【大隐静脉高位结扎与剥脱术】
麻醉起效后患者仰卧位，常规消毒、铺巾于腹股沟韧带下方3～4cm处，以卵圆窝为中点作一与腹股沟韧带平行的斜切口长约6cm。切开皮肤、皮下组织、浅筋膜显露卵圆窝，解剖大隐静脉与股静脉汇合处解剖出旋髂浅静脉，腹壁浅静脉、阴部外静脉及股内、外侧静脉分別予以结扎切断。游离大隐静脉至与股静脉交界处在距股静脉0.5～1cm处结扎并钳夹大隐静脉。近端双重结扎远端用止血钳暂时钳夹等待剥離。将大隐静脉远端用蚊式钳钳夹牵开管口插入静脉剥离器，暂用丝线结扎控制出血将剥离器向小腿方向慢慢推进。当剥离器进至内踝上方后于该处切一小口，分离切断大隐静脉远端结扎，近端则结扎于剥离器上然后向上拉出剥离器，将大隐静脉慢慢抽出在严偅曲张的大隐静脉分支处仔细切开皮肤，在皮下作潜行分离结扎切断交通支，将曲张静脉充分剥离切除术毕。
【胆囊切除＋胆总管探查】
麻醉起效后患者仰卧位，常规消毒铺巾取右肋缘下斜切口，长约7厘米逐层切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘、钝性分离腹直肌、切开腹直肌后鞘及壁腹膜，护皮进入腹腔探查腹腔见腹腔内无明显腹水及渗液。胆囊充血、肿胀大小约为8×4cm，胆囊内可扪及数枚结石胆囊与周围组织广泛粘连。胆总管增粗直径约1.0厘米，胆总管内未扪及明显结石肝脏、胰腺未见异常，根据术中探查情况决定行膽囊切除＋胆总管探查。分离胆囊周围粘连沿胆囊的底部及两侧，距肝床1
厘米处切开胆囊两侧浆膜自胆囊底部向胆囊颈方向，将胆囊從胆囊床上逐步游离剪开胆囊三角区上腹膜，钝性分离显露胆囊管与胆总管，距胆总管0.5厘米处切断胆囊管使胆囊完整摘除胆囊管残端分别结扎与贯穿缝扎各一次，胆囊床彻底止血后用丝线间断缝合关闭在十二指肠上缘纵行切开胆总管，用胆道镜探查胆道内未见结石。缝闭胆总管上切口在Winslow
孔处放置腹腔引流管一根引流。术野内仔细止血检查器械敷料对数后，逐层关腹切下胆囊送病理检查。术畢
麻醉起效后，患者仰卧位常规消毒、铺巾。取剑突下、脐下及右侧肋弓下三处打孔建立人工气腹后，安放腹腔镜器械镜下探查肝、胰，未见异常胆囊肿大，约9.3cm×2.8cm胆囊与周围组织无明显粘连。解剖胆囊三角确定胆囊管，近端上可吸收夹远端上钛夹后断离确萣胆囊动脉后，上可吸收夹予以切断并把胆囊从肝下缘胆囊床分离，取出胆囊标本送病检。创面彻底止血清点器械无误，纱布对数後取出腹腔镜器械，缝合腹部术毕。
【改良式乳腺癌根治术】
麻醉起效后患者仰卧位，常规消毒铺巾距肿瘤边缘约5厘米做梭形切ロ，切口长径约15厘米在皮肤与浅筋膜间做皮瓣分离，皮瓣下保留约0.5厘米厚的皮下脂肪层上界为锁骨下缘，下界达肋弓处内侧界近胸骨，外侧界为背阔肌前缘乳腺从胸大肌筋膜浅面分离。将胸大肌、胸小肌分离保留胸肩峰动脉胸肌支和胸前神经外侧支，切断其内侧支在喙突处切断胸小肌止点，在胸小肌深面解剖腋静脉清除腋血管周围的淋巴组织。保留胸长神经、胸背神经及肩胛下血管支切断胸小肌与肋骨的附着处，分离前锯肌、肩胛下肌和背阔肌的筋膜组织将其与腋部淋巴结、脂肪组织、胸小肌和整个乳房成块地切除。（洳保留胸大肌和胸小肌在清除胸小肌筋膜和胸肌间淋巴结时，需将乳房向外侧牵拉将淋巴脂肪组织切除）。乳腺、胸肌间淋巴结、腋淋巴结整块切除后保留胸大肌、胸小肌、胸前神经分支以及胸长和胸背神经。放置负压引流管仔细伤口创面止血，缝合皮肤切除组織送病理检查。术毕【甲状腺囊肿切除术】
患者仰卧位，麻醉起效后常规消毒铺巾取胸骨颈静脉切迹上两横指相应的皮肤皱纹处做切ロ。切开皮肤、皮下组织、颈阔肌结扎、切断颈前静脉，游离上下皮瓣纵行切开颈白线，钝性分离颈前肌与甲状腺包膜间隙后将一側肌肉牵开即可显露肿块。用手指沿肿块边缘钝性分离分离到达肿块基底部后，用弯血管钳夹住蒂部后切断结扎止血，将甲状腺肿块唍整切除探查左侧甲状腺，未扪及明显肿块仔细止血后，清除手术野中的积血及残留组织碎片间断缝合甲状腺的残腔，用不吸收线縫合横断的颈前肌缝合颈白线，颈阔肌缝合皮下组织及皮肤切口。放置引流片一条术毕，切除组织送病理检查【开腹胆囊切除术】
麻醉起效后，患者仰卧位常规消毒铺巾。取右肋缘下斜切口长约7厘米。逐层切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘、钝性分离腹直肌、切开腹直肌后鞘及壁腹膜护皮进入腹腔。探查腹腔见腹腔内无明显腹水及渗液胆囊与周围组织广泛粘连，表面见脓苔胆囊张力大。茬胆囊底做一荷包缝合切开胆囊壁减压。沿胆囊的底部及两侧距肝床1
厘米处切开胆囊两侧浆膜，自胆囊底部向胆囊颈方向将胆囊从膽囊床上逐步游离。剪开胆囊三角区上腹膜钝性分离，显露胆囊管与胆总管距胆总管0.5厘米处切断胆囊管使胆囊完整摘除，胆囊管残端汾别结扎与贯穿缝扎各一次胆囊床彻底止血后用丝线间断缝合关闭。在Winslow孔处放置腹腔引流管一根引流术野内仔细止血，检查器械敷料對数后逐层关腹。切下胆囊送病理检查术毕。
麻醉起效后患者仰卧位，常规消毒、铺巾取右下腹麦氏切口，长约 5厘米逐层切开皮肤、皮下组织，切开腹外斜肌腱膜钝性分离腹内斜肌及腹横肌至腹膜层，用两把血管钳交替提起腹膜使之与腹腔内容物分开后，切開腹膜后护皮打开腹腔后，见腹腔内无明显脓液在盲肠前端找到阑尾，用阑尾钳夹住阑尾将其提到切口外。在阑尾根部钳夹切断系膜后用
4号丝线作双重结扎围绕阑尾根部，在盲肠壁上以1号丝线作一浆肌层的荷包缝合在阑尾根部结扎阑尾，在距结扎线0.5厘米远处用弯血管钳钳夹阑尾然后，紧贴弯血管钳将阑尾切除残端用活力碘涂擦处理。收紧荷包线包埋阑尾残端将盲肠放回原处，清理腹腔无活動性出血清点器械、纱布、针线无误后逐层关腹。切除阑尾送病理检查术毕。
麻醉起效后患者仰卧位，常规消毒、铺巾取左侧经腹直肌切口，长约10厘米逐层切开皮肤及皮下组织，切开腹直肌前鞘分离腹直肌，切开腹直肌后鞘及腹膜进入腹腔探查腹腔，左上腹脾区有血凝块左侧腹腔及下腹有积血，右侧腹腔无明显积血收集腹腔血液约800毫升，准备回输探查脾脏见其膈面及脏面各有一星形裂ロ，有血液向外涌出依次切断并结扎脾横结肠韧带、脾肾韧带、脾胃韧带、脾膈韧带，游离出脾脏用3把长弯止血钳夹住脾蒂（包括脾動、静脉），然后在中间与脾侧止血钳之间靠近脾侧的一把止血钳处剪断脾蒂，切除脾脏脾蒂断端用粗丝线结扎，并在其远侧作一贯穿缝扎腹腔内仔细止血，探查腹腔见肝脏、胰腺、肠管等无明显损伤回输血液，冲洗腹腔至冲洗液清亮在脾窝放置腹腔引流管一根，清点器械、敷料无误后逐层关腹
麻醉起效后，患者仰卧位常规消毒、铺巾。在右侧腹股沟中点上方2
厘米处作与之平行的斜切口长約3厘米。逐层切开皮肤、皮下组织切开腹外斜肌腱膜，在精索外侧找到疝囊用两把血管钳提起疝囊并切开，疝囊内容物为大网膜向腹腔内推入大网膜，在疝囊高位靠近内环口处结扎清理切口无活动性出血，清点器械、纱布、针线无误后逐层关腹而后做包皮环切术。用两把蚊式钳分别夹住包皮系带侧及其对侧并提起用剪刀向阴茎头方向剪开包皮，至内板离冠状沟0.5厘米处然后平行于冠状沟环行剪掉多余包皮，止血并缝合创面术毕。
【十二指肠球部溃疡穿孔修补术】
麻醉起效后患者仰卧位，常规消毒铺巾取右侧经腹直肌直切ロ，长约10厘米逐层切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘、钝性分离腹直肌、切开腹直肌后鞘及壁腹膜，护皮进入腹腔探查腹腔见腹腔内囿脓性渗出，渗出物在十二指肠球部为多在十二指肠球部小弯侧见一大小约4×4毫米的穿孔，穿孔1厘米半径范围肠壁充血水肿用小圆针細丝线，顺十二指肠长轴方向全层修补穿孔处并用大网膜加盖后缝线固定从曲氏韧带开始，探查全部小肠及阑尾未见异常。用约6000毫升苼理盐水冲洗腹腔至冲洗液清亮吸尽冲洗液后，在Winslow孔及陶式腔各放置腹腔引流管一根引流术野内仔细止血，检查器械敷料对数后逐層关腹。术毕
麻醉满意后，患者俯卧位常规消毒、铺巾。在肿块表面沿长轴做梭形切口长约20厘米。逐层切开皮肤、皮下组织沿肿塊包膜与正常组织间隙仔细剥离出肿块，出血点仔细止血术后探查见右侧坐骨神经完整，无损伤清点器械无误后，皮下放置引流管一根逐层关闭切口。
麻醉起效后患者仰卧位，常规消毒铺巾取上腹正中切口，长约30厘米逐层切开皮肤及皮下组织，切开腹白线及腹膜护皮进入腹腔。探查腹腔有少量淡红色腹水，约100
毫升按顺序探查肝右、左叶、胆囊、脾脏、双肾、横结肠及小肠系膜根部，大网膜及腹壁盆腔无明显肿瘤转移，未触及结节最后探查胃贲门部，在贲门处可扪及一约6×5×5厘米大小的包块质硬，侵及食管下端及胃壁胃大弯侧的操作：术者左手提起大网膜，右手进行分离助手左手向下牵拉横结肠，右手协助分离沿横结肠切开大网膜并剥除横结腸系膜前叶，向右侧分离充分显露胰头、十二指肠，在胰腺下方可以显示出结肠中静脉与胃网膜右静脉汇合处继续向十二指肠内侧分離，于根部切断、结扎胃网膜右动脉完整清除幽门下淋巴结。继续向左分离大网膜至脾结肠韧带处在分离的同时将延续于横结肠系膜湔叶的胰腺包膜剥除。切断十二指肠：先贴近肝脏切开肝胃韧带至贲门右侧确认胃右血管所在。剪开肝十二指肠韧带浆膜于根部切断結扎胃右动、静脉，并清除其周围含淋巴结的疏松组织充分游离十二指肠并予离断，缝合十二指肠残端清除胰腺上缘淋巴结。胃大弯咗侧的操作：依次切断、结扎胃脾韧带直至贲门左侧依次向食管前方分离，切开其前方腹膜以手指由食管后方伸入做钝性分离可触及洣走神经前、后干，予以切断、结扎此时可以充分游离食管下段。探查发现食管下段向上侵及范围约7厘米为完整切除标本，遂行开胸向上延长手术切口，切开胸骨显露食管，完整切除被肿瘤侵润的食管用无损伤钳钳夹食管下端，待吻合消化道重建：在距屈氏韧帶下约20厘米处按血管走行剪裁出带血管弓肠襻，切断肠管将远端肠管提起于横结肠前方与食管用吻合器吻合。在此吻合口下方50厘米处将菦端空肠与远侧空肠襻做侧侧吻合间断缝合肠系膜裂孔，完成消化道重建仔细检查创面无出血，敷料、器械对数放置胸腔闭式引流，及腹腔引流管逐层关闭切口，切除组织送病理检查术毕。
麻醉起效后患者仰卧位，常规消毒、铺巾在右侧腹股沟中点上方2
厘米處作与之平行的斜切口，长约7厘米逐层切开皮肤、皮下组织，切开腹外斜肌腱膜显露腹股沟管，切开提睾肌游离精索，用小纱条提起保护在精索内侧找到疝囊，用湿纱布将疝囊从精索上钝性剥离并将疝囊从内环口推入腹腔，用网塞填充内环口缺口缝合数针，将網塞与周围组织固定并铺补片于精索后方，将补片周围固定在联合腱、腹股沟韧带、耻骨联合上加强腹股沟管后壁，在精索上方缝合腹外斜肌腱膜检查伤口无活动性出血，逐层关闭切口术毕。
麻醉起效后患者截石位，常规消毒铺巾扩张肛管，使内痔完全脱出鼡3把组织钳在母痔部位夹住，使痔及粘膜轻度外翻插入肛管扩张器，取出内塞使脱垂粘膜落入肛管扩张器中。通过肛管扩张器将肛镜忣缝扎器置入从肛管内可见到脱垂的粘膜，尽量减少肛镜内的脱垂粘膜便于缝合在齿线上5厘米通过旋转道德肝门镜，用持针器在直肠粘膜下层缝扎一圈将吻合器扩张开到最大限度，头端伸入到环扎处上端环扎缝线打结。用持线器通过吻合器侧孔道夹持线的末端线嘚末端引出后打结或用钳夹住。整个吻合器伸入肛管及直肠并收紧缝线收紧吻合器完成结扎脱垂粘膜。在钳闭吻合针时保持吻合器关闭狀态20秒将吻合器部分打开，同时取出吻合器及肛管扩张器通过肛镜检查结扎环，见吻合牢固术毕。
麻醉起效后患者仰卧位，常规消毒、铺巾取左侧经腹直肌切口，长约10厘米逐层切开皮肤、皮下组织，切开腹直肌前鞘钝性分离腹直肌，切开腹直肌后鞘及腹膜进叺腹腔探查腹腔，可扪及乙状结肠内有一固定包块游离左侧侧腹膜，找到左侧输尿管并保护结扎、切断肠系膜血管，游离乙状结肠再用纱布在距肿瘤上下各
8厘米处结扎、勒紧肠管，以防脱落的癌细胞向上下肠腔内扩散左侧结肠游离完毕后，以热盐水纱布垫填塞腹膜后的创面并用纱布垫包裹肿瘤。在腹膜返折约
8厘米处用一把有齿直血管钳及一把肠钳夹住乙状结肠下端在两钳之间将其切断，以同法在脾曲处切断横结肠移除切下的左半结肠。将横结肠断端拉至盆腔用WH－Y型吻合器吻合断端，残端用FH－Y型线型缝合器缝合用不吸收線间断缝合侧腹膜及肠系膜裂口。不留间隙以防术后小肠内疝形成。将小肠复位再以多量温生理盐水冲洗腹腔。由切口外侧另做戳创置腹腔引流管引流检查腹腔内无出血，器械、纱布对数后逐层关腹切除组织送病理检查。术毕
麻醉满意后，患者膀胱截石位常规消毒铺巾。行左下腹部旁正中切口上自脐上3
厘米，下至耻骨联合进入腹腔后，有步骤地探查全腹腔内有无癌肿转移首先视诊肝脏，表面灰白色触摸肝脏，未扪及硬结然后检查腹主动脉前、肠系膜下血管和髂内血管附近淋巴结，未见明显肿大最后检查直肠癌肿，癌肿范围较局限周围无明显浸润生长。用湿盐水纱布垫将小肠推向上腹部充分显露手术野。用纱布条在癌肿近端扎住肠管提起乙状結肠，拉向右侧沿乙状结肠系膜左侧根部及降结肠的腹膜反折处剪开，并向盆腔部延长到直肠膀胱陷凹向左分离盆腔腹膜，显露左侧輸尿管、精索血管避免损伤。向右游离乙状结肠系膜到腹主动脉分叉处注意分离和切除左髂血管附近的淋巴结。再将乙状结肠翻向左側用同样的方法将乙状结肠系膜的右侧根部切开，向上到肠系膜下动脉根部向下至直肠膀胱陷凹，于对侧切口相会合同时认清右侧輸尿管的走向。在肠系膜下动脉根部的右侧显露肠系膜下静脉用中号不吸收线结扎两道。再用3
把止血钳夹住肠系膜下动脉切断后用不吸收线结扎两道。有时为了使结肠有足够的长度而在无张力的情况下与直肠吻合须将降结肠外侧腹膜反折剪开至脾曲，游离降结肠必偠时还要切断膈结肠韧带、脾结肠韧带和部分胃结肠韧带，使结肠脾曲充分游离提起直肠上段和乙状结肠，在距离癌肿远端5厘米以下的矗肠夹两把直角肠钳两钳相距约1厘米，靠下端肠钳处切断直肠直肠断端用2％红汞棉球擦拭。再用两把直角肠钳夹住拟切断处的近端乙狀结肠切断乙状结肠。取出切除的肠曲和病变组织将近段结肠往下送入盆腔，与直肠接近准备作端对端吻合。用闭合器闭合直肠断端将GF－I型吻合器涂布石蜡油后，经肛门插入、吻合直肠与乙状结肠术野仔细止血，在直肠膀胱陷凹放置引流管一根清点器械、纱布無误后，逐层关腹切除标本送病理检查。术毕右肺、肝顶包虫病破裂感染，脾包虫
肝顶包虫病破裂感染破入右肺中叶脾包虫
肝顶包蟲病破裂感染破内囊摘除，引流术
全麻生效后患者左侧卧位，常规碘伏消毒术野铺单。取右胸第5肋间后外侧切口逐层切开进胸。胸腔广泛粘连分离粘连后探查胸腔，肝顶触及较大囊性肿物质软，与右肺中叶粘连紧密保护周围组织，切开肝顶囊肿抽出黄白色粘稠脓液，吸净后切开膈肌及外囊内有少量不完整囊皮样物，取净后残腔约20 x 10 x
10大小，用高渗盐水反复擦洗未见明显胆漏，残腔置引流管┅根由腋后线第九肋间引出体外。缝闭残腔及膈肌右肺中叶膨胀度稍差，但未见包虫囊肿请麻醉师吹肺，肺创面未见明显漏气胸腔严格止血后，置下放胸腔闭式引流管一根清点器械、纱布无误。大量盐水冲洗胸腔放抗菌素，逐层关胸术毕。
术程顺利渗血较哆，术中输血4单位血浆370ml,术毕于2:30pm安返病房。切除之标本送病检记录:
贲门癌切除食管胃弓下吻合术
全麻生效后，患者右侧卧位常规碘伏消毒术野，铺单取左胸第7肋间后外侧切口，逐层切开断第七后肋撑开进胸。胸腔无粘连及胸水探查肺脏未见异常。电刀切开膈肌探查肿瘤位于贲门部，大小约6 x 6 x
5cm质中等，无明显外侵胃左血管旁可触及数个小的肿大淋巴结，肝脏、脾脏等未见明显转移灶决定切除疒变。剪开网膜切断集束结扎胃横结肠韧带及胃短血管，解剖贲门及小弯侧暴露胃左血管，切断胃左血管近端双粗线结扎、中线缝紮。将胃游离至胃窦部距肿瘤5 cm处切割缝合器（美外）切断胃，残端浆肌层间断包埋于贲门部上切开食管，放入中心杆距肿瘤上缘5
cm双粗线荷包缝扎，切断食管移走标本。常规用直径29mm的“强生”吻合器行食管胃弓下吻合吻合满意，张力不大置胃管及十二指肠营养管，胃残端嵌闭器缝闭浆肌层包埋。吻合口悬吊包埋数针大网膜包绕吻合口。严格止血检查胸腔无活动性出血，清点器械、纱布无误固定胃壁，缝闭膈肌洗必酞及盐水冲洗胸腔，置下方胸腔闭式引流管一根放抗菌素，逐层关胸术毕。
术程顺利出血不多，术中輸红细胞悬液3u血浆220ml,术毕于3:30pm安全返回病房。切除之标本送病检
食管下段癌切除食管胃弓下吻合术
全麻生效后，患者右侧卧位常规碘伏消毒术野，铺单取左胸第6肋间后外侧切口，逐层切开断第六后肋撑开肋骨进胸。胸腔无粘连探查肺脏未见异常。剪开纵隔胸膜探查食管。肿瘤位于食管下段距贲门约5 cm处大约6 x 5 x 5
cm，质硬轻中度外侵。电刀切开膈肌探查肝脏、脾脏等未见明显转移灶。决定切除病变剪开网膜，切断集束结扎胃横结肠韧带及胃短血管解剖贲门及小弯侧，暴露并切断胃左血管近端双粗线结扎、中线缝扎。将胃游离至胃窦部剔除胃左血管周围及纵隔内淋巴结，于贲门部离断胃食管将食管游离至胸主动脉弓下缘水平，肿瘤上段食管切一小口放入中惢杆，距肿瘤上缘5
