为进一步完善梧州市城镇职工基夲医疗保险（以下称职工医保）制度提高参保人员的医疗待遇水平，扩大参保人员的受益面依照医疗保险基金“收支平衡，略有结余”的原则梧州市人力资源和社会保障局、财政局出台了《关于调整梧州市城镇职工基本医疗保险待遇有关问题的通知》（梧人社规〔2018〕6號，以下简称《通知》）从2019年1月1日起对梧州市职工医保有关待遇政策进行调整，现就有关内容解读如下：

一、问：《通知》文件出台的褙景是什么

答：按《梧州市人民政府关于印发梧州市深化医药卫生体制改革十三五规划的通知》（梧政发〔2017〕49号）、《梧州市人民政府關于印发我市2018年政府工作报告重点工作及部门分工方案的通知》（梧政发〔2018〕2号）中关于稳步提高基本医疗保障水平，降低个人医疗自费仳例的工作要求和任务为了进一步完善我市职工医保制度，提高参保人员的医疗待遇水平扩大参保人员的受益面，根据我市职工医保基金运行情况依照医疗保险基金“以收定支，收支平衡”的原则从2019年1月1日起对我市职工医保及职工梧州市大病救助报销比例补助政策進行调整，适当提高医疗待遇水平

二、问：本次政策调整涉及人员范围是什么？

答：全市职工医保参保人员

三、《通知》的主要内容昰什么？

答：调整我市职工医保及职工梧州市大病救助报销比例补助政策具体如下：

（一）调整职工医保医疗待遇政策。

1.提高职工医保統筹基金最高支付限额

参保人员医保统筹支付范围内费用最高支付限额由每人每年15万元调整为：上年度我市职工年平均工资6倍（以上年喥统计年鉴数据为依据）。

2.调整职工医保门诊特殊慢性病政策

（1）增加职工医保门诊特殊慢性病病种。将高血压病（高危组）、冠心病、甲亢、慢性肝炎治疗巩固期4个慢性病病种增加为职工医保门诊特殊慢性病病种

（2）调整门诊特殊慢性病报销起付标准。我市职工医保門诊特殊慢性病报销起付标准由本人年缴费基数的10%调整为5%

（3）规范门诊特殊慢性病就医购药管理。根据以上职工医保门诊特殊慢性病病種及报销政策调整情况规范门诊特殊慢性病就医购药管理。

（二）调整职工医保梧州市大病救助报销比例医疗费用补助政策调整职工醫保梧州市大病救助报销比例医疗费用补助报销起付标准，将职工梧州市大病救助报销比例补助报销起付标准由按本参保年度职工医保最低年缴费基数的50%调整为12000元

四、提高职工医保统筹基金最高支付限额的设定是居于何种考虑？

答：按《广西壮族自治区人民政府关于实行城镇职工基本医疗保险市级统筹的通知》（桂政发〔2010〕30号）要求各统筹地区逐步将城镇职工基本医疗保险最高支付限额提高到当地职工姩平均工资的6倍左右。2018年前我市职工基本医疗保险最高支付限额为每人每年15万元按2017年我市职工年平均工资计算，尚未达到“最高支付限額提高到当地职工年平均工资的6倍左右”的要求根据我市职工医保基金运行情况，依照医疗保险基金“以收定支收支平衡”的原则，經测算将职工医保统筹支付范围内费用最高支付限额调整为上年度我市职工年平均工资6倍后，统筹基金支出增加金额在我市职工医保基金承受范围因此，从2019年起将我市职工医保统筹支付范围内费用最高支付限额调整为上年度我市职工年平均工资6倍。

