用收费票据;

　　● 未实时上海医保结算的，提供上海医保结算单原件和医疗费用收费票据复印件;

　　● 出院记录或出院小结 、费用明细清单;

　　● 所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料;

　　● 被保险人身份证(若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明);

　　● 受益人身份证、银行卡复印件。

　　2)特定高额药品费用保险金

　　● 被保险人身份证件(若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明);

　　● 住院病历/出院小结(住院病历含病案首页、入院记录、出院小结、影像检查报告等);

　　● 病理诊断报告;

　　● 免疫组化/基因检测报告;

　　● 受益人身份证、银行卡复印件;

　　3)质子、重离子医疗保险金

　　● 在产品说明书规定的医院就医后，由该医院出具的医疗费用收费票据;

　　● 出院记录或出院小结、费用明细清单;

　　● 所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料;

　　● 被保险人身份证(若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明)

　　● 受益人身份证、银行卡复印件。

　　(二)直付理赔流程(仅适用特定高额药品费用保险金)

　　1、线上申请特药直付流程

　　关注“沪惠保”微信公众号，依次点击服务中心>理赔服务>特定高额药品费用保险金直付费用保障，上传影像理赔材料。

　　被保险人线上申请特约直付，对《特定高额药品目录》(见表一)用药合理性审核通过之后，由共保体服务专员电话联系被保险人选择领药方式。

　　(1)到店自取：如被保险人选择自行前往特约药店领药，将电话联系被保险人确认领取地址并发送领药凭证，被保险人需携带处方、领药凭证等相关材料至“沪惠保”特约药店进行领取。特约药店清单详见表二。

　　(2)送药上门：如被保险人选择送药上门服务，共保体服务专员将电话联系被保险人确认送药上门相关信息并发送领药凭证，被保险人需在收到药品时提交相关材料。

　　3、理赔申请材料：

　　(1)被保险人身份证件

　　(若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明);

　　(2)住院病历/出院小结

　　(住院病历含病案首页、入院记录、出院小结、影像检查报告等);

　　(3)病理诊断报告;

　　(5)免疫组化/基因检测报告。

　　(三)各项责任理赔申请材料重要提示

　　1、若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明;

　　2、若被保险人身故，需同时提供医学死亡证明、受益人关系证明;

　　3、若被保险人委托他人申请理赔，需签署授权委托书，授权委托书须理赔申请资格人亲笔签名，且需注明授权范围或事项，并提供委托双方身份证件;

　　4、保险金作为被保险人遗产时，还需提供可证明合法继承权的相关权利文件。

　　指投保日期前两年内登记或享受上海市职工门诊大病或城乡居民医保大病待遇的人群，大病救助范围如下：

　　1、重症尿毒症透析(血透、腹透);

　　2、肾移植术后抗排异;

　　3、恶性肿瘤治疗(化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗);

　　4、部分精神病病种治疗(精神分裂症、中重度抑郁症、狂躁症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病);

　　5、上海市高等院校在校学生患血友病、再生障碍性贫血的。

　　保险公司在收到客户齐全理赔材料后，对性质明确。属于保险责任范围内的事件，将在5个工作日内进行核定。情行复杂的(需调查取证等情况)，保险公司将在30日内(需要投保人、被保险人或受益人补充提供有关证明和材料的时间不计算在内)做出核定。

　　(二)指定医疗机构

　　1、特定住院自费医疗费用保险金：当地二级及以上医保定点医院普通住院部;

　　2、特定高额药品费用保险金：上海市二级及以上医院门诊或上海市具备销售药品资质的药店;

　　3、质子、重离子医疗保险金：上海市具备质子、重离子治疗资质的医疗机构(指经上海市卫生行政部门批准同意后，从事质子、重离子治疗医疗执业活动的医院)。

　　(三)指定专科医生

　　指定专科医生：指定专科医生应当同时满足以下四项资格条件：

　　1、具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;

　　2、具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册;

　　3、具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》;