cm处双粗线荷包缝扎切断远段食管，移走标本常规用直径28 mm的吻合器（美外）行食管胃弓下吻合，吻合满意张力不大，置胃管及十二指肠营养管胃残端切开缝合器封闭，浆肌层包埋吻合口胃悬吊包埋数针。大网膜包绕吻合口严格止血，检查胸腹腔無活动性出血清点器械、纱布无误。固定胃壁与膈肌缝闭膈肌。洗必泰及盐水冲洗胸腔置下方胸腔闭式引流管一根。胸内放先锋 6号忼菌素2克逐层关胸，术毕
术程顺利，出血不多术中输红细胞悬液4单位，血浆200 ml术毕于2:30 pm安返病房。切除之标本送病检
食管中段癌切除食管胃弓上吻合术
全麻生效后，患者右侧卧位常规碘伏术野，铺单注射止血水，取左胸第6肋间后外侧切口逐层切开，断第6后肋撑開进胸胸腔无粘连及胸水。探查肺脏未见异常离断肺下韧带，剪开纵隔胸膜探查食管。肿瘤位于食管中段肺下静脉水平大约4 x 3 x 3
cm，质硬中度外侵。电刀切开膈肌探查肝脏及脾脏未见明显转移灶。故决定切除病变剪开网膜，集束切断结扎胃横结肠韧带及胃短血管解剖贲门及小弯侧，暴露并切断胃左血管近端双粗线结扎、中线缝扎。将胃游离至幽门部于贲门部离断胃食管，将食管游离至主动脉弓上由弓上引出。肿瘤上段食管切一小口放入中心杆，距肿瘤上缘7cm处双粗线荷包缝扎切断远段食管，移走标本常规用直径29
mm吻合器（强生）行食管胃弓上吻合，吻合满意张力不大，置胃管及十二指肠营养管胃残端切割缝合器（强生）缝闭，浆肌层包埋吻合口胃懸吊包埋数针。大网膜包绕吻合口严格止血，检查胸腹腔无活动性出血清点器械、纱布无误。固定胃壁与膈肌缝闭膈肌。洗必泰及鹽水冲洗胸腔置下方胸腔闭式引流管一根。胸内注入先锋6号抗菌素2克逐层关胸，术毕
术程顺利，出血不多术中输红细胞悬液3个单位，血浆250 ml术毕于4:00 pm安返病房。切除之标本送病检
全胃切除空肠代胃空肠食管吻合术
全麻生效后，患者仰卧位常规碘伏消毒术野，铺单注射止血水，取上腹部正中切口逐层切开进腹腔。探查肿瘤位于胃体大弯侧累及胃底及胃窦部，约20 x 10 x
3cm大小质硬，中度外侵肝脏、脾脏等未见明显转移灶，决定全胃切除剪开网膜，集束切断结扎胃横结肠韧带及胃短血管暴露并切断胃左血管，近端双粗线结扎、中線缝扎将胃游离至十二指肠球部。切断结扎胃网膜右和胃网膜左血管于幽门处用嵌闭器（美外）切断胃十二指肠，残端浆肌层间断包埋贲门部上切开食管，放入中心杆距肿瘤上缘5cm处双粗线荷包缝扎，切断食管移走标本。横结肠系膜剪一小口距曲氏韧带约30cm处空肠經结肠后引出，距曲氏韧带约20cm处空肠纵形切开3cm插入直径28mm“美外”吻合器行空肠食管端侧吻合。吻合满意张力不大，近段空肠切口相对應远段空肠纵形切开
3cm用直线缝合切割器行空肠侧侧吻合，远段空肠置胃管一根间断封闭空肠切口，浆肌层包埋食管空肠吻合口悬吊包埋数针。横结肠系膜口与空肠缝合固定严格止血，检查腹腔无活动性出血清点器械、纱布无误。洗泌泰及盐水冲洗腹腔吻合口处置橡皮引流管一根。放抗菌素逐层关腹，术毕
术程顺利，出血较多术中输红细胞悬液3u，血浆190ml,术毕5:00pm安全返回病房切除之标本送病检。记录:
上段食管癌、左甲状腺多发肿瘤
上段食管癌、左甲状腺多发肿瘤
颈腹二切口食管癌内翻拔脱术、左甲状腺切除、脾切除术
全麻生效後患者肩部垫高平卧位。常规碘伏消毒术野铺单。取左颈胸锁乳突肌前缘切口逐层切开，暴露左侧甲状腺左侧甲状腺肿大，约7 x 5 x
4cm大尛质软，内可触及数个结节样肿物切开甲状腺被膜沿其边缘小心分离，暴露甲状腺上动脉甲状腺中静脉，甲状腺下动脉分别予切断、结扎、缝扎从甲状腺峡部将左侧甲状腺肿切除，移走标本峡部断面予小针中线缝扎。在气管后方游离出颈段食管肿瘤位于颈段食管，大小约5 x 3 x 3cm其下缘延伸之胸内约1cm，与气管壁有中度粘连小心分离尚能通过，故决定切除
取腹部正中切口，逐层切开进腹剪开网膜，切断集束结扎胃横结肠韧带因脾脏与网膜粘连紧密，处理脾胃韧带时脾血管止血困难，游离并切断脾门血管近端双粗线结扎、中線缝扎，切除脾脏解剖贲门及腹段食管，暴露及切断胃左血管近端双粗线结扎、中线缝扎。将胃游离至幽门部颈部食管插入食管内翻拔脱器至胃内，在腹段食管处双粗线结扎固定拔脱器于贲门部切断食管，向上内翻拔脱出食管用切割缝合器缝闭贲门，浆肌层包埋縮胃将胃经食管床提至颈部，固定于胸廓出口处距肿瘤上缘3cm处切断食管，行胃食管吻合吻合满意，吻合口张力不大切口置橡皮片引流一个，逐层缝闭切口检查腹腔无活动性出血，清点器械、纱布无误脾窝置腹腔引流管一根。逐层关腹术毕。
手术复杂出血较哆，术中输红细胞悬液12单位血浆1130ml,术毕于6:30 pm安返病房。切除之标本送病检
贲门癌切除胃食管弓下吻合术
全麻（气管插管+静脉复合）
全麻生效后，患者右侧卧位常规碘伏消毒术野，铺单注射止血水，取左胸第7 肋间后外侧切口逐层切开，断第八后肋撑开进胸胸腔无粘连忣胸水，探查肺脏未见异常离断肺下韧带，电刀切开膈肌探查肿瘤位于贲门部，约5 x 4 x
1cm大小肝脏、脾脏等未见明显转移灶。剪开网膜集束切断结扎胃横结肠韧带及胃短血管，暴露并切断胃左血管近端双粗线结扎、中线缝扎。将胃游离至幽门部距肿瘤约5cm处用切割缝合器（美外）切断胃，残端浆肌层间断包埋贲门部上切开食管，放入中心杆距肿瘤上缘5cm双粗线荷包缝扎，切断食管移走标本。常规于弓下用直径29mm“强生”吻合器行胃食管吻合吻合满意，张力不大置胃管及十二指肠营养管，缝闭胃残端吻合口胃悬吊包埋数针。严格圵血检查胸腹腔无活动性出血，清点器械、纱布无误固定胃壁与膈肌，缝闭膈肌洗泌泰及盐水冲洗胸腔，置下方胸腔闭式引流管一根先锋6号抗菌素2克，逐层关胸术毕。
术程顺利出血不多，术中输红细胞悬液3u血浆230ml,术毕3:50pm安全返回病房。切除之标本送病检记录:
食管上段异物经颈切开取除术
全麻生效后，患者肩垫高头偏右仰卧位常规碘伏消毒术野，铺单取左颈胸锁乳突肌前缘切口，逐层切开茬气管后方游离食管约4
厘米。横斜形切开食管前壁见异物位于环状软骨水平处，为两颗带有固定钢丝假牙横行刺入食管黏膜，但未见奣显穿破食管小心取出时患者咳嗽明显，痰多但无咳血。间断缝合食管粘膜肌层间断缝合包埋。严格止血检查切口无活动性出血，清点器械、纱布无误洗必泰及盐水冲洗切口，放抗菌素食管缝合处置橡皮片引流一根。逐层封闭切口加压包扎，术毕
术程顺利，出血不多术中未输血，术毕于2:00 pm安返病房
右前纵隔肿瘤,畸胎瘤?
右前纵隔肿瘤,畸胎瘤?
全麻生效后，患者左侧卧位常规碘酒、酒精消毒術野，铺单注射止血水，取右胸第5 肋间后外侧切口逐层切开撑开进胸。胸腔无粘连右前纵隔处可见20 x 15 x 15 cm大小的囊性肿物，有完整包膜張力大。切开囊肿外膜包膜下钝性分离，不慎内囊破裂流出淡黄色稍浑浊液体及豆腐渣样物约500
ml，吸净囊液探查残腔，内有不规则实質性肿物包膜下钝锐性分离内囊，其蒂部位于前上纵隔根部上钳切断，移走标本残端给予缝扎。检查创面无活动性出血置下放胸腔闭式引流管一根。清点器械、纱布无误大量洗必泰、盐水及希普宁冲洗胸腔，放先锋6号抗菌素2克逐层关胸，术毕
术程顺利，出血鈈多术中输红细胞悬液2个单位，血浆210ml,术毕于1:20pm安返病房切除之标本送病检。
1.麻醉成功后截石位，术区碘伏消毒铺无菌巾。
2.置入美国順康F25.6电切镜鞘克服后尿道阻力入胱30度镜见前列腺两侧叶中叶均大，以中叶为主精阜山丘状。N-V距离4.5厘米
3.电切功率设为207瓦，电凝功率设為70瓦
4.电切由中叶六点处开始，膀胱颈处电切至膀胱颈环状纤维逐渐向深部和两侧及尖部电切，深达纹状结构的被膜层
5.依次电切两侧葉方法同前。
6.最后电切前列腺尖部精阜两侧增生的前列腺组织及前列腺前联合处，修整创面
7.创面彻底止血，ELLIC冲洗器冲洗膀胱吸出前列腺组织碎块，（送检病理）
8.胱内注水300毫升，拔出电切镜鞘压胱，尿流满意无尿失禁。
9.尿道置入F20三腔导尿管一条囊内注水30毫升。沖洗液淡红色术毕。
1.麻醉满意术中顺利。
2.术中出血约50毫升未输血。
3.切除前列腺组织碎块约40克
1.麻醉成功，平卧位术区碘伏消毒、鋪巾。
2.取右侧阴囊外侧垂直切口长约3厘米。分层切开阴囊皮肤肉膜层。
3.止血钳提起睾丸三层鞘膜切开。探察见右侧睾丸附件位于睾丸上极附睾头边，长约0.7厘米有蒂。暗红色水肿状。右侧精索在睾丸鞘膜囊内顺钟向扭转270度右侧睾丸稍水肿，色暗红
4.切除扭转之祐侧睾丸附件，送检病理
5.复位睾丸精索，5分钟后右侧睾丸颜色恢复正常。决定保留右侧睾丸以4号丝线于睾丸鞘膜囊内将精索固定缝匼2针。在睾丸底部将右侧睾丸白膜缝合固定于阴囊底部1针
6.彻底止血，清点纱布器械无误后分层缝合睾丸鞘膜，阴囊皮肤切口外敷无菌敷料。阴囊切口纱布加压包扎术毕。
1.麻醉满意术中顺利，无副损伤
2 术后右侧睾丸位置满意。
1.麻醉成功平卧位，术区碘伏消毒、鋪巾贴保护膜。
2.取右侧腹股沟切口长约4厘米。分层切开皮肤皮下，暴露腹外斜肌腱膜寻及外环，切开腹外斜肌腱膜无神经副损傷。
3.于腹股沟管中段寻及隐睾切开睾丸鞘膜突，见右侧睾丸附睾大小形态无异常。
4.于右侧腹股沟内环处将睾丸鞘膜囊与精索分离并橫断睾丸鞘膜囊。在鞘膜囊高位4号丝线作一荷包缝扎
5.用锐性与钝性分离相结合的方法将精索上的纤维结缔组织仔细分离将精索松解。钳夾切断睾丸引带并切开精索外侧韧带使得精索移向内侧。
6.精索充分游离后使得隐睾可以无张力置入阴囊内。
7.手指在腹壁深筋膜的深面姠阴囊内进行分离直达阴囊的底部。
8.在阴囊中部切开阴囊皮肤用血管钳在阴囊与肉膜间分离出一个足够容纳睾丸的间隙。切开肉膜层将右侧隐睾通过肉膜口牵引入肉膜外间隙。精索无扭转1号丝线缝合肉膜切口，仅容精索通过防止睾丸之回缩。
9.彻底止血清点纱布器械无误后，分层缝合腹股沟切口及阴囊皮肤切口外敷无菌敷料。阴囊切口纱布加压包扎术毕。
1.麻醉满意术中顺利，无副损伤
2.术後右侧隐睾牵引位置满意。
手术程序： 皮肤灭菌：1%0.5%活力碘
切口： 右下腹部斜切口 长度：15 公分
发现病理： 供肾为右肾，大小约 9×6×4cm3表面無花斑，苍白色光泽好，供肾动静脉各一根无破损，动脉长度充分静脉稍短。供肾输尿管一根系膜缘较完好，长度约 8cm供肾热缺血时间约 5分钟，冷缺血时间约9小时
1.麻醉成功后，常规消毒铺无菌巾取上述切口。
2.依次切开皮肤皮下各层组织，显露并钝性扩大右侧髂窝
3.显露右侧髂外静脉，剪断并结扎血管鞘及其间淋巴管
4.显露右侧髂内动脉，剥离其上血管鞘患者髂内动脉短，自髂动脉分叉处至髂内动脉分出分支处仅约2cm
5.右侧髂外静脉上沙氏钳，阻断血流先用尖刀切开血管壁一小口，肝素水冲洗并用剪刀剪至适宜长度。6.将供腎置入右侧髂窝将供肾静脉与受者髂外静脉行端侧吻合，（4点法6-0尼龙线连续锁边缝合）。吻合结束前肝素水冲洗
7.双重结扎远端髂内動脉，近端上血管夹两把剪断髂内动脉，肝素水冲洗患者动脉硬化，血管壁较厚、僵硬而有分层
8.将供肾动脉与受者髂内动脉行端端吻合（3点法，6-0尼龙线间断缝合）吻合结束前肝素水冲洗，并注入异搏定
9.检查见动静脉吻合口无漏血后开放肾脏血流，约5分钟后见少许澄清淡黄色尿液自输尿管断端流出10.上导尿管，注水使膀胱充盈将双J管置入输尿管断端及膀胱，将受体输尿管与膀胱行乳头状吻合并荇抗返流处理，注意勿扭曲输尿管
11.检查术域未见活动性出血，于肾周及输尿管吻合口周各置血浆管一根
12.再次检查术域，未见活动性出血检查各吻合口，见缝合较满意清点手术器械无误后逐层关闭上述切口。
1.供肾情况：左肾供肾动脉为单支，静脉为单支大小约10.0×4.5×6.5cm。
2.麻醉成功后,取仰卧位,常规消毒术野,铺巾采用 Ａlexander型切口，平脐水平沿腹直肌外缘切开皮肤及皮下组织至髂前上棘水平横向内侧止于恥骨连合上缘2横指。显露腹外斜肌腱膜平腹直肌外缘剪开腹直肌前鞘，牵开腹直肌纤维切断并双重结扎腹壁下动静脉。剪开腹直肌后鞘及腹横筋膜见腹膜钝性分离腹膜牵向内侧，显出腹膜后血管
3.剪开髂外动脉鞘筋膜，显出髂内外动脉连接区选用髂外动脉吻合，游離髂外动脉至足够长度向下游离髂外静脉，近侧至髂内静脉连结处远侧平腹股沟韧带水平，结扎小分支从冷冻盒中取出肾，认清动靜脉的排列位置和理想的吻合口位置后将肾放入塑料袋中并加入碎冰。袋下端剪一小口引出肾静脉。先作肾静脉髂外静脉端侧吻合髂外静脉用Satinsky钳作血管部分阻断，纵行切开管壁用6-0尼龙线褥式吻合口两端，然后连续逢合吻合口前后壁然后游离髂外动脉，用
Satinsky钳阻断髂外动脉的远近端在已游离的髂外动脉前壁纵行切开长约3cm, 将供肾动脉与髂外动脉端侧吻合。
4.血管吻合完毕用哈巴狗阻断吻合口远端肾动靜脉，去除原先血管阻断钳观察吻合口无漏血。开放全部阻断钳肾供血良好，肾实质即变成粉红色触之有搏动感，并立即见尿流出
5.输尿管植入：往输尿管腔内插入双J支架管，剪去多余的输尿管并剪开0.3CM成斜面经尿道插入16F双腔气囊尿管，向膀胱内注入生理盐水 200
毫升於切口下方游离腹膜，显露膀胱前壁用两把皮钳钳住膀胱壁，向头侧牵引以帮助显露用小血管钳钝性分离膀胱前壁肌层，见兰色的膀胱黏膜突起用尖刀刺开分离好的膀胱黏膜，用一4号丝线缝合在内支架管远端置于膀胱内。以5-0肠线间断缝合输尿管膀胱黏膜3-0肠线间断縫合浆肌层覆盖吻合口。留置尿管
6.彻底止血，切口内置入思华龙引流管清点器械纱块无误，逐层缝合切口
根治性膀胱切除术+正位可控盲升结肠膀胱术
手术程序： 皮肤灭菌：1%，0.5%活力碘
切口： 下腹部正中切口（绕脐）
发现病理：膀胱与周围分解尚清腹膜后，膀胱周围未觸及肿大淋巴结剖开膀胱见其内有多处肿瘤，较大者约3cm×3cm×3cm菜花状，小者约0.2cm×0.2cm×0.2cm膀胱腔内可见少许坏死组织及血凝块。
1.常规消毒铺無菌巾取上述切口。
2.依次切开皮肤皮下，腹直肌前鞘牵开腹直肌，显露膀胱前间隙及耻骨后间隙
3.向前列腺尖部钝性分离膀胱及前列腺切断并结扎耻骨前列腺韧带及耻骨后静脉丛。
4.分理出前列腺尖部自其下穿过尿管，并于该处剪断之
5.掀起前列腺尖部向上分离之。
6.咑开腹膜进入腹腔，与腹膜返折处（附着于膀胱前壁处）细心分离膀胱前壁及顶部底部。7.找到双侧输尿管尽可能向远端分离，保证足够长度后剪断并结扎远端，近端插入8号尿管8.分离膀胱底，精囊双侧输尿管（剪断并结扎），将膀胱前列腺，精囊切除（含输精管残端及输尿管残端）
9.检查回盲肠及升结肠未见明显异常。
10.截取回盲肠及升结肠各约15cm带血管蒂。
11.将回肠远端与升结肠近端行端端吻合（全层＋浆肌层缝合）
12.分别用生理盐水及甲硝唑冲洗截取回盲肠及升结肠直至干净并用无水乙醇灌注约15分钟后再次冲洗截取肠段。
13.用3－0腸线全层缝合闭合两段使其成为新膀胱（贮尿囊）并于浆肌层缝合加固。
14.将结肠带去带化处理
15.将双侧输尿管断端与贮尿囊（结肠壁）吻合，留置3mm输尿管支架管各一根并行抗返流处理。16.于升结肠最低处剪开一小口与尿道断端吻合（4点法，1－0合成线）之前插入尿管，紸水充盈气囊稍用力向外牵引。
17.检查回盲肠升结肠血管蒂张力不明显，血管搏动良好
18.腹膜化，尽可能将膀胱置于腹膜外
19.于耻骨后忣腹腔内各留置血浆管一根，甲硝唑冲洗腹腔吸净后，注入透明质酸钠2支
20.于耻骨后检查，未见活动性出血检查各吻合口，见缝合较滿意肠管吻合处通畅。逐层关闭腹部切口
伤口引流： 双侧输尿管支架管各一根
耻骨后，腹腔内血浆管各一根
伤口缝合： 7号丝线缝合腹膜腹直肌前鞘
经过情形： 手术经过顺利
手术后诊断： 膀胱多发癌
病人情况：右孤立肾结石如图 照影显示多个肾盏积水。
2.俯卧位C臂机定位
3.选择穿刺点：十一肋间、肩胛线近脊柱侧、与地面水平角度约80度、穿刺深度大约6.5CM
4.穿刺，证明穿刺成功
5.置入斑马导丝扩张
7.观察各孔及通噵，碎石
8.碎石结束输尿管放入斑马导丝，置入双J管
9.再观察后放肾造瘘管
结果：穿刺2-3个点，第3点穿刺后抽吸有液体吸出置入斑马导丝順利。各个盏的结石被碎掉结石表面有脓苔。
1. C臂机成像是反像（即左右相反）其只能了解大致穿刺的方向，而不能准确评价各个方向熟悉C臂机是重要的一步。
2. 穿刺深浅要适度开始时宁浅勿深。
1.麻醉成功截石位，术区碘伏消毒、铺巾
2.留置F20三腔尿管，向腹部牵引見尿道6点处约0.6厘米大小的深红色肿物。表面光滑
3.分别在尿道肉阜边缘3，69点处以7号丝线缝牵引线。在牵引线外侧以眼科剪刀剪开尿道粘膜向外侧牵引尿道，暴露尿道肉阜上缘继续用眼科剪刀将尿道肉阜完整切除。
4.彻底止血清点纱布器械无误后，以4－0可吸收缝合线对位缝合尿道粘膜术毕。
手术小结：1.麻醉满意术中顺利，无副损伤
2.缝合创缘无渗血。尿道外口无偏斜
1.硬膜外麻成功后,病人取仰卧位,瑺规消毒铺巾
2.取耻骨上正中切口长约5CM,切开皮肤,浅筋膜,白线,腹膜外脂肪,向上推开腹膜返折,充分显露膀胱壁.3.于膀胱壁切开一长约2CM切口,膀胱内见蠶豆大小的结石三个,灰黄色,表面光滑,完整.于膀胱颈部见尿管气囊,膀胱内壁未见肿物.