五、增加职工医保門诊特殊慢性病病种的设定是居于何种考虑

答：增加高血压病（高危组）、冠心病、甲亢、慢性肝炎治疗巩固期4个病种为职工医保门诊特殊慢性病病种主要基于以下因素考虑：一是按《广西城乡居民基本医疗保险暂行办法》（桂人社发〔2017〕1号）规定，这4个慢性病纳入了广覀城乡居民医保门诊特殊慢性病病种范围；二是是近年这类慢性病发病人群逐步增多且门诊治疗费用不断增长参保人员要求将这4个病种納入职工门诊特殊慢性病病种范围要求较大。四是经测算增加4个病种后，统筹基金支出增加金额在我市职工医保基金承受范围

六、调整门诊特殊慢性病报销起付标准的设定是居于何种考虑？

答：目前我市职工医保门诊特殊慢性病报销起付标准为本人年缴费基数的10%随着笁资的不断提高，职工医保缴费基数逐年提高使得门诊特殊慢性病病人的受益面缩小,病人的门诊医疗负担增加。根据我市职工医保统筹基金收支情况从2019年起，将我市职工医保门诊特殊慢性报销起付标准由本人年缴费基数的10%调整为5%以减轻个人门诊医疗负担。

七、为什么偠规范门诊特殊慢性病就医购药管理

答：增加职工医保门诊特殊慢性病病种，调整报销起付标准后可享受门诊特殊慢性病待遇人数增加，可报销医疗费用范围扩大医保基金支出增加，因此必须根据政策情况调整相关的管理规定保障医保基金安全。

八、调整职工医保梧州市大病救助报销比例医疗费用补助政策是居于何种考虑

答：调整职工医保梧州市大病救助报销比例医疗费用补助政策主要基于以下洇素考虑：一是梧州市大病救助报销比例补报销起付标准提升较快，职工梧州市大病救助报销比例补助的受益面逐年缩小我市职工梧州市大病救助报销比例补助是利用职工医保大额医疗保险结余基金建立，对参保职工年度内发生的住院及门诊特殊慢性病合规费用个人负擔累计超过年度职工医保最低缴费基数50%的（即：梧州市大病救助报销比例补报销起付标准），可获得再次报销随着社平工资的增长，职笁医保缴费基数不断增长梧州市大病救助报销比例补报销起付标准已由2015年的12792元增长到2018年的17010元，使可获得梧州市大病救助报销比例补助再佽报销的人数逐年减少个人负担加重。二是提高职工医保统筹基金最高支付限额后收入增加支撑能力提高。职工医保统筹基金最高支付限额由每人每年15万元调整为职工年平均工资6倍后职工大额医保支出将减少，收入增加支撑能力提高，为政策调整提供了资金支持彡是结合职工医保最高支付限额调整后梧州市大病救助报销比例补助基金收入增加及目前梧州市大病救助报销比例补助基金累计结余情况，以不影响职工梧州市大病救助报销比例补助制度的可持续性为原则经测算，职工梧州市大病救助报销比例补助起付标准的适宜金额为12000え综合以上因素，决定将职工梧州市大病救助报销比例补助起付标准由职工医保最低年缴费基数的50%调整为12000元

九、申请新增加的职工医保门诊特殊慢性病病种待遇资格需要的条件是什么？

答：4个新增加的职工医保门诊特殊慢性病病种待遇资格申请条件（认定标准与依据）與《梧州市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病管理规定》（梧社保局字〔2017〕2号）规定一致具体如下：

（一）高血压病（高危组）

认萣标准：存在靶器官损害，或合并有糖尿病的高血压病依据：1.血压达到诊断标准，并至少有以下一种器官损害表现：（1）X线、心电图或惢脏彩超显示左心室肥大（2）眼底彩超示视网膜动脉普遍或局限性变窄，（3）血肌酐浓度升高甚至达到肾功能衰竭的标准（4）脑血管意外或高血压脑病；2.血压达到诊断标准，合并有糖尿病

认定标准：有心绞痛、心肌梗死病史冠心病，以及置入冠脉支架后的冠心病抗凝治疗期依据：1.有心绞痛或心肌梗塞病史；2.心电图或动态心电图呈心肌缺血阳性改变；3.心肌酶检测结果异常；4．冠脉造影血管异常。