　　4、相关医生在确诊或向患者开具处方时，所服务医院为二级及以上医院，并服务于与处方适应症治疗相关的临床科室。

　　(四)药店购药理赔申请

　　1、在特约药店(详见表二)购买特定高额药品，可享受药品直付和送药上门服务。

　　2、在非特约药房购买特定高额药品，通过“医疗费用线上理赔申请流程”关流程进行申请申请。

　　(五)慈善援助用药相关约定

　　被保险人使用“沪惠保”高额外购自费药品的时长符合慈善援助用药申请条件，但因被保险人未提交相关申请或者提交材料不全，导致未通过慈善基金会审核所发生的药品费用;被保险人通过慈善援助审核，但因被保险人的原因未领取慈善援助药品，视为被保险人自愿放弃“沪惠保”高额外购自费药品费用保障部分。

　　表一：特定高额药品目录

上药云健康益药药房（上海）有限公司中山西路店 上海市长宁区中山西路1440号5幢
上海市黄浦区瑞金二路197号－203号
上海上医新特药商店有限公司 上海市徐汇区医学院路136号甲
上海华氏大药房有限公司总店 上海市长宁区愚园路1435号一楼
上海华山大药房有限责任公司 上海市静安区乌鲁木齐中路12号
上海市杨浦区政民路507号
上海市静安区延长中路300号3幢201-1室
上海华氏大药房有限公司腾越分店 上海市杨浦区腾越路463号
上海市静安区乌鲁木齐北路334号
上海华氏大药房有限公司新特药商店 上海市虹口区四川北路1525号
上海华氏大药房有限公司芳华分店 上海市浦东新区芳华路460号
上海华氏大药房有限公司横港路药房 上海市松江区横港路33、35号
上海云灿大药房有限公司 上海市徐汇区小木桥路268弄1-2号1层109室
上药云健康益药药房（上海）有限公司 浦东凌兆路535号底层15A
上海康德乐百微药房有限公司 上海市徐汇区虹桥路808号B103室
上海市宝山区樟岭路52号
上海第一医药股份有限公司上海市第一医药商店 上海市黄浦区南京东路616号
黄浦区南京西路456号3幢底层-09室
上海雷允上西区药品零售有限公司华山路店 上海市静安区华山路457号底层
上海第一医药汇丰大药房有限公司抗肿瘤药店 上海市徐汇区东安路326号
上海雷西新特大药房有限公司 上海市静安区江场西路289号一层
上海雷允上西区药品零售有限公司静安店 上海市静安区江宁路332号1层
国药控股药房（上海）有限公司 上海市静安区康宁路1095号

　　*保险公司将根据上海市医保局药品目录更新情况，适时调整特定高额药品清单

上药云健康益药药房（上海）有限公司中山西路店 上海市长宁区中山西路1440号5幢
上海市黄浦区瑞金二路197号－203号
上海上医新特药商店有限公司 上海市徐汇区医学院路136号甲
上海华氏大药房有限公司总店 上海市长宁区愚园路1435号一楼
上海华山大药房有限责任公司 上海市静安区乌鲁木齐中路12号
上海市杨浦区政民路507号
上海市静安区延长中路300号3幢201-1室
上海华氏大药房有限公司腾越分店 上海市杨浦区腾越路463号
上海市静安区乌鲁木齐北路334号
上海华氏大药房有限公司新特药商店 上海市虹口区四川北路1525号
上海华氏大药房有限公司芳华分店 上海市浦东新区芳华路460号
上海华氏大药房有限公司横港路药房 上海市松江区横港路33、35号
上海云灿大药房有限公司 上海市徐汇区小木桥路268弄1-2号1层109室
上药云健康益药药房（上海）有限公司 浦东凌兆路535号底层15A
上海康德乐百微药房有限公司 上海市徐汇区虹桥路808号B103室
上海市宝山区樟岭路52号
上海第一医药股份有限公司上海市第一医药商店 上海市黄浦区南京东路616号
黄浦区南京西路456号3幢底层-09室
上海雷允上西区药品零售有限公司华山路店 上海市静安区华山路457号底层
上海第一医药汇丰大药房有限公司抗肿瘤药店 上海市徐汇区东安路326号
上海雷西新特大药房有限公司 上海市静安区江场西路289号一层
上海雷允上西区药品零售有限公司静安店 上海市静安区江宁路332号1层
国药控股药房（上海）有限公司 上海市静安区康宁路1095号

温馨提醒：微信搜索公众号上海本地宝，关注后在对话框回复【沪惠保】，即可了解上海沪惠保相关信息。

我要回帖

更多关于 沪惠保申请理赔 的文章

 

随机推荐