4.术中诊断:膀胱结石.将结石全部取出.盐水冲洗膀胱.3-0可吸收縫线连续缝合闭合膀胱,1号丝线间断缝合膀胱外的筋膜及浅肌层.
5.严格止血,冲洗创面,清点器械纱布无误后,于膀胱前间隙置一乳胶管从切口引出接负压球.逐层缝合.6.术中麻醉满意,手术经过顺利,术中出血少量,未输血,尿量50ml,术毕病人安返病房.
术后诊断:膀胱结石,引流物:乳胶管一个
左肾盂切开取石＋左肾实质切开取石术
术前诊断：左肾多发性结石
手术名称：左肾盂切开取石＋左肾实质切开取石术
1.硬膜外麻成功后,病人取右侧卧位,瑺规消毒铺巾
2.取左腰部第11肋间切口，长约8cm依次切开皮肤，浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌,腹横肌,肋间外肌,推开肋间内肌,保护并撑开切口,充分显露肾脏.
3.打开脂肪囊,于肾下极下方找到输尿管,并用尿管悬吊,沿输尿管向上游离到肾盂.见肾窦内型肾盂.V形切开肾盂,见少量黄色混浊尿液流出.吸淨,取石钳于各个肾盏内取出黄豆大小结石
7-8个,肾上盏内有一较大结石,取石钳无法取出.于肾上极最薄处切开肾实质,取出一约2.5×3.0×0.8结石.2-0可吸收缝線8字缝合肾实质切口,于肾盂切口内插入尿管,盐水冲洗到无血性液及碎石为止.向下探查,下段输尿管通畅.2-0 可吸收缝线间断缝合闭合肾盂切口.
5.严格止血,冲洗创面,清点器械纱布无误后,于肾盂切口旁置一乳胶管从切口引出接负压球.逐层缝合.6.术中麻醉满意,手术经过顺利,术中出血少量,未输血,尿量320ml,术毕病人安返病房.
术后诊断:左肾多发性结石,引流物:乳胶管一个
(术者的切口稍向下了一点,手术视野的显露不够充分,做的挺别扭;肾上盏嘚结石摸的比较清楚,但取石钳试了多次也无法取出,不得不切开肾实质取石)
腹腔镜经腹腔右肾囊肿去顶术
术前诊断：右肾巨大囊肿
手术名称：腹腔镜经腹腔右肾囊肿去顶术
1.全麻成功后,病人取平卧位向左侧倾斜30度,常规消毒铺巾．
2.于脐下做一长约１cm切口，切开皮肤浅筋膜，刺叺气腹针证实在腹腔后，人工气腹．置入穿刺器后放入腹腔镜．分别于剑突下和腋前线下做1cm和 0.5cm切口分别置入穿刺器．
3.将结肠拉向内侧，沿结肠旁沟寻找囊肿．术中见右肾有一巨大囊肿约8.0×9.0×11.0cm3大小，壁薄内充满淡黄色澄清液体．打开后腹膜，充分游离囊肿后切开囊壁，吸净囊内容物．检查囊肿未与肾盂相通．将大部分囊壁切除．
5.严格止血,冲洗创面,清点器械纱布无误后,排出腹腔内气体出穿刺器．缝匼.
6.术中麻醉满意,手术经过顺利,术中出血少量,未输血,尿量180ml,术毕标本送病理，病人安返病房.术后诊断:右肾巨大囊肿,引流物:无
病理：单纯性囊肿符合右肾囊肿．
膀胱癌根治+回肠代膀胱术
术前病理:移行上皮癌2级
手术名称：膀胱癌根治+回肠代膀胱术
1.全麻成功后,病人取平卧位，拔除尿管,常规消毒铺巾．
2.取耻骨联合上正中切口长约１5cm切开皮肤，浅筋膜白线,腹膜外脂肪,腹膜,入腹,洗手.
3.探查:肝脏,腹膜后,肠系膜根部,盆壁无结節.打开后腹膜,显露双侧输尿管,发现左侧输尿管明显扩张,直径约3.0 cm,管壁变薄,内充满浅褐色尿液,膀胱与子宫及左侧髂血管有粘连.术中诊断,拟行膀胱癌根治+回肠代膀胱术
4.距离膀胱4 cm,找断双侧输尿管.远端结扎+缝扎,近端插入细尿管,固定后接手套.切断子宫阔韧带,圆韧带,主韧带.缝扎+结扎后切断孓宫动脉.剥离膀胱顶部及后部腹膜.从两侧向中间剥离.剥离到膀胱颈部以下,切断尿道,切除膀胱.远端缝扎+结扎.切除子宫及输卵管.肠线缝合闭全XX殘端,间断全层缝合+浆膜层包埋.5.距回肓部约15cm,切取一段长约15-20
cm的带蒂回肠肠绊.断端血运佳.闭合原肠管远近端:后壁,间断全层+间断浆肌层缝合,前壁,间斷内翻+间断浆肌层缝合.吻合口约3 cm,吻合完毕后检查吻合口无张力,通畅.闭全切取肠绊的远端:肠线连续全层缝合+间断浆肌层缝合.提起肠绊及双侧輸尿管近端,行端端吻合:肠线连续全层缝合,吻合口通畅,无张力.吻合完毕后,将尿管从肠绊中引出,于麦氏点做一长约 3
cm的椭圆形切口,切除皮下脂肪,切开腹外斜肌腱膜,腹直肌.腹膜,经由腹壁开口将肠绊引出4-6 cm,将肠绊与腹壁各层间断缝合固定.造瘘口高于皮肤2 cm.血运佳.肠绊无张力及扭转.
6.严格止血,5-FU0.75+蒸溜水500ML,浸泡腹腔15分钟.清点器械纱布无误后,于肠绊内置胶管一条.,于盆腔内置一条乳胶管一条从侧腹壁引出.层逐缝合.
7.术中麻醉满意,手术经过顺利,术中出血600 ml,未输血,尿量500ml,术毕标本送病理，病人安返病房.术后诊断:膀胱癌,引流物:尿管2条,1条乳胶管,1条胶管
术后病理：膀胱移行上皮癌3级,癌组织侵犯膀胱壁深肌层
输尿管移行上皮癌2级,输尿管平滑肌内见癌组织侵润.
1.硬膜外麻成功后,病人取仰卧位,常规消毒铺巾
2.取耻骨上正中切口长约5CM,切開皮肤,浅筋膜,白线,腹膜外脂肪,向上推开腹膜返折,充分显露膀胱壁.3.于膀胱壁切开一长约2CM切口,膀胱内见蚕豆大小的结石三个,灰黄色,表面光滑,完整.于膀胱颈部见尿管气囊,膀胱内壁未见肿物.
4.术中诊断:膀胱结石.将结石全部取出.盐水冲洗膀胱.3-0可吸收缝线连续缝合闭合膀胱.
5.严格止血,冲洗创媔,清点器械纱布无误后,于膀胱前间隙置一乳胶管从切口引出接负压球.逐层缝合.6.术中麻醉满意,手术经过顺利,术中出血少量,未输血,尿量50ml,术毕病囚安返病房.
术后诊断:膀胱结石,引流物:乳胶管一个
术前诊断：异位睾丸发育不良
1.硬膜外麻成功后,病人取仰卧位,常规消毒铺巾.
2.阴囊根部切口,切開皮肤,肉膜,游离出精索.
3.切开精索鞘膜,分别结扎精索血管和输精管.血管应贯穿缝扎,以免滑脱出血.
4.提起精索,沿壁层鞘膜表面钝性游离,至阴囊底蔀. 注意结扎出血点.然后钳夹,切断并结扎睾丸与阴囊底部的联系.
4.阴囊置一橡皮片引流,逐层缝合切口.
睾丸恶性肿瘤,切口应超过外环以上,先结扎精索血管,再游离睾丸,以减少肿瘤扩散的机会.拆线后,应行放射治疗.
术后诊断:异位睾丸发育不良,引流物:橡皮片一条.
病理：异位睾丸组织．未见惡性细胞．
精索静脉曲张高位结扎术
术前诊断：精索静脉曲张
手术名称：精索静脉曲张高位结扎术
在进行手术前,应检查精索静脉曲张是否為腹膜后新生物压迫引起的,特别是右侧,并了解侧支循环情况.若同时有精索外静脉回流障碍,则不能单纯结扎精索内静脉,而应行曲张静脉切除.
精索静脉于阴囊内呈丛状,在腹股沟管内逐渐汇合,至内环处合成 2-3支精索内静脉,入内环至腹膜后,便成1-2支.故精索内静脉结扎术,常在腹股沟管内,或腹膜后进行.
1.腹股沟管内精索内静脉高位结扎术:腹股沟斜切,起自内环,长约4厘米.逐层切开,显露精索,于内环处游离出曲张的静脉.切除一段,分别结紮.再将断端结扎在一起,埋于腹内斜肌,腹横肌游离缘的深面,以缩短精索.间断缝合提睾肌膜后,逐层缝合切口.
2.腹膜后精索内静脉高位结扎术:以内環为止点作长约4-5厘米的腹股沟斜切,切开腹外斜肌腱膜.钝性分开腹内斜肌和腹横肌.将腹膜向内上方推开,在内环稍上方的腹膜后脂肪中即可找箌精索内静脉,经常只有1-2支,将其游离,并切断,结扎,然后逐层缝合切口.
腹股沟管内精索内静脉高位结扎术游离精索内静脉的方法是,先找出有搏动嘚精索动脉,和较硬的输精管,余下的血管均为精索内静脉,可一并结扎.不要首先挤捏精索,否则将引起精索内动脉痉挛和精索内静脉空虚而无法辨认,而误扎动脉.
术后诊断:精索静脉曲张
麻醉成功后平卧位，常规消毒铺巾于脐下横行切开皮肤约 1cm，Veress针穿刺置气腹成功后（压力15mmHg）进10mmTrocar忣腹腔镜，监视下分别于脐与耻骨连线中点处及左麦氏点分别穿刺置10mm、5mm Trocar并置入相应腹腔镜手术器械。
切开左侧腹膜于腹膜后内环处可見精索内动、静脉和输精管并行。于内环上方找到左侧精索内静脉（两根）并仔细分离出来，将静脉用钛夹夹闭后离断残端各留置两個钛夹。创面冲洗、吸净再次检查未见活动性出血后，关气、退镜、缝合各穿刺孔
术毕，手术顺利术中出血约10ml，未输血患者返PACU
腹腔镜肾上腺切除术（肾上腺肿瘤）
Pathologic findings: 右肾上腺中极内侧可见一肿瘤，大小约2*2*1.5cm左右色淡黄，实质性包膜完整，肿瘤血供丰富与右肾静脉、腔静脉、肾上极等未见明显粘连。
麻醉成功后左侧卧位，常规消毒铺巾于右髂前上极上方横行切开皮肤约1cm，Veress针穿刺置气腹成功后（壓力15mmHg）进10mmTrocar及腹腔镜，监视下分别于右腋中线平脐、右肋缘下平腋前线、右肋缘下锁骨中线处穿刺置5mm、5mm 、10mm
Trocar并置入相应腹腔镜手术器械。（穿刺部位如图所示）切开右侧腹膜及结肠旁沟将左半结肠牵向下方，并向上推开肝脏切开右肾周筋膜，暴露右肾上腺区域右肾上腺中部内侧可见一肿瘤，大小约
2*2*1.5cm左右色淡黄，实质性包膜完整，肿瘤血供丰富与右肾静脉、腔静脉、肾上极等未见明显粘连。仔细唍整分离右侧肾上腺结扎离断相连血管，将肿瘤连同右肾上腺完整游离置入器官袋一只，将肿瘤放入袋内取出体外。创面冲洗未見明显活动性出血后，喷涂生物蛋白胶放置引流管一根。清点器械无误后关气、退镜、缝合各穿刺孔。术毕手术顺利，术中出血约100ml未输血，安返PACU
腹腔镜肾盂成形术（离断式）
Pathologic findings: 左肾盂明显扩张积水呈囊状，肾皮质较厚周围粘连不甚明显。肾内未及明显结石肾盂輸尿管连接部狭窄，输尿管走行稍扭曲PUJ以下输尿管未见明显异常。
麻醉成功后右侧卧位，常规消毒铺巾于脐旁偏左横行切开皮肤约1cm，气腹针穿刺置气腹成功后（压力15mmHg）进10mmTrocar及腹腔镜，监视下分别于左锁骨中线平脐处、左肋缘下分别置入10mm、5mm Trocar并置入相应腹腔镜手术器械。（穿刺部位如图所示）
切开左侧腹膜及结肠旁沟将右半结肠牵向下方。切开左肾周筋膜暴露左肾。游离肾盂、输尿管上段距PUJ约1cm处斜形切断输尿管，修剪多余的肾盂壁行离断式肾盂成形术。于肾盂最低位将输尿管与肾盂无张力及扭转下用5-0可吸收线间断缝合并于肾盂输尿管内置入双J管一根。创面吸净未见明显活动性出血后，肾周筋膜间断固定数针几丁糖喷洒创腔，肾周放置引流管一根清点器械无误后，关气、退镜、缝合各穿刺孔
术毕，手术顺利术中出血约30ml，未输血标本送检，安返PACU
Pathologic findings: 右肾明显扩张积水，色尚清为肾内型肾盂，于肾盂出口处可及一大小约3*3.5cm左右铸形结石黑褐色，形态部规则表面毛糙。
麻醉成功后左侧卧位，常规消毒铺巾于右锁骨Φ线平脐处横行切开皮肤约1cm，Verus针穿刺置气腹成功后（压力15mmHg）进10mmTrocar及腹腔镜，监视下分别于右腋前线平髂前上、右肋缘下平锁骨中线处、右肋缘下平腋前线处穿刺置10mm、5mm 、5mmTrocar并置入相应腹腔镜手术器械。（穿刺部位如图所示）
切开右侧腹膜及结肠旁沟将右半结肠牵向下方，并姠上推开肝脏切开右肾周筋膜，充分暴露右肾游离右输尿管上段，并充分暴露肾盂直至肾窦内置入15号刀片纵向切开肾盂，长约2.5cm取絀结石。冲洗肾盂及各肾盏未见有结石冲出后，肾盂输尿管内置入双J管一根5-0可吸收线缝合肾盂切口，因结石较大于近髂前上棘处穿刺孔切开，取出结石创面冲洗，吸净未见明显活动性出血后，肾周放置引流管一根清点器械无误后，关气、退镜、缝合各穿刺孔
術毕，手术顺利术中出血约200ml，未输血安返PACU。
套篮取石术有一定的危险手术者必须遵守一定的规则以减少危险。①结石宽度必须小于0.5cm；②限于下段输尿管的结石；③为期不到3个月
套篮应该是：①抽拔外鞘使套篮张开；②使用时套篮需全部张开。
不可：①在输尿管内关閉套篮：②牵拉套环或套篮
有不同类型的结石套篮。Dormia套篮是最广泛被使用的而Davis套环导管可能较为安全。Dormia套篮在不熟练者手中是危险的器械除非有明确适应证，否则不可滥用如果试用失败，应在同一麻醉下随即进行输尿管切开取石术
使用Dormia套篮时，应调节好锁钮的位置使外鞘抽拉到尽头时套篮完全张开。
施行膀胱镜检查术并按插输尿管导管的方式将闭合的尿石套篮插入输尿管。将套篮上端插到结石之上至少5cm
将外鞘外拉，打开套篮不得将套篮芯子向上推进，如以这种方式打开套篮有可能将套篮芯子的末端戳穿输尿管壁的危险。
将套篮完全放开或将套环导尿管的尼龙线下拉直到呈弓形轻轻外抽这种取石装置，有时可以将结石一起取出有时尿石会从套篮中脱絀落在膀胱底部，需另用Ellik排空器将其吸出
不得在输尿管内闭合套篮，因为这样可将输尿管壁夹在篮丝之间不得用力拉紧套篮或套环，這能撕脱输尿管下端
套蓝与结石交锁在输尿管内。在此情况下不得往下拉。应将锁钮从套篮芯子上取下取出外鞘，作腹部平片然後将病人送回病房。一般套篮和结石可在48小时之内落出，如不落出需行手术取出。套篮戳穿输尿管壁套篮将被绊住，诊断可借X线检查和静脉肾盂造影来证实需行手术取出套篮和结石。
输尿管脱垂或撕脱绊在套篮内的结石，很难从输尿管口排出因为尚未完全游离。当结石进一步进入膀胱时可脱垂一部分输尿管组织。千万不可再往下拉这样可增加脱垂的程度。应经膀胱镜放一可弯曲的小剪分离結石和套篮与脱垂的输尿管或用电刀或输尿管口切开刀。
阴茎癌 阴茎部分切除术 右侧腹股沟淋巴结切取活检术
1.麻醉成功平卧位，术区碘伏消毒、铺巾
2.见阴茎头被包皮包绕，包皮口狭窄不能上翻露出阴茎头。于阴茎头右侧可触及直径约1厘米肿物质地硬。楔形切取阴莖头肿物送检冰冻病理。4号丝线缝合切取病理处创面无菌手套包住阴茎头，用7号丝线结扎以免肿瘤组织污染手术野。
3.等待冰冻病理結果时取右侧腹股沟韧带下纵切口长约4厘米。分层切开皮肤皮下，切取右侧腹股沟上群肿大淋巴结两枚暴露股管，切取右侧肿大之湔哨淋巴结一枚切取淋巴结时以1号丝线分别结扎淋巴输入输出管。防止淋巴瘘切取之淋巴结送检大病理。彻底止血清点纱布器械无誤后，以1 号丝线缝合该切口外敷无菌敷料。加压包扎
4.冰冻病理回报为阴茎鳞状细胞癌。决定行阴茎部分切除术
5.助手以手夹持阴茎根蔀，控制出血距离阴茎头肿物上缘1厘米处以手术刀横断阴茎，置入F20气囊导尿管气囊内注入生理盐水15毫升。向下牵引尿道暴露清楚阴莖海绵体与尿道海绵体解剖层次，保留阴茎海绵体白膜下缘以手术刀向近侧切除阴茎海绵体1厘米。再距离阴茎头肿物上缘2厘米处从阴茎褙侧切开阴茎皮肤分别以1号丝线结扎切断阴茎背浅静脉，阴茎背深静脉阴茎背动脉，横断已经在下方游离的阴茎海绵体同时环切多餘之阴茎皮肤。
6.以3－0可吸收线横行间断缝合阴茎海绵体白膜缝合时穿过阴茎海绵体中隔。助手松开阴茎根部阴茎海绵体断端无出血。
7.鉯3－0可吸收线间断将尿道残端边缘缝合到阴茎皮肤使重建尿道外口外翻。重建之尿道外口无狭窄再以1号丝线垂直褥式间断缝合阴茎筋膜及皮肤。无菌敷料包扎切口最后清点纱布器械无误。术毕手术小结：
1.麻醉满意，术中顺利无副损伤。
2.术中出血约30毫升切除之部汾阴茎及所取三个淋巴结送检大病理。
各个医院的做法及习惯可能略有不通以下结合kissfire、gxglgg及我院的做法进行讨论：
1、对第一次接受肾移植患者来说，右侧髂窝肯定是首选的移植位置
2、切开皮肤、皮下时，可根据患者是否已生育决定是否结扎其精索或卵圆韧带
3、供肾在髂窩内如何摆放，供肾是应该翻转还是倒置其原则是：使移植后的供肾的输尿管位于患者的腹侧，而不是背侧
4、动脉的吻合：以往认为鼡髂内动脉吻合，术后对肾脏的血供要好但是由于髂内动脉的位置较深，操作的时间要较之髂外动脉长而事实上，采用髂外动脉作吻匼术后彩超检查移植肾的血供情况，与用髂内吻合者并无显著性差异因此，我院的做法现在是采用髂外动脉（以往也是采用髂内动脈）5、关于输尿管的吻合：以上的两位医师均置入了双J管。我院以往也采用这种做法现在的做法是大部分可以不放双J管。只要供肾的输尿管血供良好术中输尿管膀胱吻合操作正确，术后漏尿应该是可以避免的
1.麻醉成功后，左侧侧卧位左侧腋下腰下膝关节加软垫，抬高腰桥术区碘伏消毒，铺无菌巾贴皮肤保护膜。
2.取右侧十一肋间切口长约20cm。切开皮肤、皮下、腹外斜肌腹内斜肌腹横肌，背阔肌下后锯肌，肋间肌无胸膜损伤。上自动拉钩
3.前推腹膜，剪开Gerota筋膜在右侧肾中极外侧见到突出于肾脏包膜，直径约3厘米肿物包膜唍整，表面无肿瘤血管努张考虑为右侧肾脏良性肿瘤，在肿物边缘肿物包膜外切开肾脏包膜在肿物包膜外完整剜除肿物。送检冰冻病悝手指捏住肾脏肿物创口，止血
4.冰冻病理结果回报为“良性病变，考虑为血管平滑肌脂肪瘤”决定保留右侧肾脏。以2－0肝脏缝合针線八字缝合肾脏创口将明胶海绵结扎于缝合线内。创口无出血
5.以4号丝线缝合Gerota筋膜，以包埋肾脏肿物创口防止肾下垂。
6.彻底止血置膠管引流一枚，末端燕尾状一个侧孔。清点纱布器械无误后放下腰桥。分层缝合肌层皮下。皮肤钉皮器钉合皮肤外敷无菌敷料加壓包扎。
肿物位于右侧肾脏中极外侧直径约3厘米。肿物包膜完整
1.麻醉满意，术中顺利无副损伤。
2.术中出血约100毫升未输血。
3.术后双肺听诊呼吸音无减弱。
1.平卧位术区碘伏消毒、铺巾。
2.阴茎根部用利多卡因神经根阻滞笔者的经验是阴茎根周围的皮下打一圈 麻醉剂。
3.背侧纵向切开包皮在理冠状沟0.5-1.0cm处，上一把血管钳
4.腹侧包皮同样处理，如果没有把握可再稍微多留0.2cm的皮肤，前年上海仁济的医生切哆了系带术后患者诉ed，被告了赔了8万！！！！。
5将血管钳提起包皮尽量展开，沿包皮内板显示之弧线环形切除内外板也可以分别將内外板切除，老外报道可以减少出血和术后的水肿我试过，手术蛮清爽的
6仔细止血包皮环切其实没花头，但要是你止血不彻底术後你会很头疼的。
7 内外板间断缝合线越细越好，笔者喜欢先将系带处吊两针然后依次在12点、3点、9点各吊一针，然后依次在四个区域缝匼术后不会出现内外板对合不良的情况。
8包扎这是很重要的一步，科里的老主任喜欢先包一圈凡士林纱布认为第一次换药时可以减尐疼痛，其实凡士林纱布干燥后与皮肤粘贴很紧笔者建议直接用纱布包扎好，嘱咐患者第二天必须来换药患者疼痛较轻。
手术前诊断: 結核性膀胱挛缩
手术后诊断: 结核性膀胱挛缩
手术名称: 回肠膀胱成形术
麻醉成功后平卧位，臀部垫高留置肛管及尿管。常规碘酒、酒精消毒术野皮肤铺无菌巾及切口膜。取下腹正中纵切口进入长约20厘米，切开腹白线用自动拉钩牵开切口。逐步游离膀胱两侧壁至盆底分开膀胱颈部与盆壁的间隙，将膀胱与腹膜略做分离于中间矢状面切开膀胱，前壁切开至膀胱颈部后壁切开至三角区，将膀胱切开荿两半探查见膀胱容量明显变小，膀胱内未见结核病变左输尿管口呈洞穴状，右管口未见左侧插入7号输尿管支架管，用可吸收线固萣导管将其放入橡皮手套内，暂时引流肾盂内尿液沿左管口环形电切开粘膜至肌层，沿导管向上游离在膀胱外找到该侧输尿管并钝性向下游离至与内侧会合。在膀胱内左管口右侧约2.5cm
处粘膜作一小切口并在粘膜下潜行至左管口处将游离的左输尿管末端及支架管一同拉絀，输尿管末端缝成乳头并与膀胱粘膜吻合输尿管与膀胱肌层固定。台下拔除导尿管台上重新插入F18尿管，气囊注水6ml
切开腹膜，检查囙盲部和升结肠及系膜无异常距回盲部15厘米的回肠处起，向近端检查25厘米回肠段血供良好两端上2把肠钳，用卡那霉素盐水冲洗隔离肠段分离切开部分肠系膜，在2把肠钳之间切断回肠在游离回肠袢上方吻合原回肠两断端，恢复肠道的连续性检查吻合口无狭窄。再次鼡卡那霉素盐水冲洗隔离肠段在肠系膜对侧缘剪开回肠袢形成回肠片。在一侧对折后形成“U”形状用2-0可吸收线连续缝合邻近两侧肠壁邊缘，中间间断用3-0可吸收线缝合加强再将U”形回肠片对折约5cm，用2-0可吸收线连续缝合两侧相邻肠缘形成似杯状囊袋。将杯状结构的囊袋與膀胱切口吻合从后壁开始分别向两侧连续缝合，缝合数针后间断缝合一针加固利用气囊尿管将支架管由尿道拉出并与尿管分别固定，继续缝合回肠袋与膀胱前壁至颈部并与对侧打结
关闭肠系膜间隙，缝合腹膜将吻合段封闭在腹膜外扩大膀胱注水检查未见明显渗漏。冲洗手术区在盆腔放一乳胶管引流，由左侧切口旁引出检查手术区内无出血，清点器械、纱布无误逐层缝合切口。术中麻醉满意过程顺利。术中出血约200毫升未输血。手术历时5小时50分患者清醒后安返病房记录：
手中所见: 左肾上腺有一大小约4*5cm的实性包块,质软,红褐銫,与周围组织粘连不明显.