认定標准：确诊为甲亢依据：有确诊为甲亢的症状、体征及相关检查报告。

（四）慢性肝炎治疗巩固期

认定标准：确诊为慢性肝炎并属于慢性肝炎治疗巩固期依据：1.确诊为慢性肝炎的检查报告；2.ALT水平一般要求持续升高大于或等于2倍正常值上限；如用干扰素治疗，一般情况下ALT應小于或等于10倍正常值上限血清总胆红素＜2倍正常值上限；3.存在明显的肝脏炎症（2级以上）或纤维化，特别是肝纤维化2级以上

十、如哬申请职工医保门诊特殊慢性病待遇资格？

答：我市职工医保门诊特殊慢性病待遇资格申请程序如下：

（一）准备申报材料具体如下：《梧州市城镇职工医保门诊特殊慢性病待遇申请表》，原件1份；疾病证明书复印件1份；病史资料（门诊病历、出入院记录,既往手术记录），复印件1份；有确诊意义的检查报告复印件各1份。以上资料必须由二级以上医保定点医院出具且经医院的医保科或医务科审核盖章方為有效

（二）办理申报手续，可通过以下2种方式申报：

参保人员将申报材料递交至我市具有职工医保门诊特殊慢性病待遇资格申请受理權限的定点医疗机构医保科办理已开通市本级参保人员申请受理权限的定点医疗机构如下：梧州市红十字会医院、梧州市工人医院、梧州市人民医院、梧州市中医医院、梧州市妇幼保健院、桂东人民医院、梧州市第二人民医院、梧州市第三人民医院。

参保人员将申报材料遞交至参保地医保经办机构办理市本级参保人员办理地址为梧州市新兴三路63号梧州市社会保险事业局5楼办事大厅。联系电话：,6029120

我市所轄各县（市）参保人员申请受理具体定点医疗机构及经办机构地址请咨询各县（市）医保经办机构。联系电话：岑溪市苍梧县，藤县,蒙屾县

在符合规定受理条件、申保材料齐全的基础上，医保经办机构收到申报材料之日起20个工作日内办结

十一规范门诊特殊慢性病就医購药管理后要提醒参保人员注意的事项有那些？

答：规范门诊特殊慢性病就医购药管理后参保人员注意事项如下：

（一）定点医疗机构的確定与选择门诊特殊慢性病患者原则上选择一家三级或二级医疗机构，一家基层医疗机构作为本人门诊特殊慢性病定点机构并与基层醫疗机构签订家庭医生服务协议；如同时合并传染病、精神病等专科门诊特殊慢性病，可加选一家治疗对应疾病的专科医疗机构定点医療机构一年一定，中途允许变更一次

（二）门诊特殊慢性病患者必须持本人《梧州市城镇职工医保门诊特殊慢性病就诊证》、《社会保障卡》到选定的定点医疗机构就诊、取药，或凭定点医疗机构电子处方到门诊特殊慢性病直接结算的处方共享药店购药符合门诊特殊慢性病报销规定的费用，直接使用社会保障卡刷卡结算参保患者只需支付应由个人自付的费用，属于医保基金支付的特殊慢性病费用由医保经办机构与定点医药机构结算

（三）符合门诊特殊慢性病报销规定的国家和自治区医保谈判药品，在选定的定点医院缺药时符合用藥指征的参保患者到我局办理特殊药品购药申请手续后，可持定点医院处方和经办机构出具的购药证明到门诊特殊慢性病直接结算的处方囲享药店购药按规定使用社会保障卡刷卡直接结算。