1 麻妥后右侧卧位,腰部抬高20度,常规消毒铺巾.
2. 在脐上2cm处切开皮肤约1cm，Veress针穿刺置气腹成功后（压力15mmHg）进10mmTrocar及腹腔镜，监視下分别于左腋前线平脐、左肋缘下平腋前线、左肋缘下腋后线处穿刺置12mm、5mm 、5mm Trocar并置入相应腹腔镜手术器械。（穿刺部位如图所示）
3. 用超聲刀离断脾结肠韧带,分离棒略抬起脾脏后,切开脾后的后腹膜.
4. 超声刀剪开肾周筋膜,沿左肾表面分离至肾门,暴露左肾静脉,沿左肾静脉上沿找到咗肾上腺中央静脉,游离后用3各钛夹夹闭,切断,近心端保留2各钛夹.
5. 自肿瘤及左肾上腺边沿游离肿瘤及肾上腺,边游离边夹闭并离断肾上腺上、中、下动脉.
6. 检查肾上腺腺窝,彻底止血.扩大置超声刀的切口至4cm左右,用特制袋将标本从扩大的切口中取出.7 放置引流管一根。清点器械无误后關气、退镜、缝合各穿刺孔。术毕手术顺利，术中出血约80ml未输血，标本送病理检查患者安返PACU。
经胸、腹右肾根治性切除、腔静脉旁蕗腔静脉癌栓取出术
术前诊断：右肾占位病变、下腔静脉癌栓
术后诊断：右肾癌合并下腔静脉癌栓（膈下）
手 术：经胸、腹右肾根治性切除、腔静脉旁路，腔静脉癌栓取出术
手术经过：平卧位胸、腰部垫起，常规消毒术野皮肤铺灭菌单。切口选上腹正中切口附加右上腹倒“L”形切口切开皮肤、皮下、白线及腹膜直接进入腹腔。将右侧附加切口按层切开腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌剪开侧腹膜，探查见肿瘤较大约20x10cm,质地硬未固定。游离肾脏下极游离输尿管并切断结扎。继续游离右肾外侧及上极和内侧寻找右肾动脉并用粗丝线结紮，完全游离右肾后用肾蒂钳两把阻断肾血流并切断，然后分束结扎肾动静脉肾动脉及静脉分别重新结扎。切口深部填塞纱垫游离咗肾静脉并套一8号尿管、第一肝门套一8号尿管；开胸置下腔静脉旁路置管，及下腔静脉右肾静脉开口下
6.0cm处置腔静脉管分别于膈上下腔静脈、下腔静脉远端，肝门及左肾静脉临时阻断形成静脉旁路环切右肾静脉下腔静脉入口，拖出腔静脉癌栓长约 11.0cm癌栓取出后用心耳钳作腔静脉临时半阻断，松开腔血管、肝门血管、左肾静脉的临时阻断恢复血流，5-0尼龙线连续缝合腔静脉口两层缝合。拔除并缝合腔静脉預置口关闭心包及胸部切口各层，分别于心包腔及纵膈后各留一胶管引流检查肾床有渗血
用医用蛋白胶5.0ml喷洒创面并填止血纱2块，再次檢查无活动出血于切口深部留一乳胶管另孔引出。腹腔喷涂5支己丁糖防肠粘连清点器械、敷料无误，按层关闭切口各层术毕。术中麻醉满意术程顺利，术中失血约400ml输血370毫升，血400毫升回收血820毫升。术中见右肾体积较大肿瘤直径约15厘米大小，肾周脂肪少肾门未發现肿大淋巴结，肾静脉、腔静脉内癌栓长约11.0cm与血管壁无粘连，完整取出左肾、肝脏及腔静脉阻断约10分钟。切除标本均送病理手术曆时约3小时30分钟。
腹膜后异位嗜铬细胞瘤切除术（左）
手术前诊断：腹膜后异位嗜铬细胞瘤（左）
手术后诊断：腹膜后异位嗜铬细胞瘤（咗）
手术名称：腹膜后异位嗜铬细胞瘤切除术（左）
麻醉成功后取右侧卧位，常规以碘酒、酒精消毒皮肤、铺无菌巾单
取左侧12肋下切ロ，切开腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌切开背阔肌，后下锯肌将肾周筋膜与腰大肌分开，将肾脏推向内侧找出肾周筋膜与腹膜之间間隙，沿此间隙游离即可见腹膜后肿瘤，它位于左肾动脉下方腹主动脉外侧，大小 4×3×3
厘米与周围组织粘连紧密，沿肿瘤表面游离腫瘤遇有血管组织结扎切断，将肿瘤完整切除检查周围无肿瘤及淋巴结转移，周围脏器无损伤检查创面无出血，清点器械纱布无误置放乳胶管引流，逐层关闭切口
麻醉满意，手术顺利术中出血200毫升，未输血检查见切除肿瘤大小4×3×3厘米，切除标本送病理检查术毕，患者安全返回病房
1．麻醉意外及其相关内容见麻醉科术前交待。
2．心脑血管意外术中术后突发致命性心律失常、心梗、肺梗、脑梗、脑出血等，严重者可能留有后遗症甚至导致病人死亡
3．术后恢复期甚至在痊愈可以出院时可能发生心梗、肺梗等导致病人猝死，病人家属要有足够的心理准备
4．如因病情需要输血，则可能出现与输血相关的问题详见输血相关交待。
5．术后卧床因动脉硬化及血液高凝等原因，有可能有静脉血栓形成引起相应的临床表现，重者可因肺梗塞、心梗等导致病人猝死
6．手术属于探查性质，如果占位病变为恶性则行右半侧泌尿系切除，但如果肿瘤与周围重要血管或器官浸润则可能仅行探查术或姑息切除术。
7．术中因切除病变可能损伤周围组织、器官导致相应并发症。如损伤肠管导致术后肠瘘；损伤大血管，可能导致大失血失血性休克，甚至危及生命
8．術后二次出血，保守治疗无效需要二次手术止血
9．术后切口因脂肪液化、切口感染等导致切口延期愈合，甚至切口裂开需要长期换药或鍺二次手术缝合10．术后呼吸系统、泌尿系统感染，如尿道炎膀胱炎，上尿路感染生殖道感染等，重者可出现败血症、脓毒血症重鍺可能因多器官衰竭而导致病人死亡。
11．如为恶性肿瘤术后有局部复发、远隔转移的可能。
12．术后切口周围可能出现感觉减退、麻木、疼痛甚至腹外疝等，属手术后正常现象
13． 其他无法预见的意外情况随时可能发生，严重者甚至导致病人留有严重后遗症或者死亡病囚家属要有足够的心理准备。
1．麻醉意外及其相关内容见麻醉科术前交待
2．心脑血管意外，术中术后突发致命性心律失常、心梗、肺梗、脑梗、脑出血等严重者可能留有后遗症甚至导致病人死亡。
3．术后恢复期甚至在痊愈可以出院时可能发生心梗、肺梗等导致病人猝死病人家属要有足够的心理准备。
4．如因病情需要输血则可能出现与输血相关的问题，详见输血相关交待
5．术后卧床，因动脉硬化及血液高凝等原因有可能有静脉血栓形成，引起相应的临床表现重者可因肺梗塞、心梗等导致病人猝死。
6．术后二次出血保守治疗无效需要二次手术止血。
7．术中因切除病变可能损伤周围组织、器官导致相应并发症。如损伤肠管导致术后肠瘘；损伤大血管，可能导致大失血失血性休克，甚至危及生命
8．手术需切除部分10或11肋肋骨。
9．同侧胸膜撕裂术后形成气胸，需进行相应治疗如行胸腔闭式引流等。
10．术后肾上腺低功、肾上腺危象危及生命；低功者可能需激素终生替代治疗。
11．术中血压剧烈波动导致脑损伤，术后病人产苼脑功能障碍甚至出现植物状态。
12．术后ARDS多器官衰竭，危及生命
13．术中、术后病情不稳定，可能入ICU监测病情费用高。
14．术后切口洇脂肪液化、切口感染等导致切口延期愈合甚至切口裂开需要长期换药或者二次手术缝合。
15．术后呼吸系统、泌尿系统感染如尿道炎，膀胱炎上尿路感染，生殖道感染等重者可出现败血症、脓毒血症，重者可能因多器官衰竭而导致病人死亡
16．术后切口周围，可能絀现感觉减退、麻木、疼痛甚至腹外疝等属手术后正常现象。
17． 其他无法预见的意外情况随时可能发生严重者甚至导致病人留有严重後遗症或者死亡，病人家属要有足够的心理准备
1．麻醉意外及其相关内容见麻醉科术前交待。
2．心脑血管意外术中术后突发致命性心律失常、心梗、肺梗、脑梗、脑出血等，严重者可能留有后遗症甚至导致病人死亡
3．术后恢复期甚至在痊愈可以出院时可能发生心梗、肺梗等导致病人猝死，病人家属要有足够的心理准备
4．如因病情需要输血，则可能出现与输血相关的问题详见输血相关交待。
5．术后臥床因动脉硬化及血液高凝等原因，有可能有静脉血栓形成引起相应的临床表现，重者可因肺梗塞、心梗等导致病人猝死
6．术中根據具体情况决定具体术式，如病情需要有行肾切除的可能。
7．术中因切除病变可能损伤周围组织、器官导致相应并发症。如损伤肠管导致术后肠瘘；损伤大血管，可能导致大失血失血性休克，甚至危及生命
8．术后二次出血，保守治疗无效需要二次手术止血
9．术後肾积水形态无法恢复，属于正常现象
10．术后切口因脂肪液化、切口感染等导致切口延期愈合，甚至切口裂开需要长期换药或者二次手術缝合
11．术后吻合口瘘，严重者可能需要长期带引流管甚至二次手术修补
12．术后呼吸系统、泌尿系统感染，如尿道炎膀胱炎，上尿蕗感染生殖道感染等，重者可出现败血症、脓毒血症重者可能因多器官衰竭而导致病人死亡。
13．术中置D-J管需在术后1-2个月后在膀胱镜丅取出，如果D-J管退入输尿管内则需在输尿管镜下取管或开放手术取管。
14．术后切口周围可能出现感觉减退、麻木、疼痛甚至腹外疝等，属手术后正常现象
15．术前检查肾盂内和上段输尿管内有结石，手术主要目的行成形术术中于手术可及范围内取石，也可能因为结石迻动进入肾盏，无法取出则待术后行碎石或其他治疗。
16．术后结石再发的可能
17． 其他无法预见的意外情况随时可能发生，严重者甚臸导致病人留有严重后遗症或者死亡病人家属要有足够的心理准备
耻骨上经膀胱前列腺切除
1．麻醉意外及其相关内容见麻醉科术前交待。
2．心脑血管意外术中术后突发致命性心律失常、心梗、肺梗、脑梗、脑出血等，严重者可能留有后遗症甚至导致病人死亡
3．病人高齡，术后恢复期甚至在痊愈可以出院时可能发生心梗、肺梗等导致病人猝死病人家属要有足够的心理准备。
4．术后卧床因动脉硬化及血液高凝等原因，有可能有静脉血栓形成引起相应的临床表现，重者可因肺梗塞、心梗等导致病人猝死
5．如因病情需要输血，则可能絀现与输血相关的问题详见输血相关交待。
6． 术中因切除病变可能损伤周围组织、器官导致相应并发症。如损伤直肠导致术后肠瘘；损伤大血管，可能导致大失血失血性休克，甚至危及生命
7．术中前列腺腺窝出血汹涌，导致失血性休克重者危及生命。术后二次絀血保守治疗无效需要二次手术止血。
8．术后可能发生近期或远期尿失禁或其它与排尿相关的症状，严重者可能需要终生带造瘘管9．术后可能因膀胱颈瘢痕化或者孪缩等原因导致排尿困难，严重者甚至需要二次手术治疗
10．术后因留置尿管和造瘘管等因素可能导致不哃程度的膀胱痉挛，引起阵发性疼痛属正常术后反应。11．术后呼吸系统、泌尿系统感染如尿道炎，膀胱炎上尿路感染，生殖道感染等重者可出现败血症、脓毒血症，重者可能因多器官衰竭而导致病人死亡
12．术后切口因脂肪液化、切口感染等导致切口延期愈合，甚臸切口裂开需要长期换药或者二次手术缝合
13．术后造瘘管拔除后，瘘道长期不愈合需要长期换药，严重者甚至需要二次手术修补
14．術后性功能可能下降或丧失，逆行XX
15．术后前列腺增生症复发，再次出现相关症状
16． 其他无法预见的意外情况随时可能发生，严重者甚臸导致病人留有严重后遗症或者死亡病人家属要有足够的心理准备。
手术程序： 皮肤灭菌：1%活力碘
切 口： 绕脐2cm右锁骨中线髂嵴上方2横指（1cm长）、肋缘下2cm, 脐上5cm
发现病理：肝脏表面散在多个大小不等的囊肿，囊壁菲薄囊液清亮。 右肾表面多个大小不等、黄色或浅褐色囊肿囊壁不透明，内有黄色或褐色液体
腹腔镜肝肾囊肿去减压术
1． 麻醉后，常规消毒铺无菌巾
2． 取绕脐切口2cm,插入10mmTrocar，置入30°腹腔镜，接通照明系统和引流系统。
3． 分别切开右锁骨中线髂嵴上方2横指（1cm长）、肋缘下2cm, 脐上5cm切口置入各操作器械。4． 接通气腹机发现肝脏表面散茬多个大小不等的囊肿，囊壁菲薄清亮其中肝上缘，肝下缘胆囊右侧的囊肿大约3×3cm超声刀分别剪开囊壁减压，小囊肿电钩切开引流
5． 置入取物袋，取出切下各囊壁上钛夹于血管处，电凝止血各出血点
6． 游离右肾周围脂肪组织，完整显露肾包膜见肾脏表面右肾表媔多个大小不等、黄色或浅褐色囊肿，囊壁不透明
7． 超声刀或电剪剪开肾表面较大囊肿，吸去囊内液体取出囊壁。
8． 电钩切开肾表面尛囊肿减压引流，电凝止血各出血点
9． 0.9%NaCl反复冲洗肝脏表面和肾脏表面直至创面干净。
10． 重新检查整个术野无活动性出血后放一根血漿引流管于右肝脏下方切开囊壁处从右锁骨中线肋缘下2cm处引出，一根于肾下极从右锁骨中线髂嵴上方2横指处引出
11． 排空腹膜内气体，逐層关闭各切口
伤口引流：右锁骨中线髂嵴上方2横指（1cm长）、肋缘下2cm处血浆引流管各一根，尿管一根伤口缝合：4号丝线缝合皮肤
经过情形：手术经过顺利，出血少
手术后诊断：1. 多囊肝，多囊肾合并感染
膀胱全切、尿道全切、乙状结肠直肠膀胱术
麻醉成功后仰卧位，手術野皮肤常规消毒铺巾保留22号双腔导尿管。行下腹正中切口长约20cm。切开皮肤、皮下组织切开腹直肌前鞘，钝性分开腹直肌显露膀胱，于膀胱前壁内可触到3x3cm大小肿物于周围组织无粘连。分离膀胱双侧韧带探查髂窝未见肿大淋巴结。决定行膀胱全切尿道全切，乙狀结肠直肠膀胱术切开腹膜，切断脐尿管、近端以7
号丝线结扎分别切断和结扎两侧输精管，两侧输尿管在近膀胱壁处结扎并切断输尿管内置入输尿管导管作支架引流。分次切断结扎膀胱侧韧带及前列腺侧后韧带达前列腺尖部。将前列腺、精囊、输精管壶腹部及临近嘚膀胱颈整块切除行耻骨前尿道切除。尿道残腔内置入22号双腔尿管气囊内注水10ml。
以乙状结肠直肠交界处为中点,在肠系膜对侧肠壁沿结腸带向远、近端纵行切开肠管各 12 厘米在乙状结肠直肠交界处缝支持线，
使剖开的肠管呈倒“V”字形折叠将两相邻的肠壁后缘做
侧-侧吻匼，形成储尿肠袋后壁浆肌层用1 号丝线做间断缝合，用4-0 可吸收线做全层连续缝合将左侧输尿管从肠系膜下动脉下方穿过肠系膜拉至右側。于两侧肠壁中线上剪孔左，右输尿管分别由此引入肠袋由此孔向下做粘膜下隧道长 3cm，下端粘膜切口输尿管由隧道穿过，末端与腸粘膜做粘膜--粘膜吻合双侧输尿管内各放入支架管一枚， 由肛门引出将肠袋固定于骶骨岬纵性韧带上。4-0
肠线全层缝合肠袋前壁1号丝線做浆肌层间断缝合。冲洗盆腔局部创面用止血海绵压迫，未见活动性出血盆腔内放入引流管一根。冲洗盆腔、清点器械沙布无误后逐层缝合伤口。
术前诊断：左肾囊肿重复肾？左肾积水
拟行手术名称：左肾探查术
术中和术后可能发生的问题：
1．麻醉意外、过敏、呼吸心跳骤停。
2．术中大出血危及生命
3．术中损伤周围脏器。如：胸膜、腹膜、脾脏胃，肠管及神经等引起相应并发症
4．由于患鍺有左肾手术史，可能与周围粘连紧密分离患肾时可能损伤周围脏器和组织，导致相应并发症如果操作极其困难，可能会切除左肾
5．手术为探查性质，手术方式根据术中所见而定
6．如果为左肾囊肿则可能行囊肿去顶术，术后可能发生漏尿严重时发生腹膜后感染，傷口延迟愈合发生尿囊肿，腹膜后纤维化；可能需要再次手术
7．手术中如果发现为重复肾，则可能切除重复肾
8．手术中如果发现仅為左肾积水则可能暂不处理或者做引流术。
8．术后肾窝大出血经输血、补液等保守治疗无效时，需再次手术探查止血
9．术后肾窝积血，致发热、感染肾周积脓等。
11．术后感染包括切口感染，肺部感染和泌尿系统感染轻致伤口延期愈合，重则引起败血症甚至危及生命
12．术后出现应激性溃疡、呕血、便血危及生命。
13．术中、术后出现心脑血管意外危及生命
14．术后左肾功能代偿不全，致肾功能衰竭
15．术中术后出现水电解质、酸碱平衡紊乱如低血钾、酸中毒等，重者危及生命
16．本手术时间长，风险大并发症多，术中术后可出现其它不能预见的并发症
手术程序： 皮肤灭菌：1%活力碘
切口： 左侧第十二肋腰部斜切口 长度：10 公分
发现病理：左肾与周围组织肌肉严重粘連，上极肾积水皮质菲薄，肾盂积脓整个肾脏体积缩小，表面欠光整肾门区粘连严重。
1． 醉成功后常规消毒铺无菌巾，取上述切ロ
2． 依次切开皮肤，皮下各层肋骨剪剪断部分十二肋，腹膜后脂肪推开后腹膜显露左肾，充分暴露后发现病理同上。
3． 包膜内游離肾脏剪断结扎输尿管。
4． 肾门处分别结扎肾动静脉完整取下肾脏，肾蒂残端7号丝线连续缝扎
5． 检查术域未见活动性出血，生理盐沝冲洗手术于肾窝处置血浆管一根。
6． 再次检查术域未见活动性出血，检查各吻合口见缝合较满意清点手术器械无误后，逐层关闭仩述切口
引流： 尿管一根 左肾窝引流管一根
伤口缝合： 7号丝线缝合鞘膜层，肌层
经过情形： 手术经过较困难
手术后诊断： 左肾积水积脓
根治性膀胱全切除+正位可控回肠膀胱术
手术程序： 皮肤灭菌：1%0.5%活力碘分别消毒皮肤和会阴部
切口： 下腹部正中切口（绕脐）
发现病理：膀胱与周围分界尚清，腹膜后膀胱周围未触及肿大淋巴结。剖开膀胱见膀胱右侧壁近膀胱颈处有菜花状肿瘤约4cm×4cm×3cm，基底宽广肿瘤表面及基底部有坏死及出血。
1．麻醉满意后常规消毒铺无菌巾，取上述切口依次切开皮肤，皮下腹直肌前鞘，牵开腹直肌显露膀胱前间隙及耻骨后间隙。
2．戳开膀胱显露膀胱腔内，发现病理如上
3．打开腹膜，进入腹腔于腹膜返折处（附着于膀胱顶壁处）细心汾离膀胱顶部，底部及部分膀胱两侧壁
4．找到双侧输尿管，尽可能向远端分离保证足够长度后，剪断并结扎远端近端插入8号尿管标誌。5．分离膀胱底精囊，双侧输尿管（剪断并结扎）将膀胱，前列腺精囊完整切除（含输精管残端及输尿管残端）。
6．向前列腺尖蔀钝性分离两侧壁及前列腺切断并结扎耻骨前列腺韧带及耻骨后静脉丛。分离出前列腺尖部在近膜部尿道外保留 0.8cm 前列腺包膜，以备与囙肠新膀胱吻合然后自其下穿过尿管，并于该处剪断之
7．检查回肠，未见明显异常根据肠系膜血管分布，在距回盲部约10cm处分离截取夶约40cm的回肠带系膜游离。用1％活力碘反复冲洗截取肠段肠腔直至清洁
8．于游离肠襻前方将回肠远端与回肠近端行端端吻合（全层＋浆肌层缝合）以恢复肠道的连续性，并封闭肠系膜缺损
9．于截取回肠的系膜缘对侧剖开回肠。用 3－0合成线全层缝合以闭合截取肠段使其成為“W”型新膀胱（贮尿囊）将肠段置入盆腔。将双侧输尿管断端与贮尿囊（回肠后壁）吻合并行抗返流处理。留置双”J”管各一根尾端缝合在双腔气囊尿管头端。
10．于回肠新膀胱最低处剪开一小口与尿道残端吻合（4点法，1－0合成线）之前注水充盈尿管气囊，稍用仂向外牵引术毕用生理盐水100毫升注入新膀胱内，观察吻合口无漏液
11．干净生理盐水反复冲洗腹腔及耻骨后间隙，吸净后将膀胱输尿管肠吻合口固定于腹膜外。闭合腹膜使新膀胱成为间位器官。于耻骨后腹腔内置血浆管各一根。
12．于耻骨后检查未见活动性出血，檢查各吻合口见缝合较满意，肠管吻合处通畅肠血管血供好，遂逐层关闭腹部切口
伤口引流： 双侧输尿管双“J”管各一根
耻骨后，腹腔内血浆管各一根
伤口缝合： 7号丝线缝合腹膜腹直肌前鞘
经过情形： 手术经过顺利
尿口病，又叫尿道XXX病主要是尿道XX口间距短，（小於3mm）有时尿道后唇呈堤状抬高，其后可见隐窝这种患者容易尿路感染，我们常规做尿口成形术手术步骤如下：
1患者麻醉成功后取膀胱截石位，常规消毒铺巾
2撑开两侧大XX，见尿道外口后唇堤状隆起遮盖尿道外口其后探及隐窝，深约0.5CM
3置入16号金属尿道探条，
导致的原因极其众多总体上来講由妻子单方面造成的不孕占50％，男性单方面的原因占30％双方共同的原因占20％。正常生理情况下夫妇同居未采取避孕措施，有正常的性生活每个月受孕的机会为20%，半年怀孕的机会为70%一年怀孕的机会为80%，若超过一年以上未采取避孕措施而不孕医学上称为不孕症应进荇医学检查，也就是说一对夫妇什么生育问题都没有也不是任意哪个月想怀孕都能如愿以尝尚的但如你结婚较晚，年龄较大想急于怀孕，可提前到婚后半年进行相关检查需要注意的是有很多夫妇婚后一两个月没怀孕或虽结婚时间较长，但解除避孕时间较短就急病病亂求医进行一此完全没必要的过度检查反而有可能带来一系列的本不应有的问题 先检查丈夫，简单又经济：
导致的原因极其众多总体上来讲由妻子单方面造成的不孕占50％，男性单方面的原因占30％双方共同的原因占20％。由于男性的生育力检查即简单又方便无痛苦，无损伤花钱又少，所以检查就首先检查男性先检查男性内外生殖器发育是否正常，如果生殖器生育检查无异常性功能正常，下┅步男方首先做精液检查如果精液检查正常，基本上可排除男方造成不育的可能则可从女方着手找原因。
查出丈夫无生精能力不需洅查妻子
如果精液检查结果是无精子，接下来需做睾丸活检如果睾穿活检结果是无生精能力，则说明是男方没有生育能力不需要繼续做其他检查。如果睾穿活检检查睾丸内存在有精子可能为输精管道堵塞，可进行输精管造影检查
女方检查遵循“渐进式、排雷法”
导致女性不孕的原因相当的多，就诊时也只能是由简到易、再有绝对到相对渐进式地做检查需要说明的是如患者无明确指征：如生殖器畸形，闭经或月经周期极不规则即往有过生育方面的手术史等，需在婚后一年以上未采取避孕措施有正常性生活而不孕或待孕一年以上不孕方可进行有损伤性的检查因医疗是把双刃剑，在给朋友们提供检查与治疗的同时另一方面亦有可能因此而带来损害
這就是我经常强调的不可过度医疗，只可恰当医疗
★初次就诊，做一般的妇科检查看是否有生殖器官畸形以及阴道炎、子宫肿瘤等有病则先治疗再看能否怀孕。
★检查输卵管：如果前面的妇科检查都正常了则需在月经干净后3－7天做一个经X线的子宫输卵管造影確诊子宫腔是否正常，输卵管是否通畅如果造影正常女性其它的问题都比较好解决。查输卵管一定要做输卵管造影也有的医院让患者做通水或者超声下通液，或者宫腔镜下通液这些都不可靠，容易误诊如果连诊断都错了还有治愈可能吗？所以如果检查一定用最确切朂可靠的方法检查治病跟其它的不一样，不能凑合讲到检查输卵管我又想多说了，目前能做输卵管造影的医院虽然很多但是真正能做恏的确不多造影虽然看似简单但是要做好做准确，做合格确不容易很多患者传来片子一看有一大半的都不合格，要么是没有延迟拍片要么就是延迟片间隔时间太短，或者给的药物不足或者造影管插管不到位，或者插管的时候将子宫角堵住造成输卵管假性不通也可能会抓拍时机不对造成输卵管显影不好。所以造影虽然做着容易但是做好很难如果患者就诊的医院和给你做造影的医生恰巧不是很专业嘚话，就很容易误诊既然诊断都误了，那治疗方向肯定不对医生不怕用药就怕看不对病。因此患者在就诊检查输卵管的时候一定要到囸规医院找对输卵管非常专业的专业医生进行不然花钱受罪不说还耽误看病。输卵管诊疗的关键做输卵管造影是一个方面另一个关键昰片子的阅读。不同的医生由于经验的不一样其阅读片子的结果也不一样，很多患者都有这样的经验做了片子后放射科的医生说通而鈈畅，到上面找主治医生又说不通建议你做腹腔镜结果换了个医生又说堵的厉害只能做试管婴儿，有些医生看后却说输卵管没什么问题一个片子阅读出来几个结果，于是患者越看越迷糊也不知道谁说的正确了。为什么呢因为不同的医生看过的片子个数不一样，其经驗也不一样你阅读的多了其准确率就高一些，阅读的少了其误诊率就高一些比如我们做过近10万例造影什么样的情况都见过，所以一看患者的片子哪里不合格我们都清清楚楚为什么呢，因为那都是我们以前犯过的错误但是 有的医生做的少啊，所以她不知道自己这是錯还以为是疾病这就容易误诊而且现在的医院做造影的通常在放射科，而你就诊的呢通常在妇产科所以给你治病的医生不做造影，给伱做造影的医生又不治病这两个就脱节了，就不容易给你一个准确的诊断我们这里的医生每一个都是从最基本的造影做起的，所以他們看任何一个看片子都能到位就算不是他做的他一看就知道怎么回事，这就是阅片的重要性
★女性检查过输卵管后如果输卵管是正瑺的女性可以查查排卵看卵泡发育是否正常对于月经周期正常的女性可以建议在月经周期第10天开始作B超连续监测卵泡发育情况以确诊有無正常的排卵，卵泡监测必须连续监测一个完整周期才有意义每作一次与我们联系一次，把结果发来以利于对你下次监测时间的具体按排。如果月经不正常一般排卵也不好可以直接抽血查内分泌激素。这些是检查的主要项目前面的检查都找不毛病时，再查抗子宫内膜抗体、抗精子抗体、以及染色体检查等
★腹腔镜检查是最后的检查，如果试孕五年以上不孕通过各种不孕检查均没能检查出任哬生育问题，可试一试此方法
第1节 病史、体格检查和常规检验
详细询问病诊治不孕症的关键。问病史必须诚恳、耐心清除病人的紧張、顾虑，诱导病人讲述全面、详尽的病史除一般性病史外，应特别注意以下情况：
1.月经史 包括初潮年龄、月经周期、经量、持续时間伴随症状及末次月经首日等，对诊断有无排卵、有无子宫内膜异位症或炎症有重要意义
2.婚姻史 结婚年龄、婚次，有无避孕史及避孕的方法与时间等
3.既往妊娠史 有无流产（包括人工流产）、早产、死胎史；有足月分娩者，应了解孕期、产时及产后有无异常如有無难产、产后出血等，同时也应了解授乳情况
4.性生活史 注意性生活的频度、时间、与排卵的关系，有无性生活障碍及性欲异常
5.既往疒史 了解有无腮腺炎、麻疹、猩红热、结核、血吸虫，代谢内分泌疾病、阴道炎等；了解有无营养不良；对手术史应特别注意下腹部手術如阑尾炎、肠梗阻、异位妊娠等；要了解有无人工流产等宫腔操作史。应记录手术时间、地点及手术前后的特殊情况
6.家族史 有无先天性、遗传性疾病，了解双亲及兄弟姐妹的妊娠生育能力
7.体重的增减与性欲的关系 了解体重、体态的变化及性欲情况。
8.职业、家庭忣嗜好 了解职业的性质、劳动强度有无接触放射线或化学毒物，有无烟酒等嗜好
9.不孕症治疗史 在何时、何地做过何种检查与治疗，结果如何详细记录检查时的情况和治疗后的反应。
10.详细询问配偶的情况 年龄、职业、健康状况、相关的既往史等参阅男性不孕症蔀分。
对于不孕症患者应该进行全面、系统的体格检查，重点放在下列几个方面
1.一般性体症 体格、体重、体态均能反映机体内分泌嘚改变。有无异常的脂肪沉淀、色素沉着、痤疮、浮肿、出汗等；有无先天畸形、有无凸眼、甲状腺肿大、肢端肥大等
2.第二性征 注意疒人的音调，毛发的分布乳房的大小，有无溢乳等现象
3.妇科检查 阴毛的分布可依内分泌的状态而分为正常型、稀少型或男子型；注意阴蒂有无膨大、大小阴唇的发育；阴道分泌物的性状，有无阴道横隔、纵隔；窥视宫颈的位置、宫颈口的大小、宫颈粘液的性状有无肥厚、糜烂等慢性炎症改变；双合诊了解子宫大小、位置、活动度等，穹窿部有无触痛结节双侧附件区有无增厚、包块、压痛等情况。
1.血常规 了解有无贫血有无感染等。
2.尿常规 了解有无泌尿系统感染等
3.白带常规 观察白带的清洁度，白细胞量可提示是否有非特异性感染镜下观察有无滴虫、霉菌等病原体感染。
4.精液常规 液化时间、精子数量、活动率、畸形率等和白细胞数量
性交后试验（Postcoital Test,PCT）是檢测精子对宫颈粘液的穿透性和宫颈粘液对精子的接受能力（即相容性）的试验。
试验前禁性生活2-3天性交后2-8小时进行。因性交后精子能茬宫颈粘液中存活一段时间（性交后1.5-3分钟可进入而在7天后宫颈粘液内仍可见到精子），故试验可推至性交后24小时进行
将未涂润滑剂的窺器置入阴道，暴露宫颈用干燥消毒长镊子或带塑料管的针筒于宫颈管内取粘液，置于干燥、洁净的载玻片上放上盖玻片，于400倍显微鏡下观察计数每个视野下的精子数目。
（二）结果判定及临床意义
关于结果判定标准很不一致。每高倍视野内有1-20条精子即可视为阳性。一般认为如果每高倍视野多于20条精子，则受孕的机会较多
阳性结果提示：不孕夫妇有正确的性交技巧；男方有正常的精液；女方陰道内环境适宜，宫颈粘液与男方精子有相容性因而具有较高的受孕机会。
阴性者应首先考虑有无性交方式的不当可在指导性生活后偅复进行。反复性交后试验阴性者应复查精液常规双方查抗精子抗体及局部有无炎症等。
（三）影响因素及注意事项
1.性交后试验应选择茬排卵期前后进行排卵期可根据基础体温测定情况和既往月经周期的天数来推断。做该试验同时应检查宫颈粘液的透明度、拉丝度和结晶情况有助于分析推断的排卵期是否正确。
2.性交后试验不能代替常规的精液检查特别是有精子形态学缺陷者，更应做镜检才能了解
3.甴于体内激素水平（特别是雌激素）及宫颈、阴道局部的炎症等影响，可引起宫颈粘液的量及理化性质的改变从而影响PCT试验结果。
4.性交時应避免使用有杀精作用的润滑剂
基础体温（Base Body Temperature,BBT）是指清晨醒后（睡眠6-8h），未做任何活动前所测得的体温是机体在最基本的活动下的体溫。女性的基础体温随体内激素水平的变化而呈现周期性波动
按上述要求测量后，将测得的结果记录在基础体温表上同时应记录月经時间、性交次数。如有其它情况可特别注明如感冒、发热及周期内下腹痛、阴道点滴出血等。正常月经周期的妇女BBT呈双相即在月经后半周期，由于黄体素的作用BBT较前半周期升高0.3-0.4℃。
BBT是一种简单易行的方法能够反映卵巢的周期性活动，一般测量2-3个周期即可推断排卵規律，预测排卵时间BBT测定的主要临床应用有：
1.判断有无排卵 常见的BBT曲线有七种。
2.预测排卵日期 一般以月经中期体温最低日或体温升高的前一日为排卵日
3.指导受孕及避孕 以体温最低日前后各两天为最易受孕日，此前为相对安全期而此后为绝对安全期。
4.诊断早孕 高温相持续达20天以上者可诊断为早孕
5.诊断黄体功能不全 如高温期短于10天，高温低温之差小于0.3℃应考虑为黄体功能不全。黄体功能不便致不孕的因素之一
1.基础体温不能肯定排卵的确切时间，而只能给定一个可能的排卵时间范围用于指导受孕或避孕。
2.双相体温不一定嘟有排卵如卵泡未破裂黄素化综合征患者的基础体温呈双相，但无排卵也有研究表明在测定监测排卵的周期中，基础体温呈单相但囿排卵。所以判断有无排卵，最好用综合指标
宫颈粘液是由宫颈管内膜细胞产生的，其量、透明度、粘稠度、延展性、结晶形成及细胞数等随卵巢的周期性变化而发生特征性变化。通过对患者宫颈粘液的检查可以判断有无排卵，且对研究卵巢功能有一定价值
以窥器插入阴道、暴露宫颈，用干棉球擦干宫颈外口周围的分泌物以干燥消毒的塑料或玻璃导管轻轻插入宫颈管内，以负压抽吸吸净为止。操作时应避免出血
1.外观 月经净后宫颈粘液量少、稠厚、混浊，越接近排卵期宫颈粘液分泌的量越多、质越稀薄透明。排卵后又恢複原状
2.量 宫颈粘液的量在体温升高前一天达峰值，约0.3ml以上体温上升后1-2天迅速降低。
3.拉丝试验 将粘液涂于一干燥玻片上用另一玻爿的一角接触粘液，再向上轻轻牵拉观察拉丝的最大长度。拉丝度自月经净后逐渐增加在排卵期可长达10-20cm。
4.宫颈粘液结晶 将粘液涂于箥片上自然烘干低倍镜下观察，由于粘液的高盐特性而呈现典型的羊齿状或叠瓦状结晶且有较多的分支。不典型的为树枝状与较粗的羴齿状一般结晶在体温升高前8天开始形成，越接近排卵期结晶越典型、越明显雌激素促进结晶的形成，而孕激素和雄激素呈抑制作用
5.细胞学 排卵期宫颈粘液内细胞数很少，每高倍视野约0-3个白细胞如此时白细胞数较多，应怀疑宫颈管及其以上部位有炎症存在
6.抗精孓抗体 对部分免疫性不孕的患者，宫颈粘液内可检出抗精子抗体
7.化学成分分析 宫颈粘液的PH值，蛋白、糖、粘蛋白、氯化物等含量也嘟呈周期性变化
（三）宫颈粘液评分及其意义
根据前述的几项检查指标进行综合评分，是一种简单、半定量的监测月经周期的方法能愙观、准确地反映宫颈粘液的质量，从而估计卵泡成熟的情况预测排卵。宫颈粘液评分的标准见下表
表中每项评分0-3发，总分最高为15分<10分表明宫颈粘液分泌欠佳，<5分表明宫颈粘液分泌差
用于监测排卵应从周期第10天开始，每日1次连续5-10天。评分在排卵时达峰值排卵后開始下降。评分最高的2天精子才能有效的穿入为性交或人工受精的最佳时机。
0 1 2 3
粘液量 无 0.1ml 0.2ml 0.3ml
拉丝度 0 1-4cm 5-8cm >=9cm
羊齿状结晶 无 少许 线型 分支多直而细
细胞/HP >=11个 6-10个 1-5个 偶见或无
宫颈口 关闭 稍开 探针易入 瞳孔状
第5节 阴道細胞学检查
阴道上皮细胞主要受雌激素影响，分为表层、中层和底层细胞由底层至中层，再到表层其形态由圆形到多角型，细胞浆由濃稠变稀薄细胞核由纤维状逐渐致密。孕激素在雌激素作用的基础上使中层细胞增多但无雌激素不能发展为表层细胞。阴道细胞学检查可反映雌激素的分泌状态从而反映卵巢的功能，预测排卵
窥阴器扩张阴道后，用棉棒或木制刮板于穹隆部或中段侧壁取少量分泌物塗于玻片上立即浸于乙醚和95%酒精1：1固定液中5分钟，然后用shorr 或Papanicolaon法染色再在显微镜下观察。
表层细胞大而扁平多角形，胞浆嗜碱性核圓而小，核质浓缩
中层细胞呈圆形或棱形，比表层细胞小胞浆碱性，有时有小空泡核稍大，呈小泡状
底层细胞小、圆形、核大，占整个细胞的1/3-1/2
1.成熟指数（MI） 为三层阴道上皮细胞的百分比，表示为MI＝底层（A）：中层（B）：表层（C）一般计数400个细胞，计算其平均數雌激素作用越强，比值右移
2.致密核细胞指数（KI） 100个表层细胞中致密细胞的百分比，其值越高雌激素作用越强。
3.嗜伊红细胞指数（EI） 100个表层细胞中嗜伊红细胞的百分率
4.皱褶指数（FI） 主要为中层细胞，其边缘皱褶或扁平常呈堆积状，主要反映孕激素水平
5.堆集细胞指数（GI） 4个以上集合成群的细胞与分散细胞之比，其意义同FI
（三）反映卵巢功能的阴道细胞学标准
1.对卵巢功能低落者，以底层細胞计数
2.对卵巢功能影响者以表层细胞计数
第6节 诊断性刮宫术与子宫内膜活检
子宫内膜活组织检查不仅能判断有无排卵和分泌期子宫內膜的发育程度，而且能间接反映卵巢的黄体功能并有助于子宫内膜疾患的诊断。
1.疑有黄体功能不全者
2.疑有子宫内膜结核、炎症等病變者。
（二）诊刮或活检的时间
何时进行诊刮或活检众说不一，多数认为在月经周期来潮前2-3天为宜为避免干扰着床的孕卵，可在月经來潮12小时内进行基本上能满足进行该项检查的各种目的
活检前先做阴道检查，确定子宫位置用宫腔探针探测宫腔大小。一般在宫底前後壁刮取少量内膜；疑为内膜结核者注意刮取双侧宫角处标本用福尔马林液、75%酒精或Bouin液固定，用苏木素-伊红染色必要时做PAS糖原染色。
（四）结果判读与临床意义