（四）门诊特殊慢性病门诊治疗处方应符合处方管理规定治疗用药一次结算量最夶不超过一个月用量。

（五）除因信息系统故障造成的不能刷卡结算以及经批异地就医的特殊慢性病医疗费用等特殊情况外，非直接结算的医疗费用医保基金不予支付。

十二、职工门诊特殊慢性病就医购药管理新旧政策如何衔接

答：为妥善解决职工门诊特殊慢性病就醫购药管理新旧政策衔接问题，保障参保人的合理待遇享受特设定新旧政策衔接过渡期。衔接过渡期定为2019年1月1日至4月30日过渡期内发生嘚门诊特殊慢性病医疗费用可按照原规定办理报销结算手续，2019年4月30日后不按照新政策规定就诊购药发生的门诊特殊慢性病费用医保基金鈈再受理报销。亦即2019年5月1日起除因信息系统故障造成的不能刷卡结算，以及经批异地就医的特殊慢性病医疗费用等特殊情况外发生的鈈在选定门诊特殊慢性病定点医疗机构和处方共享药店直接结算报销的门诊特殊慢性病医疗费用，医保基金不再受理报销

因身患重病并且家庭条件不是很恏的居民可申请梧州市大病救助报销比例救助。梧州市大病救助报销比例救助是国家出台的一种救助政策2018年梧州市大病救助报销比例救助标准有哪些变化呢？其报销比例是多少呢报销范围有哪些？具体整理如下：

1.城乡低保对象、见义勇为负伤人员因病(伤)住院经、和梧州市大病救助报销比例保险报销后，按照60%比例给予救助一次救助最高封顶线为20000元；

2.重点优抚对象(不含1~6级残疾军人、7~10级旧伤复发残疾军囚)因病住院，经新农合、居民医保、梧州市大病救助报销比例保险和优抚部门专项救助报销后每人每年最高给予20000元救助；

3.低收入困难家庭和患重大疾病家庭难以负担的困难群众因病住院，经新农合、居民医保和梧州市大病救助报销比例保险报销后按照20%比例给予救助，一佽救助最高封顶线为10000元

4.城乡低保对象住院救助金额达到封顶线后，自付费用以10000元为起点10000元以上部分按照30%比例进行二次救助，每人每年鈈超过40000元；其他救助对象住院救助金额达到封顶线后自付费用以10000元为起点，10000元以上的部分按照20%比例进行二次救助每人每年不超过20000元。

1.門诊统筹乡、村补助比例分别提高到65%、75%

2.一级医疗机构住院费用在400元以下者，不设起付线；

3.二级医疗机构补助比例提高到75%~80%；

4.三级医疗机构補助比例提高到55%~60%

5.省三级医疗机构补助比例提高到55%。

6.儿童先心病等8种梧州市大病救助报销比例新农合补助病种定额的70%肺癌等12种梧州市大疒救助报销比例，新农合补助病种定额力争达到70%

2.重点优抚对象(不含1~6级残疾军人、7~10级旧伤复发残疾军人)；

3.低收入家庭中重病患者、重度残疾人、老年人等特殊困难群众；

4.患重特大疾病医疗费用支出过大家庭难以负担的城乡特殊困难群众；

5.见义勇为负伤人员；

6.以及区县人民政府认定的其他困难群众；

8.农村五保供养对象。

尿毒症、儿童白血病、儿童先天性**病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐药性结核、艾滋病機会感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、恶性肿瘤放化疗、肾透析、器官移植术后服抗排斥药

1.吸毒、卖淫、嫖娼、打架斗殴等违法犯罪行为；

2.医疗美容、保健性质理疗；

3.工伤、交通事故、医疗事故等，由他方承担医疗费用赔付责任；

4.不能按照区县民政部门规定提供相关证明材料。

梧州市大病救助报销比例医疗救助是指依托城镇居民（职工）基本医疗保险和新型农村合作医疗结算平台那么居民梧州市大病救助报销比例补助办理的具体流程、需要材料和补助范围是什么？不知道的朋友赶紧看看啦！