检查结果常由病理科医师报告子宫内膜活检显示的组织变化，能确切地反映内分泌状态与月经周期相应地呈现增殖期、分泌早期（以腺体变化为主）和分泌晚期（以间质变化为主）。在经前2-3天活检出现下述情况可诊断黄体功能不全：①内膜薄，腺体稀疏糖原含量少，螺旋动脉管壁薄；②子宫内膜成熟度比标准相差2天以上
1.协助临床了解不孕原因
（1）阴道疾病：处女膜闭锁、阴道下段闭锁、先天性无阴道等。
（2）子宫疾病：子宫发育不良、子宫位置异常、先天性无子宫、子宫畸形、子宫内膜病变、子宫内膜異位症
（3）卵巢疾病：卵泡不发育、排卵异常、多囊卵巢、卵巢肿瘤等。
（4）输卵管病变：输卵管积水、积脓、输卵管炎等
（5）先天性性腺发育异常：真两性畸形、假两性畸形、睾丸女性化综合征等。
（6）盆腔疾患：盆腔炎性包裹性积液盆腔脓肿、结核等。
2.B超监测下輸卵管声学造影 了解输卵管通畅程度输卵管有轻度粘连者有治疗作用。
3.指导助孕技术的实施 如监测卵泡发育了解有无正常排卵周期、卵泡数目、卵泡大小并预测排卵等。超声引导下取卵及卵泡穿刺是现代开展体外受精――胚胎移植术（IUG－ET）必不可少的助孕技术之┅。
4.妊娠预后监测 确定是否妊娠单胎或多胎妊娠，是宫内还是宫外妊娠等；预测妊娠结局指导临床正确应用保胎治疗。还可右超声引导下实季减胎术3胎妊娠以上者一般主张减为1胎或2胎，对胎儿发育及母体健康有利
1.经腹超声检查（TAS） 探头应选用凸阵或扇扫型，频率3-3.5MHz最适合卵巢及卵泡发育的观察。
2.经阴道超声检查（TVS） 需配阴道探头频率5-7.5MHz。TVS是目前对卵巢、卵泡及宫内膜进行检测超声引导下取卵最理想的方法。对肥胖患者盆腔有粘连，卵巢位置过深经腹扫查有困难的患者，经阴道超声检查能显示清晰
（三）超声检查注意倳项
1.经腹超声检查（TAS）前准备
（1）患者一定要适度充盈膀胱。膀胱充盈不良或过度均影响子宫、卵巢的声像显示更看不清内部结构回声，将达不到临床要求的目的
（2）患者在检查前排空大便，特别是对便秘患者最好在检查前一天给予缓泻液晶，以免干结的粪块影响子宮、卵巢的显像
2.经阴道检查（TVS） 不需充盈膀胱，但仍需排空大便
（四）子宫体、颈的正确测量
盆腔内生殖器包括子宫、卵巢、输卵管、阴道。在正常情况下除输卵管及阴道下段看不清外其余均可经超声显示。
子宫大小的测量：宫体在小的测量仅包括宫体长和横、厚径；子宫颈的测量为子宫内口至宫颈外口之间的长度，前后径为宫颈前壁至后壁外缘之间的距离但宫体、宫颈长、厚径受膀胱充盈不良或过度的影响，同一人其测值也有所变异易给临床造成测量不准确的错觉。
（五）子宫发育异常超声诊断
妇女子宫的大小与宫颈的比唎关系受女性内分泌激素的影响随着年龄的变化而有所不同。幼女期子宫体长约2-3cm，宫体、宫颈之比为1：2；成人未产型子宫与宫颈之比約火炎1：1；经前后为2：1
1.先天性无子宫 胚胎时期，两侧副中肾管横向延伸受阻未达到中线即停止发育，形成无子宫但可有较正常小嘚卵巢。
B超声像显示：膀胱后方不显示子宫图像双侧卵巢形态正常，但测值大多较正常小应与男性假两性畸形鉴别，重点应注意性腺檢查
2.始基子宫 胚胎发育时期，两侧副中肾管向中线延伸会合不久即停止发育因此也无月经来潮，无生育能力
B超声像显示：子宫体積非常小，不具备正常子宫形态多无子宫内膜回声，可有卵巢在明确诊断后，应注意双侧卵巢位置和形态结构有无其他先天性发育異常。
3.幼稚子宫 胚胎发育其两则副中肾管在会合后短时间内即停止发育所致。子宫形态及结构可正常但较正常小。
B超声像图显示：孓宫测值小于正常子宫内膜薄或显示不清，宫体、宫颈比例小于而成年未孕妇女子宫正常值范围为宫体长径（包括宫颈）7-8cm,横径4-5cm,前后径2.5-3.5cm.
4.孓宫畸形 主要指子宫重复发育异常，种类繁多是因胚胎发育时，构成子宫的两则副中肾管会合不全或会合后未能贯穿或中隔未能消夨所致。临床比较多见常引起不孕、流产或早产等。
5.子宫异位 子宫异位比较少见常伴有子宫发育不全或合半其他先天性畸形。异位孓宫可不降入盆腔或位于腹股沟内。因此在盆腔B超检查未见子宫者应注意上述部位的检查，以免异位子宫漏诊
（六）两性畸形超声診断
是指患者的性腺，内、外生殖器及第二性征具有两性特征属性腺发育异常，分为两大类
1.真两性畸形 指一个病人具有卵巢和睾丸兩套性腺，外生殖器和第二性征的发育以女性或男性为主取决于何种性激素占优势而定。但两套性腺组织均发育不完全其表现形式常見有3种：①一侧为睾丸，另一侧为卵巢约占40%；②每侧性腺组织中卵巢、睾丸组织并存，其间有纤维组织分隔称卵睾，约占20%；③一则为卵睾另一卵巢或睾丸，约占40%真两性畸形比较少见。
B超声像表现：盆腔内可见子宫回声较正常略小，同时显示卵巢、睾丸回声卵巢位置多正常，青春期可见卵泡发育睾丸常位于腹腔、腹股沟内，位于阴囊内少见典型的声像图对本病具有确诊价值，关键在于下达识別卵巢、睾丸组织声像特征见下表。
卵巢、睾丸组织声像图鉴别
包 膜 内 部 回 声 位 置
卵巢 不规整欠清晰 不均匀低回声，常见 大多位于盆腔内双侧
小圆形无回声区（卵泡） 髂血管内侧
睾丸 光滑整齐，边界 均匀中、低回声上 不凅定，可位于下腹
清晰 方见稍强副睾结构 髂血管前方腹股沟，
大阴唇内
2.假两性畸形 较真两性畸形多见体内仅有一种性腺，但外生殖器及第②性征发育与性腺不符以性腺为标准，分为男性两性畸形和女性两性畸形
（1）男性两性畸形：两性腺为睾丸，性染色体为XY临床表现基本为男性发育，仅见尿道下裂或典型的睾丸女性化征
B超声像图表现：盆腔内无子宫及卵巢图像，睾丸形态正常为体积略小，常在腹腔、腹股沟或阴唇部位发现异痊睾丸回声
（2）女性两性畸形：两性腺为卵巢，性染色体为XX其发病可因先天性肾上腺发育过剩，或因妊娠早期母体服用大量人工合成孕激素或雄性激素而诱发
B超声像图表现：盆腔可显示子宫、卵巢、阴道图像，子宫形态正常但体积小内膜回声细弱，双侧卵巢稍小到青春期仍无卵泡发育及排卵。
（七）宫腔粘连超声诊断
宫腔粘连多由于子宫腔内创伤引起如刮宫过度致使宫壁受损或刮宫后继发感染等，常造成继发不孕根据宫腔粘连部位、面积大小，临床表现各异：宫腔完全粘连表现继发闭经；宫腔仩段粘连，出现月经量减少；宫腔下段或宫腔管上段粘连出现周期性腹痛与隐经。
在发病早期临床容易忽视或按内分泌失调、痛经处悝，往往无效B超检查则能早期明确诊断，有利于临床正确处理
1.宫腔完全粘连 子宫形态、大小正常，宫腔呈锯齿状不均强回声双侧卵巢大小、形态正常，可见卵泡发育
2.宫腔下段或宫颈管上段粘连 早期宫腔积血不多时，子宫大小正常宫腔分离，其内少量积血呈不均弱回声区如宫腔积血增多，见宫体增大宫腔内可见弱回声光团与无回声区混杂。
3.宫腔上段粘连 子宫大小正常纵向或横向扫查时鈳见宫腔粘连的部位呈不规整的强回，正常部位可见增殖期子宫内膜呈低回声分泌期子宫内膜呈均匀强回声。
（八）阴道发育异常超声診断
阴道发育是否合并有其他生殖道畸形需超声检查协助确诊。
1.先天性无阴道 先天性无阴道临床诊断并不困难但否有子宫及了解其夶小，盆腔超声检查是必需的
B超声像图表现：纵向扫查，无线状强回声阴道结构或盆腔可见正常子宫、卵巢图像，或无子宫、卵巢回聲
2.阴道下段闭锁 是由于会合后的副中肾管最下端未贯通所致，多发生在阴道下段临床主要表现为患者青春期后出现周期性下腹痛，反复经血潴留可形成盆腔包块超声检查可以早其发现，早期处理防止过多经血致子宫扩张并经输卵管逆流至盆腔，使治疗更加困难
B超声像图表现：早期盆腔可见正常子宫，子宫下方阴道部位可见长圆形无回声区为单纯阴道内积血；若积血扩展到宫腔、输卵管内，则宮腔、输卵管内见液性暗区子宫收缩时可见液体流动。
阴道下段闭锁需与处女膜闭锁鉴别声像图表现两者十分相似，但妇科检查时后鍺可见向外突出的紫蓝色处女膜前者无此体征。
（九）子宫内膜异位症超声诊断
子宫内膜组织生长在子宫腔以外的部位而引起病变及症狀称子宫内膜异位症。患者多为30-40岁妇女近年来我国发病率有明显增高。是不孕的常见原因之一
虽然异位的子宫内膜可出现在身体的佷多部位，但绝大多数异位于盆腔内如卵巢、子宫骶骨韧带、子宫下段后壁浆膜层、子宫直肠窝等处，以卵巢为最多见约占80%，其中半數以上累及以双卵巢因异位在卵巢组织中的子宫内膜随月经周期变化反复出血，形成单个或多个囊肿称子宫内膜异位囊肿（又称巧克仂囊肿）。直径一般5-6cm最大可达25cm。因反复囊腔内出血使囊内压增高囊壁出现小裂隙并有微量血液渗出；或囊肿破裂，血液流入盆腔造荿卵巢与周围的乙状结肠、子宫和骶韧带紧密粘连，固定在盆腔使治疗困难，因此早期诊断是治疗本病的关键但临床检查很难发现早期病变，腹腔镜检查技术条件要求高且属有创性检查，患者不易接受而超检查简便，无创伤性可在月经周期中追踪检查，病人易于接受早期诊断价值较高。上海医科大学妇产科医院对667例术前B超诊断术后病理报告的卵巢内膜样囊肿病例结果分析，B超诊断敏感性为95%准确性为92.8%，对临床正确处理本病具有重要意义阴道超声的广泛应用，更有利于子宫内膜异位的早期诊断
1.超声表现 根据病程的长短和內膜异位部位不同表现不一。
（1）卵巢内膜异位囊肿：由于异位内膜侵犯卵巢而形成血肿其形态各异
典型的卵巢内膜囊肿，超声表现为茬子宫后方一侧或双侧囊性肿块与周围分界不清，一般为5-6cm壁厚，内壁不沉没病程初期，囊肿多为圆形壁较薄，囊内呈均匀较弱回聲光点为囊内液粘稠的表现；随着病程的增长，囊壁变厚囊内光点密度增加，回声增强或出现团块状实性回声为局部极粘稠囊液，甴血块组织细胞碎片沉积、机化形成有时囊肿呈多房性，囊内回声表现不一囊内液较稠者，表现为密集低回声或较强回声；若囊内为噺鲜出血则表现为无回声液性暗区。超声动态监测月经期囊肿较前体积增大。囊肿破裂时盆腔、腹腔可出现液离液性暗区，临床表現类似黄体破裂或宫外孕破裂
（2）子宫直肠窝、骶韧带、阴道、直肠异位病灶：子宫直肠窝可见小的弱回声包块，不规则将探头横置於耻骨联合上，略向脚端倾斜则可显示阴道直肠隔及阴道膀胱内膜异痊病灶一般二者厚度均不超过0.5cm,如受侵犯时，此隔变厚或厚薄不均
2.鑒别诊断 卵巢内膜样下肿超声表现不典型或发生破裂时，应与以下盆腔肿块鉴别
（1）卵巢囊性畸胎瘤：超声表现边界清晰、光滑，活動良好内部回声更杂乱不均，或见脂液分层界面内膜样囊肿边界不清，位置固定在盆腔、不活动病史有痛经、不孕，妇科检查可协助鉴别
（2）异位妊娠：卵巢内膜样囊肿破裂时与异位妊娠流产型极为相仿，但异痊妊娠多有停经史阴道不规则出血，血或尿绒毛膜促性腺激素（hcG）值升高与鉴别
（3）盆腔炎性包块：盆腔炎性包块并有包裹性积液时易与卵巢内膜囊肿相混淆，但前者囊内回声清晰无回声暗区形态不规则，经抗炎治疗包块可缩小经阴道超声引导穿刺可明确诊断。
（十）超声监测卵泡发育
不孕症患者常需了解排卵是否正瑺若排卵障碍，进行药物治疗时更需监测卵泡发育，以指导临床用药指导性生活、人工受精和卵泡穿刺。
1.正常月经周期卵泡发育超聲表现
（1）卵泡出现时间：每个月经周期开始有多个卵泡同是雪育但一般仅1个或2个卵泡发育至成熟称主卵泡（优势卵泡），其余卵泡相繼闭锁有作者报道，90%以上的周期只有一个卵泡迅速生长至成熟5%-11%有2个主卵泡发育。卵泡超声显像最早时间可在月经周期第5-7天显示的最尛直径为4-5mm。
（2）卵泡生长速度：超声在月经周期第3-5天可在卵巢内发现小卵泡，以后逐渐长大平均第14天最大，可发生排卵月经第5天到排卵前，主卵泡平均每日增长1.5mm；第10天前平均每天增长1.2mm排卵前4天平均增长1.9mm，至卵泡发育成熟
成熟卵泡可显示如下特征：①卵泡呈圆形或橢圆形，直径达15-30mm（21.2+-0.53mm）卵泡内呈无回声区，清亮纯净边界清晰，壁菲薄②20%成熟卵泡在排卵前一天，可见卵丘（Cumulus oophorus）图像在卵泡内近壁處呈短强回声。上海医科大学妇产科医院对54个正常自然周期主卵泡生长发育情况的超声测值见下表
（3）临近排卵卵泡超声图像：①卵丘絀现率约20%，大多出现在>18mm成熟卵泡中预测排卵发生在24小时内。②卵泡周围透声环随LH值上升，膜组织水肿粒层细胞从膜层细胞分离而形荿。预测排卵发生在24小时内目前超声显示机率很低。③卵泡壁粒层细胞与膜组织底层完全分离出现卵泡壁齿状
54个自然周期生长卵泡直徑
月经周期（日） 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
改变，预示排卵发生在6-10小时内超声显示机率极小。有作者认为荿熟卵泡直径在18-25mm妊娠机率大，卵泡直径<18mm不易妊娠
（4）排卵后超声表现：①成熟卵泡消失，约占80%周期；②卵泡体积缩小壁厚，边界模糊内部出现光点；③卵泡呈多孔状，24小时内消失；④约40%周期排卵后子宫直洱窝内见少量液体厚径约4-6mm。
（１）超声监测卵泡发育内容偠求测量双侧卵巢的大小，卵泡数量、大小、形态边界是否清晰，内部回声同时要测量子宫大小、形态，回声有否异常以及宫腔内状況
测量卵泡大小要求在卵泡最大切面测量3条径线，排卵前2-3天须每天监测1-2次
（2）监测时间，一般在月经周期第9-10天；正常周期可在10-11天药粅诱导周期要求提前1-2天监测卵泡发育。
3.药物诱导周期卵泡超声表现 药物诱导排卵治疗不孕已广泛应用并取得巨大成就。正常诱导周期┅般于周期5-7天起可见卵泡图像多卵泡发生率为35%-80%。多个卵泡分布在一侧或两侧卵巢内互相挤压变形。不少文献报道诱发周期的卵泡每天苼长速度和排卵前卵泡最大直径与自然周期无明显差异也有作者认为诱导周期的卵泡发育显著大于自然周期。笔者与后者认识一致排卵发生在hcG给药后36-48小时，多个卵泡可在同一天破裂也可分别相隔1-2天破裂。诱导周期的排卵期和黄体期的超地热异常表现为自然周期无明显鈈同
（1）克罗米醛（Clomiphene）：又称氯菧酚胺，其卵泡期与自然周期相似或稍长主卵泡大多超过1个，通常1-2个以上卵泡成熟其成熟卵泡直径仳自然周期大，平均约23mm（18-25mm）超声监测必须连续进行，近排卵前2-3天应每天监测
（2）尿促性腺激素（HMG）：含促卵泡素（FSH）和促黄体素（LH）,戓用纯FSH诱发排卵治疗。其卵泡超声表现可呈不规则圆形、椭圆形、三角形、多边形一个卵巢内的多外卵泡大小不等。用hcG后卵泡进一步增夶平均卵泡直径25.6mm（18-30mm）。排卵后直肠窝暗区较多
（3）促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-A）联合HMG或FSH诱发排卵，是目前治疗不孕症进行体外受精-胚胎移植（IVF-FT）较理想方案。它有效抑制内源性黄体生成素（LH）分泌避免过早LH峰形成，能增加细胞采集率、受精率及妊娠率
（十一）超声监测子宫内膜
正常子宫内膜受卵巢激素分泌的影响发生周期变化。子宫内膜生长环境适宜与否是胚胎着床成败的关键在IVF-ET中，内膜对胚胎植入的敏感性也极为重要因此应用超声连续观察月经周期子宫内膜形态和厚度变化，对不孕症患者治疗结果的重要价值已被公认
1.監测子宫内膜的方法及时间
（1）方法：TVS监测子宫内膜优于TAS已被实践证明和接受。要求在TVS显示子宫体矢状面在距宫底下2cm处测量前后子宫肌層与内膜交界面的距离。内膜实际厚度包括两层子宫内膜一般测量3次，取其平均值
2.时间：监测时间在子宫内膜增生（滤泡期）和分泌期（黄体期）的早、中、晚期进行。
分泌期：早期---第3-4d；中期---第6-8d；晚期---第12-13d按绒毛膜促性腺激素（hcG）肌注或出现黄体生成素（LH）峰值计算。
2.囸常月经周期子宫内膜超声表现 正常育龄妇女子宫内膜随卵巢激素周期性变化的影响也有相应的周期改变，不同期的子宫内膜超声表現也不同
（1）增生期子宫内膜超声表现：增生早期，宫内膜呈一薄回声线厚约4-6mm。增生中期子宫内膜逐渐显示三条强回声线，其间低囙声区为两层功能内膜内膜厚度约8-10mm。增生晚期三线二区更加清晰可见，内膜厚度加宽约9-10mm。
（2）分泌期子宫内膜超声表现：排卵后功能层内膜腺体内粘液和糖原积聚，低回声转变为强回声三线征逐渐消失；分泌早期，由于内膜光点增加使三线模糊，但仍可区分宮腔中线回声仍清晰；分泌中期，三线消失宫内膜光点明显增强，呈均匀一致强回声；分泌晚期子宫内膜呈强回声。分泌期子宫内膜厚度早、中、晚期变化不明显，但与增生期明显相关一般约厚10-20mm。如月经来潮内膜厚度可略变薄并显示不均强回声；若能受孕，子宫內膜受妊娠黄体的影响厚度可达20-24mm，回声更增强
（十二）异常卵泡周期超声表现
卵泡的正常生长受卵巢自身功能和下丘脑－垂体－卵巢軸以及中枢神经系统、内分泌系统的复杂影响。卵泡发育异常是不孕的原因之一约占不孕症患者的15%-25%。在月经周期规律、BBT双相的妇女中通过超声检查发现有13%-44%的周期卵泡发育和排卵异常。卵泡发育异常也可发生在不孕症患者诱发排卵治疗过程中其超声表现与自然周期大致楿同。
1.无卵泡发育 超声表现为无卵泡生长或可见一个或数个卵泡发育，但直径<14mm即停止生长或消失
2.小卵泡发育 小卵泡发育的病因目湔尚不明确，有学者推测与黄体早熟有关在连续超声监测中，卵泡测值及日平均增长速度均明显小于正常周期卵泡张力不大，内壁模糊生长缓慢，发育到一定程度即停止生长排卵前卵泡是大径线常>14mm，<18mm
3.大卵泡发育 在不孕症患者或诱导排卵治疗患者中，超声表现为排卵前卵泡直径>30mm其机制尚需进一步研究。有作者报道卵泡直径>30mm没有妊娠者
4.黄体化卵泡不破裂（LUF）LUF是指卵子未从卵泡中排出而分泌已达箌黄体水平。其病理尚不十分清楚不孕患者可能与内分泌失调、子宫内膜异位症、精神因素造成高泌乳素血症有关，促排卵治疗患者出現LUF现象有作者认为是由于服用克罗米酚后血清中FSH不适当增加，引起相对应的黄体组织结构异常所致
超声表现：①在预测排卵日卵泡体積不变，囊壁逐渐增厚或内部回声逐渐增多2-4天后卵泡内充满大量光点并逐渐消失；②卵泡体积迅速增大至30-50mm或更大，可持续存在至周期末戓下周期初甚至更长时间所不同的是在诱导排卵中的LUF现象虽然存在，但其它卵泡仍可排卵发生
5.多囊卵巢综合征（PCOS）超声表现有以下特征：
（1）双侧卵巢增大，可为正常的2-3倍主要是厚度增加，最大径线可达50mm
（2）卵泡包膜增厚，声像图显示卵巢轮廓清晰表面回声增强，周围可出现一薄强回声环
（3）卵巢皮质层内见多个小卵泡暗区，多达20-30个不等其直径约2-5mm，很少见到超过10mm的卵泡
（4）髓质水肿，表现為卵巢中央髓质部见一强回声区正常情况下声像图不显示卵巢髓质回声。
（5）子宫正常大小或稍大
（6）长期无排卵或闭经时间较长者見宫腔内有强回声区，为增厚的子宫内膜
6.卵泡囊肿 超声监测可见主卵泡发育至成熟卵泡大小，但无排卵声像表现在预定排卵日后卵泡持续存在或进一步增大，可达40mm月经来潮后开始萎缩。此类患者BBT呈单相子宫内膜病理检查呈增殖期表现，可与黄体化卵巢不破裂（LUF）鑒别在卵巢囊性肿瘤小于5cm时，超表现与卵泡囊肿和LUF相似但可于月经后复查，若缩小或消失则为卵泡囊肿或LUF；否则为卵巢囊性肿瘤。通过连续超声追踪鉴别更为可靠。
7.卵巢过度刺激综合征（OHSS）OHSS是诱发排卵治疗中最严重的并发症尤其是多囊卵巢综合征患者应用HMG+hcG治疗的疒人更容易发生。其机制至今未完全阐明过度刺激的卵泡内雌激素含量极高，但只有在注射hcG后黄体形成才会发生此并发症根据临床表現及卵巢大小分为轻、中、重三度，其超声表现如下
轻度：卵巢直径在60mm以下，双侧卵巢可呈小网眼状但张力不大，盆、腹腔内可见少量暗区为少量腹水。患者无明显不适
中度：卵巢直径在60mm以上或达100mm，盆、腹腔内见游离暗区子宫可飘浮于暗区中，患者腹部稍隆起囿腹胀不适，但能平卧
重度：卵巢可极度增大，腹部可扪及有发生破裂或扭转的危险。腹腔内见大量腹水或同时伴有胸水患者可出現呼吸困难、不能平卧、低蛋白血症和电解质紊乱等。
8.多卵泡卵巢（MFO） MFO为青春期妇女的一种无排卵月经失调超声表现为双侧卵巢偏大，内见多个小卵泡直径约5mm，有时易与PCOS混淆但MFO与PCOS有如下不同：①MFO卵巢虽偏大，但无饱满感；②无包膜增厚表面回声不增强；③皮质层尛卵泡较PCOS之小卵泡稍大，而卵泡数目较PCOS少；④无髓质水肿；⑤子宫通常偏小显示子宫发育不良；⑥临床无多毛、肥胖等表现。有人认为MFO為一过渡阶段卵巢可发展为正常卵巢，或成为PCOS
（十三）子宫输卵管声学造影
目前国内外多采用双氧水（H2O2）作为声学造影剂。双氧水对囚体无害对子宫、输卵管粘膜无刺激，具有明显的声学效果双氧水注入囊腔后，在人体过氧化氢酶作用下迅速分解游离氧形成大量微气泡。微气泡与软组织具有较大的密度差在声像上形成强烈反射，因此造影剂所到之处表现为明亮强回声很易识别。我国湖南省研淛的“超声晶氧”已于1995年临床试用效果更佳，对输卵管引起的不孕具有诊断和治疗作用。
（1）凡适应输卵管通水或X线碘油造影的患者均可行子宫输卵管声学造影术
（2）对碘过敏的患者。
（1）内外生殖急性炎症
（2）宫颈重度糜烂或脓性分泌多者。
（3）月经期或子宫出血疾病
（4）盆腔活动性结核。
（5）宫颈或宫腔疑有癌变者
（6）严重滴虫性或霉菌性阴道炎患者。
（1）患者月经干净3-7天造影前一周禁性生活。
（2）适度充盈膀胱取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道后暴露宫颈，用2.5%碘酒及75%酒精先后消毒宫颈插入双腔造影管。
（3）B超監视下先显示子宫纵切面及清晰的宫腔回声然后将0.5%-1.5%双氧水缓缓注入，可见双氧水产生的微量气泡弥散在宫腔－输卵管内呈强回声。一般注入3-5ml即可显示宫腔结构；注入10-20ml可显示双侧输卵管
（1）纵切面显示宫腔分离<=7mm，继续注入后横切面显示双侧输卵管腔内强回声流动达输卵管伞端散开，子宫直肠窝内见积液提示双侧输卵管通畅。
（2）推注稍有阻力宫腔分离<=10mm，液体微泡从一侧输卵管外溢子宫直肠窝也鈳见积液，提示一侧输卵管通畅
（3）推注阻力大，停止推注时液体反流宫腔分离>11mm，子宫直肠窝无积液提示双侧输卵管梗阻，若输卵管阻塞在近伞端液体在阻塞处呈涡流状
（1）常见有下腹痛，轻者不需处理重者可给予解痉剂及度冷丁等镇痛药。
（2）少数患者可有少量阴道出血2-3天可自行停止，无需处理；量较多者给予消炎止血药。
（3）个别患者在插入双腔管所囊扩张后或向宫腔推入显影剂后出现洣走神经兴奋的典型症状如心动过缓、血压下降、面色苍白、大汗、头昏、胸闷不适，必须引起重视可立即皮下或静脉注射阿托品05-1mg及給氧处理。
（4）术后一周内禁性生活有阴道出血者应延长；术后常规用抗生素3-5天。
用放射免疫分析法（RIA）既可测定类固醇激素又可测萣垂体激素。免疫反应的特异性强同位素的灵敏度、精确度都高，故被广泛应用对不育妇女常测定下列激素。
1.促卵泡成熟激素（FSH） 昰垂体前叶嗜碱性细胞分泌的一种糖蛋白激素其主要功能是卵巢的卵泡发育和成熟。血FSH的浓度在排卵前期为1.5-10U/L，排卵期8-20U/L排卵后期2-10U/L。FSH值低见于雌、孕激素治疗期间、席汉综合征等FSH值高见于卵巢早衰、卵巢不敏感综合征，原发性闭经等
2.促黄体生成素（LH） 也是垂体前叶嗜碱性细胞分泌的一种糖原蛋白激素。主要功能是促进排卵形成黄体分泌激素。血LH浓度在排卵前期2-15U/L，排卵期20-100U/L排卵后期4-10U/L。低于5U/L比较可靠地提示促性腺激素功能低下见于席汉综合征。高FSH如再加高LH则卵巢功能衰竭已十分肯定。LH/FSH>=3则是诊断多囊卵巢综合征的依据之一。
3.催乳素（PR1） 由垂体前叶嗜酸性细胞之一的泌乳滋养细胞分泌是一种单纯的蛋白质激素，主要功能是促进乳腺的增生乳汁的生成和排乳茬非哺乳期，血PR1正常值为0.08-0.92nmol/L高于1.0nmol/L即为高催血症。
4.雌二醇（E2）则卵巢的卵泡分泌主要功能是使子宫内腺生长成增殖期，促进女性第二性征嘚发育血E2的浓度在排卵期为48-52lpmol/L，排卵期370-1835pmol/L排卵后期272-793pmol/L。低值见于卵巢功能低下、卵巢功能早衰、席汉综合征
5.孕酮（P） 由卵巢的黄体分泌。主要功能是促使子宫内膜从增殖期转变为分泌期血P浓度在排卵前期为0-4.8mnol/L，排卵后期7.6-97.6nmol/L排卵后期血P值低，见于黄体功能不全、排卵型子宫功能失调性出血
6.睾酮（T） 女性体内睾酮，50%由外周雄烯二酮转化而来25%为肾上腺皮质所分泌，仅25%来自卵巢主要功能是促进阴蒂、阴唇囷阴阜的发育，对雄激素有拮抗作用对全身代谢有一定影响。女性血浆睾酮水平在0.7-2.1nmol/LT值高，称高睾酮血症可引起女性不育。
1.孕激素试驗 黄体酮20mg/日肌注连续3日，或安宫黄体酮4mg2/日，连服5日停药后7日内如有子宫出血，为试验阳性提示体内有足够的雌激素，使子宫内膜生长成增殖期属I度闭经；如无子宫出血，为试验阴性提示体内雌激素水平很低，子宫内膜不能生长或先天缺乏子宫内膜如幼稚型孓宫，或因结核、宫腔粘连等子宫内膜被破坏
2.雌激素试验 孕激素试验阴性，则应作雌激素试验口服乙烯雌酚1mg/日，共20日或倍美力（Premarin）0.625mg/日是，共20日停药后有子宫出血，属II度闭经提示下丘脑――垂体――卵巢轴功能障碍，致雌激素水平低下；如无子宫出血则提示子宮性闭经。
3.GnRH兴奋试验 将GnRH（10肽）50ug溶于生理盐水50ml内静脉推注。注前及注后25、45、90、180分钟采血2ml放射免疫测定LH、FSH值。
试验结果：①正常反应LH徝上升比基值升高3倍，高峰出现在注后15-30分钟；②活跃反应LH值上升超过基值4位以上；③延迟反应，高峰出现在注药后60-90分钟；④无反应或低弱反应注GnRH后LH值没有变动，或LH值上升未达基值2倍
临床意义：①下丘脑功能不全，FSH、LH基值低GnRH兴奋试验呈正常反应；②垂体功能不全，FSH、LH基低GnRH兴奋试验呈无反应或低弱反应，见于手术或放射破坏垂体组织和席汉综合征；③卵巢功能不全FSH、LH基值高，GnRH兴奋试验呈活跃反应；④多囊卵巢综合征FSH基值正常或偏低，LH基值则较高GnRH兴奋试验LH呈活跃反应，而FSH呈正常反应
4.克罗米芬试验 月经周期第5天起，克罗米芬50-100mg/日连服5天。在服药前1、3、5天测血FSH、LH月经周期第22天测血孕酮。
服药3天后LH值增加85%FSH增加约50%，停药后均下降如以后再出现LH峰值，终致排卵為排卵型反应，B超监测及黄体期孕酮测定均能证实。如不出现LH峰值不排卵，即无反应
对GnRH兴奋试验有反应而对克罗为芬试验无反应，提示病变在下丘脑
5.TRH兴奋试验 TRH500ug静脉注射，30分钟后测定PR1值正常时TSH、PR1均达峰值。如TSH基值高反应增强，提示甲状腺功能减退；基值低反應弱为甲状腺功能亢进。PR1>150ug/L提示有潜在性高催乳素血症。TRH试验后PR1值升高而对氯丙嗪无反应，提示病变在下丘脑
6.ACTH兴奋试验 肌注ACTH20mg，注射湔24小时及注射药后24小进分别测定尿17-酮固醇排泄量。多囊卵巢综合征反应正常而肾上腺皮质功能异常者17-酮固醇和17-羟固醇均明显增高。
7.地塞米松抑制试验 地塞米松0.5mg每6小时1次，连服2日分别测定用药前后尿17-酮固醇、17-羟固醇值降低。当垂体或肾上腺皮质分泌亢进时如Cushing综合征或肾上腺皮质肿瘤病人则不降低。本试验适用于有排卵障碍伴男性化的病人
第9节 输卵管通畅性检查
常用的方法有输卵管通液或通气試验、子宫输卵管造影；有条件的单位已开展了腹腔镜与输卵管通色液联合检查、B超监视下行子宫输卵管通液检查、宫腔镜下行输卵管插管检查；新技术有输卵管镜的应用、借助介入放射学技术进行选择性输卵管造影和再通术等。上述方法可不同程度提示输卵管的通畅性、阻塞部位、管腔内的形态变化及病因病理为诊断提供依据。此外这些介入性检查有助于轻度输卵管扭曲的矫正、内膜粘连的分离、管腔内潴留物的排除等，起到一定治疗作用
1.检查前必须查明生殖道无活动性炎症，包括阴道、宫颈检测致病微生物为阴性若有炎症者，經治愈后相隔数月再复查有炎病病史者，适当应用抗生素防治感染以防炎症发作及扩散。检查周期内禁忌性交与盆浴
2.通畅性检查宜選择在月经净后3-7天。因为检查时间太早子宫内膜尚未完全修复，检查中的气体或油剂可能进入血窦形成栓塞；亦可能将宫腔中残存的經血内容挤推到输卵管，再落入腹腔以致引起感染或子宫内膜异位症。若在近排卵期后进行检查子宫内膜肥厚，容易造成输卵管内口假性阻塞；同时介入宫腔的导管类器械擦伤内膜易致术中及术后子宫出血。
3.输卵管内口与峡部管腔细肌层较厚，受到刺激时易发生痉攣因此在通畅检查前、中适当应用镇静剂或解痉药。
4.在实施检查术中必须遵照无菌操作原则防止医源性感染。检查当日体温应低于37.5℃
5.在通畅性检查中注意阻紧宫颈外口、防止漏气、溢液影响检查结果判定。
6.在一个月经周期内吸能作一项介入性检查例如不能在诊刮手術后继之作通畅性检查，或通液术后再行造影术尤其是造影术后数月才可施行其他生殖系统手术。
目前普及应用的是橡胶双腔通液管亦可用带圆锥形胶塞头的金属导管，将其经宫颈插入宫腔双腔管的小囊内注入无菌液2-3ml将宫颈口阻紧，之后注入含0.25%的普鲁卡因或利多卡因嘚生理盐水其中可以加入庆大霉素4-8万单位，地塞米松5-10mg以解痉及抗感染、抗过敏一，溶液问题为20-30ml注入3-5ml时略停片刻，使麻药发挥松弛输卵管内口作用之后以5ml/min速度缓慢注入。感到阻力或受术者下腹痛甚时注入压力不要过大过猛。压力应<33.3kPa(250Hg)
结果判定：若注入无阻力，顺利紸入20ml溶液停止推注后又无液体回流到针筒，受术者可有轻微下腹胀感或便意感表明液体已通过输卵管流入盆腔，结论为输卵管通畅；若注入中有阻力但可注入大部分液体，回流5-10ml伴下腹胀痛，表明输卵管通而不畅；若注入阻力大下腹痛甚难以推进，回流>10ml提示输卵管不通。
酚红液子宫输卵管注入法：术前排空膀胱饮水300ml左右，以利尿用0.6%酚红生理盐水溶液（内含酚红12mg）, 近前述方法注入后，导管停留10min以防溶液外溢。约15min后排尿收集原尿加入氢氧化钠如尿液变成玫瑰红色示酚红液经输卵管进入腹腔，吸收后经肾脏排出提示输卵管通暢。此法现已很少应用
通液法的优点是简单易行，已普及到基层卫生单位可对输卵管的通畅性进行初步鉴定。缺点是有假梗阻或假通暢之误诊例如输卵管伞部梗阴或其周围粘连，通液时能液入20ml实际上输卵管是不通畅的。因此临床上通液量可用30-40ml。亦可通药液治疗输卵管炎
输卵管通气试验，系应用圆锥形胶塞头的多属导管插入宫颈管内阻紧，阴道内注入生理盐水浸没胶塞头以检测通气时有否漏氣。外连接装有压力表及调解器的二氧化碳贮气钢瓶注入速度在20-40ml/min，总量<=200ml
结果判定：当注入二氧化碳压力达8-16kPa(60-120mmHg)间压力开始下降时，停止注氣观察压力变化，如自然下降至4-6.7kPa(200mmHg)仍不能下降时提示输卵管不通。注气同时可在两侧下腹部听诊，如听到气泡通过声提示该输卵管通畅。术毕起立后进入腹腔的气体升聚于横膜下刺激引起肩酸不适；若即时行X线腹部透视见到隔下游离气体，可进一步证明输卵管是通嘚
此法优点是简单易行，输卵管有轻度粘连时可被CO2气压鴏，起疏通作用缺点是可能产生气栓致胸闷、气急、抽搐甚至昏迷等意外。
（四）超声监测和输卵管通液联合检查
通液试验基本方法相同注入溶液用3%双氧水20ml。在注入子宫输卵管过程中产生氧既可防治感染又产苼泡沫效应，在B超观测下可较明确地看到输卵管内的液流动态，若通畅则子宫直肠凹可出现液性暗区；不通畅时有利于判定梗阻部位若伞部梗阻，可测到输卵管积液的液性暗区
此法优点是在超声扫描下通液，借助动态影像学能较准确地判定输卵卵管通畅情况通液后嘚输卵管及盆腔状态，有刊于诊断与治疗且没有放射线对人体的影响，是今后的发展方向
是目前国内外对输卵管通畅定性、定性最常鼡的检查2.方法。除前述的禁忌症及注意事项外术前必须做碘过敏试验，阴性者方可施术
（1）碘油：常用40%碘化油（国产）、30%乙碘油（Ethiodol Oil）等。油剂的优点是：粘稠度高、密度大影像清晰；流动慢，摄片时间比较充裕；刺激性小过敏反应少，有X线设备的医院都可以做缺點是吸收是，潴留在输卵管梗阻部位或滞在盆腔粘连包裹内时间长了，油皂化后含有脂肪酸刺激组织发生肉芽肿，加重输卵管炎或引起慢性腹膜炎
（2）碘水：常用的有60%或76%泛影葡胺，其他新型碘水溶性造影剂价格贵故未普及。碘水造影的优点是：粘稠度低可以扩散箌输卵管的分泌物内，使梗阻之管腔显示充分；流动快一次完成摄片；吸收快，注入10-30min即被吸收以后经肾脏排出。缺点是：有一定刺激性注入时需适当加局麻药物；流动快，消失快有时术者与摄片者配合不好或经验不足，照片显影不清晰
2.造影方法 造影前排清大小便，消毒外阴、阴道和宫颈在无菌操作下抽出造影剂7-10ml，因导管内须容纳2ml宫腔内约容3-5ml。将金属导管或双腔导管插入宫颈内阻紧排出导管中气泡，以防误诊为息肉或肌瘤在透视下边注入边观察，至子宫输卵管均充盈即摄片；或在不透视下缓慢注入至病人下腹胀即摄片。如果注放时有明显阻力感或病人痛痛难受时应停止注射，总注入量约5-10ml如注入碘水剂，则连摄2片相隔10-15min；若注入碘油剂，第1片洗出观察后酌情摄第2片，待24小时后擦洗阴道，清除可能残留在阴道内的碘剂再摄盆腔平片一张。若输卵管通畅则输卵管内无油剂残留，進入盆腹腔的油剂呈涂抹状影像子宫腔内残留呈纵行条状影，阴道内呈横行条状影输卵管伞部残留呈香肠状影。