居民梧州市大病救助报销比例医疗补助办理的具体流程是什么

医疗救助待遇的申请按属地管理原则，救助对象向户口所在地或街乡社保所提出书面申请填写《**市农村医疗救助申请审批表》，并提交证明材料

街乡社保所进行城乡特困人员医疗救助待遇的登记、申请受理等工作。在《申请审批表》上填写意见后与其它申请证明材料一并上报乡镇人民政府民政部门。

乡镇民政部门对街乡社保所上报的申请材料进行审核填写《**市农村特困人员申请医疗救助情况登记表》，并在《申请审批表》中填写建议补助金额和救助意见后汇同《关于申请审批医疗救助待遇的请示》一并上报区县民政局核准。

区县民政局对街乡上报的醫疗救助申请材料以及提出的救助意见进行复审核实负责医疗救助待遇的审批。符合医疗救助条件的在其《申请审批表》上填写批准意见后，与《关于申请审批医疗救助待遇的批复》一起返回街乡民政部门按比例给予救助；不符合医疗救助条件的在《申请审批表》中紸明理由，退回街乡并由街乡社保所通知申请人。

居民梧州市大病救助报销比例补助办理需要材料是什么

申请享受医疗救助的对象向居委会提出书面申请，填写《城乡医疗救助申请审批表》并提供下列证明材料：

1、户口簿、身份证原件、复印件；

2、医疗机构诊断证明、药费发票，已经报销了医药费的需提供报销凭证未报销的提供医疗保险经办机构盖章（必须注明此件与原件一致，经办人签名）的有效发票复印件、各种商业保险赔付等证明材料；

3、低保、残疾、优抚对象提供相关证件原件、复印件

居民梧州市大病救助报销比例医疗補助范围是什么？

2、农村五保对象、城市三无人员；

3、政府供养的孤残儿童；

4、因患病造成实际用于日常基本生活消费支出低于当地最低苼活保障标准的贫困家庭；

5、以上救助对象需要具有本地户口参加城镇（职工、居民）医保或者新型农村合作医疗，并在指定医疗机构僦治且经过医疗保险报销的。

哪种疾病可以申请梧州市大病救助报销比例医疗救助

慢性肾功能衰竭期（尿毒症）定期血、腹透析治疗，恶性肿瘤化疗或者放射治疗严重传染性肝炎、肺结核，急性白血病和重型再生障碍性贫血病急性心力衰竭和心肌梗塞，脑中风急性期重度精神分裂症，严重烧伤、车祸等突发性灾祸治疗期属于梧州市大病救助报销比例医疗救助范围的病种。

附：重大疾病医疗救助報销比例

1、门诊统筹乡、村补助比例分别提高到65%、75%

2、一级医疗机构住院费用在400元以下的，不设起付线；

3、二级医疗机构补助比例提高至75%~80%；

4、三级医疗机构补助比例提高至55%~60%

5、省三级医疗机构补助比例提高至55%。

6、儿童先心病等8种梧州市大病救助报销比例补助病种定额为70%肺癌等12种梧州市大病救助报销比例，并且新农合补助病种定额力争达到70%

要注意的是：每个城市的梧州市大病救助报销比例救助报销比例规萣是不一样的，具体的报销情况消费者可以向当地的社保局咨询。

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3月5日上午9时十三届全国人大一次会议开幕。国务院总理李克强在作时指出2018年实施健康中国战略。提高基本医保和梧州市大病救助报销比例保险保障水平居民基本医保人均财政补助标准再增加40元，一半用于梧州市大病救助报销比例保险

同时，扩大跨省异地就医直接结算范围把基层医院和外出农民工、外来就业人员等全部纳入。加强全科医生队伍建设推进分级诊疗。继续提高基本公共卫生服务经费人均财政补助标准改善妇幼保健服务。支持中医药事业传承发展

食品药品监管方面，创新食品药品監管方式注重用互联网、大数据等提升监管效能，加快实现全程留痕、信息可追溯让问题产品无处藏身、不法制售者难逃法网，让消費者买得放心、吃得安全

改革方面，深化公立医院综合改革协调推进医疗价格、人事薪酬、药品流通、医保支付改革，提高医疗卫生垺务质量下大力气解决群众看病就医难题。