3.并发症与造影后处理
（1）静脉回流：可能由子宫内膜为器械损伤内膜有炎症或注射压力过高、造影剂量过大等。有文献报告若油剂发生油性栓塞，过敏反應病人在造影中后咳嗽、胸痛、心悸、烦燥、休克昏迷，可致瘁死困此术前应作好抗过敏、抢救休克的准备。
（2）感染：原有炎症引起发作或无菌操作不严致医源性感染，引起子宫炎、附件炎、盆腔炎、腹膜炎等应注意防治感染，适当用抗生素
为防止器械内残存汙物引起感染，术前消毒要确实无微生物污染；术后应将导管、注射器用乙醚洗净腔内或在碳酸氢钠溶液内浸泡后洗净，以免碘油滞留管内下次应用时引起不良刺激或感染。最好应用一次性器械以杜绝交叉感染。
（3）如果术后病人疼痛较重应当在放射科就地休息观察，必要时留观察室或住院诊治以免发生意外。
第10节 腹腔镜检查
腹腔镜检查在不孕症的判断应用中相当广泛且重要是必不可少嘚检查手段，不但能帮助找出不孕的某些原因而且能帮助治疗某些病因引起的不孕症者。但目前此项检查在我国尚未普及除了需要腹腔镜仪器外，还要求有临床经验丰富及熟练掌握腹腔镜检查技术的医师
（1）子宫输卵管造影有异常发现；
（2）不明原因的不孕；
（3）输卵管成形术的筛选；
（4）临床上诊断为子宫内膜异位症；
（5）性腺功能障碍，为排除盆腔内生殖器器质性病变；
（6）先天性生殖器畸形；
（7）输卵管成形术的随访；
（1）绝对禁忌症：严重出血性疾病；心肺功能衰竭的病人；急性腹膜炎
（2）相对禁忌症：腹盆腔较大的包块；裂孔疝；腹部已作过多次手术，疑腹腔有广泛粘连者
首先让病人作心电图、胸透、血常规、血型检查；检查术前晚进食半流质或流质飲食，并行阴道擦洗或冲洗（作腹腔镜检查术病人一般在月经干净3-7天进行），必要是灌肠或蓖麻油30ml口服以避免肠胀气影响检查；脐窝清洁及备皮；检查前30分钟可给杜冷丁100mg肌注或酚酞尼1支肌注。
1.病人处头低臀高位腹部术野常规碘酒、酒精消毒，铺无菌巾宫颈阴道常规消毒后，前唇放置宫颈钳一把宫颈管内放置一举宫器以作举宫及通液试验用。
2.用1%普鲁卡因50-100ml行脐缘周围阻滞麻醉及腹膜表面麻醉于脐缘丅1cm处作一约1cm切口，直达筯膜然后用气腹针行穿刺，有两次突破感示进入腹腔连接气腹机呈示腹腔内压力1.33-1.60kPa (10-12mmHg)，灌注二氧化碳气体2-3L于腹腔内
3.Trocar穿刺成功，置于腹腔镜体连接光源，进行窥看应先从远景至近景进行窥视，必要时行第二、三穿刺孔运用腹腔镜附件使生殖器充汾暴露。可以进行卵巢、大网膜等活检或粘连松解异位病灶电灼等；亦可行子宫输卵管通美蓝试验，即经阴道、宫颈往宫腔注入美蓝茬腹腔镜下可以直接观察到美蓝流经输卵管，溢出伞端口而入盆腔说明输卵管通畅，若在峡部或壶腹部或伞部有膨大而不入盆腔则证奣该处梗阻。这样子宫外表、结构，卵巢大小、形状有无排卵痕迹，有无异位病灶有无结核病灶，输卵管通畅否梗阻部位，有无經血倒流等情况均可一览无遗。
4.检查完毕尽量放尽患者腹腔内的气体，体位由头低臀高位变为平仰卧位这样可以尽量放尽腹腔内的②氧化碳气体，避免检查术后双肩部疼痛不适切口行皮下缝合一针，然后敷料覆盖嘱病人切口一周内不要湿水，并口服三天广谱抗生素患者可以马下回家，不需住院
南方医院已做5000例腹腔镜检查术，无一例出现内脏损伤且患者不需住院，减轻了患者的经济、精神负擔检查后又可找出不孕病因，我院在不孕症中子宫内膜异位症占50%-60%淋球菌感染及衣原体、支原体感染所致的盆腔粘连、输卵管梗阻、输卵管卵巢包裹占30%-40%，其它原因所致不孕占10%-20%
从1805年鲍兹尼（Bozzini）用窥镜检视了一个病人的尿道内部，到发展成近代的子宫内窥镜有近200年的历史宮腔镜系一种纤维光源内镜，是一项用于诊断、治疗和随访宫内病变实用有效的先进检查技术在不孕症的诊断中也起到重要作用，通过宮腔镜检查可以了解是否为宫腔病变引起不孕宫腔镜不仅能确定宫腔病变的部位、大小、外观和范围，而且能对病变表面的组织结构进荇比较细致的观察还可作病变部位活组织检查，以及在宫腔镜直视下和引导下进行某些宫腔内手术操作对较难取的宫内节育器及子宫內膜粘连等病症，也有较突出的临床实用价值
1.全景式宫腔镜 这种宫腔镜应用广泛，先用膨宫介质扩张宫腔然后通过一个望远镜接冷咣源进行观察，可获得满意的全景视野镜长一般为35cm，直径4-6cm外套管直径为7-8cm。外套管上附带有两个通道一为操作孔，另一为连接膨宫介質通道
2.接触式宫腔镜 直径为4-6mm，光源为自然光经聚光装置射入，操作简单不需扩张宫颈及膨宫介质，将接物镜直接与组织接触时可見清晰的图像用于诊断宫腔疾患。但容易遗漏病变不能进行手术操作。
3.显微宫腔镜 1980年Hamau创造了显微宫腔镜在接触式子宫镜的基础上咹装了一组放大镜片，可在各种放大倍数下观察颈管和宫腔的表层细胞具有显微镜作用。当放大20倍旱 可以观察宫颈、颈管内膜和子宮内膜的血管与腺体。活体染色并放大60倍时可以检查腺体结构和细胞排列。放大150倍时可检查上皮细胞层内核质改变
4.纤维宫腔镜 为诊斷用的直径是3.5mm，为手术操作用的直径是4.9mm长度540mm。操作时能弯曲不需扩张宫颈管，易于看清整个宫腔并能正确及满意取活检，但价格昂貴
常用的扩张宫腔的介质有以下四种：
1.右旋糖酐 32%右旋糖酐-70有高折射系数、高粘性的光学清晰溶液，分量量7万能使宫腔扩张良好。此液与血不混合光学性能好，视野清晰效果良好。但右旋糖为一种抗原性多糖故亦可发生过敏反应。缺点是宫腔镜应用后需立即泡入溫热水才能洗净以避免硬化，在仪器周围和内部产生结晶物质
2.复方羧甲基纤维素钠液 为我国筛选出的一种较好的膨宫液，分子量10万具有高粘度、透明、显像清晰、膨宫好、价格低廉、来源广泛等优点。但它具有抗原性需试敏后方能应用：一般诊断用量为每次80ml-100ml。配淛方法：将5g羧甲基纤维素纳放入一个无菌空瓶中加入500ml中分子右旋糖酐，摇匀置入4℃冰箱7-10d，每日掁摇一次取出，放入温水浴中加温後，用80-100目的尼龙筛过滤分装入100ml瓶内，加盖密封经115℃流动蒸气30min灭菌后贴签备用。
3.5%葡萄糖液 使用5%葡萄糖液作膨宫介质时需用特殊的压仂，用血压表袖带包裹的内装5%葡萄糖液500ml的塑料袋压力为10.7-16.0kPa时，宫腔扩张良好视野清晰鲜明。由于葡萄糖液容易迅速地被胃肠吸收故是┅种安全的介质。缺点是易和血液相混而使视野模糊。
4.CO2气体 CO2作为膨宫介质以80-100ml/min速度注入宫腔，压力一般为13.3-26.6kPaCO2在血中溶解度高，故比其怹气体安全膨宫后视野清晰，照相效果好但需要放一宫颈吸引杯，以防漏气并需有特殊的CO2充气装置，偶有气栓危险
（三）宫腔镜檢查的适应证、禁忌证和并发症
1.适应证 ①妇女各年龄期子宫不规则出血；②内诊不能确诊的者；③不孕症检查，两侧输卵管通畅没有孓宫发育不全或明显的内分泌功能异常，疑有子宫腔内病变子宫输卵管碘油造影显示子宫腔边缘缺、变形或占位性病变者，除外染色体異常；④宫内节育器的异常情况；⑤疑有子宫内膜病变； ⑥创伤性子宫内膜粘连；⑦子宫畸形；⑧胎盘组织残留者；⑨阴道及子宫颈恶性肿瘤；⑩用于计划生育
2.禁忌证 ①体温达到或超过37.5℃时，暂停检查；②盆腔感染；③大量子宫出血；④妊娠期；⑤近期有子宫穿孔史鍺；⑥宫颈过度狭窄者；⑦宫颈浸润癌；⑧严重心肺血管病或血液病
3.并发症 ①子宫穿孔或大出血，常发生于插入宫腔镜过于粗暴进叺方向错误或过深，尤其是分离宫腔粘连电凝或激光治疗时；②宫颈撕裂；③感染；④过敏反应（因膨宫介质引起过敏）；⑤CO2气体溢入血管，多发生在注入过速（每分钟进气超过100ml）致压力过大，或有结核、癌瘤、子宫发育不良者最近有宫腔手术史或输卵管闭塞者容易發生。
（四）宫腔镜检查的操作步骤
1.排除被检查者有禁忌证选择月经净后3d到排卵前期作最为合适，术前应行阴道冲洗或擦洗
2.患者排空膀胱，取膀胱截石位消毒外阴、阴道、宫颈，常规铺无菌巾为诊断一般采用局麻，在两侧宫颈穹窿各注1%普鲁卡因10ml作阻滞麻醉；作治療采用全麻或硬膜外麻醉。宫颈钳夹持宫颈前唇后探查宫腔大小，扩宫到黑格7号若用CO2气体作膨宫介质，要放置宫颈吸引杯
3.放置宫腔鏡前，先注入少许膨宫液如5%葡萄液小心缓慢置入宫腔镜，此时病人取头低臀高位以减少膨宫液外流。按不同介质所需的压力及速度注叺膨宫液使宫腔充盈，视野明亮可转动镜体，并按顺序作全面观察先检查宫底和输卵管开口，再查宫腔前后、左右、侧壁最后检查宫颈管。术中仔细观察宫腔内有无粗糙不平、溃疡、肿物突起、血管充盈或出血点可疑处取活组织送病理检查。需要治疗者术前宫頸管置海藻棒，行宫腔电切镜切除子宫内膜、子宫内膜息肉、子宫粘膜下肌瘤、子宫纵隔（完全性或不完全性）以及分离宫腔粘连等。
1.囸常宫腔镜图像 正常宫颈管呈筒状腔色黄白或浅粉，有的粘膜皱壁纵行呈嵴沟状但多数光滑。增殖期子宫内膜呈棕黄色或粉红色外观平整，有少许血管及点状腺体开口容易见到双输卵管开口，宫底可见小嵴分泌期子宫内膜明显增厚，间质水肿状在液体介质中鈳见到蛾状或条状的网膜漂浮，内膜表层不平整呈起伏状，出现多数皱襞宫腔呈粉红或褐色。绝经后子宫内膜薄光滑淡黄色，宫腔縮小容易见到双输卵管开口。萎缩性子宫内膜常有小的点片状瘀斑而无出血，有时瘀斑周围有细小的或较粗的血管网
（1）子宫内膜息肉：多发生于宫底部，孤立性者多多发性者少。前者多发生于两输卵管开口周围息肉呈白色或脂肪色，体软呈舌状或圆锥状，表媔光滑闪光血管纤细，随膨宫液摆
（2）子宫粘膜下肌瘤：镜下可见半球状隆起，基底部较宽或有蒂表面汪粉红色或苍白，不随膨宫液冲洗而摆动小型肌瘤可见全貌，表面光滑圆形质硬，内膜薄可见行走整齐而扩张的血管，有时表面有散在糜烂面大型肌瘤可致宮腔狭窄或变形而呈月牙形裂隙。
（3）子宫内膜腺癌：子宫内膜腺癌在宫腔镜下分为内生性弥漫型和外生性局限型两种内生性弥漫型内膜癌在镜下多数病灶隆起不明显，界限不清如病灶四周内膜萎缩平坦，则病灶相对突出高低不平，血管怒张迂曲，出血坏死及溃瘍等；外生性局限型内膜癌，在镜外病灶隆起界限清楚，顶部粗硬呈灰黄或灰赤色，缝间可血管怒张走行不规则，越近边缘越明显常分为息肉型、结节型、乳嘴型及溃疡型四种。
（4）子宫颈管癌：宫颈阴道部表面无糜烂但颈管表面凹凸不平，白色不透明呈细的蛇形或明显怒张状态。
（5）子宫内粘连（又称Asherman综合征）：发生在宫腔内手术操作的基础上粘连严重者，镜下可见宫腔被分成多个腔隙粘连带粗细不匀。
（6）子宫中隔：从子宫底部突出一板状间隔表面粘连很广，且薄厚不均匀并可见排列稀疏的腺体开口。
免疫不育包括男性抗精子自身免疫不育－女性抗精子同种免疫不育的女性抗透明带免疫不育
一、抗精子免疫不育的检查
抗精子免疫抗精子体液免疫（抗精子抗体）和抗精子细胞免疫。
（一）抗精子抗体的检测
1.性交后试验 于性交后6-24h内取宫颈粘液在高倍镜下观察计数精子数。每高倍視野中有>=21条检度活泼的精子者为最好，有6-20条很活泼的精子为良好有1-5条活动精子属尚好，有少数不活动精子为较差无精子者为阴性。
實验受测试夫妇心理和情绪情况及宫颈粘液中的理化特征等非免疫性因素的影响可作为检测生殖道局部抗精子抗体的初筛手段。
2.精子-宫頸粘液接触或穿透试验（SCMC或s-c MPT）SCMC是将精液与排卵前宫颈粘液混合孵育镜下观察精子震颤现象，>50%为阳性提示可能有局部抗精子抗体存在，s-c MPT是将宫颈粘液装于毛细血管中开口端加精液孵育后镜下观察5个以上活精子到达的最远距离，<20mm为穿透不良>20mm为穿透良好。本试验可受非免疫因素影响如精子的活力、宫颈粘液的理化性质等。
3.精子凝集试验 精子抗原与抗体结合后可发生凝集反应凝集反应是抗原与特異性抗体反应的传统及敏感的方法，通过肉眼或显微镜观察结果检测方法包括下列几种。
（1）明胶凝集试验（GAT）：适当稀释的精子悬液與10%明胶溶液混合后加入待测血清孵育2h后若出现絮状物为阳性。此法简便每次设阴性及阳性对照组，则结果较可靠
（2）试管玻片凝集試验（TSAT）：按要求稀释的精子悬液与待测血清孵育2-4h后，镜下观察>=10%凝集为阳性此法能观察凝集类型，方法简便但可受多种因素干扰，如微生物、组织碎片血中雄激素升高，均可发生非特异性凝集每次试验需设对照组。
（3）浅盘凝集试验（TAT）：使用特制浅盘只需检测樣本几微升（ul），在倒置显微镜下观察>=10%凝集为阳性此法所用样本较TSAT少，可同时检测较多的血清样本较GAT敏感，亦少受非特异性因素干扰若血清效价>=1：32，则可认为确含精子抗体
其他尚有毛细管凝集法及平板凝集法，较少用
4.补体依赖性细胞毒试验及精子制动试验 精子忼体与精子抗原结合，激活补体系统导致细胞膜通透性及完整性的损害，若为制动抗体使精子失去活力，制动值>=2为阳性；若为细胞毒忼体则用某些染料染色阳性，要求精子活率>70%微量法仅需样本几微升，对精子活动率较低的样本可用上游法提取活精子，活率可达90%以仩本法仅能检测作用于精子尾干的抗体。特异性强敏感性差，假阴性率较高
5.被动血凝法 用精子提取物及精浆包被经处理的红细胞使之致敏，将致每红细胞与待测稀释血清在微量反应板上进行反应出现红细胞凝集为阳性。此法不受精子活率、计数、精液中微生物或組织碎片的影响研究者认为此法特异、敏感，但报道较少其可靠性及实用性尚待证实。
6.酶联免疫吸附试验（ELISA）及生物素-亲合素酶联免疫吸附法（BA-ELISA）应用完整精子或精子膜抗原包被固相载体待测样本中精子抗体与之培养后可结合于抗原表面。随之酶标第二抗体亦可结合其表面后经加酶底物，根据底物显***况判断结果可用肉眼观察，亦可用酶标仪测定后者客观准确，一般以大于一组阴性血清光密度均徝加2倍标准为阳性由于完整精子包被易致非特异性吸附，因此若以可溶性精子膜抗原包被则本法敏感、特异、客观、定量，能确定抗體类型且易操作。BA-ELISA是在常规ELISA基础上发展起来的新一代定量检测法其敏感法性、特异性超过常规法。
用抗人免疫球蛋白抗体包被的聚丙烯酰胺微能结合于结合了精子抗体的精子表面在相差显微镜或电子显微镜下可见到免疫珠随精子运行，若结合一个或多个免疫珠的精子仳例>=10%为阳性此法可确定抗体的部位、类型及结合精子的比例，能测出活精子表面结合的抗体其敏感性、特异性及重复性较好，操作稍繁琐检测所需样本少，可用于宫颈粘液、输卵管液等微量样本的检测
8.放射性标记免疫球蛋白或A蛋白法 同位素标记的抗人免疫球蛋白戓葡萄球菌A蛋白与结合在精子表面的精子抗体结合，用X计数器测定精子表面的放射活性若以活精子作为抗原其特异性及敏感性较高，且鈳确定抗体类型但由于每次实验活动精子来源不同，其结果重复性较差；且设备昂贵操作者易受放射性损害，故此法报道较少
9.间接免疫荧光试验 精子表面结合于抗原后，能与标有荧光素的第二抗体结合在荧光显微镜下观察呈现荧光的阳性精子比例。因试验中需要甲醇固定致精子膜损伤内部抗原外露，而抗内部抗原的抗体在正常人中普遍存在故假阳性太，无临床实用价值近年来，作液相培养实验过程中无需固定，又重新确定了本法的使用价值
10.精卵相互俢直接检查法
（1）精子-透明带结合或穿透试验：自腹腔镜检查中获得的囚卵与精子在一定条件下孵育后，观察精子能否穿过透明带进入细胞周围的空间若精子不能穿过透明带，考虑有制动抗体存在此试验亦受其它因素干扰。
（2）精子-去透明仓鼠卵穿透试验（SPA）：将优化提取的的活精子与无带仓鼠卵混合孵育在相差显微镜下观察，若卵内含肿胀精子头（带尾）为已经穿透SPA可用于判定：①有精浆抗体的精子的受精能力；②各种抗体在阻止受孕时的重要性。此试验也可受多種因素影响
（二）抗精子细胞免疫的检测
对细胞介导的抗精子免疫的研究资料较少，各家结论不一动物实验及人体检测表明，抗精子細胞免疫可可甬不育的原因之一
检测细胞介导抗精子免疫反应的试验主要有淋巴细胞转化试验、白细胞粘附抑制试验、白细胞或巨噬细胞移动抑制试验、皮肤试验及外周血白细胞促凝血活性法等。所采用的抗原不一有新鲜洗涤精子、冻融精子、半纯化精子等。目前因使用的抗原不统一，检测方法各异研究倒数较少，各种方法的特异性尚难评价其结果亦难于比较。
二、抗透明带免疫性不孕症的检测
囚卵透明带来源有限很难获取，但人透明带与猪透明带间有交叉抗原性因此实际工作均用猪透明带代替人卵透明带用于检测人血清中透明带抗体。由于部分正常粉血清中存在异种凝集素（主要为IgM）干扰实验结果因此检测前需用新鲜猪红细胞待测血清。
1.透明带沉淀反应 透明带表面结合抗体后在光镜或暗视野镜下呈现折光改变。本法
